key: cord-0945965-tkknkh9w
authors: Völter, Christiane; Stöckmann, Carolin; Klein, Hannah; Dazert, Stefan; Thomas, Jan Peter
title: Teletherapie nach Cochleaimplantation in der COVID-19-Pandemie
date: 2021-11-26
journal: HNO
DOI: 10.1007/s00106-021-01124-y
sha: e9e85657bda0bca99e046205578edb34a2b7f183
doc_id: 945965
cord_uid: tkknkh9w

BACKGROUND: Due to the COVID-19 pandemic, digitalization in healthcare grew rapidly. Auditory training after cochlear implantation usually takes place face-to-face but social distancing interferes with this therapeutic approach. MATERIALS AND METHODS: In follow-up treatment, 42 adult cochlear implant (CI) users aged 53.8 (±15.6) years received video therapy 1 x/week for 5 weeks on a certified platform. After each therapy session, the technical process and therapeutic content were assessed. At the end of the study, usability and the relationship between therapist and patient were evaluated by patients and therapists using the System Usability Scale (SUS), a final questionnaire and by the Skala Therapeutische Allianz – Revised (STA-R). Furthermore, a cost–benefit analysis was done. RESULTS: Usability for both users was high (87.97 versus 93.0). Despite the lack of personal contact, therapeutic alliance was highly appreciated by patients and therapists (87.8% versus 84.8%). The main advantages for the patients were reductions in time and costs. In contrast, the rehabilitation center faced higher costs initially due to the longer time therapists needed to prepare the lessons. Technical problems had to be solved in > 75% of the first sessions but did not bother training thereafter. In total, 47.6% of the patients believe that teletherapy can completely fulfill their therapeutic needs. CONCLUSION: Video therapy has been judged as a useful tool by all users and the majority wants to continue. However, it remains questionable whether the therapist–patient relationship can be sufficiently maintained over a longer period and whether online therapy is as effective as face-to-face therapy.

Auch wenn in den vergangenen Jahren eine rasante technologische Entwicklung zu verzeichnen ist und digitale Medien bereits fester Bestandteil unseres Alltags geworden sind, fanden diese in Deutschland bis vor Kurzem nur schleppend Einzug in die klinische Routine. Die COVID-19-Pandemie hat diese Situation grundlegend geändert [19] . Über Nacht mussten digitale Lösungen gefunden und implementiert werden, um die medizinische und therapeutische Versorgung der Patienten zu gewährleisten [13, 17, 20] . Dies trifft auch auf die Hörrehabilitation nach einer Cochleaimplantation zu [3, 4] . HNO Definiert nach [49] Basierend auf der Sk2-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf-und Hals-Chirurgie gliedert sich der postoperative Rehabilitationsprozess nach einer Cochleaimplantation in drei Phasen [14] . Im Rahmen der Basistherapie, beginnend zwischen dem ersten postoperativen Tag und bis 6 Wochen postoperativ, werden unter stationären Bedingungen oder bei günstigen Voraussetzungen und enger Strukturierung unter ambulanten Bedingungen u. a. die Ersteinstellung und Optimierung des Sprachprozessors, die Initiierung der Hör-Sprach-Therapie sowie technische und audiometrische Kontrollen durchgeführt, während in der dann bei erwachsenen CI-Trägern anschließenden 6-bis 24-monatigen Folgetherapie die auditiven Fähigkeiten weiter ausgebaut werden. Hieran schließt sich die lebenslange Nachsorge an mit dem Ziel, eine kontinuierliche medizinische, therapeutische und technische Versorgung der Patienten zu gewährleisten. Dem Hörtraining selbst liegt eine 4-stufige Struktur zugrunde, welche systematisch durchlaufen wird, beginnend mit der Wahrnehmung (Detektion) auditiver Reize, der Analyse ihrer Eigenschaften (Länge, Lautstärke, Tonhöhe), dem Unterscheiden (Differenzierung)

Cochleaimplantat SUS System Usability Scale STA-R Skala Therapeutische Allianz -Revised und Erkennen (Identifikation) derselben. Hilfen, wie das Schriftbild, semantische Einschränkungen oder das Mundbild werden sukzessive abgebaut, bis Patienten Sprache ohne Mundbild im Störgeräusch verstehen können. Bislang fand die postoperative Rehabilitation im Rahmen der Folgetherapie nach einer Cochleaimplantation in Deutschland meist Face-to-Face in speziellen Rehabilitationseinrichtungen ambulant oder stationär statt [14, 24, 38, 44, 48] . Im Zuge der Digitalisierung finden zunehmend auch Onlineangebote Einzug in den CI-Rehabilitationsprozess. Aktuell handelt es sich hierbei meist um Applikationen, die Patientenadditiv zur konventionellenTherapie nutzen. Diesen mangelt es häufig an Komplexität, Adaptivität, Feedback-und Motivationselementen [43] . Computerbasierte Trainingsplattformen, die eine standardisierte Online-Hörrehabilitation in Analogie zum Training vor Ort beinhalten, sind noch in der Entwicklung [45] . Videotherapeutische Settings wurden bisher in der Logopädie vornehmlich zur Behandlung sprachtherapeutischer Störungsbilder, wie der Aphasie, Dysphagie, Dysphonie und des Stotterns bei Patienten unterschiedlichen Alters eingesetzt [6, 16, 22, 29, 33, 34, 46] .

Demgegenüber erfolgt in der Psychotherapie seit Jahren eine digitale Betreuung von Patienten. Diese wird nicht nur von den Patienten selbst als positiv wahrgenommen [32] , sondern ihre Effektivität konnte auch bereits in verschiedenen Studien belegt werden [13, 27, 35] .

Ein wichtiger Einwand gegen jede Form der Videotherapie ist die Befürchtung aufseiten der Therapeuten, dass sich durch videotherapeutische Interventionen die Beziehung zwischen Patient und Therapeut negativ verändere und es ohne einen persönlichen Kontakt schwieriger sei, eine therapeutische Allianz aufzubauen oder diese aufrechtzuerhalten [17] . Das Konzept der therapeutischen Allianz, das nicht nur das emotionale Band zwischen Patient und Therapeut, sondern auch die Übereinstimmung im Hinblick auf die Ziele und die Art der therapeutischen Übungen umfasst, wird jedoch als einer der Schlüsselfaktoren für den Erfolg einer Therapie angesehen [10, 36] . Im Hinblick auf Videotherapien wurde dieser Aspekt bislang nicht ausreichend untersucht [7, 8, 40] .

Ziel der vorliegenden Studie war es, den Einsatz der Videotherapie im Rahmen der postoperativen Rehabilitation bei erwachsenen CI-Trägern aus Sicht der Therapeuten und der Patienten im Hinblick auf Nutzerfreundlichkeit, die therapeutische Allianz sowie die technische und inhaltliche Umsetzung zu evaluieren. Die Auswahl und Umsetzung der Therapieinhalte wurden von den Patienten als sehr positiv bewertet (92,33 ±12,79). Je älter die Personen waren, desto besser fiel die Bewertung aus (p = 0,019; τ = 0,251).

Auch die Therapeuten gaben an, dass der Einsatz von Text-, Satz-und Wortmaterial über die Videotherapie problemlos möglich war. Demgegenüber sahen sie die Arbeit auf Silbenebene kriti-scher. Geräusche wurden kaum eingesetzt (19 %) . In 88,0 % konnten die Therapeuten auf bereits vorhandenes Therapiematerial zurückgreifen, um die Videotherapie durchzuführen. Der Einsatz der normalen Sprechstimme gelang in 95 % gut, während dies für eine künstliche Stimme über zusätzliche Computerprogramme nur in 39 % zutraf. Als Hilfestellung wurde das Mundbild häufiger als das Schriftbild verwendet, auch wenn sich Ersteres als störungsanfälliger erwies (29 %).

Die Zufriedenheit mit der Videotherapie korrelierte stark mit der Einschätzung der Beziehung zwischen dem Therapeuten und dem Patienten. Je besser die therapeutische Allianz war, desto zufriedener waren die Patienten (p = 0,00064; τ = 0,366) und die Therapeuten (p = 0,0020; τ = 0,331) mit der Videotherapie. Außerdem bestand ein größerer subjektiver Nutzen, wenn die therapeutische Allianz positiver eingeschätzt wurde (Patienten: p = 0,0042; τ = 0,307; Therapeuten: p = 0,029; τ = 0,233). Das Gleiche galt für die Qualität der Interaktion. Je besser die Interaktion bewertet wurde, desto nützlicher wurde die Videotherapie von Patienten (p = 0,039; τ = 0,247) und Therapeuten (p < 0,000005; τ = 0,568) wahrgenommen.

In den offenen Fragen zu den Vor-und Nachteilen der Videotherapie wurde sowohl von den Patienten (61,9 %) als auch von den Therapeuten (21,4 %) die Zeitund Kostenersparnis als der größte Vorteil wahrgenommen. Des Weiteren nannten 14,3 % der Patienten und 11,9 % der Therapeuten die verbesserte Trainingseffizienz bei Patienten mit einseitiger Taubheit (SSD), die während der gesamten Therapieeinheit im Unterschied zur Vor-Ort-Therapie über eine Audioschleife trainierten, als Vorteil. Darüber hinaus wurden die Fortführung des Trainings während des Lockdowns (9,5 %) und die flexible Terminvereinbarung (4,8 %) positiv hervorgehoben.

Negativ wurden von den Patienten vor allem technische Probleme bewertet (47,6 % 

Wie die vorliegende Studie zeigen konnte, erfährt die Videotherapie eine hohe Akzeptanz bei erwachsenen CI-Trägern und wird auch von Therapeuten gut angenommen, selbst wenn von letztgenannter Seite initial oft Bedenken bestehen [41] .

Vor allem die Zeitersparnis wird als Vorteil der Videotherapie gesehen [20, 21] . Dabei treten die ökonomischen Vorteile lediglich auf der Seite der Patienten auf. Für die Rehabilitationseinrichtung dürfte die HNO 7

Videotherapie vor allem in der Anfangszeit, bis digitale Materialien erstellt sind, nicht kosteneffizienter sein. Dies konnte auch Lauer in ihren Experteninterviews an teletherapieerfahrenen Fachtherapeuten aus der Logopädie, Ergotherapie und Physiotherapie belegen [29] . Dabei hängt das Ausmaß einer Kosteneinsparung durch Videotherapien, welche in der Literatur zwischen 12,2 % und 72 % variiert, vor allem von der Entfernung zur Klinik ab [2] . Eine Entfernung von 30 km wird hier als Grenzwert gesehen, ab der die Kosteneinsparung signifikant im Vergleich zur ambulanten Therapie ist [42] .

Der Nachteil einer Videotherapie wird seitens der Patienten hauptsächlich im Bereich der Technik gesehen, so in der begrenzten technischen Ausstattung, Problemen in der Handhabung, einer verzögerten Audio-und Videoübertragung oder einer instabilen Internetverbindung [9, 13, 17] . Dies konnte auch durch die vorliegende Studie bestätigt werden, wobei die technischen Probleme mit zunehmender Erfahrung der Patienten abnahmen. Demgegenüber blieb die schwankende Qualität der Audio-und Videoübertragung nahezu unverändert. Dennoch ist davon auszugehen, dass die technischen Probleme in Zukunft mit zunehmender Weiterentwicklung der Digitalisierung lösbar sein werden [29] .

Ein in der Literatur kontrovers diskutierter Bereich ist der fehlende persönliche Kontakt zwischen Therapeuten und Patient als Folge des Online-Settings. In der vorliegenden Arbeit vermissten 69 % der Patienten diesen nicht. Diese Beobachtung deckt sich mit einer Studie an 25 Patienten mit depressiven Störungen, Angststörungen oder bipolaren Störungen [9] . Auch wenn eine Videotherapie im Vergleich zu nichtsynchronen Onlineangeboten, wie den zuvor erwähnten Online-Plattformen, einer Vor-Ort-Therapie ähnlicher ist, so stellt diese nach Kühne und Hintenberger keine Face-to-Face-Behandlung, sondern einen "Camera-to-Camera-Kontakt" dar, der Veränderungen mit sich bringt [28] . So sind Mimik und Gestik der beteiligten Personen durch die Ausschnitthaftigkeit des Videobilds und die Zweidimensionalität nur begrenzt wahrnehmbar und dadurch der direkte Blickkontakt erschwert und Emotionen weniger gut zu erfassen. Des Weiteren sind Unterbrechungen aufgrund technischer Störungen für die Gestaltung einer guten Therapeuten-Patienten-Beziehung hinderlich [18] .

Insgesamt beurteilten Patienten, die bereits länger mit einem Cochleaimplantat versorgt waren, die neue Therapieform positiver als solche mit noch geringer Hörerfahrung mit dem CI. Ob dies durch den sichereren Umgang mit dem neuen technischen Gerät, dem besseren Sprachverstehen im Laufe der Rehabilitation oder aber durch den bereits aufgebauten persönlichen Kontakt zum Therapeuten bedingt ist, bleibt offen. Patienten mit einer längeren Anreisedauer schätzen den Nutzen der Videotherapie höher ein [21] , solche mit größeren sensorischen, motorischen und kognitiven Problemen haben die größten Schwierigkeiten [16] . Hierzu ist aufgrund der Einschlusskriterien durch die vorliegende Studie keine Aussage möglich.

Allerdings hatte das Alter der Patienten in dieser Studie keinen Einfluss auf die Einschätzung der Benutzerfreundlichkeit, der Zufriedenheit mit dem Medium oder der Qualität der therapeutischen Allianz. Unsere Daten zeigen, dass auch ältere Patienten gut mit dem videotherapeutischen Setting zurechtkommen. Dabei wurden die Therapieinhalte sogar umso besser bewertet, je älter der Patient war (p = 0,019). Andere Studien fanden jedoch heraus, dass das Alter, ein unsicherer Umgang mit technischem Equipment und eine instabile psychische Situation Risikofaktoren für das Scheitern von digitalen Angeboten darstellen [5, 11] . Diese unterschiedliche Erfahrung Älterer im Umgang mit digitalen Angeboten liegt womöglich darin begründet, dass die Studienteilnehmer in unserer Studie ausführlich in das Videotool eingewiesen wurden und als Folge der vorangegangenen Vor-Ort-Therapie bereits eine stabile Patienten-Therapeuten-Beziehung bestand. Dies soll entscheidend zum Erfolg einer Online-Therapie beitragen, wie in Studien in der Psychotherapie bereits angemerkt [29, 37] .

Demgegenüber stehen Therapeuten einer Videotherapie insgesamt kritischer gegenüber als die Patienten. So soll durch den Einsatz der Videotherapie die emotionale Unterstützung und das Vermitteln von Empathie nach Meinung der Thera-peuten weniger gut vermittelt werden und der Kontaktaufbau mit neuen Patienten erschwert sein [7, 40] . Nach Rees bewerten Therapeuten die therapeutische Allianz als signifikant schlechter, wenn sie davon ausgehen, dass der ihnen vorgestellte Therapiemitschnitt aus einer Videotherapie stammt [37] . Möglicherweise ist dies durch das Phänomen des beruflichen Selbstzweifels bedingt, das in der Videotherapie ausgeprägter als im ambulanten Setting sein soll [1] .

Ursächlich hierfür könnte die fehlende Sicherheit im Umgang mit Online-Therapie sein. So müssen die Therapeuten sich daran gewöhnen, ihre Verhaltensund Kommunikationsstrategien an das Online-Setting anzupassen [30, 39] . Daneben ist die konzentrative Belastung höher als durch eine Face-to-Face-Therapie [18] . Um Sprachtherapeuten besser in Theorie, Praxis und Selbsterfahrung für ein qualitätssicherndes Arbeiten im Videosetting zu schulen, erscheint es daher sinnvoll, neue digitale Trainingsformen in das Ausbildungs-und Weiterbildungscurriculum von Therapeuten aufzunehmen [34] und Standards für die Durchführung von Videotherapien zu definieren [18] .

Von großer Bedeutung für den Einsatz der Videotherapie in der Hörrehabilitation ist die Bewilligung der Kostenübernahme durch die Kostenträger. Während Telemedizin in Teilen der USA bereits vor der COVID-19-Pandemie komplett finanziert wurde [23] , war diese Therapieform vor März 2020 in Deutschland im logopädischen Bereich nicht abrechenbar [15] .

Ob eine Videotherapie im Rahmen der Hörrehabilitation ähnlich effektiv wie in einem Face-to-Face-Setting in einem Rehabilitationszentrum ist und dieses phasenweise ergänzen bzw. ersetzen kann, müssen prospektive Studien zeigen. Ein entscheidender Vorteil in der Implementierung teletherapeutischer Konzepte besteht jedoch in einer stärkeren Einbindung des Patienten (Empowerment) [12, 25] . Dies könnte sich langfristig auch positiv auf das Outcome der Rehabilitation auswirken [40] .

Unter den evaluierten Gesichtspunkten scheinen Videotherapien nicht nur wäh-rend der COVID-19-Pandemie eine gute Alternative im Rahmen der Rehabilitation erwachsener CI-Träger darzustellen. Eine erfolgreiche Implementierung setzt jedoch neben einer hohen Motivation, Interesse und Vertrautheit des Therapeuten mit dem neuen Medium auch eine gewisse Technikaffinität des Patienten voraus. Eine stabile therapeutische Allianz, Face-to-Face bereits zuvor aufgebaut, kann hierbei hilfreich sein. Prospektive Langzeitstudien zur Effektivität eines videotherapeutischen Rehabilitationssettings stehen derzeit noch aus und sollten Gegenstand zukünftiger Forschungsprojekte sein. 

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