key: cord-0946888-77wx1dz1 authors: Pérez-Milena, Alejandro; Leyva-Alarcón, Ana; Barquero-Padilla, Raquel Mª; Peña-Arredondo, Melody; Navarrete-Espinosa, Cristóbal; Rosa-Garrido, Carmen title: Valoración Y Seguimiento De Pacientes Con Sospecha De Covid-19 En La Primera Ola Pandémica En Una Zona Urbana De Andalucia date: 2021-07-16 journal: Aten Primaria DOI: 10.1016/j.aprim.2021.102156 sha: ebdcf15a7429ff15fe69f41c7e8836f26fa14396 doc_id: 946888 cord_uid: 77wx1dz1 Objective: To know the characteristics of the initial care and telephone follow-up of patients with suspected COVID-19 in the first wave of the pandemic. Design: Observational, retrospective (audit of medical records). Location: Urban Primary Care Center of Andalusia (Spain). Participants: Probable cases of SARS-CoV-2 (from 20/03/15 to 20/06/15) Principal measurements: Initial medical assessment (place and modality) and telephone follow-up (number of calls and duration). Sociodemographic variables (including family structure). Clinical course (symptoms, vulnerability, tests, hospital admission and outcome). Results: 301 patients (51.5±17.8 years; 23% vulnerable people; 17% non-nuclear family structure). First assessment in Primary Care by phone (59.8%) and face-to-face (25.2%). At the hospital emergency department (11%), patients were more frequently from non-nuclear families (p<0.05 Χ2) and more tests were carried out (p <0.05 Χ2) despite having similar symptoms. Vulnerable elderly patients needed home health care (p <0.01 ANOVA). 8.2± 4.4 follow-up phone calls were made per patient, for 17.1± 10.3 days. It increases after ≥2 face-to-face consultations (OR 4.8), the presence of alarm symptoms (OR 2.3) and age ≥45 years (OR 2.0). Few confirmatory tests were performed (19.3% antigenic, 13% serology). 15.3% hospital admissions (all assessed previously in Primary Care), with 6.3% severe cases and 2.3% death. Conclution: Population chose to be attended in Primary Care during the pandemic first wave, above all by phone. Telephone follow-up was well accepted and useful to select patients with serious complications. Initial medical assessment in the hospital emergency department was related to a lack of social support but not with greater clinical severity. Se diseñó un estudio observacional longitudinal retrospectivo mediante auditoría de historias clínicas digitales. Se estudió una zona básica de salud urbana en Jaén capital, que atiende a unas 12.000 personas, incluyendo a todos los pacientes en seguimiento telefónico por síntomas sugerentes de COVID-19 durante la primera ola de la pandemia (de 15 de marzo al 15 de junio de 2021). Estos pacientes fueron seguidos de forma dispensarizada en el centro de salud, creándose un registro único empleando Excel© empleado para su reclutamiento. Los criterios de exclusión son el seguimiento por una causa no relacionada con el COVID-19, la inexistencia de registros clínicos sobre el seguimiento telefónico y/o gestación. Se precisa un tamaño muestral mínimo de 189 pacientes (prevalencia 4,1% de la infección por COVID-19 en Jaén capital, nivel de confianza 95%, precisión 3% y pérdidas 5%). Las variables dependientes fueron el ámbito de la atención inicial (centro de salud, urgencias de hospital o domicilio; telefónica o presencial) y el seguimiento telefónico realizado (número de llamadas telefónicas y duración del seguimiento). Se recogen variables sociodemográficas (sexo, edad, estructura familiar, residente de centro sociosanitario, personal sanitario/esencial) y clínicas (vulnerabilidad, síntomas, frecuentación sanitaria, realización de pruebas complementarias, ingreso hospitalario y desenlace). Los síntomas se diferencian en iniciales (declarados en la primera atención médica) y de alarma (considerados de gravedad en el seguimiento). Los datos anonimizados se analizaron mediante el programa SPSS (v21), comprobándose la Normalidad de los datos y la homocedasticidad de las varianzas. Los datos se muestran como media o proporción con su correspondiente error estándar (o intervalos de confianza del 95%). Se realizó análisis bivariante para diferenciar las características de los pacientes según el ámbito de atención inicial, con un nivel de significación estadística p<0,05 para las pruebas t de Student y ANOVA de una vía (o equivalentes no paramétricos) para comparación de medias, y la prueba χ 2 para proporciones. Se calcularon un modelo multivariante, mediante regresión logística y ajuste con prueba de Hosmer-Lemeshow, para comprobar el efecto conjunto de las variables sobre los días de seguimiento (inferior o superior a 2 semanas), incluyendo las variables independientes categorizadas que han presentado un valor p<0,20 en los modelo de regresión logística individuales. Se incluyeron 301 pacientes con síntomas sugerentes de infección por COVID-19, excluyendo 11 con otros procesos infecciosos. La mayoría fueron mujeres (58,7%) con media de edad 51,5±17,8 años (rango 14-94 años). 12,5% fueron trabajadores esenciales, 7,1% profesionales sanitarios y 2% residentes en centros sociosanitarios. El 18,1% eran mayores de 65 años que vivían solos o con su pareja. La estructura familiar no nuclear fue la menos frecuente (monoparental 11%, ampliada 3,4%, reconstituida 2,8%). Un 23,2% fueron pacientes vulnerables por presencia de enfermedad crónica respiratoria (40,7%) o cardiovascular (40%), ictus (8,5%), neoplasias malignas (6,8%), enfermedad renal crónica (6,8%), inmunosupresión (6,8%) y cirrosis hepática (3,4%). La mayoría de los pacientes (70%) consultaron inicialmente por presentar dos o más síntomas, mientras que un 61,4% de los pacientes presentó un solo síntoma de alarma, un 26,5% dos síntomas y un 23,8% tres o más. Los síntomas iniciales y de alarma más frecuentes fueron tos, fiebre y disnea, considerándose también diarrea, vómitos y confusión como síntomas de gravedad (figura 1). Las características del paciente y la elección del ámbito de atención inicial se muestran en la tabla 1 y la figura 2A. La mayoría de los pacientes optaron por un primer contacto con el médico de familia (telefónico 59,8% y presencial 25,2%), y en menor medida en urgencias del hospital (11%) y a domicilio (3,9%). La valoración en urgencias fue más frecuente en familias no nucleares (p=0,083 test Χ 2 )(tabla 1). La valoración en domicilio fue solicitada por pacientes de mayor edad (p<0,01 test ANOVA) y enfermos vulnerables (p<0,08 test Χ 2 )(tabla 1). No hay diferencias en los síntomas consultados en cada ámbito asistencial. Tras la atención telefónica inicial fue precisa una valoración presencial para un 18,5% en centro de salud, 14,6% en urgencias y 1,3% a domicilio. El 21,9% de los valorados presencialmente en centro de salud se remitieron a urgencias (17,2%) o fueron vistos a domicilio (4,7%). La tercera parte de los valorados a domicilio se revisaron posteriormente en el centro de salud. Los pacientes que acudieron a urgencias no precisaron revisiones presenciales posteriores. El 58,4% de los pacientes fueron valorados presencialmente en algún momento durante todo el seguimiento (40,2% primera valoración y 18,2% seguimiento) (figura 2B). El 79,6% fue valorado exclusivamente en un solo ámbito asistencial: la mitad en el centro de salud (frecuentación media 1,5±0,9 visitas; rango 1-5), una cuarta parte en urgencias (1,1±0,3 visitas; rango 1-2) y un 6% en atención domiciliaria (1,2±0,5 visitas; rango 1-3). La quinta parte recibió asistencia en dos ámbitos sanitarios diferentes y 2 pacientes fueron valorados en los tres puntos de atención presencial. El 53,5% de los pacientes fueron llamados en 24 horas y el 45,7% en 48 horas. La duración media del seguimiento telefónico fue 17,1±10,3 días (rango 1-96), con 8 Un 15,3% ingresaron en el hospital, todos procedentes de una valoración inicial en centro de salud (11,1%) y en domicilio (5,3%), con 5,2±9,3 días de estancia media. Ningún paciente con valoración inicial telefónica o en urgencias precisó ingreso durante el seguimiento (tabla 1). La confusión fue el síntoma de alarma más frecuente en los ingresos hospitalarios (33,3%, p<0,06 test Χ 2 ). Se solicitaron análisis de sangre al 22,8%, más frecuentemente en pacientes valorados inicialmente en urgencias y a domicilio (tabla 1, p<0,05 test Χ 2 ) y ante la persistencia de fiebre, tos y/o disnea (figura 4, p<0,001 test Χ 2 ). Se encontraron signos radiológicos de neumonía en pacientes con tos (22,9%), fiebre (25,7%) y disnea (25%) pero no con diarrea o vómitos. Se realizaron pruebas de detección de antígenos en un 19,3% (41,6% positivos) y serología en un 13% (27,6% IgM positiva; 24,1% IgG positiva), sin relación con el ámbito de la atención inicial. El curso clínico fue leve en el 93,7% de los casos y severo en el 6,3% restante, con un 2,3% de éxitus. La pandemia por COVID-19 ha cambiado la tradicional forma de gestión de la atención sanitaria con una rápida e inesperada implementación de la teleasistencia 7,12 , recogiéndose experiencias positivas de pacientes y profesionales 13, 14 . El Sistema Sanitario Público Andaluz siguió permitiendo a los pacientes poder elegir el ámbito de atención inicial a sus demandas, al tiempo que potenció entre la población el uso de la atención telefónica 9,10,14 , pero la gestión de la demanda ha sido dispar tanto en la propia comunidad como en otros Servicios de Salud, debido a las diferentes prestaciones, formas de financiación y diferencias geográficas 3, 4 . Los resultados obtenidos en el estudio muestran una población que opta por una primera valoración en Atención Primaria, sobre todo mediante consulta telefónica, concordante con una tendencia al incremento de estas consultas y un descenso de las citas presenciales en otros países [2] [3] [4] . Esta atención virtual favorece aplicar criterios clínicos objetivos, frente a la percepción subjetiva de enfermedad que usa el paciente para elegir el ámbito de valoración inicial [13] [14] [15] . Frente a otros tipos de telemedicina, la atención telefónica podría mejorar la accesibilidad de las personas con menores conocimientos digitales 3, 13, 16, 17 . No obstante, puede dificultar la completa expresión del paciente, comprobándose que determinados pacientes prefieren siempre una valoración presencial 13 . Sólo uno de cada diez pacientes acudió al servicio de urgencias del hospital por iniciativa propia, con edad, sintomatología, curso clínico y factores de vulnerabilidad similares a los que consultaron en Atención Primaria 18 . Estudios realizados en ámbito hospitalario 19, 20 muestran cómo menos de la mitad de los pacientes que acudieron a servicios de urgencias fueron catalogados de alta sospecha clínica de SARS-CoV-2. El presente estudio, en cambio, encontró una relación con un menor apoyo familiar y/o social, evidenciando que el aislamiento social y la falta de recursos familiares pueden condicionar el uso de recursos sanitarios por parte de la población 21 . La respuesta a esta demanda se tradujo en más pruebas complementarias pese a no tener una sintomatología que sugiriera gravedad 18, 19 precisando además un seguimiento telefónico más prolongado en el tiempo. Por el contrario, es destacable que el flujo de pacientes de Atención Primaria hacia los servicios de urgencias finalizó con más de la mitad de los pacientes ingresados por empeoramiento de su cuadro clínico. Este hallazgo avala la utilidad del seguimiento telefónico para monitorizar de forma estrecha a aquellos pacientes con peor evolución y deterioro brusco una semana después de la aparición de los síntomas [9] [10] [11] 22 . Todos los pacientes fueron incluidos en el seguimiento telefónico. Estimando de media ocho consultas virtuales y cuarenta casos por semana durante la primera ola de la pandemia 23, 24 , esta forma de gestión de la demanda aporta mayor eficiencia para el Page 9 of 20 J o u r n a l P r e -p r o o f seguimiento de los casos en estudio que la atención presencial 11, 15 . La valoración telefónica del médico de familia reconduce la demanda imprevisible del paciente hacia una actividad programada, generada por los propios profesionales y reconducida al tipo de atención que era necesaria en cada momento según los criterios de gravedad 15, 24 . De hecho, dos de cada cinco pacientes no necesitaron una valoración presencial, lo que coincide con el porcentaje de pacientes paucisintomáticos causados por el SARS-CoV-2 18 . El tiempo de seguimiento telefónico ha sido variable, con una media diferente a otros estudios 14,18 posiblemente debido a la heterogeneidad de los cuadros clínicos valorados. La valoración presencial repetida en el centro de salud, la presencia de síntomas graves o persistentes y una mayor edad se asociaron a seguimientos telefónicos más prolongados, no teniendo relación con el ámbito de atención inicial ni con los primeros síntomas declarados. Entre los síntomas de alarma más frecuentes se hallaron la tos, la fiebre y la disnea, siendo la confusión el síntoma más relacionado con un empeoramiento del curso clínico 25 . La principal limitación del estudio es la propia incertidumbre en el manejo de estos pacientes, siendo la vigilancia periódica de la evolución de las personas aisladas la única estrategia posible al no tener la posibilidad de realizar pruebas antigénicas 18 . Además, múltiples excepcionalidades individuales pueden haber dificultado un seguimiento telefónico exhaustivo de los pacientes sintomáticos 14 . Este marco clínico y social puede haber generado un incremento del número de visitas y de la duración temporal del seguimiento telefónico frente a las siguientes olas de la pandemia, donde sí se dispuso de pruebas diagnósticos 18 . El estudio se ha realizado en un solo centro de salud y pueden existir sesgos de información por la posible presencia de registros clínicos incompletos (por ejemplo, un infrarregistro de síntomas como ageusia y anosmia), que se minimizaron accediendo a las historias clínicas de Atención Primaria y del Hospital para completar datos ausentes. La brusca irrupción de la pandemia por coronavirus SARS-CoV-2 ha supuesto para los servicios sanitarios una situación de máxima exigencia y cambios abruptos en la gestión de la demanda 7, 24 . La telemedicina ayuda a una mejor y más eficiente gestión de la atención clínica en la actual pandemia de COVID-19, facilitando la accesibilidad, redirigiendo los flujos de atención y reduciendo la sobrecarga del sistema sanitario 14, 26 . Se espera una buena aceptación entre pacientes y profesionales en un futuro entorno no pandémico 4,27,28 , sobre todo incorporando otros elementos como la videoconferencia 5, 29 . La gestión hospitalocentrista de la primera ola de la pandemia debe dar paso a un refuerzo en la accesibilidad y capacidad resolutiva de la Atención Primaria, mejorando los problemas tecnológicos y de confidencialidad de la teleasistencia 12, 13, 30 . Es necesario poner en valor los años de experiencia del profesional sanitario y la longitudinalidad en la J o u r n a l P r e -p r o o f atención al paciente, que facilita la resolución telemática de los nuevos y los viejos problemas y genera mayor confianza el población 17, 18 . ☒ The authors declare that they have no known competing financial interests or personal relationships that could have appeared to influence the work reported in this paper. En Jaén a 27 de abril de 2021 Figura 1. Presencia de síntomas en el primer contacto sanitario y de síntomas prolongados o considerados de gravedad durante el seguimiento. Inicial: síntomas declarados en la primera atención médica. Alarma: síntomas considerados de gravedad o prolongados en el tiempo. Alocución de apertura del Director General de la OMS en la rueda de prensa sobre la COVID-19 celebrada el 11 de marzo de 2020. Organización Mundial de la Salud Use and Content of Primary Care Office-Based vs Telemedicine Care Visits During the COVID-19 Pandemic in the US How GPs adapted their practices and organisations at the beginning of COVID-19 outbreak: a French national observational survey Telehealth in the Context of COVID-19: Changing Perspectives in Australia, the United Kingdom, and the United States Suitability of Video Consultations During the COVID-19 Pandemic Lockdown: Crosssectional Survey Among Norwegian General Practitioners Global Telemedicine Implementation and Integration Within Health Systems to Fight the COVID-19 Pandemic: A Call to Action Global Forum on Universal Health Coverage and Primary Health Care pandemic, for and by primary care professionals worldwide Telehealth for global emergencies: Implications for coronavirus disease 2019 (COVID-19) Manejo en atención primaria del COVID-19. Documento técnico del Ministerio de Sanidad. Gobierno de España Procedimiento de atención y seguimiento telefonico de contactos, casos posibles y confirmados por SARS-CoV-2 (COVID-19). Servicio Andaluz de Salud Covid-19: a remote assessment in primary care Telehealth transformation: COVID-19 and the rise of virtual care Telehealth consultations in general practice during a pandemic lockdown: survey and interviews on patient experiences and preferences Atención telefónica en atención primaria. Nuestra experiencia durante la pandemia covid-19 La organización de los equipos de atención primaria a partir de la pandemia de COVID-19 People's Experiences and Satisfaction With Telehealth During the COVID-19 Pandemic in Australia: Cross-Sectional Survey Study The experience of Australian general practice patients at high risk of poor health outcomes with telehealth during the COVID-19 pandemic: a qualitative study Características y evolución de los pacientes COVID-19 en un centro de salud urbano al inicio de la pandemia Categorías diagnósticas y resultados a corto plazo en los pacientes con sospecha de COVID-19 atendidos en un servicio de urgencias Hospitalized Patients with 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China How the COVID-19 pandemic is focusing attention on loneliness and social isolation Evaluación de las características clínicas y evolución de pacientes con COVID-19 a partir de una serie de 1000 pacientes atendidos en servicios de urgencias españoles Actividad Asistencial de los médicos de familia en Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria COVID-19 y esfuerzo asistencial en atención primaria Predicting Clinical Outcome with Phenotypic Clusters in COVID-19 Pneumonia: An Analysis of 12,066 Hospitalized Patients from the Spanish Registry SEMI-COVID-19 What is the role of Primary Health Care in the COVID-19 pandemic? Pitfalls in telemedicine consultations in the era of COVID 19 and how to avoid them Health Care After the COVID-19 Pandemic and the Influence of Telemedicine Patient Satisfaction With Telemedicine During the COVID-19 Pandemic: Retrospective Cohort Study La semFYC y la Medicina de Familia en tiempos del Coronavirus