key: cord-0948990-cr0ftjap
authors: Treskes, Roderick; van Winden, Loes; van Keulen, Nicole; van der Velde, Enno; Beeres, Saskia; Atsma, Douwe; Schalij, M. J.
title: E-health bij poliklinische follow-up van myocardinfarctpatiënten
date: 2020-10-24
journal: Huisarts Wet
DOI: 10.1007/s12445-020-0900-6
sha: da06d5d4e3eb5ffdd221b65574c9a98796eba121
doc_id: 948990
cord_uid: cr0ftjap

E-health maakt het mogelijk om goede poliklinische zorg aan hartinfarctpatiënten te leveren, zelfs gedurende de huidige COVID-19-pandemie. We deden een haalbaarheidsonderzoek om te kijken of e-health kan worden ingezet als een bruikbaar alternatief voor fysieke polikliniekbezoeken bij het leveren van poliklinische zorg. We verdeelden 200 hartinfarctpatiënten at random over een e-health-interventie of standaard follow-up. De primaire uitkomst was bloeddrukregulatie, secundaire uitkomsten waren patiënttevredenheid en klinische opnamen. Tussen beide groepen waren er geen significante verschillen in uitkomsten. E-health produceert daarmee gelijke uitkomsten.

De ontwikkelingen van medicijnen en de toepassing van hartrevalidatie hebben de prognose van patiënten met een myocardinfarct aanzienlijk verbeterd. 1 Wanneer patiënten met coronarialijden bètablokkers, ACE-remmers en statines niet trouw innemen wordt de sterftekans echter significant groter. 2 Therapietrouw van de patiënt is daarom essentieel voor het verlagen van de recidiefkans op een myocardinfarct. Onderzoek laat zien dat patiënten die meer kennis hebben van de behandeling vaker therapietrouw zijn. 3 Er is dus behoefte aan een interventie die de therapietrouw van patiënten verbetert, onder andere door de kennis van patiënten over hun behandeling te vergroten. E-health, grofweg het gebruik van informatietechnologie in de zorg, kan een middel zijn om de therapietrouw te verbeteren en patiënten beter te monitoren. 4, 5 Een voordeel van e-health is dat er gebruik kan worden gemaakt van een reeds bestaande infrastructuur. Volgens recente statistieken van het Centraal Bureau voor de Statistiek maakt 92% van de Nederlanders gebruik van internet en is 89% in het bezit van een smartphone. 6 Een surrogaatuitkomst die samenhangt met therapietrouw is de bloeddruk. 2, 7 In dit gerandomiseerde haalbaarheids-onderzoek gingen we na of het gebruik van e-health voor een betere bloeddrukregulatie kan zorgen. Secundaire uitkomstmaten waren patiënttevredenheid en ziekenhuisopnamen voor niet-fatale cardiovasculaire ziektebeelden. Ten slotte evalueerden we of het logistiek haalbaar was om een e-health-interventie in de poliklinische zorg te implementeren.

Tussen mei 2016 en december 2018 deden we een openlabel gerandomiseerd onderzoek op de afdeling Cardiologie van het Leids Universitair Medisch Centrum. 7 Voor dit onderzoek includeerden we patiënten die op de afdeling Cardiologie met een acuut myocardinfarct (AMI) waren opgenomen en bij wie een primaire percutane coronaire interventie (PCI) was gedaan, waarbij ten minste een stent was geplaatst. We excludeerden patiënten die jonger waren dan 18 jaar, zwanger waren, geen Engels of Nederlands spraken of het consentformulier niet wilden tekenen. Geïncludeerde patiënten verdeelden we at random in gelijke mate over The Box, 'de interventie' , en reguliere follow-up. Reguliere follow-up bestond uit 4 'fysieke' polikliniekbezoeken (1, 3, 6 en 12 maanden na het AMI). Bij elk polibezoek werd een elektrocardiogram (ecg) gemaakt en de bloeddruk gemeten. Na 3 maanden werd een stress-echocardiogram gemaakt en na 6 en 12 maanden volgde een trans-thoracaal echocardiogram. Bij inclusie van een patiënt brachten we diens huisarts schriftelijk op de hoogte van de onderzoeksdeelname. 

In de interventiegroep werden de 1-en 6-maandelijkse controles vervangen door videoconsulten. Bij een videoconsult werd de patiënt via een videoconferencingsysteem opgebeld. Dankzij een webcam die ook geluid kan opnemen kunnen de patiënt en de arts elkaar daarbij op het beeldscherm zien en via de geluidsinstallatie van de computer horen. Patiënten konden via dit systeem op alle plekken met een internetaansluiting contact zoeken. Verder ontvingen deze patiënten The Box. The Box is een doos waarin 4 apparaten zitten die met een smartphone compatibel zijn: een bloeddrukmeter, weegschaal, stappenteller (Withings © ) en een ecg-apparaat dat een ritmestrook kan maken (Kardia © , AliveCor Inc.). De bloeddrukmeter maakt gebruik van de oscillometrietechniek voor het meten van de bloeddruk. Het resultaat van de meting wordt vervolgens opgeslagen op het account van de patiënt, die het resultaat ook meteen in de app op zijn smartphone kan zien. Het ecg-apparaat heeft ongeveer de grootte van een creditcard en beschikt over 2 elektroden. Om een ritmestrook te maken, plaatst de patiënt 2 vingers van de linkerhand op de linker elektrode en 2 vingers van de rechterhand op de rechter elektrode. De patiënt kan de ritmestrook vervolgens real time op het scherm van zijn smartphone zien. We vroegen de patiënten om enkele keren per week een ecg te maken, en hun bloeddruk en gewicht te meten. Ook verzochten we hen om bij klachten een ecg te maken en de bloeddruk te meten. De resultaten van de bloeddrukmetingen, gewichtsmetingen en de stappenteller waren volledig geïntegreerd in het elektronisch patiëntendossier (EPD-Vision). De patiënten stuurden een pdf van het ecg naar een e-mailadres van het Hart Long Centrum.

■ E-health is een relatief nieuw begrip, maar omvat grofweg de inzet van informatietechnologie in de zorg.

■ E-health is reeds bewezen effectief in de hartrevalidatie.

■ de poliklinische follow-up van myocardinfarctpatiënten in de vorm van e-health laat geen verschil in klinische (surrogaat)uitkomsten zien.

■ de patiënttevredenheid is vergelijkbaar met reguliere follow-up.

■ E-health kan logistiek worden geïmplementeerd in de poliklinische follow-up van myocardinfarctpatiënten.

E-health is een bruikbaar alternatief voor fysieke polikliniekbezoeken. 

We analyseerden de primaire en secundaire uitkomsten via SPSS Statistical Software. De gegevens analyseerden we op basis van het intention-to-treatprincipe. Verschillen in continue variabelen testten we via een mann-whitney-U-test en het primaire eindpunt met een chikwadraattoets. Verschillen in hospitalisaties testten we met een fisher-exacttest. Een alfa < 0,05 beschouwden we als statistisch significant.

In totaal benaderden we 275 patiënten voor onderzoeksdeelname, waarmee de trial een deelnemerspercentage van 73% had. De gemiddelde leeftijd was 65 jaar en 64% was man. De hoofdreden om deelname te weigeren was dat patiënten bang waren te veel met hun ziekte geconfronteerd te worden. Patiënten hadden ook moeite met de technologie (33%), wilden de follow-up in een ander ziekenhuis doen (8%) of gaven een andere reden op (15%). Van de weigeraars gaf 4% geen reden. We includeerden 200 patiënten (mediane leeftijd 59,7 jaar), van wie 156 mannen (78%). Tussen beide groepen waren er geen substantiële verschillen in baseline-kenmerken [tabel 1]. Van de 200 patiënten ontbrak bij 24 de follow-up. Vier patiënten overleden tijdens onderzoeksdeelname (2 in beide groepen). Twintig patiënten waren lost-to-follow-up (12 patiënten in de interventiegroep en 8 in de controlegroep).

In de interventiegroep had 79% van alle patiënten na 12 maanden een gereguleerde bloeddruk. In de controlegroep gold dat voor 76% van de patiënten. Dit verschil was niet statistisch significant (p = 0,64).

We zagen geen verschillen in patiënttevredenheid. De gemiddelde scores (standaarddeviatie) voor algehele patiënttevredenheid (Patient Satisfactory Questionnaire) waren in de interventiegroep 82,6 (14,1) en in de controlegroep 82,0 (15,1). Andere domeinen waren interpersoonlijk (respectievelijk 86,9 (13,2) 

Van de patiënten in de interventiegroep was 90% tevreden met The Box. In totaal was 80% van de patiënten tevreden met het videoconsult. Patiënten die niet tevreden waren noemden daarvoor vooral technische problemen als primaire reden. Tot slot gaf 93% aan tevreden te zijn met de extra controle door het ziekenhuis en zei 96% het te waardeerden dat ze hun eigen gezondheidsgegevens konden inzien.

In totaal noteerden we tijdens de trial 20 ziekenhuisopnamen (8 in de interventiegroep en 12 in de controlegroep [tabel 3].

Deze verschillen waren statistisch niet significant.

Een belangrijke bevinding van dit gerandomiseerde onderzoek naar e-health was dat er tussen de interventie-en de controlegroep geen verschillen waren in klinische (surrogaat) uitkomsten en patiënttevredenheid. De overgrote meerderheid van de patiënten accepteerde de nieuwe technologie. Dit haalbaarheidsonderzoek leerde ons een paar dingen over de inzet van e-health. Populaire literatuur ziet e-health de laatste jaren vaak als een vorm van zorg die de kwaliteit en patiënttevredenheid tegen lagere kosten vergroten, onder andere door patiënten beter te informeren. 9 Hoewel dit vrij algemene claims zijn, ondersteunen de resultaten van dit onderzoek wel een deel daarvan. Ten eerste waren de patiënten goed in staat om bloeddruk, ecg en gewicht te meten, en deze gegevens naar het ziekenhuis te sturen. Ten tweede waren de patiënten tevreden over het digitale spreekuur. In een populatie waarin meer dan de helft van de patiënten (nog) werkt, kan zo'n spreekuur ook de maatschappelijke kosten verlagen. 

Mortaliteit en niet-fatale cardiovasculaire gebeurtenissen Interventie (n = 100) Controle (n = 100)

Mortaliteit door alle oorzaken (n, %) 2 (2) 2 (2) p = 1,00 Terugkerend myocardinfarct (n, %) 2 (2) 2 (2) p = 0,621 Hospitalisatie voor hartfalen (n, %) 0 (0) 1 (1) p = 1,00 Electieve revascularisatie (n, %) 4 (4) 9 (9) p = 0,568 Reanimatie buiten het ziekenhuis (n, %) 2 (2) 0 (0) p = 0,497

Population trends in the incidence and outcomes of acute myocardial infarction

Medication nonadherence is associated with a broad range of adverse outcomes in patients with coronary artery disease

The impact of a primary care e-communication intervention on the participation of chronic disease patients who had not reached guideline suggested treatment goals

E-health: transforming the physician/patient relationship

eHealth in cardiovascular medicine: a clinical update

ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC)

Using smart technology to improve outcomes in myocardial infarction patients: rationale and design of a protocol for a randomized controlled trial, The Box

Defining and measuring patient satisfaction with medical care

The creative destruction of medicine: how the digital revolution will create better health care

E-health bij poliklinische follow-up van myocardinfarctpatiënten

Leiden: R.W. Treskes, aios cardiologie/postdoc, r.w.treskes@lumc.nl; L.A.M. van Winden, verpleegkundig specialist

cardioloog. Mogelijke belangenverstrengeling: niets aangegeven