key: cord-0940102-yw2q2ocw
authors: Gleich, Sabine; Turlik, Verena; Schmidt, Susann; Wohlrab, Doris
title: COVID-19-Sterbefälle bei Bewohnern vollstationärer Pflegeeinrichtungen in München – Todesursachen und Sterbeorte
date: 2021-08-11
journal: Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz
DOI: 10.1007/s00103-021-03395-w
sha: 734d550eb4cd6bfb9ff85eb3c1ab23402e9570c8
doc_id: 940102
cord_uid: yw2q2ocw

INTRODUCTION: The new infectious disease COVID-19 first appeared in China in December 2019. So far, a systematic evaluation of death certificates of COVID-19-associated deaths of residents in inpatient nursing homes has not been presented. METHODS: Death certificates of all deaths in Munich in the death period from 1 March to 31 July 2020 were analyzed. Inclusion criteria were the presence of “Corona, COVID-19, SARS-CoV-2” on the death certificates. Standardized, anonymized data entry was performed. The collected data were analyzed descriptively. RESULTS: During the study period, a total of 5840 persons died, 281 (4.8%) of whom died of confirmed COVID-19 disease. Of those, 72 deaths involved residents of Munich nursing facilities. The most frequent causes of death were respiratory insufficiency (54 cases) and multiple organ failure (9 cases). On the death certificates, an average of two preexisting diseases had been reported; the average age at death was 88 years. All deaths of nursing home residents occurred in association with nosocomial COVID-19 outbreaks, which affected one-third of the facilities. The vast majority of these homes did not have a COVID-19 hygiene plan in place at the time. DISCUSSION: One quarter of all COVID-19 deaths in Munich occurred in the context of nosocomial outbreaks in elderly, chronically ill residents of nursing facilities. Evidence of inadequate risk assessment and inadequate hygiene management emerged. In the opinion of the authors, the appropriate structures for adequate hygiene management must be created and a hygiene regulation must be issued in which the tasks and responsibilities of the facility operators are defined.

Das erste Auftreten der neuen Infektionskrankheit COVID-19 manifestierte sich als Häufung schwerer Lungenentzündungen im Dezember 2019 in Wuhan, China [1] . Ende Januar 2020 traten die ersten Fälle in Deutschland als "Webasto-Cluster" bei einer Automobilzulieferfirma im Münchner Umland auf: Eine chinesische Mitarbeiterin hatte dort bei einem Meeting mehrere Kollegen infiziert. Die Infizierten befanden sich im mittleren Lebensalter und wiesen leichte Verläufe mit milden respiratorischen Symptomen auf [2] .

Mit der "Verordnung über die Ausdehnung der Meldepflicht nach § 6 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 und § 7 Ab-satz1 Satz1 desInfektionsschutzgesetzes" wurde als unmittelbare Reaktion auf das Auftreten einer neuen Infektionskrankheit in Deutschland zum 01.02.2020 die namentliche Meldepflicht für COVID-19-Verdachts-und Erkrankungsfälle so-Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird in dieser Fachpublikation in der Regel das generische Maskulinum als geschlechtsneutrale Form verwendet.

wie fürlabordiagnostische SARS-CoV-2-Nachweise eingeführt. Zwischenzeitlich wurden die § § 6 und 7 des Infektionsschutzgesetzes (IfSG), zuletzt im November 2020, im Rahmen der Änderungen des "Gesetzes zum Schutz der Bevölkerung in einer epidemischen Lage", angepasst. Am 04.03.2020 waren dem Robert Koch-Institut bereits 262 Infektionen aus 15 Bundesländern gemeldet worden [3] .

Früh im Verlauf der Pandemie wurde erkannt, dass ein hohes Lebensalter mit einem deutlich erhöhten Risiko für einen schweren Verlauf verbunden ist [3, 4] . Diese neue Infektionskrankheit traf hierzulande auf eine Bevölkerung mit einem hohen Anteil alter und hochbetagter Menschen: In Deutschland ist der demografische Wandel europaweit am weitesten fortgeschritten [5] . Dieser Wandel und die daraus resultierende Multimorbidität führten dazu, dass hierzulande im Jahr 2019 die Zahl pflegebedürftiger Menschen zum Jahresende 4,1 Mio. betrug [6] . Der weitere Anstieg ist unstrittig, die altersspezifischen Pflegeprävalenzen steigen mit zunehmendem Alter deutlich an: 80-bis 84-Jährige waren zu 20 % pflegebedürftig, 85-bis 89-Jährige zu 38 % und über 90-Jährige zu 60 % [7] . Die Ergebnisse der Bedarfsermittlung zur Pflege mit dem Basisjahr 2016 prognostizieren für München einen Anstieg der Anzahl der Pflegebedürftigen auf ca. 31 .400 im Jahr 2025 [8] . Derzeit wird in der Landeshauptstadt München ein Viertel der Pflegebedürftigen in stationären Pflegeeinrichtungen versorgt, am Stichtag 15.12.2018 gab es 59 Einrichtungen mit 8048 vollstationären Pflegeplätzen [8] .

Die Rahmenbedingungen in vollstationären Pflegeeinrichtungen haben sich in den letzten beiden Jahrzehnten deutlich verändert. Sie wandelten sich von Einrichtungen mit alten, jedoch überwiegend mobilen und noch teilweise selbstständigen Bewohnern hin zu Einrichtungen, in denen Bewohner in Spätstadien komplexer, chronischer Erkrankungen mit schweren körperlichen und psychischen Beeinträchtigungen versorgt werden [9] . Nach Berechnungen der Barmer-Krankenkasse verblieben nach einem Jahr Aufenthalt noch etwa 3 Fünftel der Bewohner in Pflegeeinrichtungen und nach 4 Jahren noch etwa ein Viertel [7] .

Vor dem Hintergrund, dass insbesondere bei Hochbetagten schwere COVID-19-Verläufe vorkommen [10] und bereits in der ersten Welle der Pandemie Beiträge zu Ausbrüchen in Pflegeeinrichtungen publiziert wurden [11] [12] [13] 

Bundesgesundheitsbl https://doi.org/10.1007/s00103-021-03395-w © Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2021 

Introduction. The new infectious disease COVID-19 first appeared in China in December 2019. So far, a systematic evaluation of death certificates of COVID-19-associated deaths of residents in inpatient nursing homes has not been presented.

Death certificates of all deaths in Munich in the death period from 1 March to 31 July 2020 were analyzed. Inclusion criteria were the presence of "Corona, COVID-19, SARS-CoV-2" on the death certificates. Standardized, anonymized data entry was performed. The collected data were analyzed descriptively. Results. During the study period, a total of 5840 persons died, 281 (4.8%) of whom died of confirmed COVID-19 disease. Of those, 72 deaths involved residents of Munich nursing facilities. The most frequent causes of death were respiratory insufficiency (54 cases) and multiple organ failure (9 cases). On the death certificates, an average of two preexisting diseases had been reported; the average age at death was 88 years. All deaths of nursing home residents occurred in association with nosocomial COVID-19 outbreaks, which affected one-third of the facilities. The vast majority of these homes did not have a COVID-19 hygiene plan in place at the time. Discussion. One quarter of all COVID-19 deaths in Munich occurred in the context of nosocomial outbreaks in elderly, chronically ill residents of nursing facilities. Evidence of inadequate risk assessment and inadequate hygiene management emerged. In the opinion of the authors, the appropriate structures for adequate hygiene management must be created and a hygiene regulation must be issued in which the tasks and responsibilities of the facility operators are defined. 

Als todesursächlich -Tod an COVID-19 -bewerteten die LS die COVID-19-Erkrankung bei 65 sP-Bewohnern (90,3 %), als nicht todesursächlich bei 7 (9,7 %). Bei der Allgemeinbevölkerung war der Anteil der nicht todesursächlichen Fälle mit 5,3 % nur etwa halb so hoch (. Tab. 1).

Der überwiegende Anteil der 72 verstorbenen sP-Bewohner (75 %) erlag einer respiratorischen Insuffizienz, 9 ( 

In den Todesbescheinigungen der sP-Bewohner waren durchschnittlich 2 Vorerkrankungen angegeben worden, in denen der Allgemeinbevölkerung durchschnittlich 1,7. Detaillierte Informationen zu den dokumentierten Vorerkrankungen der COVID-19-Sterbefälle können dem Onlinematerial zu diesem Beitrag entnommen werden.

Bei den sP-Bewohnern waren Krankheiten des Kreislaufsystems am häufigsten vertreten ( [22] . Die durchschnittliche Anzahl infizierter Bewohner lag bei den Münchner Ausbrüchen bei 15,6, bundesweit lag sie mit 18,8 in der gleichen Größenordnung [19] . Vergleichszahlen aus der internationalen Literatur fanden sich hierzu bei der Literaturrecherche über die PubMed-Datenbank nicht.

Die Einrichtungen des Gesundheitswesens mit dem höchsten Anteil an nosokomialen COVID-19-Infektionen sind Pflegeeinrichtungen [23] . Dieser Sachverhalt ist nicht ganz überraschend: In einem vor 10 Jahren publizierten Literaturreview wird dargestellt, dass Ausbrüche in Pflegeeinrichtungen zu einer hohen Anzahl Infizierter, verbunden mit einer hohen Mortalitätsrate führen. Influenza-, Noro-und respiratorische Synzytial-(RS-)Viren verursachten die meisten Ausbrüche [24] . Eine kanadische Studie, welche Ausbrüche mit respiratorischen Erregern untersuchte, erhob eine Infek- [25] . Zahlreiche Faktoren begünstigen Ausbrüche in diesem Umfeld: Respiratorische Infektionen werden über Tröpfchen-und Schmierinfektionen leicht übertragen [26] .

In Pflegeeinrichtungen leben viele suszeptible, multimorbide, alte Menschen auf engem Raum zusammen und werden durch teilweise nicht adäquat ausgebildetes und geschultes Pflegepersonal versorgt [23, 27] . In Bayern wurde in der ersten Pandemiewelle die Fachkraftquote für das Pflegepersonal ausgesetzt, die sonst basierend auf § 15 Abs. 1 der Ausführungsverordnung zum Pflege-und Wohnqualitätsgesetz (AVPfleWoqG) mindestens 50 % beträgt. In Pflegeeinrichtungen sind Surveillance-Systeme nicht bzw. nicht adäquat umgesetzt, das betrifft neben Deutschland auch viele andere europäi-sche Staaten [15, 28] . Ebenfalls unzureichend umgesetzt sind zur Prävention nosokomialer Infektionen erforderliche Maßnahmenbündel mit adäquater Händehygiene, Isolierungsmaßnahmen, Schulungen und Antibiotic Stewardship (ABS; [29] ).

Weitere Faktoren begünstigten in der 1. Pandemiewelle eine schnelle Ausbreitung von SARS-CoV-2 in den Pflegeeinrichtungen. Eine Untersuchung aus UK ergab mit 39,8 % positiv getesteten Bewohnern und mit 20,9 % positiv getestetem Personal eine hohe Prävalenz Infizierter [12] . Infizierte Bewohner waren wenig bzw. unspezifisch symptomatisch, asymptomatisch waren zwischen 43,8 % und 69,7 % [30] . Asymptomatische Fälle begünstigen eine schnelle Ausbreitung in der Einrichtung, da die Diagnose oft zu spät erfolgt, wenn sich schon weitere Bewohner angesteckt haben [31] . Nicht zu unterschätzen ist, dass demente Bewohner die Hygienemaßnahmen mangels kognitiven Verständnisses meisten-teils nicht einhalten können und so eine Weiterverbreitung begünstigt wird [32] .

An weiteren ausbruchsbegünstigenden Faktoren werden in der Literatur genannt, dass die Einrichtungen häufig nicht über eine ausreichende Menge an persönlicher Schutzausrüstung für das Personal verfügten [19] , keine Erfahrungen im Ausbruchsmanagement hatten [33] 

Männer und Frauen sind von einer SARS-CoV-2-Infektion etwa gleich häufig betroffen, Männer erkranken jedoch häufiger schwerer [35, 36] . Laut den Meldedaten des Robert Koch-Institutes beträgt in der Allgemeinbevölkerung der Anteil der verstorbenen Frauen an den Sterbefällen 45 % [3] . Der in dieser Studie erhobene Anteil der verstorbenen weiblichen sP-Bewohner war mit 60 % höher. Das dürfte zum einen daran liegen, dass Frauen aufgrund ihrer etwas höheren Lebenserwartung mit einer höheren Wahrscheinlichkeit am Lebensende in ein Heim aufgenommen werden. Zum anderen haben sie, wenn in fort- geschrittenem Alter eine Pflegebedürftigkeit eintritt, häufig keinen Ehemann oder Partner mehr, der die dann notwendige Versorgung übernimmt [37] . Das durchschnittliche Sterbealter der sP-Bewohner liegt mit 87,5 Jahren etwas über den demografischen Zahlen in Deutschland [38] .

Neben männlichem Geschlecht ist hohes Alter ein unabhängiger Risikofaktor für einen schweren Verlauf [4] . Eine Untersuchung aus Italien zeigt ein konstantes Ansteigen der Sterblichkeit an COVID-19 von 8,6 % bei den 60-bis 69-Jährigen über 35,6 % bei den 70-bis 79-Jährigen bis zu 52,3 % bei den über 80-Jährigen [39] . Passend hierzu waren in der vorliegenden Untersuchung rund 80 % der verstorbenen sP-Bewohner und 45 % der Sterbefälle der Allgemeinbevölkerung 80 Jahre und älter. Die Tatsache, ein Heimbewohner zu sein, ist ein eigenständiger Risikofaktor für schwere Verläufe mit Todesfolge. Eine kanadische Untersuchung zeigte, dass das relative Risiko, an der COVID-19-Erkrankung zu versterben, für dieses Kollektiv 13-mal höher war als für die Allgemeinbevölkerung über 69 Jahre [40] .

Laut Einschätzung der leichenschauenden Ärzte war die COVID-19-Erkrankung in dieser Untersuchung bei rund 90 % der Sterbefälle unmittelbar todesursächlich. Als die 3 häufigsten Todesursachen wurden von ihnen ein ARDS/eine respiratorische Insuffizienz, gefolgt von Multiorganversagen und Sepsis genannt. Bei 6 % der Verstorbenen dieser Untersuchung war COVID-19 als Begleiterkrankung, Tod "mit" COVID-19, genannt worden. Todesursächlich in diesen Fällen waren nach Bewertung durch den LS meist Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems, wobei es sich möglicherweise um eine "Routinediagnose" ohne genaue Prüfung gehandelt haben könnte. Eine solche Bewertung ist nach fachlicher Einschätzung durch die Autoren jedoch kritisch zu sehen und kann nur durch eine Obduktion abschließend geklärt werden. Ein Myokardinfarkt -eine arterielle Thrombose -kann selbstverständlich auf dem Boden einer vorbestehenden koro-narenHerzerkrankung (KHK)entstehen, denkbar ist ein solches klinisches Bild jedochauchaufgrund einerCOVID-19-assoziierten Gerinnungsstörung [41] [42] [43] .

Neben den oben bereits diskutierten Risikofaktoren für einen schweren Verlauf wie männliches Geschlecht, höheres Alter und sP-Bewohner werden in der internationalen Literatur weitere Risikofaktoren für einen schweren Verlauf beschrieben: Rauchen [44] , Adipositas [45] und andere bestimmte Vorerkrankungen. Zu diesen zählen Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems wie KHK, arterielle Hypertonie, zerebrale und periphere arterielle Verschlusskrankheit, Lungenerkrankungen wie chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD), chronische Nieren-und Lebererkrankungen, Stoffwechselerkrankungen wie Diabetes mellitus, Krebserkrankungen und Alkoholkrankheit [46] [47] [48] [49] [50] . Im untersuchten Kollektiv der sP-Bewohner fanden sich alle oben genannten Vorerkrankungen wieder, am häufigsten waren mit rund 60 % Herz-Kreislauf-Erkrankungen, bei mehr als der Hälfte der Verstorbenen bestand eine Demenz, dritthäufig waren Stoffwechsel-und Nierenerkrankungen. Demenz bzw. kognitive Einschränkungen werden in der Literatur auch als Risikofaktor neben den oben schon genannten Erkrankungen genannt [51, 52] . Auch in der Allgemeinbevölkerung waren Herz-Kreislauf-Erkrankungen am häufigsten, jedoch gefolgt von Stoffwechselkrankheiten und bösartigen Neubildungen. Wie die Deutsche Gesellschaft für Krankenhaushygiene in ihrer aktuellen Mitteilung zu den Ursachen nosokomialer Ausbrüche in Pflegeeinrichtungen ausführt [58] , müssen die entsprechenden Strukturen geschaffen werden, hierzu zählen ein adäquates Hygienemanagement, die Etablierung einer standardisierten Surveillance nosokomialer Infektionen, die Umsetzung eines Ausbruchmanagements entsprechend den Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO), die Betreuung durch Hygienefachpersonal und der Erlass einer Hygieneverordnung analog der für Kliniken und ambulant operierende Einrichtungen, in der die Aufgaben und Verantwortlichkeiten der Betreiber festgelegt sind. Testungen auf und Impfungen gegen SARS-CoV-2 können die bestehenden strukturellen Hygieneprobleme in den Einrichtungen, die durch die Coronapandemie mit erschreckender Deutlichkeit mit all ihren Konsequenzen für die Bewohner offenbar wurden, nicht lösen.

Ein Drittel der Münchner COVID-19-Sterbefälle in der ersten Pandemiewelle waren Bewohner vollstationärer Pflegeeinrichtungen. Es handelte sich bei ihnen erwartungsgemäß um Menschen mit zahlreichen Vorerkrankungen. Die leichenschauenden Ärzte gaben als häufigste Grunderkrankungen Herz-Kreislaufund demenzielle Erkrankungen an. Alle Sterbefälle waren im Zusammenhang mit nosokomialen Ausbrüchen aufgetreten. Ein knappes Drittel der Münchner Einrichtungen war in der ersten Pandemiewelle von diesen betroffen. Es ergaben sich Hinweise auf eine nicht adäquate Risikoeinschätzung:Die überwiegende Zahl der betroffenen Einrichtungen verfügte zum Zeitpunkt des Ausbruchs über keinen COVID-19-Hygieneplan, bei den restlichen Einrichtungen war er fachlich nicht ausreichend. sP-Bewohner verstarben überwiegend in ihrer Einrichtung; verstarben sie in der Klinik, dann in der Regel auf einer Allgemeinstation. Diese Untersuchung zeigt erneut, dass Todesbescheinigungen eine wichtige Informationsquelle für die öffentliche Gesundheit und die Überwachung meldepflichtiger Infektionskrankheiten sind [59] . 

WHO (2020) Coronavirus disease 2019

Situation report 80

Investigation of a COVID-19 outbreak in Germany resulting from a single travelassociatedprimarycase: acaseseries

Täglicher Lagebericht des RKI zur Coronavirus-Krankheit 2019 (COVID 19

A geroscience perspective onCOVID-19 mortality

Ältere Menschen in Deutschland und der EU

Pflege in Deutschland -Zahlen und Statistiken

Ambulantisierung der Pflege. Schriftenreihe zur Gesundheitsanalyse Band 20

Neunter Marktbericht Pflege des Sozialreferats -Jährliche Marktübersicht über die teil-und vollstationäre pflegerische Versorgung

Ausgewählte Aspekte ärztlicher und pflegerischer Versorgung alter Menschen in stationären Pflegeeinrichtungen in Bayern

Zugegriffen: 11. Febr. 2021 (Habilitationsschrift LMU München

Krankheitsschwere der ersten COVID-19-Welle in Deutschland basierend auf den Meldungen gemäß Infektionsschutzgesetz

Epidemiology of Covid-19 in a long-termcarefacilityinKingCounty, Washington

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Der erste COVID-19-Hotspot in einer Hamburger Senioreneinrichtung

Landeshauptstadt München (2021) Coronavirusfälle in München: Aktuelle Zahlen

SurveillanceofCOVID-19 atlong-term care facilities

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