key: cord-0940929-ynvsqvfe authors: Cramer, P.; Schneider-Burrus, S.; Kovács, M.; Scholl, L.; Podda, M.; Bechara, F. G. title: Hidradenitis suppurativa/Acne inversa – operative Optionen, Rekonstruktionen und Kombinationen mit medikamentösen Therapien – Ein Update date: 2021-07-06 journal: Hautarzt DOI: 10.1007/s00105-021-04864-8 sha: b6e4fd4654fc64d4354aaabdd30f30df2f76731c doc_id: 940929 cord_uid: ynvsqvfe Hidradenitis suppurativa/acne inversa (HS/AI) is a chronic inflammatory skin disease whose treatment includes both conservative and surgical treatment options. In Hurley stages II and III, surgical resection of irreversibly destroyed tissue should be the objective. For this purpose several resection techniques exist, which differ primarily with regard to their invasiveness and tendency to recur. To date, there is no generally accepted consensus on the use of different resection and reconstruction techniques or the inclusion of drug therapies in the overall therapeutic concept. Rekonstruktive chirurgische Verfahren · Immunmodulation · Wundheilung · Unterdruckwundtherapie · Rezidivrate Einleitung Hidradenitis suppurativa bzw. Acne inversa (HS/AI) ist eine chronisch-progrediente, entzündliche Hauterkrankung, die mit der Ausbildung von entzündlichen Knötchen, Abszessen und Fisteln, vorwiegend in intertriginösen Hautarealen, einhergeht [1] [2] [3] [4] [5] . Die konservative und chirurgische Behandlung richtet sich nach dem klinischen Schweregrad. Für die Indikationen zur chirurgischen Therapie hat die Stadieneinteilung nach Hurley, bei der 3 Schweregrade unterschieden werden, nach wie vor große Bedeutung [6] . Im vorliegenden Beitrag werden wir auf den aktuellen Stand der operativen Behandlungsoptionen bei HS/AI eingehen. Hierbei betrachten wir sowohl unterschiedliche Resektionstechniken als auch rekonstruktive Verfahren. Abschließend wird ein Überblick über die Integration von medikamentösen und chirurgischen Behandlungsansätzen gegeben, sowie die Versorgung während der COVID-19 Pandemie diskutiert. Wann besteht die Indikation zu einer operativen Therapie? Eine Indikation zur Operation bei der HS/AI bestehtimmer dann, wenn irreversibleVeränderungen der Hautstruktur vorliegen. Unter diesen harten Indikationen sind Fisteln, schwere Gewebedestruktionen, kontrahierte oder ziehende Narben und klinisch nicht auszuschließende maligne Prozesse zu verstehen, da diese nicht durch eine medikamentöse Therapie ausreichend therapiert werden können [7] [8] [9] . Des Weiteren ist zu erwähnen, dass im Hurley Stadium II und III die Operation den einzigen lokal kurativen Ansatz darstellt [10, 11] [15, 16] . Zudem kann diese Methode auch in Kombination mit einer Sonde, der Elektrochirurgie oder mit einem CO2(Kohlenstoffdioxid)-Laser verwendet werden [15, 17] . Eine Kürettage sollte bei epithelisierten Böden durchgeführt werden, um das Rezidivrisiko zu senken. Die so entstandenen Defekte sollten sekundär heilen, was aufgrund der schellen Reepithelisierung der Defekte zu empfehlen ist [18, 19] . STEEP Unter STEEP ("skin-tissue-sparing excision with electrosurgical peeling") versteht man die Exzision mit einer Kauterschlinge, mit der wiederholt tangentiale Abtragungen durchgeführt werden. Dieses Verfahren kommt zumeist im Hurley Stadium II und III zum Einsatz [20] . Wie beim Deroofing sollte auch hier eine sekundäre Wundheilung angestrebt werden [21] . In Bezug auf die Invasivität ist STEEP zwischen Deroofing und konventioneller Exzision einzuordnen. Die radikale Exzision wird in Bezug auf ihre Ausdehnung in der Literatur kontrovers diskutiert, auch wenn sie im Hurley Stadium II und III die einzige lokal kurative Behandlungsoption darstellt [22] [23] [24] [25] Bezüglich der Beurteilung der Resektionsränder werden die Anwendung von Methylenblau intraoperativ (Anfüllen der Fistelgänge) oder die präoperative Durchführung eines Jodwiderstandstests diskutiert [30] [31] [32] . Bildgebende Diagnostik wie eine MRT (Magnetresonanztomographie) oder eine Sonographie sind in besonders komplexen Fällen in Erwägung zu ziehen. Insbesondere perianal kann der Verlauf von Fisteln klinisch oder auch radiologisch häufig nicht eindeutig beurteilt werden. In diesen Fällen ist eine intraoperative Proktoskopie zum Ausschluss möglicher intraanaler oder rektaler Fistelöffnungen und somit zur Minimierung der Gefahr einer Schließmuskelverletzung dringend zu empfehlen [33] [39, 46] . Grundsätzlich ist eine Spalthauttransplantation an allen Körperregionen möglich, wird aber nach umfangreichen Exzisionen im perianalen, glutealen, genitalen und inguinalen Bereich bevorzugt [47] [48] [49] . Eine hohe Compliance der Patienten ist ebenso essenziell wie die entsprechende Wundversorgung und eine ausreichende Narbenmassage und krankengymnastische Übungen. Aus Sicht der Autoren gehören der Skrotal-und der Penisbereich zu den typischen Lokalisationen der einzeitigen primären Spalthauttransplantation. Die "reused skin graft technique" bietet den Vorteil der Einsparung der Donorstelle, da hierbei die Spalthaut mit einem Dermatom aus der resezierten erkrankten Haut entnommen und gemeshed wird [50] . Deutlich seltener wird die Nutzung von Dermisersatzpräparaten in der Literatur diskutiert, die zumeist mit einer Unterdruckwundtherapie (NPWT) für 10-20 Tage und anschließender Spalthauttransplantation kombiniert wird [51, 52] . Biosynthetischer Hautersatz bietet eine kostenintensive Alternative, bei welcher jedoch die anschließende Spalthauttransplantation entfallen soll [53] . Eine NPWT kommt besonders bei tiefen Defekten zur Beschleunigung der Wundgranulation und Reepithelisierung und zur Reduktion der Bakterienzahl und verbesserten Oxygenierung zum Einsatz [54] . Die Datenlage lässt weiterhin keine statisch basierte Empfehlung zum Einsatz der NPWT bei HS/AI zu. Zumeist kommen Lappenplastiken zur Rekonstruktion axillärer Defekte zum Einsatz, wenn größere Gefäße freiliegen oder wenn die Gefahr von Kontrakturen durch Spalthauttransplantate oder sekundäre Wundheilung als zu groß angesehen werden [55] [56] [57] . Hinzu kommt die kürzere Wundheilungsphase, ein ästhetisch ansprechendes Ergebnis sowie das Ausbleiben teils schmerzhafter Verbandswechsel [58] [59] [60] . [32, 40, 65] . Jedoch fehlen weiterhin einheitliche Daten in Bezug auf den Zusammenhang von Lokalisation, Exzisionstechnik und Verschlussmethode sowie eine einheitliche Definition des Begriffs "Rezidiv". Bei der HS/AI handelt es sich um eine chronische, durch Entzündung und Gewebedestruktion gekennzeichnete Erkrankung. Bei Patienten, die ausschließlich entzündliche Läsionen zeigen, ist eine rein medikamentöse Therapie indiziert. Steht jedoch die Gewebedestruktion im Vordergrund, ist eine operative Therapie notwendig. Die meisten HS/AI-Patienten zeigen ein Mischbild aus Entzündung und Destruktion. Je nach Ausprägung dieser beiden Komponenten sollte entschieden werden, welche Therapie eingesetzt werden sollte. Bei Patienten mit schweren Entzündungen und einem Bedarf einer operativen Therapie sollte ein präoperatives Downstaging mit einer Antibiotikatherapie in Erwägung gezogen werden. Je nach Ausprägung und Therapieresistenz der Entzündung kann hierzu einer orale Kombinationsantibiotikatherapie bestehend aus Clindamycin und Rifampicin oder aber auch eine intravenöse Antibiotikatherapie mit Ertapenem in Erwägung gezogen werden. Dabei sollte die intravenöse Antibiotikatherapie mit Ertapenem den besonders komplizierten, therapierefraktären und ausgeprägten Hurley-III-Befunden vorbehalten bleiben, um mögliche Resistenzbildungen einzudämmen [66] [67] [68] [69] [70] . Leider fehlen weiterhin einheitliche Empfehlungen für das Downstaging hinsichtlich der Notwendigkeit, Dauer und Wahl der entzündungshemmenden Medikamente. Downstaging mit Antibiotika gibt es noch keine einheiltichen Empfehlungen Eine weitere Therapieoption ist die Kombination von Operation und Biologikathe-Der Hautarzt 5 rapie. Studien konnten hier eine deutliche Überlegenheit der Kombination einer immunmodulatorischen Systemtherapie mit einer chirurgischen Therapie verglichen mit einer alleinigen immunmodulatorischen Systemtherapie, zeigen [71] [72] [73] [74] [75] [76] [77] [78] [79] [80] [81] [82] [83] [84] [85] [86] [87] [88] . Es fehlen weiterhin klare Daten für eine Konsensbildung zur Kombination von Operation und biologischer Therapie. Die COVID("coronavirus disease")-19-Pandemie stellt seit über einem Jahr eine Herausforderung für das weltweite Gesundheitssystem dar. Hiervon betroffen ist auch die operative und medikamentöse Versorgung von HS/AI-Patienten. Aktuell scheint es keinen Anhalt für schwerere Verläufen bei COVID-19-Infektionen bei HS/AI-Patienten bzw. bei Patienten unter einer Systemtherapie mit Adalimumab und Antibiotika zu geben. Trotzdem ist ein Therapiebeginn jeweils individuell und im Einzelfall zu prüfen. Die SARS-CoV2("severe acute respiratory syndrome coronavirus 2")-Impfung wird für HS/AI-Patienten empfohlen, eine Therapie mit Adalimumab muss diesbezüglich nicht unterbrochen werden [89] . In einer deutschen Schwerpunktklinik für HS zeigte sich während der Pandemie in 2020 im Vergleich zu vor der Pandemie in 2019 eine Gesamtreduktion der behandelten Patienten um fast 40 %. Es wurden Patienten mit einem höheren Hurley-Grad behandelt, ebenso stieg während der Pandemie der prozentuale Anteil der Eingriffe in Vollnarkose, und es kam zu mehr postoperativen Nachblutungen. Somit schienen insbesondere Patienten mit einer hohen Krankheitslast/-aktivität die Klinik aufgesucht zu haben [90] . Ein weiterer Ansatz, der sich während Pandemiebedingungen herauskristallisiert hat, ist die Indikationserweiterung für Eingriffe in Tumeszenzlokalanästhesie. In dieser Technik können auch größere Areale mittels radikaler Exzision operiert werden. Hierdurch können anästhesiologische-und intensivmedizinische Ressourcen reduziert werden, die in anderen Abteilungen benötigt werden. Dieser An-satz sollte in der Post-COVID-19-Zeit weiter erwogen werden [91] . Hidradenitis suppurativa/acne inversa: Ein Update Acne inversa/hidradenitis suppurativa: a challenge for the future Acne inversa/hidradenitis suppurativa: an update Pain, psychological comorbidities, disability, and impaired quality of lifeinhidradenitissuppurativa Combination therapies for hidradenitis suppurativa: a retrospective chart review of 31 patients Axillary hyperhidrosis, apocrine bromhidrosis, hidradenitis suppurativa and familial benign pemphigus. Surgical approach MIBHS: a concept to distinguish between medical and surgical treatment in hidradenitis suppurativa Hidradenitis suppurativa North American clinical management guidelines for hidradenitis suppurativa: a publication from the United States and Canadian Hidradenitis Suppurativa Foundations: Part I: Diagnosis, evaluation, and the use of complementary and procedural management European S1 guideline for the treatment of hidradenitis suppurativa/acne inversa Surgical treatment of hidradenitis suppurativa Clinical practice. Hidradenitis suppurativa Hidradenitis suppurativa/acne inversa: a practical framework for treatment optimization-Systematic review and recommendations from the HS ALLIANCE working group Deroofing: a tissue-saving surgical technique for the treatment of mild to moderate hidradenitis suppurativa lesions Deroofing followed by thorough sinus tract excision: a modified surgical approach for hidradenitis suppurativa Hidradenitis suppurativa: importance of early treatment; efficient treatment with electrosurgery Hidradenitis suppurativa: successful treatment using carbon dioxide laser excision and marsupialization Skin-tissuesparing excision with electrosurgical peeling: acaseseriesinhidradenitissuppurativa Skin-Tissue-sparing Excision with Electrosurgical Peeling (STEEP): a surgical treatment option for severe hidradenitis suppurativa Hurley stage II/III Perianal hidradenitis suppurativa: early surgical treatmentgivesgoodresultsinchronicorrecurrent cases Plastic surgical treatment of chronic suppurative hidradenitis Experience with different treatment modules in hidradenitis suppuritiva: a study of 106 cases British Association of Dermatologists guidelines for the management of hidradenitis suppurativa (acne inversa Surgical treatment of chronic hidradenitis suppurativa in the gluteal and perianal regions Advanced hidradenitis suppurativa. Review of surgical treatment in 23 patients Hidradenitis suppurativa: retrospective study of 20 cases Defining fistular patterns in hidradenitis suppurativa Wide excision and healing by secondary intent for the surgical treatment of hidradenitissuppurativa: asingle-centerexperience Pathogenesis, clinical features and management of hidradenitis suppurativa Long-termresultsofwide surgical excision in 106 patients with hidradenitis suppurativa Efficacy of magnetic resonance imaging in the diagnosis of perianal hidradenitis suppurativa, complicated by anal fistulae: a report of two cases and review of the literature Hidradenitis suppurativa of the groin, treated by excision and spontaneous healing Surgical treatment of hidradenitis suppurativa: case series and review of the literature Surgical approach to extensive hidradenitis suppurativa in the perineal/perianal and gluteal regions Surgical treatment of hidradenitis suppurativa: a 10-year experience Surgical treatment of hidradenitis suppurativa: experiences and recommendations Recurrence after surgical treatment of hidradenitis suppurativa Gluteal and perianal hidradenitis suppurativa: surgical treatment by wide excision Mild to moderate hidradenitis suppurativa treated with local excision and primary closure Surgical treatment of chronic axillary and genitocrural acne conglobata by splitthickness skin grafting Hidradenitis suppurativa: review of the literature and management of the axillary lesion Hidradenitis suppurativa-A clinical review Hidradenitis suppurativa of the perineum, scrotum, andglutealarea: presentation, complications, and treatment The surgical treatment of hidradenitis suppurativa Evaluation of medical and surgical treatments for hidradenitis suppurativa using real-life data from the Scandinavian registry (HISREG) Surgicaltreatmentofchronic gluteal hidradenitis suppurativa: reused skin graft technique Novel surgical approach for axillary hidradenitis suppurativa using a bilayer dermal regeneration template: a retrospective case study Commentary: two-stage surgery for hidradenitis suppurativa: staged artificial dermis and skin grafting The use of biosynthetic skin substitute (Biobrane) for axillary reconstruction after surgical excision for hidradenitis suppurativa Vacuum-assisted closure: a new method for wound control and treatment: animal studies and basic foundation Surgical approach to extensive hidradenitis suppurativa Reconstructive options in severe cases of Hidradenitis suppurativa Thoracodorsal artery perforator (TAP) type I V-Y advancement flap in axillary hidradenitis suppurativa Surgical treatment of axillary hidradenitis suppurativa Hidradenitis suppurativa of the groin treated by radical excision and defect closure by medial thigh lift: aesthetic surgery meets reconstructive surgery Chronic axillary hidradenitis-the efficacy of wide excision and flap coverage Surgical procedures in hidradenitis suppurativa Perianal hidradenitis suppurativa. The Lahey clinic experience A comparison of skin grafting and healing by granulation, following axillary excision for hidradenitis suppurativa Comorbidities, treatment, and outcome in severe anogenital inverse acne (hidradenitis suppurativa): a 15-year single center report Surgical treatment of hidradenitis suppurativa: a 10-year experience Rates of antibiotic resistance/sensitivity in bacterial cultures of hidradenitis suppurativa patients Interruption of oral clindamycin plus rifampicin therapy in patients with hidradenitis suppurativa: an observational study to assess prevalence and causes Long-term clinical safety of clindamycin and rifampicin combination for the treatment of hidradenitis suppurativa: a critically appraised topic Long-termclinical safety of clindamycin and rifampicin combination for the treatment of hidradenitis suppurativa: strategy to reduce side effects, improving patients' compliance Rifampinmoxifloxacin-metronidazole combination therapy for severe Hurley stage 1 hidradenitis suppurativa: prospective short-term trial and one-year followup in 28 consecutive patients Treatments for hidradenitis suppurativa What heals hidradenitis suppurativa: surgery, immunosuppression, or both? Treatment of severe hidradenitis suppurativa with infliximab in combination with surgical interventions North American clinical management guidelines for hidradenitis suppurativa: a publication from the United States and Canadian Hidradenitis Suppurativa Foundations: Part II: Topical, intralesional, and systemic medical management Cost-savings of adalimumab in hidradenitis suppurativa: a retrospective analysis of a real-world cohort Long-term adalimumab efficacy in patients with moderateto-severe hidradenitis suppurativa/acne inversa: 3-year results of a phase 3 open-label extension study Adalimumab medium-term dosing strategy in moderate-tosevere hidradenitis suppurativa: integrated results fromthephase3, randomized, placebo-controlled, PIONEERtrials Determining the optimal dose of infliximab for treatment of hidradenitis suppurativa Apremilast for moderate hidradenitis suppurativa: results of a randomized controlled trial Apremilast for the treatment of mild-to-moderate hidradenitis Abstract Hidradenitis suppurativa /acne inversa-surgical options, reconstruction and combinations with drug therapies-an update In Hurley stages II and III, surgical resection of irreversibly destroyed tissue should be the objective. For this purpose several resection techniques exist, which differ primarily with regard to their invasiveness and tendency to recur. To date, there is no generally accepted consensus on the use of different resection and reconstruction techniques or the inclusion of drug therapies in the overall therapeutic concept. Keywords Reconstructive surgical procedures · Immunomodulation · Wound healing · Negative-pressure wound therapy · Recurrence rate suppurativa in a prospective, open-label, phase 2 study Long-term therapy with anakinra in hidradenitis suppurativa in three patients Open-label, investigator-initiated, singlesite exploratory trial evaluating secukinumab, an anti-interleukin-17A monoclonal antibody, for patients with moderateto-severe hidradenitis suppurativa Guselkumab in the treatment of hidradenitis suppurativa: a retrospective chart review Hidradenitis suppurativa: a practical review of possible medical treatments based on over 350 hidradenitis patients Combination hyperbaric oxygen therapy and ustekinumab for severe hidradenitis suppurativa Guselkumab in the treatment of severe hidradenitis suppurativa Secukinumab in the treatment of moderate to severe hidradenitis suppurativa: results of an open label trial Methotrexate shows benefit in a subset of patients with severe hidradenitis suppurativa Anti-COVID-19measurements forhidradenitissuppurativapatients Current changes in the standard of care of hidradenitis suppurativa patients in a German specialist clinic due to the COVID-19 pandemic Tumescence vs. general anesthesia: a precious alternative in large hidradenitis suppurativa surgery learned due to the COVID-19 pandemic