key: cord-0928147-s30t4uig
authors: Concha, Pablo; Treso-Geira, Marina; Esteve-Sala, Clara; Prades-Berengué, Cristina; Domingo-Marco, Joana; Roche-Campo, Ferran
title: Ventilación mecánica invasiva y decúbito prono prolongado durante la pandemia por COVID-19
date: 2021-01-16
journal: Med Intensiva
DOI: 10.1016/j.medin.2021.01.001
sha: ac01a968865d906aa9c1fb91997b6243792b9aea
doc_id: 928147
cord_uid: s30t4uig

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La ventilación mecánica invasiva en decúbito prono con sesiones de 16 horas, disminuye la mortalidad en pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) moderado y/o grave (1). A pesar de ello, su utilización en la práctica clínica habitual es menor de la recomendada y menos del 50% de los pacientes con indicación, reciben esta técnica (2) . Sin embargo, su utilización durante la pandemia por COVID-19 ha alcanzado tasas superiores al 80% (3, 4) . Probablemente esto haya sido debido a la elevada percepción de gravedad que hubo durante el primer pico de la pandemia. El paso del decúbito supino al decúbito prono es un procedimiento complejo, que precisa de tiempo y personal experimentado y que no está exento de riesgos tales como los desplazamientos del tubo orotraqueal y de dispositivos vasculares o la inestabilidad hemodinámica habiéndose descrito casos de paro cardiaco (5). Durante la pandemia por COVID-19, los profesionales sanitarios han estado sometidos una gran sobrecarga de trabajo con un nivel de agotamiento físico y estrés emocional elevados (6) . A este contexto hay que añadir la inexperiencia en la práctica de la técnica de pronación por parte del personal que ha reforzado los Servicios de Medicina Intensiva. Ante esta perspectiva, y con el objetivo de optimizar recursos y disminuir el riesgo de complicaciones, algunos centros optaron por crear equipos dedicados específicamente a realizar el procedimiento (7) . En nuestro servicio, optamos por realizar sesiones de decúbito prono de hasta 48 horas de duración en vez de las recomendadas 16 horas diarias, con la finalidad de disminuir el número total de cambios de posición. Efectivamente, la eficacia del decúbito prono en términos de mortalidad, se demostró cuando las sesiones, que en los primeros estudios eran de 8 horas diarias, se prolongaron hasta las 16 horas (5) . Sin embargo, desconocemos si un número superior de horas en decúbito prono podría incrementar el beneficio de la técnica. Es plausible pensar que a más horas en decúbito prono, menos lesión pulmonar inducida por la ventilación. Los riesgos de este incremento en el número de horas en decúbito prono pueden ser el edema facial, las úlceras por presión, la obstrucción del tubo orotraqueal, la intolerancia de la nutrición enteral y los problemas articulares u oculares (5) . La literatura sobre el decúbito prono prolongado es escasa. Solo conocemos dos artículos que hablan sobre su viabilidad y seguridad mostrando resultados satisfactorios (8, 9) . Describimos nuestra experiencia con 17 pacientes consecutivos ingresados por COVID-19 y SDRA entre Marzo y Agosto del año 2020. Se trata de una serie de pacientes prospectiva con recogida de datos retrospectiva desde la historia clínica. El objetivo del estudio es evaluar la viabilidad y seguridad de la técnica, no su implicación fisiológica o beneficios clínicos. Para su publicación, se ha obtenido la aprobación del Comité de ética local. El 100% de los pacientes recibieron decúbito prono precoz. La edad media de los pacientes fue de 60±11 años, 60% varones y un índice de masa corporal medio de 28±5 Kg/m 2 . A día 1, ya en decúbito prono, el volumen corriente medio fue de 375±30 ml (6±1 ml/Kg de peso ideal), FiO 2 de 50±7% con PEEP de 11±1 cmH 2 O y una PaO 2 /FiO 2 de 260±80 mmHg. La compliancia estática media fue de 33±7 ml/cmH 2 O, la presión meseta de 23±2 cmH 2 O y la presión motriz de 12±2 cmH 2 O. El tiempo medio de ventilación invasiva fue de 25±9 días, la estancia media en el servicio de 32±13 días y la mortalidad global hospitalaria fue del 18% (3/17). El número medio de sesiones en decúbito prono por paciente fue de 3±1 con una duración media por sesión de 46±18 horas (Figura 1). El 85% de las sesiones se prolongaron más de 24 horas. El efecto adverso más frecuente y presente en el 100% de los pacientes, fue el edema facial (Tabla 1). La tasa de úlceras por presión de grado ≥ 2 a día 7 de inicio del decúbito prono, fue del 47% en cara y 29% en tórax. Estas tasas son superiores a las descritas en estudios con sesiones de prono de 16 horas (29% y 18% respectivamente) (10). A pesar de ello, tanto el edema facial como las úlceras por presión de grado ≥ 2 habían desaparecido al alta. Ningún paciente de la serie requirió nutrición parenteral por lo que podemos asumir que la tolerancia a la nutrición enteral fue al menos aceptable. Un paciente presentó problemas articulares en el hombro que relacionamos con la posición "de nadador" que utilizamos para realizar el decúbito prono. No objetivamos ninguna obstrucción del tubo orotraqueal y ningún problema ocular significativo. El porcentaje de pacientes con neumonía asociada a ventilación mecánica fue del 18%, similar al descrito en estudios con SDRA y sesiones de prono de 16 horas (5) y en series recientes con COVID-19 (3, 4) . Nuestro estudio presenta limitaciones. Se trata de un estudio retrospectivo, monocéntrico, con una muestra pequeña y sin grupo control. Para generalizar su uso fuera de esta situación excepcional, se precisarán nuevos estudios experimentales con grupo control y focalizados en la seguridad de la técnica. Concluimos que la ventilación en decúbito prono prolongado, con sesiones medias de casi 48 horas, es factible y razonablemente segura y puede ser una opción ante nuevos picos de la pandemia para disminuir tanto el riesgo inherente a cada cambio posicional como para reducir las cargas de trabajo del personal asistencial. 

Prone Positioning in Severe Acute Respiratory Distress Syndrome

A prospective international observational prevalence study on prone positioning of ARDS patients: the APRONET (ARDS Prone Position Network) study

Infección grave por coronavirus SARS-CoV-2: experiencia en un hospital de tercer nivel con pacientes afectados por COVID-19 durante la pandemia 2020

Acute respiratory distress syndrome due to COVID-19. Clinical and prognostic features from a medical Critical Care Unit in Valencia

The effects of prone position ventilation in patients with acute respiratory distress syndrome. A systematic review and metaanalysis

Symptoms of burnout in intensive care unit specialists facing the COVID-19 outbreak

Usefulness and safety of a dedicated team to prone patients with severe ARDS due to COVID-19

Extended prone position ventilation in severe acute respiratory distress syndrome: A pilot feasibility study

Duration of prone position sessions: a prospective cohort study

The impact of patient positioning on pressure ulcers in patients with severe ARDS: results from a multicentre randomised controlled trial on prone positioning