key: cord-0928929-mhdmy8kq
authors: Luis Accini Mendoza, José; Beltrán, Nelly; Estrada, Victor Hugo Nieto; Bolaños, Elizabeth Ramos; Gómez, Camilo Pizarro; Rebolledo M, Carlos Eduardo; Pérez, Julio Cesar Duran; Castell, Carmelo dueñas; Arias, Arturo; Barciela, Eduardo; Camargo, Rubén; Antonio Rojas, José; Polo, Yulieth Zabaleta; Pérez, María Cristina Florian; Torres, Vanesa
title: DECLARACIÓN DE CONSENSO EN MEDICINA CRÍTICA PARA LA ATENCIÓN MULTIDISCIPLINARIA DEL PACIENTE CON SOSPECHA O CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA DE COVID-19
date: 2020-04-17
journal: nan
DOI: 10.1016/j.acci.2020.04.003
sha: d437b6fbf7a2b9f17dad6678504b5388645351fd
doc_id: 928929
cord_uid: mhdmy8kq

Resumen El comportamiento de la infección por SARS-CoV-2 obligó a la Organización Mundial de la Salud a emitir una convocatoria global de activación de mecanismos de emergencia para atender la crisis de salud pública latente. Las Unidades de Cuidados Intensivos son uno de los principales recursos de los sistemas sanitarios dada la tasa de neumonías complicadas que presentan los pacientes infectados. En respuesta a los distintos lineamientos y diferentes niveles de evidencia de la información disponible, la Asociación Colombiana de Medicina crítica y Cuidados Intensivos (AMCI), convocó un equipo multidisciplinario de expertos en medicina crítica para establecer una declaratoria de consenso de buena práctica clínica para la atención de pacientes con COVID-19. Su objetivo es facilitar y estandarizar la toma de decisiones en los aspectos más relevantes desde la organización administrativa de las áreas de atención hasta el abordaje clínico del paciente, teniendo en cuenta la seguridad del personal sanitario, la infraestructura y recursos con los que cuenta el país para responder a la emergencia. Este documento está sujeto a la evolución del conocimiento y a los resultados de investigaciones en curso. Abstract The behaviour of the SARS-CoV-2 infection has forced World Health Organisation to call for the global activation of emergency and contingency mechanisms to respond to the world-wide public health crisis. Intensive Care Units are one of the main health care resources in this situation due to the number of expected cases of severe pneumonia from infected patients. Different guidelines and different levels of evidence from the available information have motivated Asociación Colombiana de Medicina crítica y Cuidados Intensivos (AMCI) to assemble a multidisciplinary team of experts in critical care medicine to prepare a consensus statement of good clinical practice for the care of patients with COVID-19. Its aim is to simplify and standardise decision-making in the most relevant aspects: from the administrative organisation of the care facilities, to the clinical approach of patients, taking into account the safety of health care professionals, and the infrastructure and resources available in Colombia to respond to the emergency. This document will be adapted to any new knowledge and results of on-going research.

7. ¿Cuáles son las recomendaciones para el alcance y procedimientos seguros durante la reanimación cardiopulmonar avanzada (RCP)?

8. ¿Cuáles son las recomendaciones para establecer estrategias ventilatorias y de oxigenación en pacientes con SDRA por COVID-19?

9. ¿Cuáles son las recomendaciones para el manejo del choque séptico y la disfunción multiorgánica mediante fluidos, vasoactivos y terapias de soporte?

¿Cuál es el impacto en términos de efectividad y seguridad del uso de medicamentos antivirales e inmunomoduladores?

¿Cuáles son las recomendaciones sobre el manejo efectivo y seguro de poblaciones especiales como niños y embarazadas?

¿Cuáles recomendaciones se pueden establecer para alcanzar un cuidado de enfermería efectivo y seguro?

¿Qué estrategias de atención se pueden brindar a los pacientes y cuidadores, que minimice el impacto de la limitación en la adopción del proyecto HU-UCI?

¿Cuál es la recomendación en cuanto al manejo y disposición segura de los pacientes fallecidos? 

Capítulo 1. Modelo de atención y escenarios prioritarios y recursos Es recomendable adoptar un modelo de atención centralizado en áreas críticas destinadas a pacientes con sospecha o confirmación diagnóstica COVID-19 (UCI y áreas de expansión definidas por las instituciones prestadoras de servicio o los entes gubernamentales). Esta medida concentra, optimiza y racionaliza recursos y podría reducir el riesgo de contagio al equipo de atención, pacientes y familiares.

Es recomendable gestionar la atención de pacientes COVID-19 en estado crítico en Colombia de acuerdo con los siguientes escenarios: − Primer escenario: camas de cuidados intermedio adaptadas a UCI intensiva y dotadas con la tecnología exigible a las UCI, en especial, ventiladores (excluídos de la resolución 3100 2019).

Segundo escenario: UCI reorganizadas como UCI COVID-19. Estas UCI deben operar de acuerdo con el modelo centralizado recomendado. − Tercer escenario: áreas de expansión (críticas y no críticas) operando mediante un modelo centralizado: Se recomiendan:

• UCIs intermedias pediátricas para la atención de pacientes y que cuenten con ventilador mecánico pediátrico-adulto.

• Area hospitalarias COVID-19 delimitadas con cuartos individuales (o compartidos) con puerta, baño e idealmente ventilación natural. Las IPS deben identificar el espacio físico, número de camas, recursos, organización y rutas de atención que no expongan pacientes no infectados.

• Quirófanos y áreas de recuperación post quirúrgica.

• Reapertura de instituciones asistenciales sujetas a medidas administrativas y que cuentan con UCI y áreas de hospitalización.

• Servicios críticos habilitados que aún no entran en operación y habilitación expedita de servicios que están en trámite de habilitación.

• Otros que determinen que se definan en coordinación con los entes gubernamentales. 

A partir de lecciones aprendidas de países con alto volumen de atención se considera buena práctica que los especialistas en cuidados intensivos (médicos, enfermeras, fisioterapeutas/terapeutas respiratorios) dirijan y/o apoyen externa o internamente la atención en estos servicios y otros de expansión de acuerdo con el volumen de pacientes.

• Las áreas criticas (UCI intermedia o áreas de expansión) se recomienda sean atendidas por talento humano (TH) entrenado idealmente especializado. No se debe exigir los requisitos de talento humano para UCI contenido en la norma de habilitación teniendo en cuenta la medida excepcional por la pandemia.

Dicho TH debería estar integrado idealmente por:

• Intensivistas liderando presencial o virtualmente el área de expansión.

• Enfermeras y fisioterapeutas/terapeutas respiratorios intensivistas con asistencia presencial o virtual acompañando a los turnos de menor experiencia.

• Especialistas de disciplinas diferentes a cuidados intensivos (internistas, anestesiólogos, cirujanos con entrenamiento en cuidados intensivos) para turnos no mayor a 12 horas.

• Intensivistas pediatras con entrenamiento en la atención del paciente adulto crítico para turnos no mayor a 12 horas.

• Residentes de medicina crítica y cuidados intensivos, medicina interna y anestesia.

• Médicos generales (prioritariamente con experiencia en UCI), enfermeras y fisioterapeutas/Terapeutas respiratorios.

• Auxiliares de enfermería.

• Personal de servicios generales y administrativos,

• Personal de apoyo: fuerzas armadas, ejercito, base naval que apoye traslados y proceso de pronación. (si hay crisis de atención y disminución de la disponibilidad del personal sanitario). Un esquema operativo de acuerdo con el modelo, los escenarios y recursos, lo encuentra resumido en el gráfico 1, clasificando las áreas por connotación térmica de acuerdo con la concentración de pacientes COVID-19 y la necesidad de formación del talento y la tecnología requerida.

Fuente: Los autores

Para enfrentar la alta demanda que implicaría el potencial pico epidémico COVID-19 sobre la limitada capacidad de oferta de cuidados críticos, se sugiere como buena práctica, optimizar el recurso humano multidisciplnario al interior de las instituciones, adoptando una estrategia de diferenciación con un grupo COVID-19 presencial y uno COVID -19 virtual, se debe definir sus integrantes, el área de atención y las situaciones específicas adaptadas a las áreas críticas (Figura 1 y 2, tabla 2). Se recomienda que el equipo multidisciplario de expertos en cuidado crítico (especialistas en medicina crítica y cuidados intensivos) estén liderando ambas modalidades la presencial y la virtual.

Los integrantes de los equipos multidisciplinarios pueden tener asignados roles específicos de acuerdo con sus competencias (Ej: delegación de atención de vía a éra a anestesiólogos, cirujanos para realización de toracostomías y traqueostomías, con el fin de disminuir el error y la aerolizacón durante los procedimientos) 10

Recurso Humano Contará con 2 equipos COVID-19

Grupo COVID- 19 presencial Integrantes:

1. Líder: intensivista o especialistas no intensivistas con capacitación en cuidado crítico.

Enfermeras intensivistas y en áreas de expansión.

2. Equipo de atención especializado : Anestesiólogos expertos para bordaje de vía aérea; Cirujanos, grupo de apoyo para traqueostoma, enfermeras intensivistas, fisioteraputas o TR especialistas 3. Equipo no especializado: Residentes con experiencia en cuidado crítico (residentes de medicina critica, residentes de tercer año de medicina interna, residentes de 2 y 3 año de anestesia); médicos generales, FT/TR con experiencia en UCI o en atención de urgencia. 4 . Equipo de apoyo: Psicoterapia virtual para personal de salud y familiares 5. Grupo de control de infecciones.

Gestiones administrativas IPS 1. Identificar personal de salud con factores de riesgo para atención de pacientes COVID -19.

2. Entrenar a todo el recurso humano en el manejo del paciente con COVID-19, (diagnostico, manejo que incluya vía aérea, VM y medidas de bioseguridad), 3. Tener en cuenta la UCI no COVID para las patologías de cuidado critico tradicional y el recurso humano.

Integrantes:

1. Especialistas con factores de riesgo que no van a participar en la atención presencial de pacientes con COVID-19.

2. Especialista médico presencial en período de descanso. 11 Figura 2 Conformación de equipos de zonas de expansión

Primer grupo:

1.Sala de cuidado intensivo con dedicación a COVID-19: Utilizará el mismo recurso humano con el que viene funcionando. Se recomienda que parte del personal NO médico especializado (enfermeras o FT/TR ) sean incorporadas a las UCI intermedias y/o a las áreas de expansión donde jugaran un rol de liderazgo.

2. Deben tener grupos alternos o nuevas vinculaciones, previendo que alguien del equipo de trabajo se incapacite (incluyendo contagio por COVID-19).

3. Se recomienda no mezclar pacientes COVID-19 con otras patologías no COVID-19 para evitar infección cruzada en pacientes y personal de atención.

Segundo Grupo:

1. UCI intermedio :Debe ser la primera área de expansión en las instituciones, para la atención de pacientes críticos con COVID-19.

2. Debe apoyarse en especialista de medicina interna para la atención de estos pacientes y enfermeras especialistas en cuidados intensivos 3. Se debe buscar personal entrenado en atención crítica o entrenar al personal de cuidado intermedio que no esta adaptado al manejo de pacientes ventilados complejos 4. Debe intubar una persona experta : El anestesiólogo de la institución.

Recomendación: de ser posible conformar un grupo de intubación orotraqueal compuesto por 4 personas: Anestesiólogo experto en vía aérea, Soporte de vía aérea, Medicamentos, Colocación del ventilador. Entre cada par se supervisara el uso correcto de las MPP.

Tercer Grupo: Hospitalización: puede estar integrado por residentes de medicina crítica, residentes de tercer año de medicina interna, residentes de segundo y tercer año de anestesia, médicos generaeles, FT/TR de UCI o urgencias, y liderado por enfermera intensivistas se contará con este recurso.

Cuarto Grupo:

Servicio de quirófano, salas de recuperación y urgencias:puede ser integrado por médicos generales, residentes de medicina crítica, residentes de tercer año de medicina interna, residentes de segundo y tercer año de anestesia, asociados con enfermeras/FT-TR de UCI

Recomendaciones a las IPS  Cada institución debe crear grupos de trabajo para evitar el agotamiento físico y riesgo de infección al personal de salud expuesto a la atención de COVID -19.  Plan de acción: 1. Grupos de trabajo rotatorio para intubación, 2. Grupo de trabajo para Pronación (en horario fijo): integrado por MD especialista, enfermera, auxiliar, FT/TR y 1 persona de servicios generales. 3. Grupos de trabajo rotatorio para toma de muestra (fisioterapeutas, jefes y personal de laboratorio de cada institución, según protocolo de cada IPS) en horarios fijos  Garantizar salas específicas de atención COVID-19, y zonas de expansión, considerando la disponibilidad del recurso humano con que se cuenta y nueva vinculación.  De acuerdo con el número de personal en turno se debe garantizar elementos de protección personal completa para atención segura (ver apartado de elementos de protección).  La colocación y retiro de los EPP deben hacerse por pares o grupos mayores para garantizar un uso seguro de estos elementos  Considerar alojamiento para personal que no puede regresar a casa.

 Elaborar un cuadro de turno que permita que todo el personal rote cada 15 días (para evitar infección por período de incubación) y en turnos de 24 horas dos días libres (Tener en cuenta incapacidades en el personal que trabaja).

 Apoyo psicológico y moral por el aumento de la carga laboral que se va a presentar. (considerar apoyo virtual).  El personal que trabaja en otra institución deberá evitar la infección cruzada por lo que debe atender las siguientes recomendaciones:  Bañarse e higienizar los zapatos antes de ingresar al ingresar a la nueva institución y deberá cambiar el uniforme de trabajo por uno limpio.

 Se mantendrá UCI cerrada, (no visitas en paciente ventilado y no ventilado).  Se activará programa de información a familiares por vía telefónica 2 a 3 veces al día de acuerdo con protocolo de cada institución.

 Comunicar al ingreso de forma clara y compasiva a los familiares de pacientes que ellos son contactos estrechos y podrían cumplir criterios definición caso 4 para lo cual se tendrán en cuenta los lineamientos de manejo del ministerio.

 En situaciones de crisis se recomienda tener listado de personal de salud de otros sitios que pudieran trabajar como refuerzo.

 Este recurso adicional de trabajadores de la salud lo deberá asumir el gobierno.

Recomendamos acogerse a las directrices del Ministerio de Salud y Protección http://www.ins.gov.co/Noticias/Paginas/Coronavirus.aspx la cual está sujeta a los cambios generados por el comportamiento de la enfermedad en el territorio nacional (tabla 3, figuras 3 y 4 Caso probable: paciente con fiebre cuantificada mayor o igual a 38 °C y tos, con cuadro de infección respiratoria aguda grave -IRAG que desarrolla un curso clínico inusual o inesperado, especialmente un deterioro repentino a pesar del tratamiento adecuado, que, Sí requiere hospitalización, IRAG inusitado -Cód. 348 y cumpla con al menos una de las siguientes condiciones:

• Historial de viaje a áreas con circulación de casos de enfermedad por nuevo coronavirus 2019 (COVID-19) en los 14 días anteriores al inicio de los síntomas.

• Trabajador de la salud u otro personal del ámbito hospitalario que haya tenido contacto estrecho con caso confirmado para enfermedad por nuevo coronavirus (COVID-19).

• Antecedentes de contacto estrecho*en los últimos 14 días con un caso confirmado con infección respiratoria aguda grave asociada al nuevo coronavirus 2019 Persona con infección respiratoria aguda con antecedentes de fiebre y tos no mayor a 10 días de evolución, que requiera manejo intrahospitalario.

Muerte probable por COVID-19. Los casos de esta estrategia deben ser notificados a "IRAG-348".

Todas las muertes por infección respiratoria aguda grave con cuadro clínico de etiología desconocida. Cualquier persona, con exposición no protegida, que haya compartido en un espacio menor a dos metros y por más de 15 minutos con una persona con diagnóstico confirmado de COVID-19 durante su período sintomático (esto puede incluir las personas que conviven, trabajan, visitantes a lugar de residencia); también haber estado en contacto sin protección adecuada con secreciones infecciosas (por ejemplo: secreciones o fluidos respiratorios o la manipulación de los pañuelos utilizados). En los aviones u otros medios de transporte, se consideran contacto estrecho a la tripulación que tuvo contacto o exposición no protegida con una persona con diagnóstico confirmado de COVID-19 y a los pasajeros situados en un radio de dos asientos alrededor del caso que tuvo contacto o exposición no protegida. El Ingreso a UCI debe acogerse a los criterios habituales, científicos y éticos, bajo el rigor de "idoneidad clínica" tomando en cuenta parámetros como(2): gravedad de la enfermedad, la presencia de comorbilidades (severidad, clase funcional), potencial de recuperabilidad, deseo del paciente (o la familia), de equidad distributiva y el uso de las escalas de severidad NEWS modificado y adaptado y qSOFA (Tablas 4,5,6).(3, 4) 3.1. Priorización ingreso de pacientes a la UCI consultar a experto en bioética, informe a la familia y no ingrese a UCI.

Para el ingreso del paciente a las áreas de atención críticas, se recomienda implementar un procedimiento sistemático como establecido en el Figura 7.

J o u r n a l P r e -p r o o f CONFIDENCIAL AMCI® -Si el paciente es intubado en urgencias, debe colocarse sonda de succión cerrada, con circuito de ventilación de dos ramas -Verifique que el personal tenga los elementos completos de protección personal.

-Verifique que todos los monitores y tratamientos en curso estén asegurados y puedan mantenerse durante el transporte, para evitar presencia de hipotensión, hipoxemia y extubación -Verifique la identificación del paciente, la entrega del paciente y el manejo establecido en urgencia -Una vez el paciente ingrese a UCI, debe evitarse su traslado -El personal no involucrado en la trasferencia no debe estar a menos de 2 metros del paciente -En caso de que el paciente requiera trasladarse a otra institución debe garantizar que se mantengan los estándares de calidad -Si el paciente esta intubado deben tener circuito cerrado con un filtro anti-viral -Se recibe el paciente y se inicia el plan de atención, siguiendo protocolo de cada institución bajo los lineamientos de la OMS

-El intensivista comunica al equipo multidisciplinario sobre la decisión de ingresar un paciente y suministra la información clínica y necesidades de atención -EL equipo MD liderado por enfermería prepara el espacio de atención y tiene a la mano los elementos predefinidos de manejo -La enfermera jefa de UCIcoordina con la Jefe de Urgencia responsable del paciente el momento del traslado.

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Si el paciente ingresa remitido de otra institución debe ingresar por triage respiratorio y realizar los mismos pasos de la ruta de atención, pero si su condición es critica, se debe seguir el proceso seguro para ingreso directo a la UCI 3.3. Traslado intra e inter-hospitalario de pacientes con COVID-19.

Se recomienda que el traslado intrahospitalario sea decidido y liderado por el intensivista o especialista del servicio, bajo un protocolo (Tabla 7 y Figura 8) y verificado por lista de chequeo (6) . Una vez realizado el ingreso a la UCI, se recomienda no movilizar el paciente fuera de su espacio de atención salvo por situaciones altamente justificadas y decidido por el intensivista líder del servicio (7) . 

Evaluar la necesidad de transporte teniendo en cuenta: -Riesgo/beneficio -Posibilidad de realizar estudios a la cabecera del paciente -Necesidad de nivel superior de atención -Nunca por razones administrativas Considerar previo al traslado: -Evalúe la necesidad de intubación previo al transporte -Monitoreo continuo de signos vitales -Acompañamiento de personal sanitario con experiencia TRANSPOTE INTRAHOSPITALARIO Accionesdurante el traslado: Personal sanitario con EPP + mascarilla N95 -Paciente con mascarilla quirúrgica -Agregar filtro HEPA al sistema bolsa-mascarilla o a los circuitos del ventilador -Evitar desconexión del circuito Al finalizar el traslado: -Programar la desinfección del ascensor usado para el traslado del paciente -Apropiado retiro de EPP por parte del personal sanitario TRANSPORTE INTER-HOSPITALARIO Acciones durante el traslado: -Personal sanitario con EPP + mascarilla N95 -Paciente con mascarilla quirúrgica con oxigenoterapia con cánula nasal o mascarilla de no re.inhalación con reservorio -Agregar filtro HEPA al sistema bolsa-mascarilla o a los circuitos del ventilador -Evitar desconexión del circuito Al finalizar el traslado: -Programar la desinfección de la ambulancia -Desecho de los filtros HEPA y limpieza de respirador portátil -Retirarse EPP en el parqueadero y terminar el traslado -Usar nuevos EPP para otro traslado (8), informa que el 3,8% (1716) del personal de salud que estuvo en contacto con los pacientes y se infectó, por esto la importancia de tener los elementos de protección completa para la atención, sin contar con el porcetaje de infectados al inicio de la pandemia en otros paises, pudiendo sugerir la importancia de los EPP completos.

La intensidad de la protección en las áreas criticas está relacionada con las características de la infraestructura física, el modelo de atención (individual o centralizado) y el tipo de procedimientos que se le va a realizar el paciente (tabla8,9,10,11).

Aislamiento por contacto (directo e indirecto): se refiere a todo lo que tocamos con nuestras manos principalmente. Se puede dar de dos formas:

Vía directa: contacto directo con sangre, fluidos, mucosas o heridas entre un paciente y otro o con el personal de salud sin un intermediario objeto o persona. Extubación y procedimientos relacionados como ventilación manual y succión abierta, Inducción de esputo.

Procedimientos de traqueostomía (inserción / succión abierta / extracción). Maniobra de pronación y reanimación cardio pulmonar. Broncoscopía.

Cirugía y procedimientos post mortem. Algunos procedimientos dentales (como la perforación de alta velocidad) BIPAP. Cánula nasal de alto flujo.

Ventilación oscilante de alta frecuencia.

Nebulización.

Recomendamos el adecuado y racional uso de los elementos de protección personal (EPP) de todo el personal a riesgo de infección (médico, enfermería, fisioterapeuta, trabajadores de oficios varios) dentro de las instituciones de salud con atencion de pacientes con COVID-19, ajustado al riesgo de exposición (9) .

Colombia tiene disponibilidad de UCI con presión negativa escasa, de tenerla, las guías sugieren que debe tener un recambio de 12 cambios de aire por hora o 160 litros por paciente, estructura física (cubículos con puerta), sugerimos al intensivista documentar el recambio de aire en su unidad, si cuenta con presión negativa.

Para todas las modalidades de atención se deben fortalecer las medidas de Precauciones (tabla 11). Es necesario cumplir con los estándares nacionales, establecidos en el "Manual de Medidas Básicas para Control de Infecciones en prestador servicios de salud" Ley 9 de 1979, por la cual se dictan medidas sanitarias. Resolución 4445 de 1996, Numeral 3(10). "Cuartos para aislamiento de 27 pacientes" "Los cuartos destinados para aislamiento de pacientes deberán cumplir con las siguientes especificaciones:

a. Cuartos privados que incluyan unidad sanitaria con ducha, con acceso directo.

b. Deben contar con ventilación artificial que permita minimo diez (10) cambios de aire por hora.

c. Deberá evitarse circulación cruzada o recirculación del aire entre el lugar de aislamiento y otras áreas del hospital, a menos que el aire pase a través de filtros de alta eficiencia.

d. Se recomienda una antecámara entre el cuarto y el pasillo, especialmente en salas que alberguen usuarios en aislamiento estricto o por vía aérea, con el fin de proveer espacio para almacenamiento de elementos requeridos en estas áreas y reducir la posibilidad de propagación de agentes infecciosos cada vez que se abra la puerta del cuarto de aislamiento.

La presión del aire de la antecámara con relación al pasillo deberá ser levemente negativa, y preferiblemente tanto la antecámara como el cuarto de aislamiento, deberán tener su propio sistema de entrada y salida del aire.

Tabla 11 Recomendaciones para atención segura en UCI con y sin presión negativa Estándar de alta protección  Se recomienda hacer uso del baño antes de comenzar el procedimiento  Retire todos los accesorios, recoja el cabello (si es el caso) antes de vestirse.

 Un líder entrenado en cada institución debe verificar los pasos correctos de colocación y retiro de los EPP para disminuir el riesgo de error y/o contaminación.

 Lavado de manos según las técnicas de la OMS.

 Colóquese un gorro protector para que cubra su cabello.

 Colóquese el overol desechable completo que cubra zapatos y cabello  Colóquese bata desechable encima del overol (si va a realizar procedimientos de intubación, toma de muestra u otros procedimientos que generen aerosol ya descritos anteriormente).  La mascarilla debe ser sostenida desde la parte externa, debe colocarse cubriendo desde la nariz hasta el mentón. Estire la banda superior sobre su cabeza dejándola en la parte posterior.

 Estire la banda inferior sobre su cabeza y colóquela alrededor del cuello por debajo de las orejas.

 Coloque las puntas de los dedos índice y medio de ambas manos en la parte superior del área metálica para la nariz y moldee esta parte a la forma de su nariz.

 Cubra el frente del respirador con ambas manos, cuidando de no alterar la posición del respirador. o Luego de colocar el tapaboca N95, en algunos grupos colocan una mascarilla quirúrgica sobre el N95

(sin evidencia), luego proceda a colocación de las gafas, si el médico utiliza lentes formulados debe fijarlos antes de colocarse las gafas de protección y posteriormente colóquese la visera o careta.

Proceda a colocación de guantes (algunos equipos utilizan 2 pares de guantes) de acuerdo con la arquitectura de la unidad y al protocolo institucional.

El primer par de guantes deberá cubrir los puños del overol desechable y la bata. 

Antes de entrar al cubículo, verifique con el líder que se cumplió a cabalidad con la lista de chequeo en cuanto a la colocación de implementos personales.

Cada institucion y cada operador, debe verificar características y la funcionalidad de la mascarilla protectora disponible (Tabla 12).

 Mascarillas sin válvula de exhalación: cubra la totalidad de la mascarilla con ambas manos y exhale con fuerza. Si nota fugas de aire por sus bordes, reajuste la posición del respirador.  Mascarillas con válvula de exhalación: cubra el respirador con ambas manos e inhale con energía. Deberá sentir una presión negativa dentro de la mascarilla. Si detecta alguna pérdida de presión o entrada de aire, reajuste la posición del respirador.

Justificación de N95: La OMS recomienda el uso para procedimientos de aislamiento o con posible generación de aerosoles infecciosos (M. Tuberculosis, Sarampión, Varicela, SARS, SARS -COV 2) un respirador con una eficiencia de filtración de al menos el 95% para partículas de 0,5 micras de diámetro. Lo que equivale a una mascarilla N95 según normativa americana NIOSH. Como la normativa americana no equivale a la europea, este nivel de protección se queda entre la FFP2 y FFP3 (tabla 13,14). NIOSH(11) recomienda el uso de filtros N95 o mejores para las exposiciones a la sílice cristalina en el aire a concentraciones menores o iguales que 0.5mg/m3(12). La norma europea establece 3 categorías o niveles de protección de mascarillas.

El overol y la bata desechable encima del overol se recomiendan a partir de las experiencias de países con unidades de alta concentración de COVID-19, en unidades sin presión negativa y de alto riesgo para producción de aerosoles, protegiendo el 100% de la superficie del sanitario (piel, cabello y zapatos). La bata se utiliza con el objetivo de proteger el overol disminuyendo el riesgo de agotar los elementos de protección personal. Se sugiere utilizar el nivel máximo de protección para el personal que este cuidando un paciente con enfermedad COVID-19 en UCI, si la institución no cuenta con los elementos de máxima protección, en unidades de presión negativa se puede utilizar la estrategia de EPP sugerida en los lineamientos para prevención control y reporte de accidente por exposición ocupacional al COVID-19 en instituciones de salud (marzo 2020) que emite recomendaciones de EPP para personal de salud según el área de atención para COVID-19. Consenso IETS-ACIN(13) publicada en página web minisitio Nuevo Coronavirus COVID-19 Ministerio de Salud y Protección Social(14), y en las guías de la OMS y CDC sugieren:

Contacto directo con el paciente en procedimientos que generan aerosoles:

 Respirador N95

 Visor, careta o gafas  Bata manga larga antifluido  Guantes no estériles  Vestido quirúgico debajo de la bata que se retira al final del turno  Opcional gorro

Ante una situación de carencia de EPP, se adelantan diferentes investigaciones sobre equivalencia de eficacia, reuso y desinfección de los elementos de protección, especialmente respiradores N95. Aunque existen publicaciones con recomendaciones para el reuso de EPP no hay evidencia de la calidad de la protección más allá de la vida útil de los mismos, hay descripciones no probadas del uso prolongado de la mascarilla N95 en salas donde solo se atienden pacientes con COVID-19, mientras el respirador se mantenga seco y no haya contaminación externa del mismo(15). La 31 facultad de ingeniería de la universidad de Stanford publicó las recomendaciones de procesos de desinfección de las N95 probadas en el laboratorio(16):

-No utilizar químicos a base de alcohol o cloro para desinfectar máscaras y respiradores ya que reducen la carga estática en los filtros y algodones, reduciendo la eficacia de la filtración.

-Los procesos de desinfección que permiten la conservación de las características de los respiradores son:

-Desinfección por 30 minutos en horno de aire caliente a 70°C (recomendado) -Desinfección en cámara de luz ultravioleta por 30 minutos (discrecional) -Desinfección con vapor de agua hirviendo por 10 minutos (discrecional)

El informe declara que los respiradores N95 pueden ser desinfectado por 5 ciclos, sin embargo, están en pruebas para determinar la eficacia después de 10-20 ciclos de uso y desinfección.

Tenga en cuenta que el momento de mayor riesgo de contaminación es el del retiro de los EPP. En las áreas de atencion se recomienda contar con avisos visibles que idiquen claramente el paso a paso sobre el adecuado retiro de los elementos de proteccion siendo supervisados por otro miembro del equipo (tabla 15).

 Retirar el primer par de guantes de la siguiente forma y desechelo en canecas roja.

 Tome el borde del mismo guante por la cara externa y dale la vuelta completamente, para retirar el segundo guante tómelo del puño y dele la vuelta completamente y deséchelo.

 Higienice el segundo par de guantes con alcohol glicerinado al 75 % o lávese las manos.

 Retírese la bata desechable con "antifluido", de la siguiente forma:

 Desatar la cinta del cuello y luego la del cinturón  Tirar de las mangas para retirar la bata de forma que quede la parte externa hacia dentro. 

 Retírese el segundo par de guantes de la siguiente forma y desechelo en canecas roja: Tome el borde del mismo guante por la cara externa y dele la vuelta completamente, para retirar el segundo guante tómelo del puño y dele la vuelta completamente y deséchelo.

 Realice lavado de manos siguiendo técnica de la OMS  Salga de la habitación con el respirador N95, las gafas de protección ocular y el overol.

 En la antecámara o espacio designado al salir de la habitación que depende de la infraestructura de cada UCI, retírese las gafas protectoras por las bandas y déjelas en una suspensión de alcohol al 75% o hipoclorito a una concentración del 1000 parte por millón por 30 minutos y luego pueden ser reutilizadas.

 Realice lavado de manos siguiendo técnicas establecidas por la OMS .

 Si está en UCI sólo de pacientes COVID sin presión negativa, de acuerdo con el protocolo escogido institucionalmente, puede continúar con el overol, gafas de protección y la N95 cuya vida util es de 8 a 12 horas. La máscara quirurgica se desechará en caneca roja luego de valorar cada paciente.

 Si va a revisar a otro paciente, usted tiene ya puesto el respirador FPP2 o N95, overol y gafas inicie paso a paso antes descritos.

 Para la adherencia del paso de de colocacion y retiro de los EPP se deben realizar simulacros en la institución.

Si va a salir del area COVID, se indican las siguientes recomendaciones descritas en la tabla 16:

Realice lavado de manos siguiendo técnicas establecidas por la OMS. Colóquese un par de guantes limpios Retírese el overol céfalo caudal Realice lavado de manos siguiendo técnicas establecidas por la OMS. Retírese el N95 y deséchela Retírese los guantes Realice lavado de manos siguiendo técnicas establecidas por la OMS .

Durante su turno sino va a estar en contacto nuevamente con el paciente con COVID-19, utilice mascarilla quirúrgica para protección por gotas, esta deberá desecharse si esta humedecida o luego de 6 horas. Si se la va a retirar antes del tiempo no colocársela en los bolsillos de las batas, o que cuelgue en su cuello, guardarla en bolsa de papel KRAFT. 

 Se sugieren adoptar protocolos institucionales de seguridad ajustados a las condiciones de recursos e infraestructura de la institución (tabla 17), a la distincion de las áreas criticas y de expansión (COVID y No COVID), considerando como pilar de la decisión la seguridad del grupo sanitario.

 Se sugiere la estrategia de EPP de la OMS si no cuenta en su institución con la protección máxima en unidades con presión negativa.

 Se debe verificar que los EPP sean del tamaño correcto para el que lo va a utilizar y que esté disponible para garantizar atención segura.

 Debe mantenerse hidratado y asistir a los turnos en uniforme antifluido.

 En lo posible dúchese y trate de cambiarse el uniforme antes de irse a su casa, de acuerdo con los protocolos de seguridad de cada institución.

 Higienice sus zapatos antes de ingresar a su casa con alcohol al 70% o hipoclorito 1000 partes por millon.

 Limpie la superficie de su celular, computador y demás objetos personales antes de llegar a su casa con productos que contengan alcohol 70% o más como lo recomienda las guías o hipoclorito a una concentración de 1000 partes por millón.

 Garantizar entrenamiento a personal y su adherencia de manera permanente el cual estará a cargo del líder asignado en cada turno. 

• Uniforme de trabajo antifluido • Uniforme protector desechable/antifluido (Overol) según recurso de cada institución (si no cuenta con presión negativa)

• Guantes de látex desechables (3 pares)

• Dispositivos de protección respiratoria de cara completa (visera o careta) y gafas protectoras NOTA: el no protegerse el cuello genera riesgo de contaminación por contacto por via directa con fluidos del paciente. 

Recomendamos la adopción de un protocolo sistemático de evaluación diagnóstica y de seguimiento que incorpore aspectos clínicos, de definición operativa, de laboratorios e imágenes diagnósticas.

En una cohorte retrospectiva de 138 pacientes ingresados en un hospital universitario de Wuhan (Wang D, BoHU, ChangHU et al) (17) encontró que las manifestaciones clínicas de COVID-19 según su frecuencia de presentación fueron: fiebre 83%, tos 82%, fatiga 31%, mialgias 11%, confusión 9%, cefalea 8%, rinorrea 4%, dolor torácico 2%, diarrea 2%, nauseas y vómitos 1%. La anosmia y la ageusia se presentan en una proporción no establecida.

En una cohorte retrospectiva de 191 pacientes hospitalizados en 2 hospitales de Wuhan (Zhou F, Yu T, Du R et al) (18) , 28% de ellos en estado crítico, se encontró que el conteo de leucocitos fue normal en la mayoría de los pacientes (62%) observándose leucopenia <4.0 por 10 9 /L más frecuente en quienes sobrevivieron y 76% de los que no sobrevivieron tenían linfopenia < 0.8 por 10 9 /L; la plaquetopenia < 100.000 solo ocurrió en el 7% (20% en quienes sobrevivieron, p<0.0001). El nivel de albúmina promedio fue de 3.2 gr/dL, (2.9 en no sobrevivientes p<0.0001), con niveles de ALT y creatinina en rango de normalidad. Si bien la LDH fue en promedio de 300 U/L en la población normal quienes no sobrevivieron tenían niveles significativamente mayores (521, p<0.0001) e igual situación se observó con la Ferritina cuyo promedio general fue de 772 ug/L frente a 1435 ug/L en no sobrevivientes. Niveles mayores de troponina I y de tiempo de protrombina estuvieron más alteradas en no sobrevivientes y un nivel de dímero D <0.5 mg/dL ocurrió en el 43% de sobrevivientes vs 7% de fallecidos (p<0.0001). En conclusión, la infección COVID-19 cursa con conteos de leucocitos normal, linfopenia, CK normal, cambios ligeros en ALT, con niveles altos de LDH, TnI y LDH y Dimero D más bajo estuvo asociado con mejor pronostico.

Los niveles elevados de ferritina, especialmente en pacientes no sobrevivientes, así como de IL-6, sugieren la presencia de un síndrome de hiperinflamación aguda, similar a la linfohistiocitosis hemofagocítica secundaria (SHLH). Así mismo, los niveles elevados de dímero D > 1000, se asocian a una mortalidad 18 veces superior. Estos hallazgos han determinado el uso de estos examenes de laboratorio como screening en el ingreso a la UCI, sin que determinen hasta el momento la necesidad de intervención terapéutica como uso de esteroides sistémicos, anticoagulación o tratamientos dirigidos contra las citoquinas implicadas en este proceso(19).

El examen básico imagenológico inicial es la Radiografía de tórax. Pero la tomografía de tórax permite una mejor caracterización de los hallazgos (Tabla 18).

Se considera que la presencia de opacidades parenquimatosas (vidrio esmerilado/consolidación) de distribución periférica y predominio basal pueden sugerir el diagnóstico de neumonía por COVID-19 en un contexto clínico apropiado. 

Cambios en el TAC de tórax Imágen Fase presintomática Áreas en vidrio deslustrado, a menudo unilaterales.

Las lesiones se vuelven bilaterales, más extensas, difusas con afectación de numerosos segmentos. Sobre todo, áreas en vídrio deslustrado de distribución predominantemente periférica, aunque también central. En algunos casos con crazypaving y en ocasiones con engrosamientos pleurales. Hallazgos menos frecuentes derrame pleural o adenopatías. Segunda semana El patrón en vidrio deslustrado se reduce, aunque predomina aún y aparecen áreas de consolidación parenquimatosas a menudo con las características de neumonía organizativa.

La mayoría de los pacientes mejoran con disminución de las alteraciones pulmonares. Algunos pacientes se complican y presentan cuadro de SDRA.

A continuacion se encuentran los link sugeridos para acceder a los aspectos de Radiología de Tórax, Tomografía Simple de Tórax y Ultrasonido Pulmonar. 

Se sugiere estructurar un protocolo institucional para la evaluación diagnóstica y seguimiento de los pacientes con las consideraciones consignadas en la tabla 19:

Tabla 19 Protocolo sistemático de evaluacion diagnostica y de seguimiento 1.  Evalúe por síntomas (fiebre y síntomas respiratorios) y los tiempos de evolución. Recuerde >10% son afebriles. Su evolución puede ser rápida y llevar al paciente a la insuficiencia respiratoria y parada cardio respiratoria en corto tiempo.

Para todo paciente que llegue en falla respiratoria aguda y/o paro cardiorespiratorio, si no tiene un diagnóstico alternativo debe abordarlo con todas las medidas de PROTECCIÓN PERSONAL. 3.  Realice panel respiratorio (FilmArray) y PCR SARS CoV-2. Para los pacientes graves en UCI.  Si la prueba es negativa, pero cumple con los criterios clínicos, epidemiológicos y de laboratorio asuma el caso como COVID-19 hasta que no se demuestre lo contrario. Repita la prueba con una técnica alternativa a la inicial por personal entrenado y protegido en 72 horas.

 Todo paciente debe tener una evolución de SV, SpO2 (si es <92% inicie O2), gases arteriales, ECG de 12 derivaciones, CH (no es usual anemia ni plaquetopenia; si linfopenia y habitualmente con leucocitos normales); ionograma, creatinina, LDH, Albumina, Dimero D, lactato y radiografía de Tórax.

 TAC de tórax no rutinario. Se recomienda para casos definición 3 y/o existe un moderado o alto margen de incertidumbre diagnóstica. Entre más alta la casuística poblacional menos necesidad de TAC de tórax.

6.  ante los hallazgos clínicos, imagenológicos y epidemiológicos, no se recomienda la toma de biomarcadores para diagnòstico de sepsis bacteriana (procalcitonina, pcr) en forma rutinaria.

 En el seguimiento se harán electrolitos si hay alteraciones (mas K y Mg), Radiografía de tórax cada 48 horas o por pertinencia médica; Gases arteriales sólo si hay alteración profunda del estado acido base y shock; lactato sólo en casos de shock. Si no hay datos de hipoperfusión o uso de altas dosis de vasopresores se recomienda utilizar la relación SPo2/FiO2 y el capnógrafo para guiar las tomas de decisiones. 39 CONFIDENCIAL AMCI® Para el abordaje de atención, diagnóstico y manejo de la infección por SARS-COV-2/COVID-19, se recomienda revisar y adaptar el Figura del consenso colombiano de atención, diagnóstico y manejo de la infección por SARS-COV-2/COVID 19 en establecimientos de atención de la salud. Recomendaciones basadas en consenso de expertos e informadas en la evidencia. (Ver flujorama No.9) https://www.revistainfectio.org/index.php/infectio/article/download/851/896. Capítulo 6. Intubación orotraqueal segura.

-Prevenir el colapso respiratorio y hemodinámico durante la intubación orotraqueal.

-Asegurar la escena del procedimiento de intubación con las consideraciones técnicas y de protección personal adecuadas.

-Conocer los dispositivos de Intubación orotraqueal en pacientes sospechosos COVID-19 o confirmados COVID-19 en instituciones hospitalarias.

-Conocer los pasos para la realización del procedimiento de intubación orotraqueal (IOT).

La IOT es un procedimiento generador de aerosoles por lo tanto lo ideal seria realizarlo en condiciones ideales en una habitación con presión negativa, sin embargo la baja disponibilidad en el país obliga a utilizar otras alternativas de seguridad.

Habitación de presión negativa: Es un cuarto que tiene una presión más baja que las áreas adyacentes, lo que mantiene el flujo de aire fuera de la habitación y hacia habitaciones o áreas contiguas.

Habitación de precaución de aerosoles: Son habitaciones para un solo paciente a presión negativa en relación con las áreas circundantes, y con un mínimo de 6 recambios de aire por hora (la norma recomienda 12 cambios de aire por hora para nuevas construcciones o renovaciones y atención de pacientes sospechos COVID-19 o confirmados).

El aire de estas habitaciones debe expulsarse directamente al exterior o filtrarse a través de un filtro de aire de partículas de alta eficiencia (HEPA) directamente antes de la recirculación.

Las puertas de la sala deben mantenerse cerradas, excepto al entrar o salir de la sala, y la entrada y la salida deben minimizarse.

Las instalaciones deben monitorear y documentar la función adecuada de presión negativa de estas habitaciones.

Procedimiento generador de aerosoles con potencial transmisión de infecciones: Procedimientos de alto riesgo que pueden aumentar el potencial de generar núcleos de gotas debido a la fuerza mecánica del procedimiento (por ejemplo, intubación, reanimación cardiopulmonar, broncoscopia, autopsia y cirugía donde se utilizan dispositivos de alta velocidad) (OMS, 2007).

ingresen a las UCI por fracaso en la respiración requerirán ventilación mecánica invasiva, los criterios deben ser anticipados y mas flexibles al momento de la decisión de intubacion orotraqueal para evitar la intubacion en situaciones de emergencia. Se sugieren tener en cuenta los siguientes criterios para intubación: 

Disnea moderada-grave con signos de trabajo respiratorio y uso de musculatura accesoria o movimiento abdominal paradójico.

Taquipnea mayor de 30 rpm.

Indice de SA/FI 300 requiere máscara de no reinhalación.

Máscara de no reinhalación y saturación de oxígeno <92% ó SatO2>92% con signos de falla respiratoria.

-PaO2/FiO2 <200 (o la necesidad de administrar una FiO2 superior a 0,4 para conseguir una SpO2 de al menos 92%).

-Fallo ventilatorio agudo (pH < 7,35 con PaCO2 > 45 mm Hg)(20).

orotraqueal Preparación a.

Las salas de ventilación a presión negativa con antecámara son ideales para minimizar la exposición a aerosoles y gotas, con recambio de 12 cambios de aire por hora. Cuando esto no sea factible, se recomiendan salas de presión normales con puertas cerradas. Salas de cirugía queden tener un recambio de 30 lt/hora.

Medidas de protección personal descritas en el capítulo correspondiente.

c. Equipos: Se recomienda que los equipos de intubacion orotraqueal solo sean usados para pacientes COVID-19 y cada sala COVID debe tener su propio equipo.

Mientras se prepara las condiciones para intubar, se debe administrar oxígeno: a través de cánulas nasales (estándar) a mayor litraje, por máscara facial simple o máscara de no re-inhalación, con el principio general de que cuanto mayor sea el flujo, mayor riesgo de aerosolización del virus. Se debe evitar la VMNI debido a su utilidad no probada en ARDS y al riesgo de aerosolización por virus, para las canula de oxigeno de alto flujo, hay evidencia suficiente a favor para recomedarla.

 No debe preoxigenarse con bolsa mascarilla. (AMBU)  Se recomienda reducir al mínimo las personas en la habitación al momento de la intubacion orotraqueal.

• Videolaringoscopio (con hoja dimensionada para el paciente)

• Video laringosocopiohiperangulado (si está disponible, con una hoja dimensionada para el paciente)

• Laringoscopio directo (con hoja dimensionada para el paciente)

• Estilete/bujía (guía)

• Jeringa de 10 ml

• Tubo endotraqueal (apropiado de acuerdo a talla del paciente)

• Vías respiratorias supraglotóticas de segunda generación (según talla del paciente)

• Tubo nasogástrico de gran diámetro (tamaño adecuado para el paciente)

• Capnografo

• Filtro viral 

La Intubación orotraqueal se debe realizar teniendo en cuenta 3 momentos específicos:

 Período Preintubación:

Equipos de Protección Personal (EPP):

Bata, gafas, viscera, gorro, doble guante, máscara N95, tapabocas quirúrgico sobre máscara N95.

Evalúe predictores de vía aérea difícil evaluados distal al paciente: Distancia tiro-mentoniana < 7 cm, distancia tiroesternal < 11 cm, micrognatia, obesidad.

Videolaringoscopio de estar disponible Laringoscopio convencional (hojas rectas en pacientes menores de 2 años)

Tubos Orotraqueales:

En pacientes adultos: (7.0-7.5-8.0-8.5)

En pacientes pediátricos: Calcular el tamaño del tubo (3.5+edad en años/4) y tener listo un tubo medio número mayor y medio número menor con neumotaponador. 

Se sugiere que todo el personal implemente listas de chequeo para el proceso de intubacion (tabla 23,24). La persona que realiza la intubación debe ser el que más experiencia tenga en el manejo de la vía aérea (22) .

Idealmente deben ingresar la mínima cantidad de personas: se sugieren una distribución de 4 roles: intubador principal, intubador secundario, jefe de enfermería, terapeuta respiratoria y un auxiliar corredor fuera del cubículo Se recomienda la creación de equipos de respuesta rápida encargados exclusivaente de la intubación orotraqueal y la reanimación cardiopulmonar del paciente COVID -19 (mínimo 3 personas que cuente con un experto en el manejo de la vía aérea.) 47  Iniciar soporte ventilatorio * En caso de no ser posible la intubación orotraqueal después de 3 intentos solicitar ayuda a un segundo intubador y mantener mínima ventilación posible con bolsa auotinflable a dos manos para asegurar cierre hermético de la máscara sobre la cara del paciente con bajos volúmenes y altas frecuencias. Los pacientes con enfermedades graves pueden desarrollar disnea e hipoxemia dentro de la primera semana después del inicio de la enfermedad, lo que puede progresar rápidamente a síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) o falla del órgano terminal(25).

En una cohorte descrita de pacientes, los factores de riesgo relacionados con el desarrollo de SDRA y la progresión de SDRA a la muerte incluyeron (18):

 Disfunción orgánica. Recomendaciones para la ventilación protectora: 

En pacientes con SDRA, las regiones con mayor predisposición a la consolidación son las zonas dependientes del pulmón, condicionando una disminución de tejido pulmonar disponible para el intercambio gaseoso, la técnica de ventilación en prono ha demostrado mejora la oxigenación, la mecánica pulmonar y la sobrevida en estos pacientes (28) . 

Para un cambio de posición adecuado de supino a prono es necesario contar con un equipo capacitado específicamente en la maniobra, que garantice la seguridad para el paciente y evitar los riesgos de exposición.

El equipo debe estar constituido al menos de tres a cinco personas, que incluya personal médico, enfermería, terapia respiratoria, el número de operadores se puede establecer de acuerdo con el peso y talla del paciente.

Perfusión: Se debe monitorizar y asegurar las metas de perfusion durante la terapia. Se sugiere tomar gases arteriovenosos antes de la pronación, y luego cada 8 horas durante la terapía, se sugire sin embargo que las muestras sanguineas, sean solo las estrictamente necesarias.

Posición; cambio de posición cada 2 horas, cabeza y extremidades para evitar lesiones por presión. (posición del nadador), se sugiere combinar con la posición semirrecumbente, por la disminución de la presion de los órganos intrabdominales sobre las bases pulmonares.

Protección pulmonar: Se debe asegurar el empleo de ventilación mecánica con parámetros de protección pulmonar durante la terapia.

Prevenir complicaciones: monitorice todos los posibles riesgos: catéteres, tubos, sondas, durante el cambio de posición y durante toda la sesión de prono.

Pobre nutrición: Se debe evitar el aporte calórico insuficiente, se puede disminuir la intolerancia con la posición semirrecumebte y considere el uso de proquinéticos (30) . PaO2: FiO2 = relación entre la presión parcial de oxígeno en la sangre arterial y la fracción inspirada de oxígeno. ECMO = oxigenación por membrana extracorpórea. PaCO2 = presión parcial de dióxido de carbono en sangre arterial. * Con la frecuencia respiratoria aumentada a 35 respiraciones por minuto y ajustes de ventilación mecánica ajustados para mantener una presión de la vía aérea de meseta de ≤32 cm de agua. † Considere el bloqueo neuromuscular. ‡ No hay contraindicaciones absolutas acordadas, excepto la insuficiencia respiratoria en etapa terminal cuando no se consideraría el trasplante de pulmón; Los criterios de exclusión utilizados en el ensayo EOLIA pueden tomarse como un enfoque conservador de las contraindicaciones para ECMO. §Eg, bloqueo neuromuscular, estrategia de PEEP alta, vasodilatadores pulmonares inhalados, maniobras de reclutamiento, ventilación oscilatoria de alta frecuencia. ¶ Recomendar ECMO tempranamente según los criterios del ensayo EOLIA; La recuperación de ECMO, que implica el aplazamiento del inicio de ECMO hasta una mayor descompensación de ellos (como en los cruces a ECMO en el grupo de control EOLIA), no está respaldada por la evidencia, pero podría ser preferible a no iniciar ECMO en absoluto en tales pacientes. 58 CONFIDENCIAL AMCI® c. De presentar asincronías corregirlas ajustando parámetros ventilatorios. d. Ventilación prona si PaO2/FiO2<150, garantizar antes del inicio del ECMO e. Evite desconectar al paciente del ventilador por alto riegso de contaminación al personal de la salud por pérdida de PEEP y atelectasia. Use la succión cerrada. f. Para aspectos específicos del manejo del SDRA se recomienda revisar el extenso del documento de CONSENSO (bibliografia) de manejo de SDRA realizado por la AMCI y por publicar en suplemento especial de la revista ACCI

Recomendaciones para monitorización y manejo hemodinámico en pacientes con COVID -19. 59 CONFIDENCIAL AMCI®

En condiciones normales, los tejidos se mantienen en una relación independiente entre el aporte (DO2) y el consumo de oxígeno (VO2), el estado de shock se define fisiopatológicamente como una alteración en la perfusión tisular de oxígeno, la cual puede suceder en la presencia de presiones arteriales normales. Extrañamente el compromiso cardiovascular del paciente COVID-19, no es tan frecuente, siendo poco común el estado de shock como manifestación inicial.

El consenso SEPSIS-3, propone las definiciones actualizadas de sepsis y shock séptico. Define sepsis como una disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped a la infección, con una puntuación SOFA inicial de 2 puntos o más para representar la disfunción orgánica.

Shock séptico se define como una subcategoría de sepsis en la que las alteraciones circulatorias son más profundas con hipotensión, requerimiento sostenido de vasopresores para mantener una presión arterial media (PAM) en 65 mmHg y un nivel de lactato sérico mayor de 2 mmol/L. (33) Las manifestaciones de hipoperfusión tisular son: alteración de la conciencia, oliguria, piel fría y moteada y pulso débil. A nivel de gases sanguíneos las metas de reanimación pueden ser globales como el lactato (en sangre arteria VN< 2mmol) y la diferencia Veno Arterial de Co2(Pv-aCo2 VN < 6mmhg) o regionales como la Saturación venosa central de oxígeno medida en la sangre venosa tomada de un catéter central (VN: 65-70%). Se puede optimizar la perfusión, interviniendo los principales determinantes: fluidos para aumentar el volumen intravascular, inotrópicos para aumentar la fuerza de contractilidad, vasopresores para recuperar la presión de perfusión y transfusión de glóbulos rojos para aumentar la hemoglobina como transportador de oxígeno (34) .

Ante un estado de shock, el paciente con COVID-19, debe ser ingresado para el manejo especializado en las unidades de cuidados intensivos o en las áreas de expansión crítica dispuestas. Debe ser evaluado rápidamente por el líder del equipo y definir las intervenciones más efectivas, rápidas y seguras en búsqueda de la estabilización, limitando el contacto a las estrategias absolutamente necesarias (Figura 12).

Recomendaciones de buena práctica en la reanimación del paciente con estado de shock. Page 60 CONFIDENCIAL AMCI® 1.

Paciente con COVID-19 en estado de shock debe ser ingresado de forma inmediata a la unidad de cuidados intensivos, garantizando el aislamiento indicado.

Procure recuperar la presión arterial media a valores > 65 mmhg.

Utilice como metas de reanimación en un paciente con shock la depuración del lactato a valores normales, la diferencia veno arterial de Co2 (Pv-aCO2 a un valor inferior de 6mmhg) y saturación venosa de oxígeno de 65 a 70%.

Considere un catéter venoso central en los pacientes que no responden al manejo inicial y el procedimiento debe ser realizado por el medico con mayor entrenamiento, idealmente guiado por ecografía si hay disponibilidad y las competencias.

Se recomienda la utilización de métodos de monitoreo hemodinámico no invasivos. La ecografía a la cabecera del paciente es una opción, pero se debe realizar cuando el beneficio supere claramente el riesgo de exposición.

Se recomienda emplear una estrategia de control estricto de fluidos para no generar efectos deletéreos relacionados a la sobrecarga de volumen.

Se recomienda como fluido de reanimación ideal los cristaloides balanceados (lactato ringer). Los cristaloides clorados como la solución salina al 0,9%, han sido asociados con hipercloremia y con desenlaces adversos.

No se recomienda la utilización de coloides, los coloides sintéticos han sido relacionados con coagulopatía y lesión renal y la albumina tampoco se recomienda de forma rutinaria, no tiene una clara superioridad y tiene mayor costo frente a los cristaloides. 

Se sugiere considerar en caso de shock séptico refractario el uso de hidrocortisona a dosis de 200 mg al día en infusión o dosis intermitentes.

Se recomienda transfundir glóbulos rojos durante la reanimación de pacientes en shock, en caso de anemia e hipoperfusión tisular persistente a pesar de las intervenciones iniciales. No se debe transfundir persiguiendo valores umbrales teóricos. Se sugiere transfundir una unidad de glóbulos rojos y evaluar la perfusión tisular. 

No hay evidencia clínica suficiente a la fecha que soporte una intervención completamente probada para el tratamiento específico del paciente con SARS COV-2/COVID-19. Se han planteado varias intervenciones farmacológicas muchas sin evidencia clínica fuerte(tabla 28)(35). 64 CONFIDENCIAL AMCI® obligatorio la vigilancia de las interacciones farmacológicas de los antimaláricos y de las otras intervenciones que se deciden aplicar (tabla 30).

 Determine niveles de potasio y magnesio y manténgalos en niveles normales  Realice un ECG de base antes de iniciar el medicamento. Mida el QTc (Q-T/√ R-R) y el QRS en DII. Continuar con ECG cada 12-24 horas durante la duración del tratamiento.

Acciones Q-Tc > 550 ms con QRS >120ms o >500ms y QRS<120 ms K y Mg normal No administre este medicamento. Q-Tc de <500 ms con QRS >120 ms y <460 msg con QRS con QRS <120 ms • Se prohíbe el uso combinado con Amiodarona (arritmia fatal), quetiapina (coma grave), simvastatina (rabdomiólisis).

• El midazolam disminuye la concentraciòn del Lopinavir/Ritonavir.

• No esta recomendado combinarlo con Rivaroxaban.

• No esta recomendado combinarlo con Tadalafilo.

• No esta recomendado combinarlo con Atorvasvtina 

• Prohibir combinarse con los medicamentos que pueden conducir al intervalo Q-T prolongado (como moxifloxacina, azitromicina, amiodarona, etc.).

• Qt prolongado • Riesgo de muerte subita Reconociendo la evidencia cientifica insuficiente y el conocimiento parcial de los elementos fisiopatológicos del COVID-19, se deben brindar recomendaciones responsables, basadas en la seguridad y en principios de bioéticas, el consenso sintetiza las siguientes conclusiones finales, resumidas en la tabla 31.

No hay evidencia suficiente de estudios clínicos para establecer el perfil de riesgo /beneficio de un tratamiento específico y definitivo antiviral en pacientes COVID-19. El tratamiento que se decida administrar puede realizarse bajo el criterio de medidas compasivas (principio etica de beneficiencia) (40) .

La FDA emitió una autorización de emergencia para el uso supervisado de hidroxicloroquina y cloroquina en pacientes críticos bajo prescripción médica. NO es una autorización convencional basada en ensayos clínicos.

La combinación de Hidroxicloroquina y Azitromicina es una combinación en este momento off label reconociendo la limitada evidencia científica disponible, que debiera ser utilizada idealmente en el contexto de ensayos clínicos. 

Para otras intervenciones farmacológicas empleadas en el manejo del COVID-19 (Remdesivir, tocilizumab, inmunización pasiva con plasma) no es posible brindar una recomendación a favor o en contra en el contexto nacional ante la ausencia de ensayos clínicos que prueben efectividad.

La AMCI adopta de la guía Consenso colombiano de atención, diagnóstico y manejo de la infección por SARS-COV-2/COVID-19 en establecimientos de atención de la salud. Infectio Volumen 24 No3(s1). marzo de 2020, las estrategias de manejo farmacológico en los siguientes casos especiales: oncológicos, embarazadas, inmunodeficiencias primarias y secundarias no oncológicas, enfermedad cardiovascular.

No recomendamos la utilización rutinaria de interferón debido al que el protocolo de administración requiere de salas de presión negativa para su nebulización.

Esteroides: En el caso de los pacientes COVID-19, la evidencia disponible no permite recomendarlos de forma rutinaria, se ha descrito mayor riesgo de replicación viral en los primeros días. Se recomiendan utilizarlos si estan indicados para otras situaciones primarias como los pacientes asmáticos o en indicación de shock refractario a vasopresores.

Se recomienda aplicar los protocolos de uso racional de antibioticos específicos de cada institución de salud. 

Pacientes con diagnóstico confirmado de COVID-19 a menudo presentan síntomas como remordimiento y resentimiento, soledad e impotencia, depresión, ansiedad y fobia, irritación y privación del sueño. Algunos pacientes pueden presentar ataques de ansiedad.

Se recomienda:

 Apoyo psicológico y el monitoreo semanal, luego del ingreso del estado mental del paciente (estrés, estado de ánimo, calidad del sueño y sensación de presión), de una manera virtual.

 Dejarle los celulares para que sigan en comunicación con su familia. 

La pandemia de COVID-19, plantea desafíos éticos, desde el ingreso de pacientes a la unidad, hasta una reanimación cardio-cerebro-pulmonar a veces futil, que va más allá de los enfoques éticos tradicionales, centrándose en la idoneidad, la justicia distributiva y la capacidad de respuesta del sistema de salud frente a la demanda. A continuación, se darán una serie de recomendaciones bajo el enfoque de la bioética en la toma de decisiones por medio del Figura 13.(43-50) 

Los siguientes son las recomendaciones al practicar maniobras de RCCP en pacientes con COVID-19, basadas en las buenas prácticas de ética y los documentos del Ministerio de Salud de Colombia y la Asociación Colombiana de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo AMCI.

Siempre debe existir la posibilidad de reversibilidad y un beneficio grande esperable (Principio de Beneficencia). Si el beneficio es mínimo o improbable por la enfermedad y riesgo no hacer más daño (Principio de No maleficiencia). Uso racional de los recursos disponibles que permite el ejercicio pleno del derecho a la salud para todos (Principio de Justicia). El principio de proporcionalidad establece la obligación moral de implementar todas aquellas medidas terapéuticas que guarden una relación en debida proporción entre los medios empleados, y el finprevisible para el paciente. Sedebeconsultarsiempresielpacientedisponedevoluntadesanticipad as(DVA)enquerechazancuidados intensivos y ventilación mecánica. (Autonomía) La familia acargo del paciente puede para los casos en que la persona se encuentra en imposibilidad fáctica para manifestar su consentimiento, tomar decisiones o sustituir su consentimiento.

El triage es un sistema de selección y clasificación de pacientes en los servicios de urgencias, basado en sus necesidades terapéuticas y los recursos disponibles para atenderlo.

Triage I: requiere atención inmediata. Triage II: la condición clínica del paciente puede evolucionar hacia un rápido deterioro o a su muerte Triage III: la condición clínica del paciente requiere de medidas diagnósticas y terapéuticas en urgencias. Triage IV: condición médica que no compromete su estado general. Triage V: Sin evidencia de deterioro que comprometa el estado El triage para ingreso a UCI evalúa rápidamente la gravedad del paciente prioriza el orden de atención médica. Sin desconocer los derechos universales y del paciente, y los principios de la ética, aún en situación de catástrofe Nacional.

Ante la Pandemia del COVID-19 el Triage I-II del MSPS son importantes al ingreso a la UCI. Requiriéndose establecer además por la contingencia un triage (como en situaciones de 'medicina de catástrofe) adaptado o adoptado para hacer frente en cada institución al ingreso masivo de pacientes.

Derechos Universales en la sociedad derecho fundamental a la salud Decálogo de los derechos del paciente Derecho fundamental a una muerte digna Establecer límites terapéuticos, como no intubar y/o no intentar reanimación cardiopulmonar. En caso de complicaciones, o mala evolución tanto clínica como funcional, plantear la retirada terapéutica sin dilación a la futilidad. Respetar el proceso biológico de morir. Aplicar medidas y cuidados paliativos Ante la decisión en el Triage tener en cuenta: La transparencia, confianza, respeto ante el paciente y la familia.

Que la edad y las enfermedades previas del enfermo son factores clave para decidir, pero no definitivos en el triage para definir. Que el personal de UCI debe contar con recursos técnicos, protección personal, salud mental. Que el personal de UCI puede sufrir un 'distrés' moral un término médico equivalente al estrés negativo al tener que aplicar el triage de máxima emergencia. Que la asignación del recurso es a quien más se va a beneficiar del mismo. 

Los conceptos éticos que rigen la reanimación en la pandemia (situaciones de atención en crisis) están dados por los principios de la bioética, teniendo en cuenta que en situaciones especificas los pacientes no serán candidatos para la resuscitacion cardiopulmonar:

Justicia: Justificación ética en la toma de decisiones (consultar el aparte de aspectos éticos).

Deber de cuidar: Es preciso racionalizar los escasos recursos para el beneficio de la mayoría de los pacientes.

Deber de administrar recursos: Ser comedido y basarse en protocolos.

Transparencia: La actitud encaminada al bien de la comunidad siempre.

Proporcionalidad: Mantener un equilibrio entre los escasos recursos y la expectativa de vida según diferentes escalas objetivas y la calidad de vida posterior a la enfermedad, basados en un principio de proporcionalidad y de justicia distributiva para maximizar el beneficio del mayor número posible de personas.

Equidad e igualdad: En los recursos limitados que se presenta durante una pandemia en bien de la salud de toda la comunidad e igualdad cuando ningún aspecto particular inherente a la persona es el único determinante para no recibir un tratamiento(50).

1.

La primera intervención en caso de decidir reanimación en paciente extubado independiente del ritmo de paro será la intubacion orotraqueal, para evitar el riesgo de aerolización.

En caso de que el paciente presente parada cardiaca en ventilación mecánica invasiva NO desconecte el circuito de la ventilación mecánica realizando sólo compresiones torácicas y desfibrile según el ritmo. Si desconecta el circuito hay un ALTO peligro de aerolización y contaminación.

3. Se recomienda en la atención del paro cardíaco fuera de la unidad de cuidado intensivo por un equipo de respuesta rápida, de no tenerlo la institución se recomienda tener un equipo de intubación orotraqueal.

Tenga en cuenta los criterios de shock y falla ventilatoria temprana para intervenir oportunamente y lograr la prevención del paro.

Desestimar la reanimación en pacientes que presentan paro con hipoxemia refractaria y falla multiorgánica con una escala de SOFA que haya empeorado en más de dos puntos en días consecutivos. Desestimar la reanimación en pacientes mayores de 80 años con alta carga comórbida; falla cardiaca, EPOC, cirrosis, insuficiencia renal crónica, VIH, enfermedad maligna en estado terminal.

Sobre todo, con mal pronostico vital en momento de crisis y poca disponibilidad de camas de UCI.

Desestimar la reanimación de pacientes con demencia u otras alteraciones mentales degenerativas.

Desestimar la reanimación en pacientes con pocas expectativas de vida y/o otras alteraciones mentales.

Realizar un balance dinámico entre recursos y demandas para tomar decisiones en casos particulares. (51) 10.

Antes de iniciar las maniobras de reanimación asegure la protección con los EPP adecuados para los reanimadores.

11. La intubación orotraqueal debe ser realizada por la persona con más experiencia en el manejo de vía aérea ó por el equipo de respuesta rápida.

12. Evite la ventilación con presión positiva en el paciente no intubado.

13. Desfibrilación: Ante un ritmo desfibrilable y paro presenciado en paciente COVID hágalo rápidamente, pero una vez este asegurada la via aera del paciente.

14. RCP: priorice la intubacion antes que el inicio de las compresiones, de no lograr asegurar la via aérea, Inicie colocando una máscara facial con filtro HEPA que garantice un cierre hermético con una técnica a dos manos sobre la cara del paciente.

a. La Reanimación Cardiopulmonar en pacientes con COVID-19 en las unidades de cuidado intensivo debe ser individualizado(52).Los pacientes pueden sufrir un paro cardíaco causado directamente por COVID-19 o por una enfermedad coexistente. Es importante intentar identificar y tratar cualquier cualquier causa reversible (Ej. Hipoxemia) antes de considerar suspender la RCP. Considerar también las 5H Y 5T, cuyo manejo se realizará según algoritmo de la reanimación guías 2015, con las precisiones de seguridad, evitando el riesgo de exposición a los reanimacores(53).

Hiper o hipokalemia: Evite relajantes musculares despolarizantes en caso de hiperkalemia.

Considere en hiperkalemia (k sérico mayor de 5.5 mEq/l) administrar: Gluconato de Calcio 2 gr EV y en hipokalemia: Cloruro de Potasio 20-40 mEq/EV Neumotórax a tensión: Toracentesis 4-5 espacio intercostal línea axilar media.

Tromboembolismo pulmonar: Prevención.

Trombosis miocárdica: RCP, trombolisis.

Tóxicos: Según clínica y exposición del paciente, vigile sobredosificación e interacciones medicamentosas. Realice EKG para medición de QTc.

 Paciente No Ventilado: Llamar al paciente, evalúe la respiración y verifique el puslo, de estar ausentes active código azul protegido. Tenga en cuenta las recomendaciones bioéticas.

 Paciente Ventilado y Monitorizado: Revisar correcta colocación de electrodos y ritmo cardíacos, revisar curva de línea arterial, revisar capnografía (si dispone de ella), revise pulso carotídeo. Si la línea arterial está permeable y plana, los electrodos están bien conectados, no hay curva de capnografía o no tiene pulso se indentificará el ritmo de paro cardíaco y se activará código azul protegido. Tenga en cuenta los aspectos bioéticos.

 Disnea moderada-grave con signos de trabajo respiratorio y uso de musculatura accesoria o movimiento abdominal paradójico.

 Taquipnea mayor de 30 rpm.

 Indice de SA/FI 300 requiere máscara de no reinhlación.

 Saturación de oxígeno <92% ó SatO2>92% con signos de falla respiratoria considere IOT protegida y ventilación mecánica.

Page 73 CONFIDENCIAL AMCI® -PaO2/FiO2 <200 (o la necesidad de administrar una FiO2 superior a 0,4 para conseguir una SpO2 de al menos 92%).

-Fallo ventilatorio agudo (pH < 7,35 con PaCO2 > 45 mm Hg).

Paciente Inestable: Alteración del estado de Conciencia: (somnolencia, estupor o coma), TAS < 100 mmHg, hipotermia, llenado capilar disminuido > 3 segundos, oliguria (diuresis < 0.5 cc/kg/hr en 6 hrs).

Paciente en Choque: Igual al paciente inestable pero que NO ha respondido a las medidas iniciales de reanimación hídrica y soporte vasoactivo con hipoperfusión titular, lactado serico> 1mm/l, SVO2 < 65%, Delta CO2 > 6.

Durante las maniobras de RCP deben estar mínimo 3 personas del equipos de respuesta rápida o equipo de intubación orotraqueal según cada institución al interior del cubículo y uno afuera.

 Reanimador 1: Vía aérea (garantiza cierre hermético entre máscara facial y cara del paciente, realiza la intubación orotraqueal en caso de no estar en ventilación mecánica). Este proceso se considera fundamental en pacientes infectados por COVID-19. En la literatura se describe que este tipo de pacientes tiene un alto riesgo de fracaso de extubación, definida por un requerimiento de soporte ventilatorio dentro de las primeras 72h tras la extubación. En los útimos años el uso del alto flujo o VMNI ha reducido significativamente la necesidad de reintubación. Sin embargo, el riesgo incrementado de infección del personal sanitario hace que no sea recomendable el uso de estas estrategias (9) . 

Por lo tanto, un weaning reglado con una prueba de ventilación espontánea se hace preceptivo para asegurar en la medida de lo posible el éxito de la extubación. Para conseguir la descontinuación de la ventilación mecánica, utilice un método disponible con el que se sienta familiarizado (presión sopore, Smart care), en este capítulo se describen las recomendaciones para el método con presión soporte, lo primero que consideraremos es si el paciente cumple con el criterio de estabilidad clínica (tabla 32).

1. La ausencia de progresión de las lesiones radiológicas, o tomográficas, en especial, la ausencia de aparición de consolidaciones, que hagan pensar en sobreinfección y neumotorax.

2. PaO2 > 55-60 mmHg con FiO2 0.4 (PaO2/FiO2 > 150) con PEEP < 10 cmH2O.

3. Estabilidad hemodinámica; definida por una frecuencia cardíaca menor a 120 lpm y la ausencia de requerimiento vasopresor a dosis altas (ej: noradrenalina >0.2 mcg/kg/min). 4. Ausencia de fiebre alta (>38.5-39.C) o de procesos que puedan comprometer la eficacia de la ventilación (ej: acidosis metabólica importante). 5. Ausencia de otros procesos activos no controlados.

6. Una vez considerada la estabilidad del paciente comenzaremos con el proceso de destete o weaning propiamente dicho.

Este proceso se iniciará con la reducción de la sedación con el objetivo de conseguir una sedación ligera (RASS 0 a -2).

En caso de agitación psicomotriz importante y dificultad para mantener el objetivo de sedación, evalue buscando la causa y considere el adecuado control del dolor, antes que decidir sedación conciente con dexmedetomidina. Tras ello, cambiaremos la ventilación a un modo de soporte (ej: presión soporte).

La PEEP y PaO2/FiO2 establecida previamente. 

En este punto llevaremos a cabo una prueba de ventilación espontánea (con estos ajustes del respirador durante 30-45 min). Si el paciente tolera esta prueba, decida extubar  La extubación debe ser llevada a cabo por dos miembros del equipo con el mismo nivel de EPP que los usados en el proceso de intubación.

No se debe estimular la tos  Se debe evitar el uso de VNI y la CAF de oxígeno tanto como sea posible  Se debe colocar máscara de oxígeno inmediatamente se realice la extubación para minimizar la aerolización por tos  La succión oral puede ser realizada con el cuidado de no precipitar la tos  En caso de que el paciente no supere la prueba de ventilación espontánea.

Se recomienda mantener la ventilación mecánica en modo asistido para no favorecer mayor desacondicionamiento físico. Cada 24 horas, se revalorará la posibilidad de realizar una nueva prueba de ventilación espontánea. Seguiremos el mismo circuito descrito previamente. 77 CONFIDENCIAL AMCI® • Elevación de enzimas hepáticas, enzimas musculares y mioglobina, y aumento del nivel de dímero-D. Existen reportes recientes de ferritina elevada (57) . Imágenes

• Rx de tórax: Infiltrados bilaterales con patrón intersticial o en vidrio deslustrado o infiltrados pulmonares bilaterales alveolares compatibles con SDRA. -Infiltrado unilateral multilobar compatible con infección viral. • Ecografía transtorácica: patrón B, patrón coalescente, irregularidad pleural. Patrón C: derrame pleural bilateral (mínimo) asociado a derrame pericárdico no significativo • TAC tórax: las imágenes en vidrio esmerilado y los infiltrados son más evidentes en el TAC que en la radiografía. Pueden aparecer múltiples consolidaciones lobares 

Los pacientes con sospecha de infección o infección confirmada por SARS CoV-2 / COVID 19 se deben adherir a los mismos criterios de internación en UCIP establecidos por la AMCI y teniendo en cuenta comorbilidades como factores de riesgo para progresión de la severidad (Figura 14 y 15) (58).

Idealmente, sólo un padre/cuidador debe acompañar al niño al cubículo de aislamiento y cumplir las normas de la unidad de acuerdo a los protocolos establecidos.

El tratamiento de soporte en UCIP en pacientes graves que presenten SDRA se recomienda seguir el manejo establecido en el consenso PALICC (59) .

Tener en cuenta la relación de SaFi para intentar evitar la toma de gases arteriales y la hipoxemia en el servicio de urgencias. Idealmente, solo se usará la PaFi cuando el paciente esté en cuidado intensivo. La decisión debe ser individualizada en cada paciente.

En caso de sepsis o disfunción orgánica de causa vírica, con o sin sobreinfección bacteriana seguir las guías de práctica de la campaña sobreviviendo a la sepsis. 

Tener encuenta la relación SAFi, para evitar la realización de gases arteriales y evitar la hipoxemia en el servicio de urgencias. Solo se usará la PaFi cuando el paciente este dentro de la UCI, la cual sera individualzada en cada paciente. 82 CONFIDENCIAL AMCI® Se recomienda que en el servicio de urgencias o cuando en el escenario de cuidado intensivo no se cuente con una línea arterial se utilice la razón SAFI(Sa02/Fi02) para clasificación de la gravedad del SDRA y toma de decisiones (tabla 34). 

Se debe realizar un manejo adecuado de líquidos evitando la sobrecarga hídrica y los balances muy positivos, que se han asociado a una peor evolución respiratoria y a una mayor morbimortalidad.

En caso de necesitar soporte con drogas vasoactivas utilice las guías y recomendaciones internacionales pediátricas actuales, en las que adrenalina y noradrenalina se consideran los fármacos de primera línea (60) . Recientes publicaciones sugieren considerar vasopresina en casos refractarios Pueden requerir también terapia continua de reemplazo renal.

Para procedimientos de alto riesgo de aerosoles, tales como: intubación, , aspiración de secreciones, ventilación no invasiva (VNI), Oxígeno nasal (CNAF), procedimientos de traqueostomía abierta (inserción/succión/eliminación), y procedimientos post mortem se debe aislar en lo posible al paciente (en cubículo con presión negativa de acuerdo a la disponibilidad del recurso) y maximizar las medidas de bioprotección para el personal.

Los ventiladores deben protegerse con un filtro de alta eficiencia en ambas vías, tanto inspiratoria como espiratoria y hacer uso del protocolo de succión cerrada, según guías.

Todas las áreas deben estar equipadas con oxímetros de pulso, sistemas de oxígeno en funcionamiento e interfaces desechables, de un solo uso y de entrega de oxígeno (cánula nasal, puntas nasales, máscara facial simple y máscara con bolsa de depósito). En caso de dispositivos reusables, seguir con el protocolo institucional para preparación y desinfección para este tipo de pacientes.

Aunque se puede sospechar que el paciente tiene COVID-19, administrar los antimicrobianos empíricos apropiados dentro de 1 hora después de la identificación de la sepsis.

Se debe considerar el tratamiento empírico con un inhibidor de la neuraminidasa para el tratamiento de pacientes con sospecha de Influenza.

No administre corticoesteroides sistémicos de forma rutinaria para el tratamiento de la neumonía viral. 83 CONFIDENCIAL AMCI® En casos graves se recomienda el uso de hidroxicloroquina en combinación con lopinavir/ritonavir según Consenso colombiano de atención, diagnóstico y manejo de la infección por SARS-COV-2/COVID-19 la Sociedad Colombiana de Infectología.

Se debe vigilar el QT antes y después (48 horas) de terapia. No usar si QTc inicial es mayor de 450 milisegundos o si se prolonga más del 25% del inicial.

La AMCI adopta de la guia Consenso colombiano de atención, diagnóstico y manejo de la infección por SARS-COV-2/COVID-19 en establecimientos de atención de la salud. Infectio Volumen 24 No3(s1).marzo de 2020, las estrategias de manejo farmacologico en los siguinetes casos especiales : Pediatria Intubación orotraqueal:

• Un mínimo número de personal debe estar presente (Médico, terapia respiratoria, jefe de enfermería, y auxiliar de enfermería). Protección del personal es la prioridad según el protocolo institucional. Evitar autocontaminación. • Mantener por fuera del cubículo los insumos y equipos no necesarios.

• Todo el personal debe conocer el plan antes de entrar en la habitación -utilizar una lista de verificación (tabla 35, Figura 16). • Los dispositivos supraglóticos sólo en pacientes con vía aérea difícil y sin personal apto para la intubación; se debe optar en corto tiempo por una vía aérea definitiva con intubación orotraqueal. • No se deben realizar maniobras durante el manejo de la vía aérea que puedan generar aerosoles, entre estas, la ventilación con presión positiva con dispositivo máscara -válvula -bolsa. • La intubación debe ser realizada por la persona más cualificada presente para maximizar el éxito en el primer intento -Enfoque en la seguridad, la prontitud y la fiabilidad. • Crear un carro de intubación traqueal COVID-19 que se puede utilizar en la UCI, urgencias y servicio de hospitalización. • Comunicarse claramente, según estrategia institucional SBAR: instrucciones simples, comunicación de circuito cerrado (repetir las instrucciones de vuelta), volumen adecuado sin gritar. • Colocar una sonda nasogástrica después de que se haya completado la intubación traqueal y se establezca la ventilación de forma segura. • Recomendamos incluso en un arresto hipóxico iniciar con compresiones torácicas mientras llega el resto del personal con equipo de protección completo. • Realizar simulaciones y entrenamiento en la correcta implementación de las medidas de protección personal. 84 CONFIDENCIAL AMCI® Realizar la planificación del personal y de insumos, según el protocolo de atención del servicio, es importante en este momento conocer los datos del paciente y plan de manejo inicial:

 Líder: médico más experimentado. Asigna funciones y encargado de intubación  Terapeuta respiratorio: Prepara equipo de vía aérea y ventilador. Realiza lista de chequeo para evitar no tener disponibilidad de los insumos o equipos.

 Jefe de enfermería: Monitorización, preparación y administración de medicamentos y líquidos, según protocolo.

 Debe haber un equipo de respaldo de vía aérea difícil fuera de la sala Caracterización del paciente y sus necesidades:

 Equipo de protección personal: mascarilla N95, monogafas con sello hermético, protector facial completo (visor), guantes de látex dobles, bata desechable impermeable manga larga y gorro.

 Equipo de intubación:

• Hojas laringoscopio según el paciente.

• Laringoscopio con baterías y previamente ensayado.

• Sistema de succión rígido con doble vacum.

• Máscara facial, bolsa de anestesia (ayre Rees)

• Filtro (FHAE)

• Guía metálica Según edad.

• TOT con neumotaponador.

• Preparar fijaciones.

• Sistema succión cerrada.

• Pinza para TOT • Bolsas para desechos • Dispositivo supraglótico (máscara laríngea) • Ventilador probado y programado según indicaciones previas.

• Caja de acrílico antiaérosol, para protección de quien intube.

• Rollo para posicionar paciente  Monitorización: Tener antes que ingrese el paciente: latiguillos con electrodos según edad, brazalete para toma de presión no invasiva según edad, oxímetro de pulso.

 Colocación de elementos de protección personal  Lavado de manos según protocolo. 85 CONFIDENCIAL AMCI®  Planeación de ubicación del personal al entrar a la sala.

 Preparación de equipo de respaldo de vía aérea difícil ubicado en el exterior del cubículo.

b. Después de entrar al cubículo Procedimiento:

• Personal en posición adecuada.

• Monitorización del paciente según protocolo de la unidad.

• Paciente en posición adecuada. Colocar rollo debajo de los hombros con leve hiperextensión, según comodidad del médico. • Preoxigenación O2 al 100% con bolsa de anestesia (Ayre -Rees). Evitar presión positiva.

• Cubrir paciente con dispositivo plástico o caja antiaerosol, • Administrar secuencia intubación rápida 87 CONFIDENCIAL AMCI®  Proporcione información detallada para obtener la cooperación del paciente antes del uso.  Si es necesario, utilice sedante en bajas dosis con una estrecha monitorización.  Elija el catéter nasal adecuado basado en el diámetro de la cavidad nasal del paciente.  Ajuste la correa a la cabeza y uso el adaptador de ajuste para descomprimir y evitar lesiones en la piel de la cara que puedan estar relacionadas al uso del dispositivo.  Mantenga el nivel del agua en la cámara del humidificador.  Ajuste la tasa de flujo, la fracción de oxígeno inspirado (FiO2) y la temperatura del agua en función de la demanda respiratoria y tolerancia del paciente.  Informe al médico a cargo para que tome la decisión de sustituir la cánula nasal de alto flujo (CNAF) por ventilación mecánica si ocurre alguno de los siguientes casos: inestabilidad hemodinámica, dificultad respiratoria evidenciada por el uso músculos accesorios, hipoxemia persistente a pesar de la oxigenoterapia, deterioro de la conciencia, taquipnea persistente o en aumento. Capítulo 12. Abordaje en las embarazadas con COVID -19.

Hasta la fecha, no hay evidencia científica sobre la mayor susceptibilidad de las mujeres embarazadas a infectarse por el virus COVID-19. Sin embargo, las mujeres embarazadas con enfermedades respiratorias deben ser tratadas con la máxima prioridad debido al mayor riesgo de resultados adversos (61, 62) . Para el ingreso de los pacientes a UCI se recomiendan criterios más flexibles (tabla 36). Capítulo 13. Egreso de pacientes de UCI y hospitalización con

Para el egreso de pacientes COVID-19 de UCI al área hospitalaria, es recomendable disponer de camas de atención de vigilancia intermedia que permita la continuidad del monitoreo bajo un enfoque clínico y general que reduzca la probabilidad de reingresos y el tránsito de esta área intermedia a hospitalización y/o a escenarios extrahospitalarios dedicados a la atención de estos pacientes y permitir optimizar la rotación de las camas de UCI (9) . Considerando el compromiso de funcionalidad de estos pacientes, se sugiere medir el nivel de funcionalidad al egreso para establecer plan de rehabilitación integral. El flujo de egreso de UCI y de hospitalización está representado en el Figura 17. Generalmente, no es necesario prescribir medicamentos antivirales después del alta hospitalaria. Los antivirales pueden ser usados después del alta hospitalaria en pacientes con múltiples lesiones pulmonares los primeros 3 días tras el reporte negativo de las pruebas de ácido nucleico.

Los pacientes deben continuar en aislamiento domiciliario por dos semanas después del alta hospitalaria. Se recomienda:

A.

Contar con áreas independientes bien ventiladas y desinfectadas con frecuencia.

Evitar el contacto con niños, ancianos y personas con alteraciones del sistema inmune.

El paciente y demás residentes del domicilio deben usar mascarillas faciales y lavarse las manos con frecuencia.

Tomar la temperatura corporal dos veces al día (en la mañana y en la noche) y estar atentos a los cambios de la condición del paciente.

En la experiencia de otros paises, se ha establecido un sistema de seguimiento: un médico especialista debe organizar el seguimiento del paciente tras el alta hospitalaria. El primer seguimiento debe hacerse 48 horas después del alta. Se harán seguimientos por consulta externa 1 semana, 2 semanas y 1 mes tras el alta hospitalaria, ajustado a protocolos institucionales, al comportamiento general de la enfermedad y también al riesgo de exposición (9) . Capítulo 14. Gestión del cuidado de enfermería en pacientes con

El papel de enfermería dentro de las Unidades de Cuidado Intensivo que atienden pacientes con Covid-19 potencializa sus funciones naturales de tipo administrativo, asistencial y educativo bajo un abordaje Integral (tabla 37).Como particularidad se destaca que en periodo de pandemia puede disminuír el talento humano en numero (anticipando extrapolación de roles) y calidad (personas poco o nada conocedoras de la dinámica de una UCI), siendo recomendable, desde la fase de planeación, implementar un plan de educación al personal sanitario de su institución priorizando por grupos o niveles de formacion y experticia. En el Briefing de evaluación de riesgos por cada servicio debe plantearse sobre la existencia de extrapolación de roles y como abordarlo.  Mantener la estructura funcional de la unidad a través del uso racional de los recursos para conseguir una atención de enfermería eficaz  Identificar las necesidades personales y materiales. Identifique el personal sanitario con factores de riesgo y reportelo a la oficina de recursos humans.

 Prevenir y reportar eventos adversos, no conformidades y fallas en la atención.

 Establecer las rutas de manejo de residuos y de traslado de pacientes con Covid 19 .

Con repecto a la atención del paciente COVID-19 su function asistencial sera(9):

 Prevenir la contaminación y accidentes por COVID-19

 Identificar las necesidades del paciente y planificar sus cuidados  Registrar los datos y documentación generada con la atención.

 No solicitar elementos externos o personales del paciente a la familia.

 Desarrollar estrategias para brindar apoyo emocional e información de manera virtual.

 Participar con el equipo médico durante la atención del paciente.

 Favorecer la movilización, alineación corporal, cuidados de piel, prevención de complicaciones asociadas a la inmovilidad y el delirium.

 Monitorizar el patrón respiratorio y hemodinámico y reconocer los signos de alarma para prevenir complicaciones.  Aliviar síntomas que indiquen situación de alarma, evaluar el dolor de acuerdo con escala establecida en cada institución y tratar según manejo indicado.

 Si paciente tiene sedación, evaluar según escala institucional, titule las infusiones de acuerdo con las metas y objetivos terapéuticos.

 Realizar la detección e intervención del delirium, favoreciendo una comunicación clara con el paciente, ubique en tiempo y espacio, favorezca el sueño y disminuya el ruido. Movilizar al paciente dentro de la habitación si es posible.

 Considere modificación potencial de los procesos de atención y entrene a todo el personal debido al posible riesgo de que el personal sanitario disminuya.

 Elija un lider en cada turno, cuya función es la de supervisar los procesos de bioseguridad.

 Coloque de manera visible los paso a paso de procesos prioritarios como lavado de manos, colocación y postura de EPP y posición prono.

 Realice un proceso de educación a todo el personal de su institución sobre los procesos de atención del paciente COVID, ya que puede haber el riesgo de disminución del personal por incapacidades  Utilización de los elementos de protección personal: adicional a lo considerado en el capitulo 4 se recomienda un doble chequeo durante la postura y retiro de estos.

 Organizar los elementos a usar en cada línea del cuidado para evitar entradas y salidas de la habitación.

 Coordine dentro del cubiculo/habitación el mayor el numero de labores posible por cada ingreso. empezando por la mas estéril como la aplicación del medicamento y terminando con la mas sucia como la eliminacion de la escreta. 127  Eduque a todo su personal de la clinica sobre procesos basicos de enfermería en paciente ventilado como son baño en cama, manejo de tubos y sondas.

 El diligenciamiento de registros de enfermería debe realizarse en un documento y computador específico que no debe ingresar a la habitación del paciente.

 Gestión del riesgo en el paciente y en todo el personal sanitario.

 Administrar coorinada de medicamentos cumpliendo los 10 correctos, se pueden programar los cambios de mezclas de medicamentos en tiempos mayores y en horarios comunes con otros medicamentos. Consultar con el quimico de cada institución.

 Equipo de vía aérea revisado y funcionando al inicio de cada turno.

Se dan las siguientes recomendaciones para optimizer el uso de esta medida frecuente, duradera y de alto impacto clinic pero con un bajo perfil de seguridad. Utilice una técnica estandarizada para hacer la pronacion y supinacion.

 Cambios de posicion cada dos hora con giro de la cabeza. Verificar que el paciente este en correcta alineacion corporal. Los ojos del paciente deben tener limpieza en cada giro de cabeza.

 Recuerde que debe hacer la tecnica con 3 personas por limitaciones en el numero de personal y no de 5.

 Aspiración de secreciones dado que esta posición incrementa las secreciones en boca y tubo orotraqueal.

 Vigilar que la Sonda Oro-Nasogastrica se encuentre drenando. La intolerancia a la nutrición puede ser debida a la posición, pero debemos tener presente que estos pacientes suelen necesitar para una correcta ventilación altas dosis de sedantes y relajantes musculares que influyen en la motilidad intestinal y por lo tanto en la tolerancia a la nutrición enteral.  Siga las instrucciones de desinfección, asepsia y eliminación de excretas según los lineaminetos del minsterio de salud y protección social. Las excretas deben hecharsele hipoclorito antes de ser eliminadas.

Se van a presentar 2 situaciones, paciente independiente y dependiente por limitaciones físicas o vetilación mecánica.

Si el paciente se encuentra en área de hospitalización, cubículo de urgencias, debe tener un baño asignado sólo para ese paciente.

1. Es importante realizarlo con acompañamiento. El baño con agua y jabón liquido, de forma organizada, dejando de último los genitales del paciente. Se debe hacer énfasis en lavar las manos y las zonas donde se encuentran los dispositivos utilizados para su atención, teniendo la precaución de no mojar apósitos, venopunciones, o heridas quirúrgicas.

2. Si el paciente se encuentra en la Unidad de Cuidados Intensivos, se debe realizar el baño en cama, el elemento escogido para este procedimiento es el baño seco con clorehexidina al 2%, haciendo énfasis en las manos, brazos y pecho. El baño se debe hacer de forma organizada, como se realiza en todos los pacientes, dejando de último los genitales. Tener precaución en retirar completamente el jabón para no ocasionar dermatitis. Vigile la estabilidad hemodinámica y tenga precausion con las conecciones del contilador evitando la desconección.

. 

Se incluye como personal sanitario: médicos, enfermeras, terapeutas físicos y respiratorios y personal de aseo que atienden pacientes con sospecha o confirmación de COVID 19 en Cuidados Intensivos. Se adoptan los lineamientos para prevención del contagio por COVID-19 para el personal que realiza actividades de asistencia social (64).

Tabla 38 Recomendaciones acerca de la evalucion y manejo del riesgo del personal sanitario con exposición intrahospitalaria a pacientes con COVID-19

Recomendaciones de las categorías de riesgo de exposición a pacientes con COVID 19

Recomendaciones para el monitoreo y manejo basados en el riesgo de exposición a pacientes con COVID 19

 Debido al contacto cercano del personal sanitario que labora en UCI en la atención de pacientes con COVID 19, se debe mantener una monitorización e identificación temprana de fiebre y síntomas respiratorios (tos, dificultad para respirar o dolor de garganta) para prevenir la transmisión del virus a otro trabajadores de la salud, pacientes o familiares. Los departamentos de seguridad laboral de las instituciones de salud deben tomar parte activa en éste monitoreo.  Definir las categorías de riesgo de exposición a pacientes con COVID 19, así:  Exposición de alto riesgo: Contacto cercano y prolongado con pacientes con COVID 19 que no estaban usando mascarilla mientras que la boca y la nariz del profesional sanitario estaban expuestas.  Presencia en una habitación donde se realizan procedimientos generadores de aerosoles con poco control de las secreciones respiratorias (resucitación cardiopulmonar, intubación, extubación, broncoscopía, nebulización o inducción de esputo), en pacientes con COVID 19, cuando el personal sanitario no tenía sus ojos, boca y nariz protegidos.  Exposición de mediano riesgo: Contacto cercano y prolongado con pacientes con COVID 19 que SI estaban usando mascarilla mientras que la boca y la nariz del profesional sanitario estaban expuestas.  Exposición de bajo riesgo: Exposiciones cortas con pacientes con COVID 19 o contacto cercano prolongado con pacientes que usen mascarilla y el profesional sanitario también use mascarilla, uso de protección ocular disminuye aun más el riesgo.

 Se debe hacer una reevaluación diaria sobre los objetivos e intensidad del tratamiento. Si se considera que un paciente, ingresado con criterios limítrofes, no responde al tratamiento inicial prolongado o complejo, una decisión de "reorientación terapéutica": no debe posponerse. Esta debe ser una decisión compartida con el equipo de atención, la familia y de ser posible con una consulta al grupo de bioetica.  Personal sanitario con exposición categoría mediano o alto riesgo: Realizar monitoreo activo de síntomas y restricción de trabajo en áreas de cuidado de pacientes hasta 14 días después de la última exposición.  Si desarrollan fiebre o síntomas respiratorios sugestivos de COVID 19, se deben tomar medidas de autoaislamiento y notificar a su sistema de salud.  Personal sanitario con exposición de bajo riesgo:

Realizar monitoreo de fiebre y síntomas respiratorios al menos 14 días después de la última exposición.  Trabajadores sanitarios en esta categoría no tienen restricciones para trabajar.  Si desarrollan fiebre o síntomas respiratorios (tos, disnea o dolor de garganta), se debe informar a la institución de salud donde laboran y mantener autoaislamiento.  Personal sanitario con adherencia a todas las recomendaciones de prevención de infección: La adherencia apropiada a todas las recomendaciones incluyendo el uso de los EPP, protege a las profesiones sanitarias que tengan contacto cercano con pacientes infectados con COVID 19. 140  La adherencia adecuada a las recomendaciones de prevención de infecciones y uso de Elementos de Protección Personal protege al personal sanitario que tiene contacto cercano con pacientes con COVID 19.

 Desde el punto de vista administrativo, ético o legal, ningún profesional sanitario esta obligado a la atención de pacientes con sospecha o confirmación de infección por COVID-19 si no cuenta con la totalidad de los elementos de protección personal (EPP). Una exposición de este tipo sin protección colocaría al profesional sanitario en categoría de "alto riesgo de exposición" y conllevaría a la necesidad de restricción de trabajo en áreas de atención de pacientes por al menos 14 días y monitoreo activo de fiebre o síntomas respiratorios.

 Todo el personal sanitario que atienda pacientes con COVID-19 debe contar con la cobertura de salud al día así como afiliación y cobertura a Administradora de Riesgos Profesionales (ARL), ya que cualquier problema de salud derivado de la atención de éstos pacientes se debe considerar como exposición ocupacional.

Los profesionales sanitarios que atiendan pacientes con COVID-19 y que hayan seguido la totalidad de las recomendaciones acerca de la prevención de infecciones y uso de EPP, al finalizar su jornada de trabajo pueden retornar a su domicilio, teniendo en cuenta recomendaciones generales para evitar la transmisión de infecciones a su núcleo familiar (tabla 39).

Al volver a casa, intenta no tocar nada. Quítese los zapatos Quítese la ropa exterior y métala en una bolsa para lavar Dejar bolso, carteras, llaves en una bolsa en la entrada.

Tome una ducha, si no es posible, lávese con jabón todas las zonas expuestas.

Lavar el teléfono celular y las gafas con agua y jabón o alcohol.

 Los profesionales sanitarios que tengan exposiciones de riesgo intermedio o alto, deben mantener medidas de monitoreo de fiebre y síntomas respiratorios y mantener Dormir en camas separadas. Usar baños diferentes y desinfectar con hipoclorito. No compartir toallas, cubiertos, vasos, etc.

Limpiar y desinfectar a diario las superficies de alto contacto. Lavar ropa, sábanas y toallas muy frecuentemente.

Mantener distancia, dormir en habitaciones separadas.

Llamar a sistema de salud o consultar en caso de fiebre o síntomas respiratorios (tos, dificultad para respirar, dolor de garganta). Capítulo 16. Humanización UCI en atención segura COVID-19.

La pandemia COVID-19 ha generado cambios y desafíos en los planes y proyectos de humanización que se había desarrollado en el país y a nivel global. La defensa a la salud pública y las medidas generadas y adoptadas desde el orden gubernamental limitan de manera sostensible la implementación de un programa de humanización tal como UCI de puertas abiertas. Adicionalmente el talento humano que forma parte del equipo de atención está expuesto a situaciones como altas cargas laborales, las decisiones que debe tomar para salvaguardar los principios éticos de beneficencia y justicia social, la situacion familiar y la gran incertidumbre de su exposición al contagio por los limitados recursos de bioprotección. Por todo esto el Consenso de Medicina Crítica para la atención Multisciplinaria del paciente con sospecha o confirmación diagnóstica COVID-19 ha decidido generar un anexo especial para enfocar este sensible tema, el cual se puede consultar en la página web de la AMCI.

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Se recomiendan los siguientes pasos para el manejo de los cadáveres:

 Equipo de protección personal: El personal debe asegurarse de que está completamente protegido por su ropa de trabajo, batas y guantes desechables con guantes de goma de manga larga, ropa de protección médica desechable, mascarillas de alta eficiencia (N95), caretas protectoras, botas de goma, delantales a prueba de agua o vestidos aislantes a prueba de agua, etc.

 Cuidado del cadáver: No retirar tubo orotraqueal ni dispositivos. Rellenar todas las heridas y orificios, como la boca, nariz, oídos, ano y traqueostomía, con algodón o gasas humedecidas con desinfectante a base de cloro en concentración de 3000-5000mg/dl, o con ácido peroxiacético al 0.5%

 Empaque: Envolver el cuerpo con una doble capa de sábana lavada con desinfectante, empacar el cuerpo en doble bolsa, sellarla y envolverla con una hoja de envoltura sellada, a prueba de fugas, empapada con desinfectante a base de cloro.

 El cuerpo debe ser trasladado al ala de aislamiento del hospital a través de la ruta de desechos contaminados, para posterior y pronto transporte al lugar de cremación.

 Desinfección final: Hacer una última desinfección de la ruta de desechos (66).

Se puede consultar listado de expertos de este artículo en su versión electrónica disponible en doi: 10.1016/j.acci.2020.04.003.

Group AC-W. Australian and New Zealand Intensive Care Society (2020) ANZICS COVID-19 Guidelines)

SIRS and NEWS for predicting inhospital mortality and ICU admission in emergency admissions treated as sepsis

Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): A critical care perspective beyond China

The ability of the National Early Warning Score (NEWS) to discriminate patients at risk of early cardiac arrest, unanticipated intensive care unit admission, and death

Guidelines for the inter-and intrahospital transport of critically ill patients

Safe patient transport for COVID-19

Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72 314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention

Manual para la prevención y tratamiento de COVID-19

Materials, science & engineering; 2020

Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan

Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study

Clinical predictors of mortality due to COVID-19 based on an analysis of data of 150 patients from Wuhan, China. Intensive Care Med

Surviving Sepsis Campaign: Guidelines on the Management of Critically Ill Adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)

Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adults

Wax RS, Christian MD. Practical recommendations for critical care and anesthesiology teams caring for novel coronavirus (2019-nCoV) patients

Covid-19 Does Not Lead to a "Typical" Acute Respiratory Distress Syndrome

Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome

COVID-19 pneumonia: different respiratory treatment for different phenotypes?

Effects of positive end-expiratory pressure strategy in supine and prone position on lung and chest wall mechanics in acute respiratory distress syndrome

Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome

Posición prono, más que una estrategia

Controversial treatments: an updated understanding of the Coronavirus Disease

Planning and provision of ECMO services for severe ARDS during the COVID-19 pandemic and other outbreaks of emerging infectious diseases

The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3)

The Surviving Sepsis Campaign Bundle: 2018 update

A systematic review on the efficacy and safety of chloroquine for the treatment of COVID-19

Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID-19: results of an open-label non-randomized clinical trial

Uso compasivo de medicamentos

New therapeutic opportunities for COVID-19 patients with Tocilizumab: Possible correlation of interleukin-6 receptor inhibitors with osteonecrosis of the jaws

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