key: cord-0918864-3sntrkm1 authors: Martínez Chamorro, E.; Díez Tascón, A.; Ibáñez Sanz, L.; Ossaba Vélez, S.; Borruel Nacenta, S. title: Diagnóstico radiológico del paciente con COVID-19 date: 2020-11-24 journal: Radiologia DOI: 10.1016/j.rx.2020.11.001 sha: d01f1d12ab365807b0a705319253a6b6f2618cbb doc_id: 918864 cord_uid: 3sntrkm1 La pandemia por el virus SARS-CoV-2 ha desencadenado una crisis económica y sanitaria sin precedentes. Aunque el diagnóstico es microbiológico, las técnicas de imagen tienen un papel importante para apoyar el diagnóstico, graduar la gravedad de la enfermedad, guiar el tratamiento, detectar posibles complicaciones y valorar la respuesta terapéutica. La afectación es principalmente pulmonar. La radiografía de tórax en sala convencional o portátil es el primer método de imagen por su amplia disponibilidad y bajo coste. La tomografía computarizada torácica tiene una mayor sensibilidad que la radiografía de tórax y permite valorar tanto la afectación pulmonar como posibles complicaciones, además de proporcionar diagnósticos alternativos. Los hallazgos radiológicos más frecuentes son las opacidades del espacio aéreo en forma de consolidaciones y/u opacidades en vidrio deslustrado, con distribución típicamente bilateral, periférica y de predominio en los campos inferiores. The pandemia caused by the SARS-CoV-2 virus has triggered an unprecedented health and economic crisis. Although the diagnosis of infection with SARS-CoV-2 is microbiological, imaging techniques play an important role in supporting the diagnosis, grading the severity of disease, guiding treatment, detecting complications, and evaluating the response to treatment. The lungs are the main organ involved, and chest X-rays, whether obtained in conventional X-ray suites or with portable units, are the first-line imaging test because they are widely available and economical. Chest CT is more sensitive than plain chest X-rays, and CT studies make it possible to identify complications in addition to pulmonary involvement, as well as to suggestive alternative diagnoses. The most common radiologic findings in COVID-19 are airspace opacities (consolidations and/or ground-glass opacities), which are typically bilateral, peripheral, and located primarily in the lower fields. secreciones del tracto respiratorio superior de las personas infectadas 2 . Las gotas contaminadas depositadas en los objetos pueden facilitar la transmisión del virus 3 . Otras vías de transmisión como la orofecal, sexual, sanguínea o vertical no están, en la actualidad, claras 4 . La infección ocurre generalmente dentro de los 14 días posteriores a la exposición y en la mayoría de los casos a los 4-5 días 5 . Aunque puede ocurrir a cualquier edad, es más frecuente en adultos varones de mediana edad y ancianos. Debido a la novedad de la enfermedad y su desconocimiento inicial se ha producido una ingente producción científica en revistas biomédicas. En esta actualización realizamos un compendio de los hallazgos más relevantes del diagnóstico radiológico de la COVID-19. En muchos casos, la infección por SARS-CoV-2 es asintomática 6 . En una revisión de la literatura científica se ha estimado que la proporción de pacientes asintomáticos es del 30- En los individuos sintomáticos, la COVID-19 típicamente se presenta con manifestaciones sistémicas y/o respiratorias, aunque también se ha descrito clínica gastrointestinal, cardiovascular o más infrecuentemente dermatológica y neurológica. Los síntomas y los signos de COVID-19 no son específicos y no puede diferenciarse clínicamente de otras infecciones respiratorias víricas, aunque el desarrollo de disnea tras varios días del inicio de los síntomas es sugestivo de COVID-19 8,9 . Los síntomas asociados más frecuentes incluyen: tos (50%), fiebre subjetiva o mayor de 38 o C (43%), mialgias (36%), dolor de cabeza (34%), disnea (29%), dolor de garganta (20%), diarrea (19%), náuseas/vómitos (12%), anosmia, ageusia, disgeusia (<10%), dolor Page 4 of 33 J o u r n a l P r e -p r o o f abdominal (<10%) y rinorrea (<10%) [8] [9] [10] . Cabe destacar que la fiebre no es un hallazgo universal en la presentación, incluso entre las cohortes hospitalizadas. Las alteraciones del olfato y/o del gusto se han descrito principalmente en pacientes con COVID-19 leve o moderada, con tasas que oscilan entre el 34% y el 87% 11 . Los síntomas gastrointestinales son menos frecuentes, aunque pueden ser la primera manifestación. Se ha descrito una prevalencia de clínica digestiva del 18% (diarrea, 13%; náuseas/vómitos, 10%; y dolor abdominal, 9%) 12 . Se han descrito también alteraciones cutáneas similares al eritema pernio (sabañones), especialmente en los dedos de las manos y de los pies, generalmente en niños y adultos jóvenes, a veces sin otros síntomas asociados y con PCR negativa, la mayoría de curso autolimitado y con resolución espontánea gradual 13 . El espectro clínico de la COVID-19 varía desde formas asintomáticas o paucisintomáticas hasta formas graves caracterizadas por insuficiencia respiratoria, sepsis, shock y síndromes de disfunción orgánica que requieren ventilación mecánica e ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI). En un estudio chino de 44 500 pacientes con infección confirmada, el 81% presentó enfermedad leve; el 14%, enfermedad grave (disnea, hipoxia o afectación pulmonar mayor del 50% en imagen); y el 5%, enfermedad crítica (insuficiencia respiratoria, shock o disfunción multiorgánica) 14 . Entre los pacientes ingresados por COVID-19, la proporción de enfermedad crítica o mortal es mayor. En un estudio de 2741 pacientes hospitalizados 15 , el 24% murió y el 27% requirió cuidados intensivos, de los cuales el 60% falleció. La edad avanzada se asocia con una mayor mortalidad. Se ha descrito una tasa de letalidad del 8-12% entre las personas de 70 a 79 años y del 15-20% en los mayores de 80 años, en contraste con la letalidad global del 2,3% 14, 16 . En otro estudio, el 80% de las muertes ocurrieron en personas de 65 años o mayores 17 . Los hombres tienen una mortalidad mayor que las mujeres 14, 16, 17 . También se ha descrito un mayor riesgo de enfermedad grave en pacientes con comorbilidades médicas, como enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus, hipertensión arterial, enfermedad pulmonar crónica, cáncer (especialmente neoplasias hematológicas, cáncer de pulmón y enfermedad metastásica), enfermedad renal crónica, obesidad y tabaquismo 4, 14 . Las alteraciones analíticas que se han asociado a peor pronóstico incluyen: linfopenia, elevación de enzimas hepáticas, de LDH, de marcadores inflamatorios como PCR y ferritina, de dímeros D (>1 µg/mL), de troponina y de CPK, tiempo de protrombina alargado y daño renal agudo 18 . También se han observado alteraciones en las pruebas de coagulación, con un estado de hipercoagulabilidad que condiciona tendencia a la trombosis. La prueba estándar para detectar SARS-CoV-2 es la reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR) obtenida habitualmente de muestra nasofaríngea o de secreciones respiratorias. La RT-PCR se cree que es altamente específica, pero la sensibilidad puede oscilar del 60-70% 19 al 95-97% 20 , por lo que los falsos negativos son un problema clínico real, especialmente en las fases precoces. La sensibilidad varía según el tiempo transcurrido desde la exposición al SARS-CoV-2, con una tasa de falsos negativos del 100% el primer día después de la exposición, que disminuye al 38% el día de inicio de los síntomas y al 20% el tercer día de sintomatología, su nivel más bajo 21 . Las pruebas de imagen tienen un papel importante en la detección y manejo de estos pacientes y se han utilizado para apoyar el diagnóstico, determinar la gravedad de la enfermedad, guiar el tratamiento y valorar la respuesta terapéutica. La recomendación actual de la gran mayoría de las sociedades científicas y asociaciones radiológicas es que las pruebas de imagen no deben emplearse como herramientas de detección de la COVID-19, sino que deben reservarse para la evaluación de complicaciones 22 . Salas y proyecciones Page 6 of 33 J o u r n a l P r e -p r o o f La radiografía de tórax es generalmente la primera prueba de imagen en los pacientes con sospecha o confirmación de COVID-19 por su utilidad, disponibilidad y bajo coste, aunque es menos sensible que la tomografía computarizada (TC) 23 . El estudio óptimo incluye las proyecciones posteroanterior (PA) y lateral en bipedestación 24 . La realización de radiografía de tórax en salas convencionales pone en riesgo a los pacientes no infectados y al personal de radiodiagnóstico, dada la posibilidad de transmisión de la enfermedad a través de superficies contaminadas por gotas 25 , lo que hace necesaria la desinfección de la sala después de cada uso 25, 26 . La creación de una sala de referencia de radiología convencional para todos los enfermos de COVID-19 puede ser útil para disminuir la transmisión 27 , si bien no todos los centros pueden disponer de estos recursos. La realización de una radiografía de tórax portátil en proyección anteroposterior (AP) ayuda a una menor propagación de la infección, ya que estos equipos pueden limpiarse con facilidad y localizarse en instalaciones designadas para pacientes con COVID-19, lo que reduce la necesidad de transportar pacientes potencialmente infectados dentro del hospital y disminuye el uso de equipos de protección personal (EPP) [25] [26] [27] [28] . Es la prueba radiológica recomendada en primera instancia por el American College of Radiology (ACR) 24 . Además, es la única posible en los pacientes críticos o ingresados en la UCI. Su interpretación a menudo está limitada por el menor grado de inspiración y por la magnificación de la silueta cardiomediastínica derivada de la proyección AP. Pero, a pesar de las limitaciones, permite valorar la colocación de catéteres y dispositivos, detectar posibles complicaciones como neumotórax, enfisema subcutáneo y neumomediastino, y de forma seriada monitorizar la evolución de la enfermedad. Al igual que la PCR, una de las limitaciones de la radiografía de tórax es el alto índice de falsos negativos, considerándose como posibles causas: la precocidad de la prueba de imagen y la ausencia de patología pulmonar en el momento de la presentación, o la limitación de la técnica radiológica, especialmente en las radiografías portátiles 24 ; las opacidades en vidrio deslustrado y el patrón reticular, típicos de la COVID-19, pueden ser difíciles de detectar en la radiografía de tórax. Pueden ser causa de falsos positivos en las radiografías de tórax la falta de inspiración, la prominencia mamaria y el mal posicionamiento del paciente, que puede condicionar que las escápulas y las partes blandas se proyecten sobre los campos pulmonares aumentando la densidad de la periferia del pulmón y simular opacidades en vidrio deslustrado ( fig. 1 ). La sensibilidad de la radiografía de tórax portátil en la detección de pacientes con COVID-19 respecto a la PCR ha sido objeto de numerosos estudios que inicialmente no demostraron valores muy altos 24 , aunque ha mejorado hasta el 89% en entornos con una prevalencia muy alta de la enfermedad 29 . La sensibilidad de la radiografía de tórax portátil es menor que la de la TC (69% versus 97-98%) 28 , aunque en algunas publicaciones se igualan 29 . Aunque existen diferencias significativas entre la sensibilidad de la PCR, la TC y la radiografía portátil, está aceptado que esta última puede ser empleada como método de triaje en determinados escenarios 25, 26, 28, 29 : ambientes donde existe una alta prevalencia de COVID-19 (transmisión comunitaria), en centros con acceso limitado a pruebas de PCR, TC o test rápidos y que tengan disponibilidad de equipos portátiles de radiografía de tórax, o en pacientes con síntomas graves, acelerando su proceso de clasificación, ingreso hospitalario y tratamiento. La radiografía de tórax puede ser normal en los casos leves o en las fases precoces de la enfermedad, pero es poco probable que los pacientes con clínica moderada o grave tengan una radiografía de tórax normal 28, 30 . La mayoría son patológicas en aquellos que precisan hospitalización (el 69% al ingreso y el 80% en algún momento del ingreso) 23 . Los hallazgos son más extensos a los 10-12 días del inicio de los síntomas 23 . Los hallazgos más frecuentes son las opacidades del espacio aéreo, ya sean las consolidaciones o, con menos frecuencia, las opacidades en vidrio deslustrado 23 . Los hallazgos de la radiografía de tórax en pacientes con sospecha de COVID-19 se han dividido en cuatro categorías para facilitar el diagnóstico 30-33 : • Radiografía de tórax normal. No es infrecuente que la radiografía de tórax sea normal al principio de la enfermedad, por lo que una radiografía normal no excluye la infección 28, 30 . Se ha encontrado correlación en la evolución de los hallazgos en la radiografía de tórax respecto al inicio de los síntomas: durante los primeros días predomina la afectación reticular sobre el vidrio deslustrado que, después de un período de solapamiento, se convierte en el patrón dominante, mientras que las consolidaciones son más típicas de fases más tardías 33 . Han surgido multitud de publicaciones que buscan establecer criterios para graduar la gravedad de la afectación en la radiografía de tórax en los pacientes con COVID-19. Sus objetivos son: • Establecer un lenguaje común para clasificar la gravedad de estos enfermos 30 . Page 9 of 33 J o u r n a l P r e -p r o o f • Correlacionar la gravedad de la afectación radiológica con parámetros clínicos o demográficos 34, 35 . • Ayudar en la monitorización de la evolución clínica 28 . Todos los autores utilizan las proyecciones AP o PA 28 Algunos estudios han referido la asociación de índices de gravedad mayores en pacientes que fallecieron con COVID-19 respecto a los que recibieron el alta hospitalaria 34 o la asociación de enfermedad pulmonar grave con grupos de edad y sexo concretos 35 . Por el momento no existe ninguna recomendación por organismos internacionales para utilizar de manera sistemática alguno de los sistemas existentes. El gran volumen de radiografías de tórax realizadas durante la pandemia por COVID-19 que han requerido un informe radiológico ha supuesto un reto para los servicios de radiodiagnóstico. Muchos de estos informes se han realizado en ausencia de los resultados de PCR y con escasa información clínica 30 . Esto, junto con la ausencia de una nomenclatura y guías estandarizadas, ha derivado en una gran heterogeneidad en los informes radiológicos. Un informe estructurado proporciona las herramientas para informar con seguridad los hallazgos que sugieren COVID-19, mejora la comunicación con los médicos peticionarios y el manejo de los pacientes y facilita el análisis posterior de cara a estudios científicos. Algunas publicaciones proponen una estandarización del lenguaje clasificando los hallazgos como típicos, indeterminados, atípicos o negativos y añaden una conclusión que debe ser puesta en el contexto de la prevalencia de la COVID-19 y de los factores de riesgo del paciente 30 (tabla 1). Page 10 of 33 J o u r n a l P r e -p r o o f La tomosíntesis digital torácica es una técnica que aplica rayos X en proyecciones con angulación diferente para obtener información de diferentes secciones pulmonares; esto evita la superposición de estructuras y permite detectar con más precisión pequeñas lesiones pulmonares no visibles en la radiografía de tórax convencional 38 (fig. 5 ). Con una dosis de radiación que no llega al doble de una radiografía de tórax convencional se obtiene una serie de aproximadamente 50 imágenes reconstruidas. Aunque en pacientes con COVID-19 no hay aún estudios publicados, los resultados preliminares de los estudios en proceso sugieren que mejora la sensibilidad y especificidad para detectar pequeñas consolidaciones pulmonares, como ya se ha publicado en otras lesiones 38 . Controversia sobre su uso como herramienta de cribado La TC de tórax de alta resolución es una prueba accesible y rápida y se considera la prueba de imagen más sensible para detectar COVID-19, con una sensibilidad descrita de hasta el 97% 39 . En algunos estudios se ha visto que los hallazgos de la TC torácica pueden preceder a la positividad de la RT-PCR 39, 40 . Existen discrepancias y controversia en cuanto al uso de la TC como modalidad diagnóstica, ya que, a pesar de su elevada sensibilidad, tiene una baja especificidad (25%), al superponerse los hallazgos de la COVID-19 a los de otras infecciones víricas como la gripe H1N1, SARS o MERS. Por ello, la mayoría de las sociedades, como la ACR, consideran la TC una técnica de segunda línea 41 . Otras sociedades con limitaciones de pruebas de PCR, como la china, usan la TC como modalidad diagnóstica inicial. Lo justifican por su mayor sensibilidad comparada con la radiografía de tórax y la menor probabilidad de falsos negativos, sobre todo en estadios precoces de la enfermedad 24, 39, 42 . La elección de TC o de radiografía en el diagnóstico inicial del paciente se debe realizar teniendo en cuenta los atributos de cada técnica y los recursos disponibles en cada hospital 25 . • Discrepancia clínica/analítica/radiológica: pacientes graves con alta sospecha clínica o analítica, radiografía de tórax normal y dificultad para obtener PCR o con PCR negativa o no concluyente. • Pacientes con COVID-19 confirmada y empeoramiento clínico y/o analítico con sospecha de embolia pulmonar, sobreinfección o aparición de derrame pleural. • En pacientes graves con sospecha clínica, en quienes ha de tomarse una decisión en cuanto a su ubicación hospitalaria en UCI convencional (limpia) o UCI de aislamiento (infectados por COVID-19). • En pacientes con otra patología crítica, con sospecha o duda diagnóstica de ser positivos, que requieren tomar una decisión terapéutica inmediata y, por tanto, un diagnóstico rápido para elevar la protección de los profesionales intervinientes (cirugía, técnicas intervencionistas). Para la sospecha y la valoración inicial de la COVID-19 con TC, la mayoría de los autores recomiendan la realización de un estudio de tórax sin contraste intravenoso y en inspiración [44] [45] [46] . Dado que muchos pacientes presentan disnea o tos, en ellos es recomendable utilizar tiempos de rotación más rápidos (≤0,5 segundos) y valores de "pitch" más altos (>1:1) para evitar artefactos de movimiento 46 . Los pacientes con COVID-19 pueden requerir varios estudios en cortos espacios de tiempo, lo que condiciona un aumento de la radiación acumulada, que debe tenerse en cuenta especialmente en las poblaciones más sensibles 47, 48 . Se ha propuesto el uso de protocolos de baja dosis con reconstrucción iterativa para disminuir la exposición a radiación, que han demostrado una eficacia comparable a la TC convencional en la detección de opacidades en Page 12 of 33 J o u r n a l P r e -p r o o f vidrio deslustrado y consolidaciones [47] [48] [49] , aunque se requieren más investigaciones que evalúen su precisión diagnóstica y la calidad de imagen en las fases más tempranas de la infección 47 . • Opacidades en vidrio deslustrado ( fig. 6 A) : consisten en un aumento tenue de la atenuación pulmonar que permite ver a su través sin llegar a borrar las estructuras vasculares subyacentes. Es el hallazgo predominante independiente del estadio de la enfermedad y el más precoz 50 . • Consolidación ( fig. 6 B) : consiste en un aumento de la atenuación pulmonar que borra los vasos y las paredes de la vía aérea. Es el segundo patrón por frecuencia, aparecen asociadas al vidrio deslustrado (44%) y menos frecuentemente solas (24%) 51 . Indica progresión de la enfermedad. • Reticulación periférica ( fig. 6 C) por engrosamiento de los septos inter-e intralobulillares. Aumenta con el curso prolongado de la enfermedad 51 . • Alteraciones pleurales y subpleurales: -Engrosamiento pleural asociado a las alteraciones del parénquima pulmonar. -Línea curvilínea subpleural ( fig. 8 B) : opacidad curvilínea fina con un grosor de 1 a 3 mm, localizada paralela a la pleura y a menos de 1 cm de la superficie pleural. Se relaciona con edema o fibrosis 53 . -Banda parenquimatosa subpleural ( fig. 8 C) : opacidad lineal, habitualmente de 1-3 mm de grosor y de hasta 5 cm de longitud, localizada perpendicular a la pleura visceral, hasta la que se suele extender, que a menudo está engrosada y retraída en el punto de contacto. Refleja una fibrosis parenquimatosa y se asocia habitualmente a distorsión de la arquitectura pulmonar. -Línea hipoatenuante entre la pleura visceral y la lesión ( fig. 8 D) . El derrame pleural, el derrame pericárdico, las linfadenopatías, los cambios quísticos y el neumotórax son algunos de los hallazgos poco comunes, pero posibles, observados con la progresión de la enfermedad 54,55 , generalmente asociados a los cuadros graves. La afectación suele ser multifocal, bilateral, de distribución periférica y subpleural 55 . Puede haber opacidades en vidrio deslustrado unilaterales, principalmente en las fases tempranas 56 . Aunque todos los segmentos pulmonares pueden estar involucrados, existe predilección por los lóbulos inferiores 51 . Ninguno de los hallazgos descritos es exclusivo de la neumonía COVID-19, pero la distribución típica y la combinación de aquellos en el contexto epidémico sugieren fuertemente su diagnóstico. Son formas de presentación inespecífica, ya que pueden observarse tanto en neumonía COVID-19 como por otros agentes patógenos, incluso en entidades no infecciosas: • Consolidaciones u opacidades en vidrio deslustrado parcheadas, no periféricas (centrales o peribroncovasculares), de distribución unilateral, más frecuente en lóbulos superiores. • Fibrosis con vidrio deslustrado. • Adenopatías. • Derrame pleural. • Cavitación. • Calcificación. • Nódulos sólidos bien definidos o masas. • Bronquiolitispatrón en árbol en brote. • Consolidación focal. • Opacidades en vidrio deslustrado difusas de distribución peribroncovascular. • Cambios fibróticos (panal de abejas y bronquiectasias de tracción). Estas entidades orientan a un diagnóstico alternativo 54 . Page 3. Fase pico (9-13 días): se observa máxima afectación, con áreas de vidrio deslustrado que se transforman en consolidación. La consolidación es la afectación predominante, puede verse broncograma aéreo, patrón en empedrado y el signo de halo invertido. Fase de resolución (>14 días): la reabsorción de las consolidaciones se manifiesta otra vez como opacidades en vidrio deslustrado que pueden asociar dilataciones bronquiales con distorsión subpleural. Pueden aparecer tanto bandas parenquimatosas subpleurales como líneas curvas subpleurales. La evolución de las lesiones es frecuentemente asincrónica, con áreas que muestran reabsorción y otras, progresión. En algunos pacientes, el engrosamiento septal inter-e intralobulillar asociado a dilataciones bronquiales aumenta progresivamente a partir de la segunda semana. Estos hallazgos indican una afectación intersticial, lo que sugiere el desarrollo de fibrosis, si bien no se conoce por completo la evolución de la enfermedad para calificar estos cambios de fibrosis irreversible 54 . El informe estructurado ofrece un lenguaje estandarizado que puede ser comprendido por toda la comunidad médica. Debe ser correlacionado con la sospecha clínica, el tiempo de evolución de los síntomas y la prevalencia local. La Radiological Society of North America (RSNA) propone cuatro categorías: apariencia típica, indeterminada, atípica y negativo para neumonía COVID-19 41 (tabla 2). La Sociedad Holandesa de Radiología propone un consenso para el informe estructurado de los hallazgos en la TC torácica de los pacientes con sospecha de COVID-19, la clasificación CO-RADS, con una escala de sospecha de cinco puntos, desde muy bajo (CO-RADS 1) hasta muy alto (CO-RADS 5), desarrollada para pacientes con síntomas moderados a graves en un entorno de prevalencia moderada a alta 59 (tabla 3). La mayoría de los pacientes infectados por SARS-CoV-2 tienen síntomas leves y buen pronóstico. Pero en ocasiones el virus ocasiona una enfermedad grave en forma de neumonía, edema pulmonar, SDRA o fallo multiorgánico que puede conducir a la muerte. El estudio de los factores clínicos, analíticos y de imagen asociados a la gravedad del proceso es clave para promover estrategias terapéuticas efectivas que disminuyan las complicaciones y la mortalidad 60 . La TC de tórax se considera una de las herramientas principales para evaluar la gravedad de la infección [60] [61] [62] [63] [64] [65] . Permite estratificar a los pacientes en categorías de riesgo y estimar su pronóstico ayudando a la toma de decisiones clínicas 65 . El hallazgo de imagen más comúnmente asociado a la gravedad clínica es la extensión de la afectación pulmonar 53, 56, 60, 61, 63, 64, [66] [67] [68] [69] [70] [71] . Se han propuesto varias escalas semicuantitativas para TC que de forma visual calculan el alcance de las alteraciones ( fig. 10 ). Su inconveniente es la falta de precisión. Es ahí donde los sistemas de inteligencia artificial pueden realizar un análisis cuantitativo y riguroso del volumen pulmonar lesionado [72] [73] [74] . Otras alteraciones pulmonares significativamente más frecuentes en pacientes graves son la distribución difusa de las lesiones 56,63,67,68,70 , la afectación de zonas medias y centrales 56,61,66 , J o u r n a l P r e -p r o o f las consolidaciones 60, 65, 68, 70 , el patrón en empedrado 60, 68 , el engrosamiento septal interlobulillar 68 , el engrosamiento de paredes bronquiales 60 , el broncograma aéreo 70 , las bronquiectasias de tracción 63 , las opacidades lineales 60 , las atelectasias 65 y la distorsión de la arquitectura pulmonar 63 . Las lesiones extrapulmonares como el crecimiento ganglionar intratorácico 60,63 y el derrame pleural 60,63,65 y pericárdico (60) también parecen asociarse a mayor gravedad (fig. 10 ). La Guía para el Diagnóstico y Tratamiento de la Neumonía por el Nuevo Coronavirus (versión 5) de la Comisión Nacional de Salud China distingue clínicamente cuatro niveles de gravedad 75 : 1. Leve. Pacientes con síntomas leves y sin alteraciones en la TC. El virus se encuentra en la vía respiratoria superior y no ha llegado a los alvéolos, por lo que no hay reacción pulmonar 76 . 2. Común. Pacientes con fiebre o signos de infección respiratoria y con cambios de neumonía en la TC. Suelen presentar áreas de atenuación en vidrio deslustrado que representan una ocupación parcial de los espacios alveolares por exudado. La pared alveolar está intacta 53,68,76 . 3. Grave. Pacientes con al menos uno de los siguientes criterios: • Distrés respiratorio, frecuencia respiratoria  30/min. • Saturación de oxígeno en dedo (SaO2)  93% en reposo. • Presión parcial de oxígeno arterial (PaO2)/fracción de oxígeno inspirado (FiO2)  300 mmHg. La TC puede mostrar patrón en empedrado. Según Wang et al. 68 , el 70% de los pacientes con esta alteración serán clasificados como graves o críticos. Se produce por la suma de un patrón alveolar e intersticial. Refleja un aumento del exudado alveolar y la dilatación con aumento de la permeabilidad de los capilares de los septos interlobulillares, dando lugar a edema intersticial interlobulillar 68,76 . 4. Crítico. Pacientes con al menos uno de los siguientes criterios: • Fallo respiratorio que precisa ventilación mecánica. • Shock. J o u r n a l P r e -p r o o f • Fallo multiorgánico. En la TC presentan extensas consolidaciones difusas que pueden tener la apariencia de "pulmón blanco" 56, 76 . Se producen por lesión alveolar con acumulación de exudados y edema en la cavidad alveolar que conducen a una alteración de la ventilación-perfusión. Esto, sumado a una reacción inmunitaria anómala (desregulación), acaba provocando un SDRA y un cuadro sistémico grave 53, 65, 76 . El embarazo no parece aumentar la susceptibilidad a la infección por SARS-CoV-2; sin embargo, las mujeres embarazadas tienen un riesgo mayor de enfermedad grave y aquellas que desarrollan neumonía tienen un riesgo mayor de parto prematuro y cesárea 77 . La radiografía de tórax, habitualmente la proyección PA, es suficiente para la evaluación inicial de las complicaciones pulmonares en la mayoría de las pacientes embarazadas. Una sola radiografía de tórax conlleva una dosis de radiación fetal muy baja (0,0005-0,01 mGy) 78 . Si está indicada, la TC debe realizarse, ya que la dosis de radiación fetal también es baja (0,01-0,66 mGy) y no está asociada con un mayor riesgo de anomalías fetales o pérdida del embarazo 78 Repetición de radiografía de tórax a los pocos minutos tras inspiración forzada, donde se objetiva desaparición de todos los hallazgos descritos previamente (obsérvese el cambio en la morfología de la silueta cardíaca). C) Artefacto por aumento de densidad mamaria. Mujer de 18 años con clínica sospechosa de enfermedad COVID-19. Opacidades bilaterales y simétricas en campos inferiores producidas por la alta densidad del tejido mamario (flechas). PCR negativa para SARS-CoV-2. confirmada con PCR. Radiografía de tórax anteroposterior con múltiples áreas de consolidación confluentes difusas bilaterales que afectan extensamente a ambos pulmones. Nótese la presencia de dos vías venosas centrales, una yugular izquierda y otra subclavia derecha (flechas blancas) y de sonda digestiva (flecha negra). Imágenes de TC de tórax con cortes de 1 mm. A y B) Imágenes axial (A) y sagital (B) que muestran una lesión en el segmento posterior del lóbulo superior derecho con el signo del halo invertido (flechas). C) Extensa afectación en vidrio deslustrado con áreas de consolidación en lóbulo inferior derecho con el signo de la vacuola (puntas de flecha). D) Alteración de la arquitectura del lóbulo inferior derecho con patrón en empedrado y dilatación bronquial (flecha negra). Li et al. 60 demostraron que la clasificación con un punto de corte de 7 tenía una sensibilidad y especificidad del 80% y 82,8%, respectivamente, para diferenciar entre pacientes graves y leves (AUC 0,87). Infectious Hazards. COVID-19: what is next for public health? Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1 Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Clinical features. En: Hirsch MS, Bloom A Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China Estimating the asymptomatic proportion of coronavirus disease 2019 (COVID-19) cases on board the Diamond Princess cruise ship Prevalence of Asymptomatic SARS-CoV-2 Infection Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan Case Surveillance -United States Olfactory and gustatory dysfunctions as a clinical presentation of mild-tomoderate forms of the coronavirus disease (COVID-19): a multicenter European study Gastrointestinal Manifestations of SARS-CoV-2 Infection and Virus Load in Fecal Samples From a Systematic Review and Meta-analysis Classification of the cutaneous manifestations of COVID-19: a rapid prospective nationwide consensus study in Spain with 375 cases Characteristics of and Important Lessons From the COVID-19) Outbreak in China Factors associated with hospital admission and critical illness among 5279 people with coronavirus disease Case-Fatality Rate and Characteristics of Patients Dying in Relation to COVID-19 in Italy CDC COVID-19 Response Team. Severe Outcomes Among Patients with COVID-19) -United States Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study Essentials for Radiologists on COVID-19: An Update-Radiology Scientific Expert Panel Radiology Department Preparedness for COVID-19: Radiology Scientific Expert Panel Variation in False-Negative Rate of Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction-Based SARS-CoV-2 Tests by Time Since Exposure Chest CT and Coronavirus Disease (COVID-19): A Critical Review of the Literature to Date Frequency and Distribution of Chest Radiographic Findings in Patients Positive for COVID-19 COVID-19: A Multimodality Review of Radiologic Techniques, Clinical Utility, and Imaging Features The Role of Chest Imaging in Patient Management during the COVID-19 Pandemic: A Multinational Consensus Statement from the Fleischner Society Portable chest X-ray in coronavirus disease-19 (COVID-19): A pictorial review COVID-19) Outbreak: What the Department of Radiology Should Know Frequency and Distribution of Chest Radiographic Findings in COVID-19 Positive Patients Diagnostic Performance of Chest X-Ray for COVID-19 Pneumonia During the SARS Review of Chest Radiograph Findings of COVID-19 Pneumonia and Suggested Reporting Language Portable chest X-ray in coronavirus disease-19 (COVID-19): A pictorial review Imaging Profile of the COVID-19 Infection: Radiologic Findings and Literature Review Radiographic findings in 240 patients with COVID-19 pneumonia: time-dependence after the onset of symptoms COVID-19 outbreak in Italy: experimental chest X-ray scoring system for quantifying and monitoring disease progression Radiographic severity index in COVID-19 pneumonia: relationship to age and sex in 783 Italian patients Severity scoring of lung oedema on the chest radiograph is associated with clinical outcomes in ARDS Chest Radiographic and CT Findings of the 2019 Novel Coronavirus Disease (COVID-19): Analysis of Nine Patients Treated in Korea A comparison of digital tomosynthesis and chest radiography in evaluating airway lesions using computed tomography as a reference Correlation of Chest CT and RT-PCR Testing in Coronavirus Disease Sensitivity of Chest CT for COVID-19: Comparison to RT-PCR Radiological Society of North America Expert Consensus Statement on Reporting Chest CT Findings Related to COVID-19. Endorsed by the Society of Thoracic Radiology, the American College of Radiology, and RSNA Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): Role of Chest CT in Diagnosis and Management Guía básica de indicaciones de pruebas de imagen en la infección COVID-19 (V1. 21/3/2020) Preparedness and Best Practice in Radiology Department for COVID-19 and Other Future Pandemics of Severe Acute Respiratory Infection Management of patients with suspected or confirmed COVID-19, in the radiology department Chest CT practice and protocols for COVID-19 from radiation dose management perspective Low-dose CT in COVID-19 outbreak: radiation safety, image wisely, and image gently pledge Recommendation of low-dose CT in the detection and management of COVID-2019 Proposal of a low-dose, long-pitch, dual-source chest CT protocol on third-generation dual-source CT using a tin filter for spectral shaping at 100 kVp for CoronaVirus Disease 2019 (COVID-19) patients: a feasibility study Chest CT manifestations of new coronavirus disease 2019 (COVID-19): a pictorial review CT in coronavirus disease 2019 (COVID-19): a systematic review of chest CT findings in 4410 adult patients Chest CT findings in coronavirus disease 2019 (COVID-19): Relationship to duration of infection Chest CT Findings in Patients With Coronavirus Disease 2019 and Its Relationship With Clinical Features Radiological findings from 81 patients with COVID-19 pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): A Systematic Review of Imaging Findings in 919 Patients Initial CT findings and temporal changes in patients with the novel coronavirus pneumonia (2019-nCoV): a study of 63 patients in Wuhan, China Time Course of Lung Changes at Chest CT during Recovery from Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Temporal Changes of CT Findings in 90 Patients with COVID-19 Pneumonia: A Longitudinal Study CO-RADS -A categorical CT assessment scheme for patients with suspected COVID-19: definition and evaluation The Clinical and Chest CT Features Associated With Severe and Critical COVID-19 Pneumonia Clinical characteristics and chest CT imaging features of critically ill COVID-19 patients Chest CT for Typical Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Pneumonia: Relationship to Negative RT-PCR Testing Relation Between Chest CT Findings and Clinical Conditions of Coronavirus Disease (COVID-19) Pneumonia: A Multicenter Study COVID-19 pneumonia: A review of typical CT findings and differential diagnosis CT manifestations of coronavirus disease-2019: A retrospective analysis of 73 cases by disease severity Utility of chest CT in diagnosis of COVID-19 pneumonia CT Imaging Features of 2019 Novel Coronavirus (2019-nCoV) CT characteristics of patients infected with 2019 novel coronavirus: association with clinical type Clinical Features Predicting Mortality Risk in Patients With Viral Pneumonia: The MuLBSTA Score Association of radiologic findings with mortality of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan Relationships among lymphocyte subsets, cytokines, and the pulmonary inflammation index in coronavirus (COVID-19) infected patients Dynamic evolution of COVID-19 on chest computed tomography: experience from Jiangsu Province of China Imaging of coronavirus disease 2019: A Chinese expert consensus statement Chest CT features and their role in COVID-19 Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Novel Coronavirus (2019-nCoV) Infection by the National Health Commission (Trial Version 5 Revisión de la fisiopatología de la infección Covid 19 y su correlación radiológica Rates of Maternal and Perinatal Mortality and Vertical Transmission in Pregnancies Complicated by Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-Co-V-2) Infection: A Systematic Review Quality initiatives: guidelines