key: cord-0942938-0v749qec authors: Holmes, Algarín Lara; Rómulo, Rodado Villa; Fernando, Aldana Roa Mauricio; Luis, Osorio Rodríguez Elber; Jesús, Patiño Patiño Jhonny title: Neumotórax espontáneo primario no asociado a ventilación mecánica invasiva en pacientes con neumonía por COVID-19. Presentación de 2 casos date: 2021-03-20 journal: nan DOI: 10.1016/j.acci.2021.03.002 sha: 173894e63a50fee9637eeae9f6e8985653608a02 doc_id: 942938 cord_uid: 0v749qec Con el progreso de la actual pandemia por el virus SARS-CoV-2, es cada vez mayor la evidencia científica de complicaciones en la evolución de la enfermedad. El neumotórax es una complicación común del Síndrome de dificultad respiratoria aguda, el cual aumenta significativamente la mortalidad de los pacientes, sin embargo en COVID-19 a la fecha son pocos los artículos que reportan esta complicación. A continuación se presentan dos casos de pacientes con neumonía complicada por COVID-19 con neumotórax espontaneo primario sin previa hospitalización. El primer paciente, una mujer de 63 años con hipertensión, hipotiroidismo y tabaquista, desarrolla neumonía complicada por COVID-19 con neumotórax, recuperándose progresivamente y dando de alta a los 20 días de ingreso a la unidad. El segundo paciente, un hombre de 44 años con obesidad desarrolla neumonía complicada por COVID-19 con neumotórax, el cual durante su estancia progresa con choque séptico y fallece. La identificación oportuna de las posibles complicaciones por COVID-19 es crucial para la disminución de la mortalidad, razón por la cual deben ser sospechadas en todo tipo de pacientes con neumonía por SARS-CoV-2 en su primer ingreso a los centros de salud. As the current SARS-CoV-2 virus pandemic progresses, scientific evidence of complications in the evolution of the disease is increasing. Pneumothorax is a common complication of acute respiratory distress syndrome, which significantly increases the mortality of patients. However, in COVID-19 to date there are few articles that report this complication. Below are two cases of patients with pneumonia complicated by COVID-19 with primary spontaneous pneumothorax without prior hospitalization. The first patient, a 63-year-old woman with hypertension, hypothyroidism and tobacco addiction, developed pneumonia complicated by COVID-19 with pneumothorax, recovered progressively and was discharged 20 days after admission to the unit. The second patient, a 44-year-old man with obesity, developed pneumonia complicated by COVID-19 with pneumothorax, which during his stay progressed to septic shock and he died. Timely identification of possible complications due to COVID-19 is crucial for reducing mortality, and therefore they should be suspected in all types of patients with SARS-CoV-2 pneumonia on their first admission to health centres. es una complicación común del Síndrome de dificultad respiratoria aguda, el cual aumenta significativamente la mortalidad de los pacientes, sin embargo en COVID-19 a la fecha son pocos los artículos que reportan esta complicación. A continuación se presentan dos casos de pacientes con neumonía complicada por COVID-19 con neumotórax espontaneo primario sin previa hospitalización. El primer paciente, una mujer de 63 años con hipertensión, hipotiroidismo y tabaquista, desarrolla neumonía complicada por COVID-19 con neumotórax, recuperándose progresivamente y dando de alta a los 20 días de ingreso a la unidad. El segundo paciente, un hombre de 44 años con obesidad desarrolla neumonía complicada por COVID-19 con neumotórax, el cual durante su estancia progresa con choque séptico y fallece. La identificación oportuna de las posibles complicaciones por COVID-19 es crucial para la disminución de la mortalidad, razón por la cual deben ser sospechadas en todo tipo de pacientes con neumonía por SARS-CoV-2 en su primer ingreso a los centros de salud. PALABRAS CLAVE: SARS-CoV-2; Neumonia; Complicaciones; Neumotorax; Pandemia. As the current SARS-CoV-2 virus pandemic progresses, scientific evidence of complications in the evolution of the disease is increasing. Pneumothorax is a common complication of acute respiratory distress syndrome, which significantly increases the mortality of patients. However, in COVID-19 to date there are few articles that report this complication. Below are two cases of patients with pneumonia complicated by -19 with primary spontaneous pneumothorax without prior hospitalization. The first patient, a 63-year-old woman with hypertension, hypothyroidism and tobacco addiction, developed pneumonia complicated by COVID-19 with pneumothorax, recovered progressively and was discharged 20 days after admission to the unit. The second patient, a 44-year-old man with obesity, developed pneumonia complicated by COVID-19 with pneumothorax, which during his stay progressed to septic shock and he died. Timely identification of possible complications due to COVID-19 is crucial for reducing mortality, and therefore they should be suspected in all types of patients with SARS-CoV-2 pneumonia on their first admission to health centres. Keywords; SARS-CoV-2; Pneumonia; Complications; Pneumothorax; Pandemic. En la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), las imágenes radiológicas juegan un rol importante en el diagnóstico y seguimiento de la neumonía por infección secundaria a SARS -CoV 2 (1,2). Su uso permite la visualización de complicaciones que incluyen derrame pleural o pericárdico, la linfadenopatía, las cavitaciones y el neumotórax espontáneo (3). Estos hallazgos suelen ser inusuales, sin embargo se observan en la radiografía y tomografía computada (TC) torácica durante la progresión de la enfermedad (4). El neumotórax espontáneo sin uso de ventilador de presión positiva invasivo o no invasivo es una complicación aislada en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) (5, 6) . Se presenta secundario a una lesión alveolar difusa "fuga de aire" que puede conllevar a desenlaces fatales (7) . A continuación, se presentan dos casos de neumonía grave por COVID-19 complicada con neumotórax espontáneo en Mujer de 63 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial primaria, hipotiroidismo en suplencia hormonal, antecedentes quirúrgicos de histerectomía abdominal por laparotomía, fumadora de 8 -10 cigarrillos por día y sin hospitalización previa, consulta al servicio de urgencias con cuadro clínico de 12 horas de evolución caracterizado por disnea Modified Medical Research Council (mMRC) grado 3 asociada con tos seca y fiebre de 38,2° Celsius. Además, con prueba positiva para COVID-19 por reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (RT-PCR), con reporte de 4 días previo al ingreso (tomada ambulatoriamente). Al examen físico, frecuencia respiratoria de 28 respiraciones por minuto, frecuencia cardiaca de 91 latidos por minuto, saturación de oxígeno de 89% al ambiente, requiriendo oxígeno suplementario por cánula nasal a 2 litros/minutos y posterior mejoría de la saturación de oxígeno al 95%. Ante la situación clínica, se solicitan paraclínicos y gases arteriales (Tabla 1). Por alto riesgo de falla ventilatoria y necesidad de soporte ventilatorio mecánico invasivo es trasladada a UCI solicitando estudios de imagen pulmonar. En la TC torácica se evidencia extenso infiltrado con patrón en vidrio deslustrado periférico bilateral sugestivo de neumonía por COVID-19 y neumotórax espontáneo derecho (Fig. 1A) . La paciente continuó su hospitalización, sin necesidad de soporte vasopresor ni ventilatorio y con seguimiento de los controles radiográficos presentando resolución del neumotórax. En consiguiente, la paciente entra en un proceso estricto de rehabilitación respiratoria, teniendo mejoría clínica significativa, dando el alta hospitalaria a su domicilio 20 días después. Hombre de 44 años de edad con antecedentes de obesidad grado III según OMS (índice de masa corporal de 35 kg/m2) sin hospitalización previa quien acude al servicio de urgencias por presentar cuadro clínico de 3 días de evolución caracterizado por disnea mMRC grado 2 acompañado de tos seca, adinamia, rinorrea y fiebre de 38,2° Celsius;automedicadoen casa con azitromicina. Al examen físico paciente con cifras tensionales 116/70 mmhg, frecuencia respiratoria de 26 respiraciones por minuto, frecuencia cardiaca de 82 latidos por minuto, oximetría de pulso en 80% al ambiente, requiriendo soporte suplementario con oxígeno de alto flujo con mascarilla de no reinhalación y FIO2 al 60%, mejorando posteriormente su saturación de oxígeno mayor a 90%. Ante situación clínica y contingencia de salud, se solicita paraclinicos, gases arteriales (Tabla 1), prueba RT-PCR COVID-19 y estudios de imagen pulmonar. Por probabilidad de neumonía adquirida en la comunidad (CURB-65 2 puntos) se inicia antibioticoterapia empírica según la epidemiología local. En el momento de la realización de la TC torácica se observa compromiso bilateral por neumonía asociada a SARS -CoV 2, confirmado 48 horas después con prueba de RT-PCR Page 6 of 11 J o u r n a l P r e -p r o o f positiva para COVID-19. Además, se visualizó colapso de pulmón derecho mayor al 50% compatible con neumotórax a tensión (Fig. 1B) requiriendo traslado a UCI por alto riesgo de inestabilidad hemodinámica, falla ventilatoria y valoración urgente por cirugía con subespecialidad en medicina intensiva. En UCI se realiza toracostomia cerrada por neumotórax espontáneo derecho. Posteriormente, presenta deterioro súbito de su función respiratoria a pesar de oxígeno de alto flujo, con oximetría de pulso menor al 70% requiriendo soporte ventilatorio mecánico invasivo con presión positiva secundario a síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) y por estado de choque requiere de soporte vasopresor. Después de la toracostomia cerrada, el paciente presentó mejoría clínica de su mecánica pulmonar y del seguimiento de imagenológico, resolviendo el neumotórax. A pesar del apoyo institucional hospitalario, vigilancia hemodinámica y el requerimiento farmacológico la evolución continua a la disfunción multisistémica SOFA >3 puntos requiriendo mayor soporte vasopresor. Posteriormente a esto, el paciente empeora progresivamente y fallece (72 horas después de su ingreso a UCI). Los neumotórax son disposiciones clínicas definidas como "presencia de aire en la cavidad pleural de naturaleza traumática o no traumática (espontáneo)" (4). Durante la pandemia por COVID-19, los neumotórax espontáneos se presentan en el 1-2% de los pacientes con COVID-19 que ingresan a UCI (1,5). Aquellos de etiología no traumática se asocian a enfermedades pulmonar existentes (secundario) o la ausencia de patología pulmonar clínicamente aparente (primario) (4, 8) . Este último, se vinculan a la presencia de factores de riesgo como la tos excesiva, el consumo de cigarrillos, abuso de drogas J o u r n a l P r e -p r o o f que puedan determinar la relación del neumotórax espontáneo primario y la infección por SARS -CoV2. Los pacientes con COVID-19, pueden desarrollar neumonía grave secundaria a infección por SARS -CoV2 precediendo a SDRA (1). Radiológicamente, se caracteriza por la presencia de opacidades en vidrio esmerilado, evolucionando a consolidación y en etapas tardías a cambios fibróticos (8) . La TC de tórax como prueba de diagnóstico tiene una alta sensibilidad y un alto valor predictivo negativo para identificar pacientes con COVID-19 (9). Durante la progresión de la enfermedad el uso de TC torácica se considera el estudio de primera línea siendo útil para monitorear los cambios durante el tratamiento (2). En nuestros casos, el diagnóstico del neumotórax se realizó a través del uso de TC torácica independientemente del tiempo diagnóstico se realizó tac al ingreso un factor importante en la detección temprana de complicaciones (3). El manejo del neumotórax en pacientes con SDRA secundario a la COVID-19 puede representar un desafío clínico (5) . Según las pautas de la British Thoracic Society (BTS) si el paciente es asintomático y no presenta riesgo de inestabilidad hemodinámica se debe proceder a un manejo conservador (10) . Si el paciente es sintomático y con hallazgos de neumotórax en imagen radiográfica, se recomienda la colocación de drenaje torácico in situ con sistema burbujeantes con objetivo de minimizar la exposición a las gotas a través del circuito de drenaje torácico (4). La presencia del neumotórax espontáneo primario durante la infección por SARS -CoV 2 se relaciona con un mal pronóstico si no se resuelve inmediatamente(5). Según Quincho et al 2020 en una revisión de casos determinó que aproximadamente el 30%(n=6) de la población estudiada (n=20) falleció y solo el 50% tuvo una evolución J o u r n a l P r e -p r o o f favorable (9). Esto es muy similar a lo encontrado por Martinelli et al 2020 donde en su estudio de características multicéntrica encontró una supervivencia global 63,1% (5). En el segundo caso descrito, el paciente además de la presencia de la complicación pulmonar, presentó un deterioro hemodinámico que favoreció a la falla multiorgánica y conllevó al fallecimiento. La presencia de neumotórax espontáneo primario en pacientes con infección viral por SARS -CoV 2 es una complicación inusual pero no menos despreciable en la escala diagnóstica. El uso de la TC torácica simple como abordaje diagnóstico en todos los pacientes con COVID-19 independientemente de su compromiso clínico favorece parala detección de complicaciones no esperadas y mejora la intervención. Nuestra investigación no tiene ningún tipo de conflicto de interés. Yang Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): A Systematic Review of Imaging Findings in 919 Patients Pneumothorax In Covid-19 Pneumonia: A case series COVID-19 and pneumothorax: a multicentre retrospective case series Spontaneous pneumomediastinum, pneumothorax and subcutaneous emphysema in COVID-19 pneumonia: a rare case and literature review Aspectos radiológicos de la neumonía COVID-19: evolución y complicaciones torácicas Pneumothorax in COVID-19 disease-incidence and clinical characteristics Report: Pneumothorax and Pneumomediastinum as Uncommon Complications of COVID-19 Pneumonia-Literature Review Guia de servicios pleurales durante la pandemia de COVID-19