key: cord-0921602-j3qvph77 authors: Maisch, Bernhard; Dörr, Rolf title: 2 Jahre COVID-19-Pandemie – was haben wir gelernt? date: 2022-03-21 journal: Herz DOI: 10.1007/s00059-022-05097-8 sha: eefc9acede566aae6c54f35fdd2e68ed78599773 doc_id: 921602 cord_uid: j3qvph77 After 2 years and 5 waves of the coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic in Germany and experience with superspreader events worldwide, we know that severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) is a rapidly mutating virus with changing clinical phenotypes. Besides infections of the respiratory tract, which in severe cases are accompanied by pneumonia requiring mechanical ventilation, the involvement of the heart with myocarditis and pericarditis as well as the kidneys have short-term and also long-term consequences. We have learnt to deal with myocarditis and pericarditis in acute infections and after vaccinations, which in rare cases can also lead to myocarditis and pericarditis. Myocarditis with myocytolysis in autopsy specimens or endomyocardial biopsy specimens is rare. In contrast, elevated troponin levels and suspicious cardiac magnetic resonance imaging (MRI) findings are much more frequent. The best preventive measure is a complete double basic vaccination and booster vaccination with an mRNA vaccine. For patients and medical personnel precise information is given with respect to personal protective equipment and behavior (distancing-hygiene-mask-airing rule). Nach 2 Jahren und 5 Wellen der COVID-19("coronavirus disease 2019")-Pandemie in Deutschland und der weltweiten Erfahrung mit "Superspreader-Events" wissen wir, dass SARS-CoV-2 ("severe acute respiratory syndrome coronavirus 2") ein stark mutierendes Virus mit wechselndem klinischen Phänotyp ist. Neben der Infektion des Respirationstrakts, die in schweren Fällen mit beatmungspflichtigen Pneumonien einhergeht, sind die Beteiligung des Herzens mit Myokarditis und Perikarditis sowie der Niere sowohl von kurzfristiger als auch langfristiger Bedeutung. Wir haben gelernt, mit Myokarditis und Perikarditis bei der akuten Infektion und nach einer Impfung, bei der es in seltenen Fällen auch zu Myokarditis und Perikarditis kommen kann, umzugehen. Eine Myokarditis mit Myozytolyse im Sektionsgut oder bei einer Endomyokardbiopsie ist selten. Dagegen finden sich erhöhte Troponinspiegel und suspekte Kardio-MRT(Magnetresonanztomographie)-Befunde wesentlich häufiger. Die beste präventive Maßnahme ist eine komplette zweifache Grundimpfung und Boosterung mit einem mRNA-Impfstoff. Für Patienten und ärztliches Personal werden konkrete Hinweise zu Ausstattung und Verhalten (AHA-L-Regel) gegeben. Schlüsselwörter SARS-CoV-2 · Infektion · Myokarditis · Perikarditis · Kardiale Impfkomplikationen Lernziele Nach Absolvieren dieser Fortbildungseinheit ... kennen Sie die wechselnde Epidemiologie der COVID-19-Pandemie. wissen Sie mehr über die Diagnose von Myokarditis und Perikarditis nach einer Infektion. sind Sie über Impfnebenwirkungen und -komplikationen, besonders auch am Herzen, informiert. sind Sie auf dem aktuellen Stand zur Pandemie, der sich dennoch täglich erweitert und ändert. Herz 1 CME Einleitung Ende Dezember 2019 ging die erste Nachricht einer Infektion mit SARS-CoV-2 ("severe acute respiratory syndrome coronavirus 2") in der chinesischen Stadt Wuhan um die Welt [1] . Bereits zu Beginn des Jahres 2020 berichteten D. Wang und C. Chen in Herz über eine kardiale Beteiligung der zu diesem Zeitpunkt als primär pulmonal verstandenen Viruserkrankung [2] . Unmittelbar danach haben die Herausgeber von Herz/Cardiovascular Diseases in einem Schwerpunktheft zu COVID-19 ("coronavirus disease 2019") verschiedene, damals brandaktuelle Aspekte der sich weltweit ausbreitenden Pandemie beschrieben [3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13] . Viele der in diesen Beiträgen gestellten Fragen wurden zumindest teilweise im Verlauf der Pandemie beantwortet und manche Befürchtungen bestätigt. Neue medizinische Diskussionen sind mit den zumindest in Europa heute verfügbaren mRNA-Impfstoffen und der Perspektive eines in Zulassung befindlichen proteinbasierten Impfstoffs hinzugekommen. Das Journal of the American Medical Association (JAMA), das European Heart Journal und auch das New England Journal of Medicine haben ihre Publikationsplattformen um Originalarbeiten und Übersichten so erweitertet, dass auf Inhalte zu COVID-19 ohne Kosten zugegriffen werden kann. Die von der European Society of Cardiology (ESC) begonnene Orientierungshilfe in der Pandemie, über deren erste Fassung in Herz gleichfalls berichtet wurde [14] , verfügt jetzt über 2 aktualisierte Teile als Updates [15, 16] . Die Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) hat bereits die 4. Auflage ihres COVID-19-Kompendiums herausgegeben [17] . Auch das DocCheck-Team hat mit Flexicon SARS-CoV-2 eine gut bebilderte Übersicht über viele Aspekte der COVID-19-Pandemie angefertigt [18] . Die Medien und die veröffentlichte Meinung haben sich in einem ursprünglich nicht zu erwartenden Ausmaß des Themas bemächtigt und sind allgegenwärtig. Impfangebot und Impfverpflichtung werden nicht nur im Bundestag und in den Länderparlamenten diskutiert, sondern heute auf der Straße bei Demonstrationen und von sog. Spaziergängern scherenschnittartig vereinfacht thematisiert. Es ist deshalb an der Zeit, einen medizinisch fundierten Rückblick zu geben auf die Ausgangsfrage mit einer speziellen Fokussierung auf das kardiovaskuläre System [1] : "Was wissen wir heute, und was sollten wir notwendigerweise noch wissen? Gibt es immer noch mehr Fragen als Antworten?" Epidemiologie Am 20. Januar 2020 wurde aus den ersten Proben von Patienten ein neues Coronavirus identifiziert. Die Erkrankten hatten sich vermutlich im Fisch-bzw. Wet-Markt von Wuhan infiziert und erkrankten an einer Pneumonie [19] . Coronaviren sind umhüllte RNA-Viren, die bei Säugetieren und Vögeln weit verbreitet sind. 2 menschenpathogene Stämme waren bisher endemisch in Erscheinung getreten: -SARS-CoV, 2003 in der Provinz Guangdong in China; -MERS-CoV ("Middle East respiratory syndrome coronavirus"), das 2012 in Saudi-Arabien unter dem Bild eines ARDS ("acute respiratory distress syndrome") zu schweren Krankheitsverläufen führte. After 2 years and 5 waves of the coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic in Germany and experience with superspreader events worldwide, we know that severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) is a rapidly mutating virus with changing clinical phenotypes. Besides infections of the respiratory tract, which in severe cases are accompanied by pneumonia requiring mechanical ventilation, the involvement of the heart with myocarditis and pericarditis as well as the kidneys have short-term and also long-term consequences. We have learnt to deal with myocarditis and pericarditis in acute infections and after vaccinations, which in rare cases can also lead to myocarditis and pericarditis. Myocarditis with myocytolysis in autopsy specimens or endomyocardial biopsy specimens is rare. In contrast, elevated troponin levels and suspicious cardiac magnetic resonance imaging (MRI) findings are much more frequent. The best preventive measure is a complete double basic vaccination and booster vaccination with an mRNA vaccine. For patients and medical personnel precise information is given with respect to personal protective equipment and behavior (distancinghygiene-mask-airing rule). Der größte Teil der dokumentierten COVID-19-Fälle betraf Ungeimpfte. Aber auch von COVID-19 Genesene können sich nochmal anstecken (Reinfektion), ebenso Menschen nach einer Coronaimpfung (Impfdurchbruch). Dieses seltene Ereignis (0,1 % bei Jugendlichen, 2 % bei Senioren) betrifft die infektiösere Omikron-Variante häufiger, kann aber grundsätzlich bei jeder Impfung vorkommen. [15] ). Dass das Coronavirus sich des ACE("angiotensin-converting enzyme")-2-Rezeptors bedient, um in das Innere einer Zelle zu gelangen, war bereits frühzeitig bekannt und vielfach beschrieben [7, 8, 14] . Die erforderliche Koaktivierung durch die Serinproteinase TMPRSS2 ("transmembrane protease serine subtype 2") ermöglicht das Auffalten der Virushülle und die Inkorporation in das Epithel und das Endothel [14, 27] . ACE-2-Rezeptoren finden sich in der Lunge, im Herzen und an den Gefäßen, d. h. an Epithel, Endothel und den epikardialen und kleinen Herzkranzgefäßen (Abb. 2). Im Gegensatz zu den frühen Coronavarianten befällt Omikron überwiegend den oberen Respirationstrakt (Nasen-, Mund-und Rachenschleimhaut) direkt, was eine Erklärung für die weniger schwer verlaufenden Fälle sein dürfte. SARS-CoV-2 vermag auch Kardiomyozyten in vitro und in vivo zu infizieren. Das Andocken kann durch Remdesivir inhibiert werden. Vermutlich vermag auch Neuropilin-1 dazu beitragen. Der zu Beginn der Pandemie für die Herzbeteiligung vermutete Zytokinsturm ließ sich im postmortalen Myokard nur selten finden. Es dürften demnach mehrere Faktoren an der kardialen Pathologie beteiligt sein (Tab. 2). Neben diesen pathophysiologischen Überlegungen zu einer direkten und indirekten Viruseinwirkung gewinnt die Erkenntnis an Bedeutung, dass, anders als zunächst vermutet, ein Virusbefall Tab. 2 Direkte und indirekte pathophysiologische Faktoren einer Infektion mit SARS-CoV-2 ("severe acute respiratory syndrome coronavirus 2") Bei Befall der Lunge mit den im Röntgenbild typischen, flächenartigen Infiltraten finden sich postmortal hyaline Membranen und in den Alveolen überwiegend Makrophagen. Dadurch kommt es zu Hypoxie, Verstopfung der kleinen Gefäße, Druckanstieg im Lungenkreislauf und Rechtsherzbelastung. Die Komorbiditäten tragen ihren Teil dazu bei, dass es zum Herzversagen kommt Der entzündliche Befall der großen und kleinen Gefäße führt zur ubiquitären Thromboseneigung. An plaquereichen Koronargefäßen werden Gefäßverschlüsse begünstigt, an den kleinen Gefäßen kommt es zur Mikroangiopathie Ein direkter Virusbefall der Kardiomyozyten kann zur Myokarditis führen. Dieser direkte Nachweis von Viren in einem Myozyten gelang bisher nur selten Ein Zytokinsturm kann das klinische Bild einer fulminanten Myokarditis annehmen [2, 7] der Gefäßwand keine dominierende Rolle zu spielen scheint. Denn nur selten gelang es, SARS-CoV-2 in den Gefäßen von an Corona Verstorbenen nachzuweisen. Die Gefäßentzündungen scheinen eher die Folge einer überschießenden Immunabwehr sein. Zurückgeführt wird dies auf die Fähigkeit des Virus, das Immunsystem zunächst zu täuschen. Das angeborene (innate) Immunsystem ist überfordert und kann die virale Attacke nur ungenügend parieren. Die hierzu im Überfluss ausgeschütteten proinflammatorischen Zytokine schaden nicht nur dem Virus, sondern auch den eigenen Zellen. Unsere bereits 2020 gestellte Frage, ob es das Virus, die Hyperinflammation oder das Multiorgandysfunktionssyndrom (MODS)/ARDS ist, schlägt in vielen Fällen in Richtung überreagierende Entzündung mit den Charakteristika einer Sepsis/MODS aus [7, 14, 15] . Inflammation führt ihrerseits zur Instabilität koronarer Plaques -ein Teufelskreis. Das adaptive Immunsystem führt zur Bildung von Antikörpern gegen das Virus und seine Spike-Proteine, kann aber autoreaktive Prozesse initiieren. Inwieweit diese zum sog. Long-Covid-Syndrom, d. h. zu den Langzeitfolgen nach überstandener Infektion, beitragen, ist bislang ungeklärt (Abb. 3). Auch das Komplementsystem ist im Verlauf einer schweren COVID-19-Erkrankung durch eine Fehlregulation der T-Zellen beteiligt und kann so das Gefäßendothel schädigen [28] . Thrombozyten und das Gerinnungssystem können ebenfalls von SARS-CoV-2 infiziert werden. Das Virus vermag in die Vorläufer der Blutplättchen, die Megakariozyten, einzudringen und führt dort zur Genaktivierung. Die aus den Riesenzellen hervorgehenden Blutplättchen schütten daraufhin Immunproteine aus, die in den Arterienwänden Entzündungen hervorrufen und die Ausbildung von Gerinnseln begünstigen. Als besonders bedrohlich erwies sich dabei das Protein Calprotectin. Je höher dessen Gehalt im Blut war, desto eher erlitten die COVID-19-Erkrankten gerinnselbedingte Gefäßverschlüsse. In vitro versetzten allein schon die löslichen Spike-Proteine die Thrombozyten in einen Alarmzustand. Thrombozyten aggregierten dann mit Fibrin zu Thromben. Dieser Vorgang könnte ein Mechanismus sein, der auch nach Impfungen oder bei Long-Covid-Patienten die vermehrte Thrombenbildung erklärt. Abb. 2 8 SARS-CoV-2("severe acute respiratory syndrome coronavirus 2")-Infektion der Wirtszelle und sich hieraus ableitende Therapieansätze. ACE "angiotensin-converting enzyme", TMPRSS2 "transmembrane protease serine subtype 2", 3CL "3-chymotrypsin-like", IL Interleukin. (Mit freundlicher Genehmigung aus [14] ) Abb. 3 9 Interaktionen des angeborenen und adaptiven Immunsystems nach SARS-CoV-2("severe acute respiratory syndrome coro- Die Symptomatik von SARS-CoV-2-Patienten äußert sich als Husten, Fieber, Schnupfen und Halsschmerzen und ist von den in der Herbstund Winterzeit häufigen Erkältungskrankheiten oft nur schwer abzugrenzen. Das wirklich spezifische Symptom für COVID-19 ist der Geruchs-und Geschmacksverlust, der aber nur bei 10-15 % der Patienten zu beobachten ist und wahrscheinlich durch eine direkte Schädigung der Riechzellen durch SARS-CoV-2 ausgelöst wird [29] . Dyspnoe, Herzschmerzen (Angina pectoris), Rhythmusstörungen oder ein im Gefolge auftretender kardiogener Schock im Zusammenhang mit einer möglichen SARS-CoV-2-Exposition oder -Infektion unterscheiden sich kaum von einer vergleichbaren Situation ohne COVID-19-Infektion. Die Hyperinflammation bei einer SARS-CoV-2-Infektion kann eine vorbestehende kardiale Erkrankung exazerbieren. Apparative Diagnostik und interventionelle Therapie EKG, Echokardiographie, Kardio-CT (Computertomographie) oder -MRT (Magnetresonanztomographie) und eine leitlinienkonforme invasive Diagnostik inkl. interventioneller Maßnahmen kommen bei COVID-19-Patienten unverändert zur Anwendung, dies allerdings unter Beachtung der erforderlichen Hygienemaßnahmen und der AHA-Regeln [15] . Da die transösophageale Echokardiographie (TEE) mit einem erhöhten Risiko der Verbreitung des Virus einhergeht, sollte sie nur erfolgen, wenn keine anderen Methoden zur Verfügung stehen. Vor einer Kardioversion kann ggf. zum Ausschluss atrialer Thromben auf die CT ausgewichen werden. Von reinen "Routineuntersuchungen" ohne Indikation oder Konsequenz wird ohnehin abgeraten. Kardiale Biomarker der Myozytennekrose, wie Troponin oder CK-MB ("creatin kinase, muscle-brain type"), sowie der Herzinsuffizienz, wie NT-proBNP ("N-terminal pro brain natriuretic peptide"), sind bei COVID-19 mit gleicher Aussagekraft zu werten wie ohne Infektion. Sie haben prognostische Relevanz. Bei einem erhöhten Troponinwert sollte neben einer ischämischen Ursache die Differenzialdiagnose einer COVID-19-bedingten Myokarditis und Perikarditis, einer Lungenembolie und eines Takotsubo-Syndroms in Betracht gezogen werden. Die Bestimmung der D-Dimere sollte wegen der erhöhten Thromboseneigung ebenso regelmäßig erfolgen wie die Bestimmung der Entzündungsparameter (Differenzialblutbild, C-reaktives Protein [CRP]), wenn die SARS-CoV-2-Infektion gesichert ist. Die Empfehlungen der ESC zu Management und Therapie kardialer Erkrankungen stützen sich verständlicherweise auf die bekannten Leitlinien, die auch unter COVID-19-Bedingungen gelten [3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16] . Konkret heißt dies, dass sich bei der Therapie des akuten Koronarsyndroms, des Herzinfarkts, des kardiogenen Schocks, lebensbedrohlicher Rhythmusstörungen und der chronischen koronaren Herzkrankheit (KHK) de facto kaum etwas geändert hat. Bei Patienten mit STEMI ("ST elevation myocardial infarction") sollten die zeitlichen Abstände einer unverzüglichen Diagnostik und Therapieeingehaltenwerden. Beim NSTEMI ("non-ST elevation myocardial infarction") werden zeitliche Verzögerungen, je nach individuellem Risiko, in Kauf genommen. Da sich aber während der Wellen der COVID-19-Pandemie die Kapazität der Intensiv-und Beatmungsbetten auch in europäischen Ländern als begrenzender Faktor zeigte, wurden planbare operative Eingriffe verschoben. Reichte dies nicht aus, gab die ESC ausführliche Hinweise für eine Triage der Patienten [16] . Die öffentliche Diskussion zur Triage hat in Deutschland Fahrt aufgenommen und soll nach Urteil des Bundesverfassungsgerichts nicht allein von ärztlichen Vereinigungen vorgegeben, sondern im Bundestag erörtert und entschieden werden. Voraussetzung für die Anwendung der Triage-Empfehlungen (Tab. 3) war der Nachweis einer SARS-CoV-2-Infektion. Falls diese Ausschlusskriterien nicht greifen, ist zu prüfen, ob Patienten, bei denen es seit der Aufnahme zum Versagen von mindestens 2 Organsystemen kam oder deren Status sich unter intensivmedizinischer Therapie nicht verbessert hat bzw. deren SOFA("sepsisrelated organ failure assessment")-Score nach 10-tägiger Behandlung weiterhin pathologisch ausfällt, die intensivmedizinische Behandlung entzogen werden kann. Erhöhte Werte des kardialen Nekrosemarkers Troponin I/T oder seiner hs(hochsensitiv)-Bestimmung finden sich auch bei jüngeren COVID-19-Patienten, bei denen eine stenosierende KHK nicht zu vermuten ist [30, 31] . In einer der ersten Studien fanden sich erhöhte hs-Troponin-Werte bei 20 % [32] und 26% [33] . Bei mindestens jedem fünften hospitalisierten COVID-19-Patienten bestehen -wie der Anstieg von kardialem Troponin im Blut zeigt -Hinweise auf eine Myokardläsion [34] . So wird angenommen, dass SARS-CoV-2 Kardiomyozyten und Endothelzellen direkt infizieren kann [7, 15, 35] [37] ). Bei exemplarischen Myokardbiopsien ließ sich auch ein schütteres Infiltrat, z. B. mit CH45R0-Lymphozyten nachweisen. Eine Polymerasekettenreaktion ("polymerase chain reaction", PCR) oder Insitu-Hybridisierung der Biopsien auf SARS-CoV-2-RNA wurde nicht berichtet. Eine Übersicht pathologisch-anatomischer Veröffentlichungen von an COVID-19 verstorbenen Patienten von Halushka und Vander Heide ergab 7,2 % Myokarditis-und 6,9 % Perikarditisfälle [38] . Die Autoren werteten eine erhöhte Zellzahl im Myokard ohne nekrotische Kardiomyozyten nicht als Myokarditis. Damit wären zahlreiche Fälle von "borderline myocarditis" der qualitativen Dallas-Klassifikation [39] , die später die Grundlage der ISFC(International Society and Federation of Cardiology)-Definition bildete [40] , oder der quantitativen WHF(World Heart Federation)-Definition, die bei einer Myokarditis von mehr als 14 infiltrierenden Zellen/mm 2 auch bei diffusem Zellbefall ausging [41] , nicht enthalten. Die Autoren vermuten, dass dieser Prozentsatz sogar eine Überschätzung sein könnte, der getragen war vom Wunsch der Pathologen, eine Myokarditis zu diagnostizieren. Die Beobachtung, dass zwar Nekrosemarker wie Troponin oder hs-Troponin ohne Infarkt oder ohne histologisch nachgewiesene Myozytennekrose bei einer Virusinfektion des Myokards erhöht sein können, bleibt klärungsbedürftig. Das gilt auch für die auffälligen, viel häufigeren myokardialen Veränderungen in der Kardio-MRT. Beides wirft zunächst nomenklatorische Fragen auf [43] . Handelt es sich dabei um eine direkt oder indirekt durch das Virus verursachte Myokardläsion ("direct or indirect myocardial injury"), um eine myokardiale Entzündung ("myocardial inflammation") oder um eine veritable Myokarditis mit zugrunde gehenden Herzmuskelzellen? Beim Nachweis des Virus im Myokard ohne Nekrosemarker könnte der adäquate Begriff "Virämie im Myokard" sein, ansonsten wäre das Attribut "viral" oder "nichtviral" für die 3 Begriffe Myokardläsion, myokardiale Entzündung oder Myokarditis eine zutreffende Beschreibung. Wenn Immunglobulinbindungen im CME Abb. 6 Herzgewebe vorliegen, wäre das geeignete Attribut "autoimmun" oder "autoreaktiv". Diese Beschreibungen pathophysiologisch und ätiopathologisch zuzuordnen bleibt eine noch weitergehende Herausforderung. Die Therapie einer COVID-19-Erkrankung mit oder ohne Herzbeteiligung ist in diversen Studien versucht worden. Virusspezifische Behandlungsoptionen mit den postulierten Interaktionsorten finden sich in Abb. 2 Allein in Deutschland wurden Anfang des Jahres 2021 zahlreiche Therapiestudien registriert, die in einer früheren Veröffentlichung beschrieben wurden [14] und beim Deutschen Zentrum für Infektionsforschung (DZIF) gelistet sind [44] . Ob die verschiedenen Therapiemöglichkeiten einer viralen inflammatorischen Kardiomyopathie wie i.v.-Immunglobuline oder Virostatika, einer autoreaktiven Myokarditis mit Kortikoiden und Azathioprin oder eine Immunapherese [45] auch zu einer erfolgreichen Behandlung beitragen, ist durch Studien bisher nicht belegt. CME Abb. 7 Die Überlegung, dass trotz der vermuteten viralen Genese der Organmanifestationen von COVID-19 auch Kortikoide wie Dexamethason erfolgreich eingesetzt werden können, hat nicht nur in der intensivmedizinischen Therapie der Pneumonie, sondern auch hinsichtlich der Inflammation des Myokards neuerdings vermehrt Zuspruch erhalten. Die Diagnostik und das Management der Perikarditis stützen sich auch unter Bedingungen der Pandemie auf die in den ESC-Leitlinien von 2004 und 2015 vorgegebenen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen [46, 47] : die Auskultation des Perikardreibens, EKG-Veränderungen wie ST-Strecken-Elevation im Akutstadium mit den nachfolgenden Alterationen, der Nachweis des Perikardergusses und der etwaigen Tamponade in der Farbdopplerechokardiographie. Die Perikardpunktion bei tamponierenden Ergüssen bietet unabhängig von der Ätiologie die Möglichkeit, weiteren Aufschluss über die Ätiologie (viral, nichtviral) zu erhalten [48] und durch perikardioskopiegesteuerte Entnahme von Epiund Perikardgewebeproben [49] eine intraperikardiale Therapie zu verfolgen [50] . Mit der Kardio-MRT ließen sich sowohl Perikarderguss als auch Epikarditis und die Entzündung des Pericardiums parietale nachweisen. In Abb. 8 weisen die gelben Pfeile auf das LGE des Pericardium parietale, die weißen Pfeile auf das LGE des Pericardium viscerale hin. Dazwischen liegt der Erguss als schwarzes Signal. Eine Durchsicht der von Dezember 2019 bis Ende 2021 veröffentlichten 51 Fallberichte mit 60 Perikarditispatienten bei oder nach SARS-CoV-2-Infektion ergab nur bei zwei Dritteln der Fälle eine "perikarditistypische" Anamnese mit Brustschmerzen und EKG-Veränderungen. Die Diagnose stützte sich überwiegend (54 von 60 Fällen) auf echokardiographische Befunde. Eine Tamponade war in der Hälfte der Fälle der Grund für die Veröffentlichung. Die Perikardergüsse betrafen in zwei Dritteln der Fälle Männer. Eine Pneumonie fand sich bei 25, ein Pleuraerguss bei 12 Patienten. Die Therapie der Perikarditis entsprach der Schwere der Erkrankung und bestand entsprechend aus Colchicum, nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) und Acetylsalicylsäure (ASS). In 25 % der Fälle wurden Steroide eingesetzt. Die Tamponadefälle dürften damit überrepräsentiert und leichte Fälle erst gar nicht erfasst worden sein. Die symptomatische Therapie einer Perikarditis bei einer SARS-CoV-2-Infektion sollte sich an den Leitlinien orientieren [46, 47] . In welcher Phase der Infektion evtl. Kortikoide eingesetzt werden können, ist bisher nicht abschließend zu beantworten. Nicht aus den kardialen Folgen einer Infektion, aber unter besonderer Berücksichtigung derselben leitet sich die ultimative Forderung nach Prävention durch eine COVID-19-Impfung ab [51] . Thrombosen großer und kleiner Gefäße kommen auch bei Infektionen mit SARS-CoV-2, manchmal gepaart mit einer Thrombozytopenie, gehäuft vor. Die Häufigkeiten differierten zwischen 6,3 % in einer US-Studie von 3239 kritisch kranken Patienten auf amerikanischen Intensivstationen [52] und 24 % in einer Übersicht internationaler Studien [53] . Erhöhte D-Dimere und das männliche Geschlecht prävalierten für eine Thrombose. Ein früher im Vergleich zu einem verzögerten Einsatz von Antikoagulanzien bot allerdings keine verbesserte Überlebenschance [53] . In Deutschland wurden 100 Fälle einer Sinusvenenthrombose berichtet. Die Hälfte davon trat bei Menschen unter 40 Jahren auf (absolutes Risiko: 39,0 pro 1 Mio.). Bei Patienten mit einer Faktor-V-Leiden-Mutation oder einem erhöhten Faktor X ist eine Antikoagulation mit einem nicht-Vitamin-K-abhängigen Antikoagulans (NOAK) empfehlenswert, bei intensivmedizinisch behandelten Patienten wird eher Heparin gegeben. [54] ). Weltweit sind 29 Vakzine zugelassen, 31 weitere sind in Entwicklung [55] . 7 Cave Bei der Zweitimpfung mit einem mRNA-Vakzin finden sich kardiale Impffolgen bei männlichen Probanden im Alter zwischen 12 und 30 Jahren deutlich häufiger als bei Frauen und bei älteren Impfwilligen. Wie bei jeder Impfung kann es auch bei einer COVID-19-Impfung zu passageren Impfreaktionen kommen, wie dem "COVID-Arm" (lokale Rötung und Schmerzen), Glieder-und Muskelschmerzen, vorübergehender Müdigkeit, Kopfschmerzen, Fieber, Übelkeit und Erbrechen. Dem Paul-Ehrlich-Institut (PEI) wurden bei millionenfacher Anwendung der zugelassenen Impfstoffe 0,14 % Nebenwirkungen gemeldet, 0,02 % waren schwerwiegend. Dazu gehören auch allergische Sofortreaktionen unmittelbar nach einer Impfung. Diese wurden bei den beiden zugelassenen mRNA-Impfstoffen nur sehr selten berichtet. Myokarditis und Perikarditis traten sowohl bei Kindern und Jugendlichen als auch bei Erwachsenen nur sehr selten auf. Sie fanden sich bei beiden mRNA-Impfstoffen, mit Spikevax ® (Moderna) etwas häufiger als mit Comirnaty ® (Biontech/Pfizer). Eine Gesamtmelderate für alle Altersgruppen und alle Impfungen lag für Comirnaty ® bei knapp 0,8 Verdachtsfällen pro 100.000 Impfungen bei Frauen und bei 1,5 Verdachtsfällen pro 100.000 Impfungen bei Männern. Für Spikevax ® lag eine Melderate von 1,28 Verdachtsfällen pro 100.000 für Frauen bzw. 4,6 für Männer vor. Deshalb soll für Impfwillige unter 30 Jahren, Schwangere und stillende Mütter auf Empfehlung des RKI bevorzugt der Impfstoff von Biontech/ Pfizer gegeben werden. Betroffen von der Impfkomplikation waren überwiegend männliche Jugendliche und junge Männer in den ersten 14 Tagen nach der 2. Impfstoffdosis [56, 57] . In den meisten Fällen verliefen die Erkrankungen mild. Auch in einer anderen Studie fand sich eine Perikarditis nach der 2. mRNA-Impfung bei jungen Männern häufiger als bei jungen Frauen [58] . In den klinischen Prüfungen vor der Zulassung wurde nach Gabe der mRNA-Impfstoffe in 0,01-0,1 % der Fälle eine akute Gesichtslähmung beobachtet. Diese bildete sich in allen Fällen spätestens nach einigen Wochen zurück. Bei den Vektorimpfstoffen von AstraZeneca und Johnson & Johnson wurden wenige Fälle einer seltenen Sinusvenenthrombose festgestellt. In Deutschland erkrankten knapp 100 Menschen nach einer Impfung an einer solchen speziellen Form der Thrombose. Der Impfstoff von AstraZeneca wird deshalb für die Impfung von Personen unter 60 Jahren in Deutschland nicht mehr empfohlen. Schon in der 1. Welle im März 2020 hatten sich die Autoren mit dem präventiven Infektionsschutz für Patienten und Personal in kardiologischen Praxen oder Klinikambulanzen beschäftigt [3, 6] . Seinerzeit gab es noch keine Impfung gegen SARS-CoV-2. Mittlerweile wissen wir, dass die wichtigste Schutzmaßnahme gegen eine mögliche COVID-19-Erkrankung sowohl für Patienten als auch für das medizinische Personal eine Coronaschutzimpfung ist (Tab. 4; [59] ). Wir haben gelernt, dass eine Dreifachimpfung mit Booster einer doppelten Impfung überlegen ist und dass die doppelte Impfung noch keinen längerfristigen Schutz gegen Impfdurchbrüche bietet [60] . Diesbezüglich hatten viele nur doppelt Geimpfte in den letzten Monaten ein falsches Sicherheitsgefühl entwickelt. Wirklich problematisch ist aber die Tatsache, dass es trotz aller Evidenz nicht nur unter Patienten, sondern auch beim medizinischen Personal noch ungeimpfte Personen oder sogar Impfgegner gibt. Unsere Empfehlungen stützen sich auf die erste Publikation von April 2020 [6] , auf Empfehlungen der European Association of Cardiovascular Imaging [61] und auf den aktualisierten Leitfaden "ESC guidance for the diagnosis and management of CV disease during the COVID-19 pandemic" [15, 16] , dessen erste Version in Herz besprochen wurde [14] . Bereits heute sollten Ärzte und medizinisches Personal sowie Patienten möglichst alle einschließlich einer 3. Impfung (Booster) geimpft oder genesen sein. Ungeimpfte Personen sollten tagesak- Räumliche Trennung und Sicherung eines Abstands von mindestens 1,5 m zwischen Patienten und Personal sollten möglichst eingehalten werden. Patientenansammlungen im Bereich der Anmeldung oder in den Wartezonen müssen vermieden werden. Die Patientenkontaktzeiten sollten minimiert und der Patientenstrom nur in eine Richtung geleitet werden, um unnötige Mehrfachkontakte zwischen Patienten und Personal zu vermeiden. Medizinische Geräte, EKG-Kabel, Tische, Stühle, Türgriffe und Untersuchungsräume müssen nach jedem Patienten sorgfältig desinfiziert werden. Falls es unverzichtbar ist, einen positiv auf SARS-CoV-2 getesteten Patienten kardiologisch zu untersuchen, sollte dieser Patient unter strengen Sicherheitskautelen als letzter Patient des Tages untersucht werden. Im Anschluss sollten Lüftung, Inten- A novel coronavirus outbreak of global health concern SARS-CoV-2: a potential novel etiology of fulminant myocarditis COVID-19-what we know and what we need to know: there are more questions than answers Characteristics of COVID-19 pandemic and public health consequences The COVID-19 registry in Rhineland-Palatinate in the context of international registry activities documenting Covid-19 outcomes Protecting patients and healthcare personnel from COVID-19: considerations for practice and outpatient care in cardiology SARS-CoV-2 as potential cause of cardiac inflammation and heart failure Inhibitors of the renin-angiotensin system and SARS-CoV-2 infection ArrhythmiasandsuddencardiacdeathintheCOVID-19pandemic Cardiovascular emergencies in the COVID-19 pandemic Ventilation of COVID-19 patients in intensive care units Extracorporeal membrane oxygenation in the treatment of respiratory failure during COVID-19 Initial resolution of the COVID-19 pandemic in China-can the virus return? DieESC zu COVID-19-keineLeitlinie, abereinlernenderLeitfaden European society of cardiology guidance for the diagnosis and management of cardiovascular disease during the COVID-19 pandemic. Part 1-epidemiology, pathophysiology, and diagnosis ESC guidance for the diagnosis and management of cardiovascular disease during the COVID-19 pandemic: part 2-care pathways, treatment, and follow-up PinkIetal(2021)Covid-19Kompendium, 4. Aufl.streamedup! A novel coronavirus from patients with pneumonia in China Emergence of coronavirus disease 2019 (COVID-19) in Austria Britische Studien deuten auf geringeres Hospitalisierungsrisiko bei Omikron hin Predictors of adverse prognosis in COVID-19: a systematic review and meta-analysis Association of cardiovascular disease and 10 other pre-existing comorbidities with COVID-19 mortality: a systematic review and meta-analysis Associations of type 1 and type 2 diabetes with COVID-19-related mortality in England: a whole-population study COVID outcomes HCL consortium and Lille COVID-obesity study group. Prevalence of obesity among adult inpatients with COVID-19 in France Individuals with obesity and COVID-19: a global perspective on the epidemiology and biological relationships SARS-CoV-2 cell entry depends on ACE2 and TMPRSS2 and is blocked by a clinically proven protease inhibitor Complement activation induces excessive T cell cytotoxicity in severe COVID-19 Elevated ACE-2 expression in the olfactory neuroepithelium: implications for anosmia and upper respiratory SARS-CoV-2 entry and replication Longitudinal correlation of biomarkers of cardiac injury, inflammation, and coagulation to outcome in hospitalized COVID-19 patients Myocarditis in COVID-19 patients: current problems Association of cardiac injury with mortality in hospitalized patients with COVID-19 in Wuhan Prevalence and impact of myocardial injury in patients hospitalized with COVID-19 infection COVID-19 can affect the heart SARS-CoV-2 infects and induces cytotoxic effects in human cardiomyocytes Myocardiallocalizationofcoronavirus in Covid-19 cardiogenic shock Outcomes of cardiovascular magnetic resonance imaging in patients recently recovered from coronavirus disease 2019 (COVID-19) Myocarditis is rare in COVID-19 autopsies: cardiovascular findings across 277 post-mortem examinations A histopathologic definition and classification Report of the 1995 world health organization/international society and federation of cardiology task force on the definition and classification of cardiomyopathies Definition of inflammatory cardiomyopathy (myocarditis): on the way to consensus Pathological evidence for SARS-coV-2 as a cause of myocarditis: JACC review topic of the week COVID-19 pandemic and troponin: indirect myocardial injury, myocardial inflammation or myocarditis? DZIF (2022) Klinische Studien Treatment options in myocarditis and inflammatory cardiomyopathy Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseases, executive summary, the task force on the diagnosis and management of pericardial diseases of the European society of cardiology ESC guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases Viral genomes in the pericardial fluid and in peri-andepicardial biopsies from a German cohort of patients with large to moderate pericardial effusion Pericardioscopy and epi-and pericardial biopsy-a new window to the heart improving etiological diagnoses and permitting targeted intrapericardial therapy Intrapericardial treatment of autoreactive pericardial effusion with triamcinolone; the way to avoid side effects of systemic corticosteroid therapy Persistent heart effects of COVID-19 emphasize the need for prevention Thrombosis, bleeding, and the observational effect of early therapeutic anticoagulation on survival in critically ill patients with COVID-19 Venous thromboembolism among hospitalized patients with COVID-19 undergoing thromboprophylaxis: a systematic review and meta-analysis vfa (2022) Impfstoffe zum Schutz vor der Coronavirus-Infektion Covid-19 Übersicht aller Corona-Impfstoffe Myocarditis after BNT162b2 mRNAvaccine against Covid-19 in Israel AdlerEDetal(2021)MyocarditisafterBNT162b2andmRNA-1273 vaccination Myocarditis and pericarditis after vaccination for COVID-19 COVID-19-Impfempfehlung Effectiveness of a third dose of the BNT162b2 mRNA COVID-19 vaccine for preventing severe outcomes in Israel: an observational study COVID-19 pandemic and cardiac imaging: EACVI recommendations on precautions, indications, prioritization, and protection for patients and healthcare personnel RKI (2021) KROCO -die Krankenhausbasierte Online-Befragung zur COVID-19-Impfung Initial invasive or conservative strategy for stable coronary disease Zu den Kursen dieser Zeitschrift: Scannen Sie den QR-Code oder gehen Sie auf www.springermedizin.de/cme 2 Jahre COVID-19-Pandemie -was haben wir gelernt?