key: cord-0940021-zik1mv9o authors: Calvo, Cristina; Tagarro, Alfredo; Echevarría, Ana Méndez; Colomer, Belén Fernandez; Rosa Albañil Ballesteros, Mª; Bassat, Quique; José Mellado Peñas, Mª title: Pandemia COVID-19. ¿Que Hemos Aprendido En Este Tiempo? date: 2021-09-23 journal: An Pediatr (Barc) DOI: 10.1016/j.anpedi.2021.09.006 sha: 92c2d153816d3a3a7ee6518d86348934bb205a60 doc_id: 940021 cord_uid: zik1mv9o Desde que en marzo de 2020 se declarara la pandemia COVID-19 hemos aprendido muchas cosas del coronavirus SARS-CoV-2, y de su papel en la patología pediátrica. Los niños se infectan en un porcentaje bastante similar a los adultos, si bien en la mayoría de las ocasiones sufren cuadros leves o asintomáticos. Alrededor de un 1% de infectados precisan hospitalización, menos de un 0,02% precisan cuidados intensivos, y la mortalidad es muy baja y generalmente en niños con comorbilidades. Los cuadros clínicos más habituales son infecciones respiratorias de vías altas o bajas, cuadros gastrointestinales y con mayor gravedad el síndrome inflamatorio multisistémico (MIS-C). La mayoría de los episodios no precisan tratamiento, salvo el MIS-C. El remdesivir se ha empleado generalmente como tratamiento compasivo y aún está por definir su papel. El recién nacido puede infectarse, si bien la transmisión vertical es muy baja (<1%) y se ha demostrado que el bebé puede cohabitar de manera segura con su madre y recibir lactancia materna. En general las infecciones neonatales han sido leves. La atención primaria ha soportado una parte muy importante del manejo de la pandemia en pediatría. Se han producido numerosos daños colaterales derivados de la dificultad de acceso a la asistencia y del aislamiento que han sufrido los niños. La salud mental de la población pediátrica se ha visto seriamente afectada. A pesar de que se ha demostrado que la escolarización no ha supuesto un incremento de los contagios, sino más bien todo lo contrario. Es fundamental seguir manteniendo las medidas de seguridad que permitan hacer de las escuelas un lugar seguro, tan necesario no solo para la educación infantil, sino para su salud en general. Since the COVID-19 pandemic was declared in March 2020, we have learned a lot about the SARS-CoV-2 coronavirus, and its role in pediatric pathology. Children are infected in a rate quite similar to adults, although in most cases they suffer mild or asymptomatic symptoms. Around 1% of those infected require hospitalization, less than 0.02% require intensive care, and mortality is very low and generally in children with comorbidities. The most common clinical diagnosis are upper or lower respiratory infections, gastrointestinal infection and, more seriously, multisystemic inflammatory syndrome (MIS-C). Most episodes do not require treatment, except for MIS-C. Remdesivir has been widely used as a compassionate treatment and its role has yet to be defined. The newborn can become infected, although vertical transmission is very low (<1%) and it has been shown that the baby can safely cohabit with its mother and be breastfed. In general, neonatal infections have been mild. Primary care has supported a very important part of the management of the pandemic in pediatrics. There have been numerous collateral damage derived from the difficulty of access to care and the isolation suffered by children. The mental health of the pediatric population has been seriously affected. Although it has been shown that schooling has not led to an increase in infections, but rather the opposite. It is essential to continue maintaining the security measures that make schools a safe place, so necessary not only for children's education, but for their health in general. El 31 de diciembre de 2019, la Comisión Municipal de Salud y Sanidad de Wuhan (provincia de Hubei, China) informó sobre la existencia de casos de neumonía grave con exposición común a un mercado de pescado y animales. El 7 de enero de 2020, las autoridades chinas identificaron como agente causal un nuevo virus de la familia Coronaviridae, denominado SARS-CoV-2. La secuencia genética fue compartida el 12 de enero de 2020 1 . El 30 de enero la Organización Mundial de la Salud declaró el brote como Emergencia de Salud Pública de Importancia Internacional 2 y el 30 de marzo como pandemia global. En España, desde entonces y hasta el 18 de agosto de 2021, la pandemia COVID-19 ha cursado en cinco olas o períodos 3  Primera ola pandémica: desde el inicio de la pandemia hasta el 21 de junio de 2020, fecha en la que se terminó el estado de alarma en España.  Segunda ola: desde el 22 de junio hasta el 6 de diciembre de 2020, punto de inflexión de la incidencia acumulada (IA) a 14 días entre períodos.  Tercera ola: desde el 7 de diciembre de 2020 hasta el 14 de marzo de 2021, punto de inflexión de la IA a 14 días de casos de COVID-19, entre el tercer y el cuarto periodo epidémico.  Cuarto periodo: Desde el 15 de marzo de 2021 hasta el 19 de junio, punto de inflexión de la IA a 14 días de casos de COVID-19, entre el cuarto y el quinto periodo epidémico.  Quinto periodo: Desde el 20 de junio de 2021 hasta la actualidad. La afectación de la población pediátrica a lo largo del tiempo, ha cambiado tanto en sus características, como en la percepción o el conocimiento que hemos tenido de la misma, debido entre otras cosas a la diferente disponibilidad de test diagnósticos. Al inicio de la Page 5 of 24 J o u r n a l P r e -p r o o f 5 pandemia, solo se realizaba reacción en cadena de polimerasa (PCR) a los niños con sintomatología grave atendidos en los hospitales. Así, en la primera ola pandémica en nuestro país, se describieron unos 1400 casos de infecciones por SARS-CoV-2 en niños menores de 14 años, lo que supuso un 1% del total de casos diagnosticados. Entre ellos el 26% precisó hospitalización, y 54 niños precisaron ingreso en cuidados intensivos (UCIP), con 3 fallecidos (0,2% del total). En la segunda ola, con la liberalización de las pruebas diagnósticas, la realización de test antigénicos y de serología, y el estudio de contactos, el número de casos aumentó enormemente hasta suponer el 12% de los diagnósticos, con un porcentaje de hospitalización entre los niños del 0,8%, de ingresos en UCIP del 0,02% y de fallecimientos inferior al 0,01% 3 . La mortalidad se calcula en 0.21/100 000 niños de 0 a 9 años, y 0.34/100 000 de 10 a 19 años 4 . Esta evolución ha sido similar en España y en el resto de países desarrollados 5 . La cuarta ronda del Estudio Nacional de sero-Epidemiología de la Infección por SARS-CoV-2 en España (ENE-COVID) 6 de Diciembre de 2020, sugiere que 400 000 niños eran entonces seropositivos en España. Teniendo en cuenta que al menos un 25% de los niños no desarrollan anticuerpos detectables la cifra de infectados será probablemente superior. En el área de Barcelona, se ha comprobado cómo la prevalencia de la infección en niños y adultos convivientes es similar, si bien, como es conocido, el cuadro clínico es mucho más leve o asintomático 7 . Los diagnósticos clínicos entre la primera y la segunda ola, han sido diferentes con una menor tendencia a observar enfermedad respiratoria grave (neumonía) y una mayor proporción de síndrome febril e infecciones leves 8 . Aunque hay menos datos de la tercera y la cuarta ola, parece que la gravedad y el número de hospitalizaciones continúan en descenso, sin estar claro si se debe a las nuevas variantes o al mejor conocimiento de la enfermedad. Los síntomas del COVID-19 en niños son muy amplios, e incluyen por orden de frecuencia fiebre y febrícula, tos, rinorrea, vómitos, dolor abdominal, diarrea, fatiga, cefalea, odinofagia, dificultad respiratoria, mialgias, y menos frecuentemente rash, conjuntivitis, enantema, sibilancias, dolor torácico, artralgias y alteraciones del gusto y el olfato. Se han descrito los siguientes grandes síndromes o fenotipos: cuadro leve (catarro de vías altas indistinguible de otras etiologías, síndrome pseudo-gripal), fiebre sin foco, cuadro pulmonar (habitualmente neumonía tipo viral, y mucho menos frecuentemente, bronquitis, crisis de asma o bronquiolitis), cuadro abdominal (dolor abdominal, vómitos, diarrea) y síndrome multisistémico asociado a COVID-19 (MIS-C) 9 . El MIS-C es un cuadro grave posterior a la infección por COVID-19 que se debe a una disregulación inmune y que suele precisar tratamiento en UCIP. La trombosis, sin embargo, no ha sido una complicación frecuente entre los niños 10 . Entre los niños que precisan hospitalización, los factores de riesgo de enfermedad grave incluyen marcadores inflamatorios aumentados, daño en órganos diana (creatinina elevada, saturación de oxígeno baja), leucocitosis, neutrofilia, linfopenia, anemia y plaquetopenia. Existen modelos online que ayudan a predecir qué pacientes tienen un riesgo significativo de enfermedad grave 9 (https://rserver.h12o.es/pediatria/EPICOAPP/, usuario:user, contraseña: 0000). El Estudio Pediátrico de las infecciones por el nuevo coronavirus SARS-CoV-2 (EPICO-AEP) que aglutina el 10% de los 800 hospitales públicos y privados de España, en marzo de 2021 había reclutado cerca de 650 pacientes hospitalizados. En nuestro país, el 19% de los niños atendidos en hospitales con COVID-19 tenían alguna comorbilidad, cifra que aumentaba a 28% entre los hospitalizados, y a 60% entre los ingresados en UCIP. La mayoría (90%) de los pacientes fallecidos tenían patología de J o u r n a l P r e -p r o o f 8 podría disminuir la replicación 14, 15 . Remdesivir es el único antiviral que hasta el momento ha demostrado en ensayos clínicos reducción de estancia hospitalaria, especialmente cuando se administra precozmente 14, 15 . Está aprobado en mayores de 12 años. En niños más pequeños debe utilizarse bajo uso compasivo 14, 16 . Las series publicadas reportan escasos efectos adversos en niños con COVID-19 grave, con recuperación clínica en la mayoría de los casos 14, 15 . Algunos pacientes graves podrían beneficiarse de la administración de dexametasona 16 . Este fármaco reduce morbi-mortalidad en pacientes graves en ventilación mecánica, mientras que en pacientes con clínica más leve no ha demostrado beneficio en comparación con placebo 16 . Otros fármacos inmunomoduladores han sido utilizados en adultos, tales como tocilizumab, baricitinib, anakinra, etc, pero existen pocos datos en niños con COVID-19 hasta la fecha 14 . La administración de plasma de convalecientes en adultos hospitalizados reduce morbimortalidad, sobre todo administrado precozmente y cuando el plasma contiene títulos elevados de anticuerpos 14, 17 . Para pacientes de riesgo no hospitalizados con COVID-19, el tratamiento ambulatorio precoz con anticuerpos neutralizantes [bamlanivimab y REGN-COV2 (casirivimab más imdevimab)] ha demostrado disminuir la progresión de la enfermedad a formas graves 18 . Sin embargo, el uso de plasma y de anticuerpos neutralizantes en niños es controvertido, son escasos los datos de eficacia en esta población, pueden asociar reacciones infusionales, y es difícil determinar que pacientes están realmente en riesgo de desarrollar formas graves, y por ello podrían beneficiarse de su uso precoz 14, 18 . Aunque no deben utilizarse de forma rutinaria, podría considerarse su uso de forma individualizada en pacientes de riesgo seleccionados 14, 18 . Respecto al manejo del MIS-C, los tratamientos más utilizados han sido los corticoides, tanto en bolos como a dosis menores, y la gammaglobulina, debido a su similitud con la traduce en una mayor tasa de resultados neonatales adversos en hijos de madres con COVID-19 23 . En cuanto a la transmisión vertical, los casos de infección congénita son anecdóticos, las tasas de infección perinatal muy bajas (< 1%) y no se ha demostrado ningún caso de contagio por leche materna. De hecho, la mayoría de los casos reportados están al 1%. Y en cuanto a la infección postnatal con 138 casos estudiados, el 20% han sido asintomáticos, el 72% formas leves y el 8% ha precisado ingreso en UCI. Finalmente, esta pandemia también ha traído repercusiones colaterales para los RN derivadas de la limitación de la estancia de los padres en las unidades neonatales (limitación de los cuidados centrados en la familia, etc) y del stress laboral del personal sanitario. Desde el inicio de la pandemia, los pediatras de Atención Primaria (PAP) detectamos casos posibles de COVID en los pacientes y su entorno, recomendamos aislamiento, realizamos seguimiento y vigilancia de signos y síntomas de alarma (MIS-C y afectación respiratoria grave) y necesidad de derivación. Con la disponibilidad de PCR y test de antígenos podemos confirmar el diagnóstico disminuyendo el absentismo escolar y laboral a los casos y tiempo imprescindibles 28 . Era de esperar que el inicio del curso escolar y el previsible aumento de la patología infecciosa estacional complicasen la asistencia, sin embargo se ha observado una disminución muy importante de procesos respiratorios no COVID y ausencia de epidemia gripal 29 , probablemente relacionadas con el confinamiento y la adopción de medidas higiénicas y de distancia social: lavado frecuente de manos y uso de mascarilla. La disminución de actividad presencial en AP y hospitales, la priorización en la asistencia a los pacientes con COVID, el cierre de escuelas, de actividades extraescolares, de servicios de rehabilitación y el confinamiento domiciliario han tenido consecuencias en salud. Las más importantes: • Disminución importante de las coberturas vacunales en los primeros meses de pandemia 30 . No sabemos si, a fecha de hoy, se ha realizado de forma generalizada una normalización de los calendarios vacunales interrumpidos. • Retraso en el acceso a pruebas complementarias, realización de diagnósticos e inicio de tratamientos. Para paliar esta situación es imprescindible la coordinación interniveles. • Los niños atendidos en Atención Temprana, estimulación precoz, fisioterapia, terapia ocupacional, psicoterapia, logopedia, etc, donde ya se accede con una importante demora, han visto interrumpidos sus tratamientos y retrasada notablemente la valoración de los derivados para iniciarlos. Esto significa pérdida de oportunidades en la mejora de su situación. • Además del confinamiento "general" se han producido muchos confinamientos locales con cierre de parques y actividades lúdicas. Esto, y el miedo de las familias, ha supuesto una falta de oportunidades de socialización fuera del estricto núcleo familiar. Según el momento en el que se haya producido, ha dificultado la adquisición de habilidades sociales en los niños. En ellos deberá realizarse un seguimiento estrecho para diferenciar retrasos madurativos de verdaderos trastornos. • Aumento de la obesidad, probablemente relacionada con lo reseñado en el punto anterior y el aumento del sedentarismo. • Hemos detectado, al igual que en otros niveles asistenciales, un notable aumento de las consultas por patología mental, algunas relacionadas con abuso de tecnologías de la información y comunicación (TIC) [31] [32] [33] • La pandemia ha supuesto el empobrecimiento de muchas familias. La saturación de los servicios sociales y el cierre de comedores escolares ha producido situaciones carenciales en necesidades básicas de los niños. Durante la pandemia COVID se han producido situaciones que ponen en riesgo la salud física y mental de los niños y su impacto podrá percibirse a corto y largo plazo. Es preciso mantener la alerta desde las consultas de AP para la detección de posibles patologías 34 . Transmisión del SARS-CoV-2 por los niños, e implicaciones para la escolaridad presencial Hasta la explosiva quinta ola de verano del 2021, los niños y adolescentes españoles parecían haber tenido -comparativamente-poco protagonismo en la pandemia de COVID-19, a pesar de ser susceptibles a las infecciones de forma parecida a los adultos 7 . Aunque en una etapa inicial se llegó a postular un posible rol super diseminador de los más jóvenes, tal y como ocurre en otros virus respiratorios como el de la gripe, pronto quedó claro que los niños parecían tener un papel más limitado en la transmisión de la infección a otras personas. Los pocos estudios disponibles hasta la fecha sugieren que los menores rara vez inician eventos super-diseminadores, que los brotes multitudinarios son infrecuentes entre menores de 12 años de edad, y que los niños parecen tener una capacidad infectiva comparativamente menor a la de los adultos 35,36 que aumentaría gradualmente con la edad, convergiendo con la de los adultos en las fases tardías de la adolescencia. Un estudio en escuelas catalanas permitió cuantificar estas diferencias en la contagiosidad, siendo el valor del número reproductivo (R*), parámetro epidemiológico que indica a cuantas personas de media Figura 2: Manejo del RN de madre con sospecha de COVID-19. *En casos de madres en investigación o positivas, si madre pauci o asintomática y neonato asintomático, se recomienda alojamiento conjunto en régimen de aislamiento de contacto y gotas entre madre e hijo/a (higiene de manos, mascarilla facial y cuna a 2 metros de la cama de la madre) y fomentar la lactancia materna. **En los casos en investigación sintomáticos hijos/as de madre con infección confirmada o con alta sospecha clínica/epidemiológica, parar considerar un caso descartado y retirar las medidas de aislamiento se recomienda tener dos controles de PCR viral (nacimiento y 24-48 horas) negativo. En los asintomáticos se hará uno o dos controles de PCR viral según disponibilidad. Tabla 1. Papel de Atención Primaria en la pandemia COVID Detección, identificación y diagnóstico de casos  estudio de contactos  recomendaciones de aislamiento  tratamiento y seguimiento del proceso  vigilancia de datos de alarma Actualización de calendarios vacunales Reanudación de procesos diagnósticos interrumpidos en el centro de salud Reanudación del programa de salud infantil, con especial énfasis en:  apoyo a lactancia materna  recomendación de actividad física  atención a habilidades de comunicación/interacción social  prevención de enfermedades infecciosas: higiene de manos, distancia social. Revisión de procesos diagnósticos y terapéuticos en otros niveles asistenciales Continuación del seguimiento de pacientes con procesos crónicos Detección y seguimiento de sobrepeso y obesidad Seguimiento de situaciones familiares potencialmente conflictivas Especial atención a aparición de:  trastornos de comunicación/interacción social  alteraciones del ánimo  alteraciones de conducta  trastornos de conducta alimentaria  trastornos de aprendizaje  abuso de TIC TIC: tecnologías de la información y la comunicación Procedimiento de actuación frente a casos de infección por el nuevo coronavirus (2019-nCoV). Actualizado a 6 de febrero 2020 Statement on the second meeting of the International Health Regulations (2005) Emergency Committee regarding the outbreak of novel coronavirus (2019-nCoV) Situación de COVID-19 en España. Informe COVID-19. 30 de junio de 2021 Low COVID-19 mortality in Spanish children National Trends of Cases of COVID-19 in Children Based on US State Health Department Data Estudio ENE-COVID: cuarta ronda. Estudio nacional de sero-epidemiología de la infección por SARS-CoV-2 en España Susceptibility to Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 Infection Among Children and Adults: A Seroprevalence Study of Family Households in the Barcelona Metropolitan Region Comparación entre la primera y la segunda ola de la pandemia producida por el coronavirus SARS-CoV-2 en urgencias pediátricas de un hospital terciario de Madrid A Bayesian Model to Predict COVID-19 Severity in Children Epub ahead of print Underlying Medical Conditions Associated With Severe COVID-19 Illness Among Children Diagnostic Accuracy of the Panbio Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 Antigen Rapid Test Compared with Reverse-Transcriptase Polymerase Chain Reaction Testing of Nasopharyngeal Samples in the Pediatric Population Clinical Characteristics and Viral RNA Detection in Children With Coronavirus Disease 2019 in the Republic of Korea Acute severe respiratory syndrome coronavirus-2 treatment overview for pediatrics Compassionate Use of Remdesivir in Children With Severe COVID-19 Dexamethasone in Hospitalized Patients with Covid-19 Convalescent Plasma Antibody Levels and the Risk of Death from Covid-19 Initial Guidance on Use of Monoclonal Antibody Therapy for Treatment of Coronavirus Disease 2019 in Children and Adolescents for the BATS Consortium. Treatment of Multisystem Inflammatory Syndrome in Children World Health Organization. Definition and categorization of the timing of mother-to-child transmission of SARS-CoV-2. Scientific Brief Maternal and Neonatal Morbidity and Mortality Among Pregnant Women With and Without COVID-19 Infection CDC COVID-19 Response Pregnancy and Infant Linked Outcomes Team. Update: characteristics of symptomatic women of reproductive age with laboratory-confirmed SARS-CoV-2 infection Maternal and perinatal outcomes of pregnant women with SARS-CoV-2 infection at the time of birth in England: national cohort study Neonates Born to Mothers With COVID-19: Data From the Spanish Society of Neonatology Registry Neonatal Infection Due to SARS-CoV-2: An Epidemiological Study in Spain Assessment of maternal and neonatal cord blood SARS-CoV-2 antibodies and placental transfer ratios Immunogenicity of COVID-19 mRNA Vaccines in Pregnant and Lactating Women Documento técnico Manejo pediátrico en atención primaria del COVID-19 18.11.2020. Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias Prevención y Calidad. Dirección General de Salud Pública Vigilancia centinela de Infección Respiratoria Aguda en Atención Primaria (IRAs) y en Hospitales (IRAG) en España Las vacunaciones caen durante la pandemia Behavioral and Emotional Disorders in Children during the COVID-19 Epidemic Salud digital en tiempos de coronavirus ¿qué cambió? Pandemic for Pediatric Primary Care Practice in Europe Transmission of SARS-CoV-2 infection among children in summer schools applying stringent control measures in Household SARS-CoV-2 transmission and children: a network prospective study Age-dependency of the Propagation Rate of Coronavirus Disease 2019 Inside School Bubble Groups in Catalonia, Spain. Pediatr Infect Dis J