key: cord-0943712-6n3tya8a authors: Acevedo-Peña, Juan; Yomayusa-González, Nancy; Cantor-Cruz, Francy; Pinzón-Flórez, Carlos; Barrero-Garzón, Liliana; De-La-Hoz-Siegler, Ilich; Low-Padilla, Eduardo; Ramírez-Cerón, Carlos; Combariza-Vallejo, Felipe; Arias-Barrera, Carlos; Moreno-Cortés, Javier; Rozo-Vanstrahlen, José; Correa-Pérez, Liliana; Rojas-Gambasica, José; González-González, Camilo; La-Rotta-Caballero, Eduardo; Ruíz-Talero, Paula; Contreras-Páez, Rubén; Lineros-Montañez, Alberto; Ordoñez-Cardales, Jorge; Escobar-Olaya, Mario; Izaguirre-Ávila, Raúl; Campos-Guerra, Joao; Accini-Mendoza, José; Pizarro-Gómez, Camilo; Patiño-Pérez, Adulkarín; Flores-Rodríguez, Janine; Valencia-Moreno, Albert; Londoño-Villegas, Alejandro; Saavedra-Rodríguez, Alfredo; Madera-Rojas, Ana; Caballero-Arteagam, Andrés; Díaz-Campos, Andrés; Correa-Rivera, Felipe; Mantilla-Reinaud, Andrés; Becerra-Torres, Ángela; Peña-Castellanos, Ángela; Reina-Soler, Aura; Escobar-Suarez, Bibiana; Patiño-Escobar, Bonell; Rodríguez-Cortés, Camilo; Rebolledo-Maldonado, Carlos; Ocampo-Botero, Carlos; Rivera-Ordoñez, Carlos; Saavedra-Trujillo, Carlos; Figueroa-Restrepo, Catalina; Agudelo-López, Claudia; Jaramillo-Villegas, Claudia; Villaquirán-Torres, Claudio; Rodríguez-Ariza, Daniel; Rincón-Valenzuela, David; Lemus-Rojas, Melissa; Pinto-Pinzón, Diego; Garzón-Díaz, Diego; Cubillos-Apolinar, Diego; Beltrán-Linares, Edgar; Kondo-Rodríguez, Emilio; Yama-Mosquera, Erica; Polania-Fierro, Ernesto; Real-Urbina, Evalo; Rosas-Romero, Andrés; Mendoza-Beltrán, Fernán; Guevara-Pulido, Fredy; Celia-Márquez, Gina; Ramos-Ramos, Gloria; Prada-Martínez, Gonzalo; León-Basantes, Guillermo; Liévano-Sánchez, Guillermo; Ortíz-Ruíz, Guillermo; Barreto-García, Gustavo; Ibagón-Nieto, Harold; Idrobo-Quintero, Henry; Martínez-Ramírez, Ingrid; Solarte-Rodríguez, Ivan; Quintero-Barrios, Jorge; Arenas-Gamboa, Jaime; Pérez-Cely, Jairo; Castellanos-Parada, Jeffrey; Garzón-Martínez, Fredy; Luna-Ríos, Joaquín; Lara-Terán, Joffre; Vargas-Rodríguez, Johanna; Dueñas-Villamil, Rubén; Bohórquez-Reyes, Vicente; Martínez-Acosta, Carlos; Gómez-Mesa, Esteban; Gaitán-Rozo, Julián; Cortes-Colorado, Julián; Coral-Casas, Juliana; Horlandy-Gómez, Laura; Bautista-Toloza, Leonardo; Palacios, Leonardo Palacios; Fajardo-Latorre, Lina; Pino-Villarreal, Luis; Rojas-Puentes, Leonardo; Rodríguez-Sánchez, Patricia; Herrera-Méndez, Mauricio; Orozco-Levi, Mauricio; Sosa-Briceño, Mónica; Moreno-Ruíz, Nelson; Sáenz-Morales, Oscar; Amaya-González, Pablo; Ramírez-García, Sergio; Nieto-Estrada, Víctor; Carballo-Zárate, Virgil; Abello-Polo, Virginia title: Consenso colombiano para la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de condiciones trombóticas en adultos con COVID-19: aplicando el Marco de la Evidencia a la Decisión (EtD) GRADE date: 2020-10-02 journal: nan DOI: 10.1016/j.rccar.2020.08.003 sha: 79ca75a2a0cdb21de29ec59d9cfcdb52224c2794 doc_id: 943712 cord_uid: 6n3tya8a Introducción: estudios recientes han reportado la ocurrencia de fenómenos trombóticos o coagulopatía en pacientes con COVID-19. Hay posiciones divergentes en cuanto a la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de estos fenómenos, y la práctica clínica actual está basada únicamente en deducciones por extensión a partir de estudios retrospectivos, series de casos, estudios observacionales y guías internacionales desarrolladas previas a la pandemia. Objetivo: establecer un grupo de recomendaciones sobre prevención, diagnóstico y manejo de las complicaciones trombóticas asociadas a COVID-19. Métodos: se desarrolló una guía rápida en la que se aplicó el marco de la evidencia a la decisión (EtD) de GRADE y un sistema de participación iterativo, con análisis estadísticos y cualitativos de sus resultados. Resultados: se generaron 31 recomendaciones clínicas enfocadas a: a) Pruebas de coagulación en adultos sintomáticos con sospecha de infección o infección confirmada por SARS-CoV-2; b) Tromboprofilaxis en personas adultas con diagnóstico de COVID-19 (escalas de riesgo, tromboprofilaxis de manejo ambulatorio, intrahospitalario y duración de tromboprofilaxis después del egreso de hospitalización), c) Diagnóstico y tratamiento de las complicaciones trombóticas y d) Manejo de personas con indicación previa a usar agentes anticoagulantes. Conclusiones: las recomendaciones clínicas de este consenso orientan la toma de decisiones clínicas respecto a prevención, diagnóstico y tratamiento de fenómenos trombóticos en pacientes con COVID-19, y representan un acuerdo que ayudará a disminuir la dispersión en las prácticas clínicas acorde con el desafío que nos impone la pandemia. Introduction: recent studies have reported the occurrence of thrombotic phenomena or coagulopathy in patients with COVID-19. There are divergent positions regarding the prevention, diagnosis, and treatment of these phenomena, and current clinical practice is based solely on deductions by extension from retrospective studies, case series, observational studies, and international guidelines developed prior to the pandemic. Objective: to generate a group of recommendations on the prevention, diagnosis and management of thrombotic complications associated with COVID-19. Methods: a rapid guidance was carried out applying the GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks and an iterative participation system, with statistical and qualitative analysis. Results: 31 clinical recommendations were generated focused on: a) Coagulation tests in symptomatic adults with suspected infection or confirmed SARS CoV-2 infection; b) Thromboprophylaxis in adults diagnosed with COVID-19 (Risk scales, thromboprophylaxis for outpatient, in-hospital management, and duration of thromboprophylaxis after discharge from hospitalization), c) Diagnosis and treatment of thrombotic complications, and d) Management of people with previous indication of anticoagulant agents. Conclusions: recommendations of this consensus guide clinical decision-making regarding the prevention, diagnosis, and treatment of thrombotic phenomena in patients with COVID-19, and represent an agreement that will help decrease the dispersion in clinical practices according to the challenge imposed by the pandemic. 3 prevención, el diagnóstico y el tratamiento de estos fenómenos, y la práctica clínica actual está basada únicamente en deducciones por extensión a partir de estudios retrospectivos, series de casos, estudios observacionales y guías internacionales desarrolladas previas a la pandemia. Objetivo: establecer un grupo de recomendaciones sobre prevención, diagnóstico y manejo de las complicaciones trombóticas asociadas a COVID-19. Métodos: se desarrolló una guía rápida en la que se aplicó el marco de la evidencia a la decisión (EtD) de GRADE y un sistema de participación iterativo, con análisis estadísticos y cualitativos de sus resultados. Resultados: se generaron 31 recomendaciones clínicas enfocadas a: a) Pruebas de coagulación en adultos sintomáticos con sospecha de infección o infección confirmada por SARS-CoV-2; b) Tromboprofilaxis en personas adultas con diagnóstico de COVID-19 (escalas de riesgo, tromboprofilaxis de manejo ambulatorio, intrahospitalario y duración de tromboprofilaxis después del egreso de hospitalización), c) Diagnóstico y tratamiento de las complicaciones trombóticas y d) Manejo de personas con indicación previa a usar agentes anticoagulantes. Conclusiones: las recomendaciones clínicas de este consenso orientan la toma de decisiones clínicas respecto a prevención, diagnóstico y tratamiento de fenómenos trombóticos en pacientes con COVID-19, y representan un acuerdo que ayudará a disminuir la dispersión en las prácticas clínicas acorde con el desafío que nos impone la pandemia. Methods: a rapid guidance was carried out applying the GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks and an iterative participation system, with statistical and qualitative analysis. Embolism and thrombosis; Alrededor del 15 % de los pacientes con enfermedad por coronavirus 2019 cursan con importante compromiso respiratorio dentro de las siguientes 24 a 48 horas del ingreso a hospitalización, y cerca del 6 % presentan insuficiencia respiratoria, choque séptico o disfunción orgánica múltiple. Entre los factores de riesgo clínicos para mal pronóstico se encuentran edad mayor a 60 años, tabaquismo, enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, hipertensión arterial, cáncer y obesidad 1,2 . Además, se han identificado como marcadores de mal pronóstico el dímero D 6 las decisiones de los que tienen que tomarlas. El marco EtD deja claros los criterios que se usan para valorar las intervenciones y las opciones, los juicios del panel, la evidencia de los estudios y las consideraciones adicionales utilizadas para informar cada juicio [19] [20] [21] . En este contexto, el objetivo del presente trabajo fue elaborar una guía rápida sobre prevención, diagnóstico y manejo de las complicaciones trombóticas asociadas a COVID-19, fundamentada en una revisión sistemática rápida de literatura, el uso del marco EtD, y un consenso Delphi para la generación de las recomendaciones. El grupo desarrollador (GD) contó con representación de expertos clínicos en cardiología, hematología, neumología, nefrología, medicina interna, cuidado intensivo y urgencias, así como con el apoyo de metodólogos clínicos. El grupo desarrolló cinco preguntas con la estructura PICO (población, intervención, comparación, desenlace), efectuó búsqueda y evaluación de la calidad del conjunto de la evidencia, formuló las recomendaciones y redactó una primera versión del documento final. Así mismo, orientó el desarrollo de los momentos de participación como socializaciones y consensos. Se seleccionó y se generó invitación a un panel de 120 expertos, de los cuales 95 participaron en representación de instituciones de salud, universidades y sociedades científicas de 14 subespecialidades clínicas y profesiones afines (cardiología, neumología, hematología, oncología, cuidado intensivo, nefrología, medicina interna, urgencias, infectología, anestesiología, neurología, medicina familiar, ginecoobstetricia y bacteriología). Todos los miembros del consenso declararon sus conflictos de intereses, antes de la primera ronda de votación, en un formato estándar dispuesto por el GD. Se realizó una revisión sistemática rápida de literatura 22 , con una búsqueda amplia en las bases de datos médicas Medline, Epistemonikos y Cochrane CENTRAL; se consultaron fuentes de literatura gris, como las páginas web de sociedades científicas nacionales e internacionales y se identificaron otros estudios por bola de nieve. Los términos de búsqueda utilizados fueron: COVID-19, coronavirus, anticoagulant, antithrombotic, 7 thromboprophylaxis. Un revisor realizó la búsqueda, selección y extracción de la información. Se encontraron inicialmente 66 documentos en Medline, de los cuales se seleccionaron 8 para revisión en texto completo y una serie de artículos complementarios se fueron integrando a medida que se realizaban las consultas en las demás fuentes de información. La evidencia disponible a mayo de 2020 se derivó, principalmente, de publicaciones con baja calidad de evidencia o evidencia indirecta (ver material suplementario). Considerando las características de la información encontrada, no fue posible construir perfiles de evidencia, por lo que, a través de síntesis narrativa, se realizó la construcción de 33 recomendaciones preliminares. El marco GRADE EtD para guías de práctica clínica [19] [20] [21] 23, 24 se usó para ayudar al panel de expertos a traducir la evidencia en recomendaciones. El proceso inició con la selección de los criterios del marco EtD, que determinarían la discusión sobre la dirección y la fuerza de las recomendaciones. El GD tuvo en cuenta la evidencia para generar recomendaciones preliminares, en un ejercicio orientado por los siguientes criterios del marco EtD: 1. ¿Superan los efectos deseables de la recomendación a los efectos indeseables? (balance de beneficios y riesgos) 2. ¿Podrían los recursos requeridos para implementar la recomendación, ser menores a los recursos utilizados para la atención de los efectos en salud por su no implementación en la prestación de servicios de salud? (uso de recursos) 3. ¿Puede aplicarse la inclusión de la recomendación en todas las poblaciones de riesgo con pocas restricciones en el sistema de salud? (factibilidad) 4. ¿Es aceptable la recomendación para incluirla en la práctica clínica por todas las partes interesadas (pacientes, profesionales de salud y tomadores de decisiones)? (aceptabilidad) Las recomendaciones preliminares fueron redactadas en términos de la dirección de la intervención (a favor o en contra) y acompañadas de la calidad global del conjunto de la evidencia (alta, moderada, baja o muy baja). En este paso no se consideró la fuerza de la recomendación (fuerte o débil). una recomendación se declaró disenso y otra, pese a ser aprobada, fue eliminada por sugerencia del panel de expertos. El resultado final fue de 27 recomendaciones a favor y 4 en contra. De estas, 26 tuvieron fuerza de recomendación débil y 5 fuerte. A. Pruebas de coagulación en adultos sintomáticos con sospecha de infección o infección confirmada por SARS-CoV-2 1 . Pregunta 1: ¿Cuál es la utilidad diagnóstica del Dímero D en pacientes que se hospitalizan con sospecha de infección por SARS-CoV-2? • La evidencia se deriva de las recomendaciones de sociedades científicas y estudios de serie de casos y cohortes. El patrón más común de coagulopatía asociada a COVID-19 es procoagulante, con elevación del fibrinógeno, el factor VIII y el dímero D 27 . Cerca de la mitad de los pacientes hospitalizados presentan dímero D mayor del límite superior normal (500 ng/ml) 28 , y los niveles marcadamente elevados (4 o más veces el límite superior normal) se han asociado con el desarrollo de SDRA, el requerimiento de cuidados intensivos o la muerte. El incremento en el dímero D y la caída del fibrinógeno pueden observarse entre 7 y 10 días después del inicio de los síntomas 5, 29 . Es importante precisar que la elevación del dímero D no implica necesariamente la presencia de trombosis y puede relacionarse con fibrinólisis regional en relación con la lesión pulmonar y también con la liberación exagerada de citoquinas en otra etapa inflamatoria de la infección 3,5 . Se ha considerado que la coagulación intravascular diseminada (CID) puede ser un fenómeno fisiopatológico que participa en la insuficiencia circulatoria y orgánica, en particular en la lesión pulmonar. Desde antes de la actual pandemia de COVID-19, con el fin de facilitar el diagnóstico oportuno de CID en el contexto de sepsis, la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia (ISTH) 30 , sugirió utilizar un abordaje de dos niveles, evaluando primero el puntaje de coagulopatía inducida por sepsis (SIC, su sigla en inglés) y, si el puntaje es alto, evaluar la presencia de CID franco. Los criterios diagnósticos 3. Para pacientes hospitalizados con diagnóstico de COVID-19 y dímero D de 1.000 ng/ml o menor, se sugiere que el seguimiento a esta prueba sea realizado cada 72 horas o más según la evolución clínica del paciente. Recomendación débil a favor (11 % de panelistas estuvieron en desacuerdo). 4 . Para pacientes en unidad de cuidados intensivos (UCI) por COVID-19, se sugiere hacer seguimiento al dímero D, cuadro hemático, TP, tiempo parcial de tromboplastina (TPT) y fibrinógeno cada 24 horas o en periodos más cortos según su evolución clínica. Recomendación débil a favor (11 % de panelistas estuvieron en desacuerdo). 5. Para pacientes en unidad de cuidados intensivos (UCI) por COVID-19, se recomienda efectuar evaluaciones de coagulación y hemostasia, y usar el puntaje de coagulopatía inducida por sepsis (SIC, que incluye recuento de plaquetas, TP y puntaje SOFA) para apoyar el juicio clínico en el diagnóstico de coagulopatía asociada a COVID-19. Recomendación fuerte a favor (2 % de panelistas estuvieron en desacuerdo). 6 . Para el diagnóstico de coagulación intravascular diseminada (CID) en pacientes con COVID-19 se sugiere usar el puntaje ISTH CID, que incluye recuento de plaquetas, TP, dímero D y fibrinógeno. Recomendación débil a favor (3 % de panelistas estuvieron en desacuerdo). Pregunta 2: ¿Cuál es la efectividad y seguridad de la tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular vs. heparina no fraccionada y fondaparinux en pacientes con diagnóstico de COVID 19? • La evidencia se deriva de estudios de corte transversal, análisis retrospectivos de cohortes, análisis retrospectivos de series de casos multicéntricos, recomendaciones de sociedades científicas y consensos. Las publicaciones iniciales sugieren que la incidencia de tromboembolia venosa en pacientes con COVID-19 puede ser mayor que la de pacientes sin COVID-19 hospitalizados por enfermedad de similar severidad, y particularmente en pacientes críticos, aun con el uso de profilaxis con anticoagulantes 16 . Varias observaciones sugieren que los pacientes con COVID-19 en UCI presentan un estado hipercoagulable, probablemente en relación con inflamación sistémica, hipoxemia, inmovilidad, ventilación mecánica y uso de catéteres venosos centrales. En una serie de 12 pacientes fallecidos por COVID-19 a quienes se hizo necropsia, se encontró trombosis venosa profunda en 7 pacientes (la cual no se sospechó antes de morir), y la embolia pulmonar fue causa directa de la muerte en 4 pacientes 9 . Un estudio en 81 pacientes de UCI con neumonía grave por SARS-CoV-2 que no recibieron tromboprofilaxis en Wuhan confirmada. Entre los predictores independientes de complicaciones trombóticas se encontraron la edad y la coagulopatía, definida como prolongación espontánea del tiempo de protrombina y del tiempo parcial de tromboplastina (TPT). El uso de anticoagulación a largo plazo antes del ingreso, que ocurrió en 9.2 % de los pacientes, se asoció con menor riesgo del desenlace compuesto [hazard ratio (HR) 0,29]. Los pacientes con complicaciones trombóticas tuvieron mayor riesgo de morir (HR 5.4), pero el uso de anticoagulación terapéutica no se asoció con menor mortalidad. El estudio sugiere que los pacientes críticamente enfermos por COVID-19 pueden desarrollar embolia de manera más frecuente que lo usual para pacientes de UCI, a pesar del empleo de anticoagulantes en dosis convencionales de tromboprofilaxis. Middeldorp et al. 35 La incidencia acumulada de tromboembolia venosa sintomática a los 7, 14 y 21 días fue de 10 %, 21 % y 25 % respectivamente. La incidencia informada en este estudio es bastante mayor a la incidencia de 0.3-1.0 % reportada en los principales estudios clínicos controlados de profilaxis con anticoagulantes en pacientes hospitalizados agudamente enfermos [36] [37] [38] . Ninguno de los estudios mencionados aquí permite efectuar una comparación de la efectividad de la tromboprofilaxis con anticoagulante y el placebo, ni la comparación entre diferentes dosis de agentes anticoagulantes en pacientes con COVID-19. La mayoría de los pacientes en estos estudios recibieron tromboprofilaxis en dosis convencional o dosis mayores. Con los datos actuales, no se puede efectuar una evaluación precisa del balance de riesgos de tromboembolia venosa vs. los riesgos de sangrado con dosis de anticoagulantes mayores a la dosis convencional para tromboprofilaxis; sin embargo, hay acuerdo hasta ahora en que la coagulopatía asociada a COVID-19 se relaciona más con trombosis que con sangrado. Algunos expertos han considerado que las microtrombosis pulmonares podrían tener un papel en algunos casos de insuficiencia respiratoria hipoxémica, pero también estas trombosis pueden ser la consecuencia de inflamación e hipoxia severa. Debe tenerse en cuenta la alta prevalencia de microtrombos en SDRA, con o sin COVID-19 8, 32, 39, 40 . Gran parte de las recomendaciones actuales para prevención, diagnóstico y tratamiento de la tromboembolia venosa se basan en guías de práctica ampliamente difundidas y aplicadas antes de la pandemia en otros escenarios y entidades nosológicas diferentes, en las cuales se establece el uso de la evaluación del riesgo de tromboembolia venosa y sangrado para decidir la profilaxis, así como estrategias para estratificar el riesgo de mortalidad en pacientes con embolia pulmonar y las decisiones terapéuticas asociadas 12,13 . Sin embargo, hay gran preocupación por la ocurrencia de fenómenos trombóticos en pacientes con COVID-19, por lo cual se ha sugerido el uso de heparina de bajo peso molecular en dosis mayores a las dosis profilácticas usuales, aunque todavía no hay estudios que avalen la efectividad de esta intervención para prevenirlos 41 . Uno de los aspectos a tener en cuenta es la menor efectividad de las dosis convencionales de heparina de bajo peso molecular en personas obesas, así como el aumento de proteínas procoagulantes, como fibrinógeno y factor VIII 10 . Varios grupos han adoptado esquemas de intensidad intermedia de heparina de bajo peso molecular utilizando estrategias adaptadas al riesgo de trombosis. Entre los factores de riesgo para tromboembolia venosa para considerar el uso de la dosis intermedia o mayor de heparina de bajo peso molecular se han considerado los siguientes: formas de COVID-19 grave con alteraciones de laboratorio de mal pronóstico, dímero-D >3.000 ng/ml, antecedentes personales o familiares de enfermedad trombótica venosa, antecedentes personales de enfermedad trombótica arterial, trombofilia biológica conocida, cirugía reciente, gestación, terapia hormonal sustitutiva, obesidad, cáncer y puntajes de riesgo de tromboembolia venosa 10, 15, 42 . Un consenso por método Delphi encontró que 32 % de los panelistas estaban a favor de usar dosis intermedias, mientras un 5 % estaban a favor de dosis terapéuticas 14 . Otra encuesta comprobó que 30 % de los expertos favorecen la estrategia de dosis intermedia para pacientes que no se hospitalizan en cuidados intensivos y 50 % la favorecen para pacientes de cuidados intensivos 15 . Escalas de riesgo para decidir tromboprofilaxis 7. En pacientes que se evalúan por diagnóstico o sospecha de COVID-19, se sugiere valorar el riesgo de tromboembolia venosa -incluyendo puntaje de Padua para pacientes no quirúrgicos y puntaje de Caprini para pacientes quirúrgicos-y valorar el riesgo de sangrado (escala Improve). Recomendación débil a favor (7 % de panelistas estuvieron en desacuerdo). 7.1. Punto de buena práctica clínica: para pacientes que se hospitalizan en UCI por COVID-19 es innecesario el uso de la escala de riesgo de tromboembolia venosa porque la misma condición que indica su ingreso a UCI se asocia con alto riesgo de tromboembolia venosa. Tromboprofilaxis para personas adultas con diagnóstico de COVID-19 de manejo ambulatorio 8. Se sugiere usar tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular en pacientes con diagnóstico de COVID-19 con manifestaciones leves a moderadas (enfermedad no complicada con síntomas locales en vías respiratorias altas con o sin otros síntomas inespecíficos, o neumonía leve) y que no se hospitalizan, con muy alto riesgo de tromboembolia venosa (gran compromiso de la movilidad, antecedente de 9. Se sugiere indicar la tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular al menos durante 7 días, en pacientes con diagnóstico de COVID-19 con manifestaciones leves a moderadas, con muy alto riesgo de tromboembolia venosa, bajo riesgo de sangrado y que no se hospitalizan. Recomendación débil a favor (21 % de panelistas estuvieron en desacuerdo). 9.1. Punto de buena práctica clínica: reevaluar al paciente después de 5 a 8 días de la formulación de la tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular, para considerar su extensión. 10 . Se sugiere no usar tromboprofilaxis con anticoagulantes en pacientes con COVID-19 en manejo ambulatorio y de bajo riesgo para tromboembolia venosa (según puntaje de Padua o puntaje de Caprini), sin antecedente de tromboembolia venosa y sin cáncer activo. Recomendación débil en contra (8 % de panelistas estuvieron en desacuerdo). • La evidencia se deriva de las recomendaciones de sociedades científicas e instituciones internacionales, como la Organización Mundial de la Salud, y protocolos de instituciones académicas. En general, hay acuerdo sobre la necesidad de tromboprofilaxis, pero su esquema óptimo para pacientes con COVID-19 no se ha determinado con precisión. Entre las recomendaciones de tromboprofilaxis con anticoagulante, hay algunas sobre varias intensidades de anticoagulante, basadas en consensos de expertos. (a) Dosis usual de agentes anticoagulantes para tromboprofilaxis: la Organización Mundial de la Salud y varias sociedades científicas recomiendan emplear dosis tromboprofilácticas usuales de heparina de bajo peso molecular (a menos que esté contraindicada) en todos los pacientes con COVID-19 grave 14, 17, 40, [44] [45] [46] [47] . Incluso, dada la tasa relativamente alta de tromboembolia venosa en los reportes iniciales de estos pacientes, se ha recomendado el uso de una estrategia de tromboprofilaxis "universal" para todos los pacientes hospitalizados, sin requerimiento de valorar el riesgo individual de tromboembolia venosa 15, 16, 18, 32 . Además del uso de anticoagulantes, se ha dado consideración a la compresión neumática intermitente en miembros inferiores cuando hay contraindicación para la anticoagulación, y en algunos casos en esquemas multimodales 15, 18, 44 . Tromboprofilaxis para adultos con diagnóstico de COVID-19 de manejo intrahospitalario que no ingresan a UCI Se recomienda usar tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular para pacientes hospitalizados por COVID-19 que no ingresan a UCI, siempre que no esté contraindicada (sangrado activo, recuento de plaquetas menor de 25 k/Ul, o fibrinógeno menor de 100 mg/dl; la prolongación del TP o el TPT no contraindica la profilaxis con anticoagulante). Punto de buena práctica clínica: para pacientes con contraindicación para anticoagulantes, usar compresión neumática intermitente. 12. Se sugiere usar tromboprofilaxis con dosis ajustadas de heparina de bajo peso molecular teniendo en cuenta el peso y la tasa de filtración glomerular (TFG) en pacientes hospitalizados por COVID-19 sin ingreso a UCI, sin factores de riesgo adicionales para tromboembolia venosa (tabla 1) y con bajo riesgo de sangrado. 13. Se sugiere usar dosis intermedias de heparina de bajo peso molecular (enoxaparina 1 mg/kg/día) en pacientes hospitalizados por COVID-19 que no ingresan a UCI, tienen bajo riesgo de sangrado y presencia de factores de riesgo adicionales para tromboembolia venosa (tabla 1). Recomendación débil a favor (13 % de panelistas estuvieron en desacuerdo). Punto de buena práctica clínica: al usar enoxaparina en dosis mayores a las convencionales de tromboprofilaxis, considere disminución de la dosis con TFG menor 30 ml/min, así como monitorización de actividad anti-Xa, si está disponible, siguiendo el protocolo institucional. Uso de agentes anticoagulantes en personas adultas con diagnóstico de COVID-19 de manejo en UCI 14. En pacientes hospitalizados en UCI por COVID-19, con bajo riesgo de sangrado, puntaje SIC < 4 y puntaje ISTH/CID < 5, se sugiere usar dosis ajustada (con peso mayor 17. En pacientes hospitalizados por COVID-19 con circuitos extracorpóreos, se sugiere usar protocolo de anticoagulación con citratos o con heparinización sistémica como estrategia de prevención de coagulación del circuito. Recomendación débil a favor (7 % de panelistas estuvieron en desacuerdo). Punto de buena práctica clínica: en el caso de implementar protocolo de citratos, realice seguimiento de calcio iónico, calcio total, pH arterial y calcio del circuito; en el caso de implementar protocolo de heparina no fraccionada, monitorizar con TPT activado para metas entre 60 y 90 segundos, o con antitrombina III según disponibilidad del centro. Punto de buena práctica clínica: cuando se decide tromboprofilaxis después del egreso, considere el mismo esquema de anticoagulante que se usó hasta el final de la hospitalización. Punto de buena práctica clínica: evalúe al paciente a los 10 días del inicio de la tromboprofilaxis y considere si se indica su extensión. 20 . Se sugiere continuar la tromboprofilaxis con agente anticoagulante por 14 días después del egreso para pacientes hospitalizados por COVID-19 que no requirieron UCI, pero con riesgo muy elevado adicional de trombosis (antecedente de tromboembolia venosa, cáncer activo, índice de masa corporal mayor de 35, embarazo, puerperio o movilidad muy reducida) y bajo riesgo de sangrado. Recomendación débil a favor (6 % de panelistas estuvieron en desacuerdo). Punto de buena práctica clínica: evalúe al paciente a los 12-14 días del egreso y considere si se indica extensión del tiempo de tromboprofilaxis. 21 . Para pacientes que estuvieron en UCI por COVID-19, se sugiere continuar la tromboprofilaxis con agente anticoagulante por 30 días después del egreso de UCI. Recomendación débil a favor (19 % de panelistas estuvieron en desacuerdo). Recomendaciones de dosis de enoxaparina para tromboprofilaxis en pacientes con COVID-19, según presencia de factores de riesgo adicionales para trombosis y peso, con ajuste por TFG, derivadas de la Sociedad Española de Trombosis y  Cirugía reciente.  Gestación.  Terapia hormonal sustitutiva. Pregunta 4: ¿Cuál es la mejor estrategia diagnóstica y de tratamiento de la embolia pulmonar en pacientes con diagnóstico COVID-19 vs. pacientes con condiciones diferentes a COVID-19? • La evidencia se deriva de una serie de casos, una revisión sistemática y recomendaciones realizadas por diferentes sociedades científicas. Gran parte de las recomendaciones actuales para prevención, diagnóstico y tratamiento de la tromboembolia venosa se basan en guías de práctica de otros escenarios o enfermedades, y son ampliamente difundidas y aplicadas. En estas se establece el uso de la evaluación del riesgo de tromboembolia venosa y de sangrado para decidir la profilaxis, así como estrategias para estratificar el riesgo de mortalidad en pacientes con embolia pulmonar y las decisiones terapéuticas asociadas 12,13 . En casos de deterioro súbito con aumento en el trastorno de oxigenación, falla o sobrecarga ventricular derecha, o choque, debe mantenerse un alto índice de sospecha de embolia pulmonar. Hay que tener en cuenta que el diagnóstico de embolia pulmonar y trombosis venosa profunda puede ser problemático en estos pacientes graves con COVID-19, debido al riesgo de infectar a otros pacientes y al personal hospitalario, aunado a las dificultades asociadas a efectuar pruebas diagnósticas en pacientes críticamente enfermos 14 . La elevación del dímero D se asocia a mortalidad, pero no permite hacer el diagnóstico de tromboembolia venosa, y el régimen anticoagulante (por ejemplo, de dosis profiláctica a dosis terapéutica) no se debe cambiar con base exclusivamente en el nivel del dímero D 15 . No se dispone de criterios clínicos fiables que permitan definir la indicación de tomografía para el diagnóstico de embolia pulmonar en pacientes con COVID-19 14, 47, 50 . La evidencia no es concluyente en definir si la tromboembolia venosa puede quedar subdiagnosticada en pacientes con COVID-19 grave. Esto es importante ya que el SDRA mismo puede ser una causa de vasoconstricción pulmonar hipóxica, hipertensión pulmonar y falla ventricular derecha 14, 15 . Por estas razones, en ocasiones, puede ser necesario dar tratamiento con anticoagulación plena a pacientes con sospecha de embolia pulmonar, fundamentado solamente en deterioro pulmonar en un paciente con SDRA, a la espera de poder confirmar el diagnóstico por medio de imágenes diagnósticas 10, 15 . El tratamiento anticoagulante preferido es con heparina de bajo peso molecular. El uso de heparina no fraccionada presenta inconvenientes por el requerimiento de monitoría frecuente de laboratorio y por la dificultad para interpretar el TPT debido a las alteraciones de coagulación de pacientes críticos con COVID-19, que puede implicar la necesidad de monitorizar con actividad anti-Xa. Los tratamientos para pacientes con COVID-19 grave pueden tener interacciones con agentes antitrombóticos establecidos, tales como los anticoagulantes orales directos (DOAC, su sigla en inglés) y los antagonistas de la vitamina K 15, 51 . Para los pacientes que ya estaban anticoagulados, se recomienda, como norma general, seguir el régimen anticoagulante establecido, pero, según sea el manejo ambulatorio u hospitalario, la elección farmacológica puede cambiar 14 . Cabe anotar que el uso de anticoagulantes orales (warfarina y anticoagulantes orales directos) tiene menos interés dando consideración al potencial de interacciones de medicamentos, comparado con la falta de interacciones importantes, y la conveniencia de la vía parenteral de las heparinas para pacientes en estado crítico o con alto riesgo de deterioro clínico rápido. También, a menos que se anticipen procedimientos urgentes, se prefiere la heparina de bajo peso molecular sobre la heparina no fraccionada para disminuir las ocasiones de contacto de los profesionales con los pacientes 16 Disponible en: https://www.covid19-druginteractions.org/prescribing-resources. Las recomendaciones clínicas de esta guía rápida orientan la toma de decisiones clínicas que, deducidas por extensión desde otros escenarios similares, pueden contribuir a una atención y a un cuidado centrados en la persona, con altos estándares de calidad y seguridad. Esto puede disminuir la dispersión en las prácticas clínicas actuales, mejorar las indicaciones y reducir los riesgos, acorde con el desafío que nos impone la pandemia por COVID-19. La mayor parte de las recomendaciones se relacionan con tromboprofilaxis, ya que es uno de los temas que dan lugar a mayor desacuerdo sobre su enfoque. En particular, esta guía delimita escenarios para el uso de dosis intermedias. La metodología utilizada se presenta como una muestra práctica del método en escenarios de enfermedades emergentes, en el que la evidencia es escasa y hay alta incertidumbre en la toma de decisiones, al tiempo que se mantiene una postura sistemática, rigurosa, multidisciplinar e interinstitucional (sociedades científicas, universidades y prestadores de servicios de salud). Entre las limitaciones identificadas, se encontró que la robustez del marco metodológico complica la actividad del consenso al ser llevado a escenarios de la vida real, debido a: a) un volumen elevado de recomendaciones, b) la valoración de cada criterio contemplando varios aspectos dentro de cada criterio, c) un número elevado de panelistas, y d) un tiempo limitado para la aplicación del método. Hay una necesidad urgente de datos de alta calidad para responder algunas de las preguntas consideradas en este consenso. Entre los estudios en curso hay varios registros, tales como RIETE, CORONA-VTE y CORE-19, que capturan información de pacientes con COVID-19. Además, en la actualidad se planean y se llevan a cabo estudios aleatorizados con el objetivo de evaluar la eficacia y seguridad de dosis intermedias o terapéuticas de heparina de bajo peso molecular vs. dosis convencionales de tromboprofilaxis en pacientes hospitalizados, incluyendo COVID Hep, Hep-COVID y PROTECT COVID-19. Dada la rapidez con la cual se desarrolla la evidencia, los autores consideran éste como un documento vivo, con planes de actualización de sus recomendaciones de acuerdo con la generación de nueva evidencia y de mejor calidad. Debido a que en algunas de las recomendaciones la evidencia no es concluyente, no está disponible o está en desarrollo, este consenso representa la opinión de los autores y no puede sustituir el juicio clínico cuidadoso de profesionales calificados. Finalmente, la implementación de estas recomendaciones será el siguiente reto, para el cual es clave mantener la articulación intersectorial e interdisciplinar alcanzada y el establecimiento de la voluntad y de los planes concretos de divulgación, comprensión y adherencia, para beneficio final de la población colombiana. Consenso colombiano de atención, diagnóstico y manejo de la infección por SARS-COV-2/COVID 19 en establecimientos de atención de la salud Obesity as a predictor for a poor prognosis of COVID-19: A systematic review Prevalence of venous thromboembolism in patients with severe novel coronavirus pneumonia Anticoagulant treatment is associated with decreased mortality in severe coronavirus disease 2019 patients with coagulopathy Difference of coagulation features between severe pneumonia induced by SARS-CoV2 and non-SARS-CoV2 Thromboembolic risk and anticoagulant therapy in COVID-19 patients: Emerging evidence and call for action Incidence of thrombotic complications in critically ill ICU patients with COVID-19 Autopsy findings and venous thromboembolism in patients with COVID-19 Prevention of VTE in nonsurgical patients. Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9 th American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European respiratory society (ERS) COVID-19 and thrombotic or thromboembolic disease: implications for prevention, antithrombotic therapy, and follow-up: JACC State-of-the-Art Review Scientific and Standardization Committee Communication: clinical guidance on the diagnosis, prevention and treatment of venous thromboembolism in hospitalized patients with COVID-19 Prevention, diagnosis and treatment of venous thromboembolism in patients with COVID-19: CHEST Guideline and Expert Panel Report ISTH interim guidance on recognition and management of coagulopathy in COVID-19 Thromboembolism and anticoagulant therapy during the COVID-19 pandemic: interim clinical guidance from the anticoagulation forum GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: A systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: A systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines Grade evidence to decision (etd) framework for coverage decisions Instituto Global de Excelencia Clínica. Manual de revisiones sistemáticas rápidas. Colombia GRADE Guidelines: 16. GRADE evidence to decision frameworks for tests in clinical practice and public health Developing evidence to decision frameworks and an interactive evidence to decision tool for making and using decisions and recommendations in health care El método Delphi: cuando dos cabezas piensan más que una en el desarrollo de guías de práctica clínica Discusión de un abordaje metodológico The procoagulant pattern of patients with COVID-19 acute respiratory distress syndrome Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study Diagnosis and management of sepsis-induced coagulopathy and disseminated intravascular coagulation Guidelines for the diagnosis and management of disseminated intravascular coagulation Practical guidance for the prevention of thrombosis and management of coagulopathy and disseminated intravascular coagulation of patients infected with COVID-19 COVID-19 and coagulopathy: frequently asked questions (Version 2.0) Confirmation of the high cumulative incidence of thrombotic complications in critically ill ICU patients with COVID-19: An updated analysis Incidence of venous thromboembolism in hospitalized patients with COVID-19 A comparison of enoxaparin with placebo for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill medical patients placebo-controlled trial of dalteparin for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill medical patients Efficacy and safety of fondaparinux for the prevention of venous thromboembolism in older acute medical patients: Randomised placebo controlled trial COVID-19 and haemostasis: A position paper from Italian Society on Thrombosis and Haemostasis (SISET) Version 2.1) Type and dose of heparin in Covid-19: Reply Recomendaciones de tromboprofilaxis y tratamiento antitrombótico en pacientes con COVID-19 guidelines for management of venous thromboembolism: Heparin-induced thrombocytopenia Prevention and Treatment of Venous Thromboembolism Associated with Coronavirus Disease Infection: A Consensus Statement before Guidelines Guía para el cuidado crítico de pacientes adultos graves con coronavirus (covid-19) en las Américas. Versión larga Massachussetts General Hospital. Hematology Issues during COVID-19 European Society of Cardiology. ESC Guidance for the Diagnosis and Management of CV Disease during the COVID-19 Pandemic Recomendaciones sobre el tratamiento antitrombótico durante la pandemia COVID Posicionamiento del Grupo de Trabajo de Trombosis Cardiovascular de la Sociedad Española de Cardiología Thromboprophylaxie et anticoagulation du patient COVID-19 hospitalisé en USI. Consensus d'experts Disponible en En los pacientes con COVID-19 y una sospecha de embolia pulmonar, ¿cuáles son los criterios más útiles para definir su indicación de evaluación con una TC? Prescribing Resource Los autores declaran no tener conflictos de intereses. Ninguna.