key: cord-0918604-tv7ujsgo authors: Petrova, Dafina; Pérez-Gómez, Beatriz; Pollán, Marina; Sánchez, Maria-José title: Implicaciones de la pandemia por COVID-19 sobre el cáncer en España date: 2020-05-08 journal: Med Clin (Barc) DOI: 10.1016/j.medcli.2020.04.011 sha: 29d7ca6e7c685df62d1a31ad6a5871f4c08daa84 doc_id: 918604 cord_uid: tv7ujsgo nan Introducción El cáncer sigue constituyendo una de las principales causas de morbimortalidad del mundo, con aproximadamente 18,1 millones de casos nuevos en el año 2018. Las estimaciones poblacionales indican que el número de casos nuevos aumentará en las próximas dos décadas hasta 29,5 millones al año en 2040. Además, cada año se producen más de 9,5 millones de defunciones por cáncer en el mundo, siendo esta enfermedad la primera causa de muerte en hombres, y la segunda en mujeres 1 . Por otro lado, al igual que ocurre en la mayor parte de los países occidentales, en España, el cáncer es en la actualidad uno de los problemas de salud más relevantes en términos de salud pública. El número de casos nuevos de cáncer diagnosticados en España en el año 2020 se estima que alcanzará los 277.394 casos (160.198 serán en hombres), según las últimas estimaciones de la Red Española de Registros de Cáncer (REDECAN) 2 . Debido a la pandemia por COVID-19 este año, el funcionamiento de nuestro sistema sanitario ha cambiado de manera drástica en cuestión de días. Con fecha 23 de abril, el Ministerio de Sanidad reportaba más de 219.000 casos confirmados de infección por el virus SARS-CoV-2 y más de 22 .500 fallecimientos debido a la enfermedad asociada COVID-19 (https://covid19.isciii.es/). La profunda reorganización que ha sufrido la asistencia sanitaria para poder atender a los enfermos y las medidas adoptadas para frenar la aparición de nuevos casos están afectando a la práctica habitual en oncología, con potenciales consecuencias a medio y largo plazo para los pacientes con cáncer. Por lo tanto, el objetivo de este artículo es dar una visión global de las implicaciones de la pandemia para el cáncer en España. La mayoría de las personas diagnosticadas de cáncer son personas de edad avanzada (65 o más años) y con una o varias comorbilidades, lo que aumenta el riesgo de sufrir complicaciones debido a la COVID-19 3 . Además, el cáncer y los tratamientos relacionados con él, con frecuencia causan inmunosupresión y, por tanto, se cree que los pacientes con cáncer serán más susceptibles de padecer infecciones severas por el virus SARS-CoV-2 y a desarrollar COVID-19 4 razones los pacientes con cáncer son considerados como uno de los grupos de alto riesgo en la pandemia actual. Los datos disponibles son aún escasos, pero las sospechas sobre el papel del cáncer en COVID-19 se confirman en los primeros estudios procedentes de China 5,6 . Un meta-análisis basado en 11 artículos estima que alrededor del 2% (IC 95%: 2.0%-3.0%) de los pacientes con COVID-19 en China tenían cáncer 7 . Además, los primeros análisis apuntan a que los pacientes con cáncer tienen más riesgo de eventos graves, como ingreso en UCI, ventilación mecánica o fallecimiento y tienen una progresión más rápida de la enfermedad 5 . Se ha observado también que el riesgo de estos desenlaces fatales es mayor en pacientes que han recibido quimioterapia y cirugía recientemente 5, 8 . En Italia, la revisión de las historias clínicas de una muestra de 355 pacientes fallecidos por COVID-19 reveló que un 20% tenían un cáncer en tratamiento 9 . Está por ver si estos resultados se confirman en España. Hay que tener en cuenta que por ahora se han observado diferencias importantes entre los países afectados, en términos de incidencia y mortalidad 9 . Además, los estudios citados se basan en un número de pacientes con cáncer muy pequeño (p.ej., entre 20-30 pacientes), con distintos tipos de cáncer y tratamientos muy heterogéneos. Algunos autores destacan que en epidemias previas por otros tipos de coronavirus (p.ej., el SARS y el MERS), no se observó un riesgo elevado de enfermedad grave en pacientes con inmunosupresión 10 . Todo esto indica que hay que interpretar la evidencia con prudencia y que es pronto para sacar conclusiones válidas. Sin embargo, en estas circunstancias excepcionales, la mera sospecha de vulnerabilidad ante la COVID-19 ha sido suficiente para que los expertos tomen medidas para proteger a los pacientes con cáncer. Varias Sociedades Científicas y grupos de expertos han publicado guías sobre cómo modificar la práctica clínica durante la epidemia de COVID-19 (Tabla 1). Tanto la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO, por sus siglas en inglés 11 ), como la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM 12 ) y la Sociedad Española de Oncología Radioterápica (SEOR) 13 modificar la asistencia sanitaria y/o protocolos de tratamiento para minimizar los riesgos en los pacientes con cáncer. Las medidas incluyen varios procedimientos para reducir el riesgo de infección como son el usar equipos de protección individual, reducir las visitas a los hospitales y centros de salud, posponer las visitas no imprescindibles, implementar servicios de telemedicina y educar a los pacientes sobre las medidas de higiene. Además, la guía de la ESMO para pacientes con cáncer les recomienda un aislamiento completo: no salir de casa en absoluto y aislarse de los familiares que tengan contacto con el exterior 14 . Otras medidas incluyen la posibilidad de retrasar los tratamientos del cáncer, modificar los esquemas de dosis y fraccionamientos en el caso de radioterapia o disminuir la dosis de algunos tratamientos inmunosupresores, siempre y cuando estas modificaciones no supongan un riesgo para los pacientes. Para ayudar a tomar estas decisiones, la ESMO ha establecido tres categorías de prioridad (alta, media o baja), basadas en la situación actual del paciente con cáncer y las implicaciones potenciales de los cambios o retrasos en los tratamientos para el pronóstico de su enfermedad 11 . Por ejemplo, para los niveles de prioridad baja o media, se aconseja considerar la estrategia de espera vigilante (watchful waiting) en el caso de cánceres diagnosticados en estadio precoz, cuyo tratamiento podría aplazarse hasta 8 o 12 semanas, sin que esto afecte de manera significativa a los resultados de los pacientes 4, 11 . Sin embargo, para los tratamientos que se consideran de prioridad alta -los que conllevan un beneficio importante en términos de tiempo de supervivencia o calidad de vida -y cuya demora podría significar pérdidas de este beneficio, no se proponen modificaciones en los planes de tratamiento 4, 11 . La decisión sobre posibles retrasos o modificaciones en el tratamiento será en muchos casos compleja, ya que se tendrá que tomar rápidamente y en unas circunstancias excepcionales de máxima incertidumbre, siempre comunicándose con los pacientes para evaluar el balance de riesgo-beneficio ante la situación individual de cada paciente. En el marco de la relación médico-paciente, la Sección de Bioética de la SEOM ha difundido también unas recomendaciones éticas para J o u r n a l P r e -p r o o f ayudar a los profesionales en la toma de decisiones con sus pacientes de cáncer, durante la epidemia de COVID-19 15 . El impacto de la pandemia sobre el cáncer en España podría ser multifactorial y lo entenderemos en su totalidad una vez que tengamos datos disponibles sobre la asistencia sanitaria y los resultados de los pacientes. Ante todo, deberíamos evaluar su efecto directo sobre los pacientes con cáncer. Por ejemplo, el hecho de padecer cáncer, ¿aumenta el riesgo de infección por SARS-CoV-2 o el riesgo de desarrollar COVID-19? ¿Cuáles son las variables clínicas que empeoran el pronóstico de los pacientes con cáncer infectados? ¿La infección o su tratamiento, especialmente en casos graves, podrían afectar la evolución del tumor? Aparte de la vulnerabilidad por inmunosupresión, las visitas inevitables al hospital podrían aumentar el riesgo de infección 6 debido a la escasez de material sanitario de protección y el contacto frecuente con personal sanitario. Por ejemplo, según los resultados de una encuesta en Italia, en las áreas más afectadas por COVID-19, un gran porcentaje (38-51%) de los oncólogos ha sido reasignado a plantas de Urgencias o COVID-19 16 . Para los hospitales en nuestro país donde se ha tenido que hacer lo mismo, esto supondría o bien un aumento en el riesgo de infección de los pacientes con cáncer por el contacto con los profesionales implicados, o bien menos oncólogos disponibles para tratar y seguir los casos de cáncer. Esta última posibilidad nos lleva a considerar los efectos indirectos de la pandemia sobre el cáncer, que podrían ser múltiples. La movilización del sistema sanitario para combatir el virus, el alto porcentaje de personal sanitario infectado y el aplazamiento general de citas y procedimientos no urgentes, implica la posibilidad que, a pesar de todo el esfuerzo, se podrían producir demoras no intencionadas en el diagnóstico y tratamiento del cáncer. Estas demoras se pueden deber tanto al cambio de funcionamiento del sistema sanitario, como a las decisiones de los propios pacientes. Es probable que, por miedo al virus, los pacientes prefieran evitar las visitas a los centros de salud, especialmente en el caso de síntomas percibidos como menos urgentes, como son muchos de los síntomas de cáncer. Efectos parecidos de la pandemia se han documentado en los síndromes coronarios agudos 17 y la Sociedad Española de Cardiología ya alertó sobre la reducida búsqueda de atención sanitaria por parte de los pacientes y el número reducido de procedimientos intervencionistas realizados durante la pandemia. Mayores demoras en el diagnóstico y tratamiento implicarían un aumento en el número de casos diagnosticados en estadios más tardíos, con las implicaciones sobre la supervivencia, calidad de vida y costes económicos que esto conlleva. La suspensión temporal de los programas de cribado probablemente contribuirá a este aumento. La pandemia podría perjudicar también a la salud mental de los pacientes con cáncer. El diagnóstico de cáncer ya supone un riesgo elevado de trastornos psicológicos como los trastornos por ansiedad, depresión o adaptación 18 . El aislamiento prolongado y la incertidumbre añadida podrían tener efectos negativos sobre el bienestar psicológico de los pacientes más vulnerables. Es probable que observemos varios efectos negativos de la pandemia, pero también es posible que algunas de las modificaciones introducidas como el uso general de telemedicina resulten de gran utilidad y se queden como habituales en la práctica clínica 4, 19 . Como comunidad científica, deberíamos movilizarnos para entender y abordar los efectos de la pandemia sobre el cáncer, a través de estudios epidemiológicos y proyectos de investigación (nuevos o en marcha) multidisciplinares y colaborativos, nacionales e internacionales 20 . En este marco, el Instituto de Salud Carlos III ha abierto una convocatoria extraordinaria de proyectos de investigación sobre COVID-19 a la que ha destinado 24 millones de euros. A nivel nacional, el Centro Nacional de Epidemiología, en colaboración con la Red Española de Registros de Cáncer (REDECAN) están en una posición única para estimar el impacto de la pandemia sobre los indicadores epidemiológicos del cáncer en España y en cada una de las diferentes comunidades autónomas. La pandemia podría afectar también al desarrollo de los ensayos clínicos en curso. En el caso del tratamiento que se administra dentro de un ensayo clínico, la SEOM recomienda seguir el protocolo, utilizando las posibilidades de retrasar o ajustar las dosis y recuerda de "la obligación del investigador de tomar en todo momento las decisiones más adecuadas para la salud y seguridad del paciente" 12 . La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) recomienda considerar interrumpir el reclutamiento de nuevos pacientes para los ensayos que conlleven tratamiento con inmunosupresores 21 , lo que hace suponer que se hayan detenido varios ensayos clínicos en marcha en el ámbito del cáncer. Además, los cambios generales en la atención sanitaria como el cambio a telemedicina y la escasez de personal y material sanitario también afectarían a los protocolos de algunos ensayos clínicos 19 , con implicaciones para su éxito y la validez de los resultados derivados. Finalmente, tendríamos que considerar las implicaciones económicas de la pandemia. En comparación con otros países europeos líderes en la investigación sobre cáncer que aumentaron su gasto en I+D+i tras la última crisis económica, España actualmente gasta incluso menos (~286 euros/habitante al año) de lo que gastaba en 2007 22 . El primer informe sobre la investigación e innovación en cáncer en España indica que, debido a esta crisis previa, la investigación en cáncer en España ya había sufrido una pérdida importante de talento investigador y un empeoramiento de algunos indicadores de la investigación e innovación en cáncer 22 . Las predicciones sobre una nueva y más grave crisis económica y la posible desviación de parte del gasto en I+D+i hacía nuevas enfermedades infecciosas, como la COVID-19, señalan que podríamos esperar una reducción significativa en los fondos públicos disponibles para investigación en cáncer. Además del sector público, las fundaciones filantrópicas como la Asociación Española contra el Cáncer han sido otro propulsor de la investigación 22 . Sin embargo, es probable que éstas también sufran recortes: Cancer Research UK, la mayor organización benéfica para investigación en cáncer ya anunció que espera perder entre 20-25% de sus ingresos el próximo año debido a la pandemia 23 . El dato positivo al que debemos agarrarnos es que los investigadores en cáncer en España siempre han hecho "mucho con poco": a pesar de contar con la mitad (o menos) del gasto de otros países europeos, su producción científica ha sido comparable e incluso mejor en algunos indicadores 22 . El cáncer seguirá siendo uno de los problemas sanitarios, sociales y económicos más importantes y, por lo tanto, una prioridad para nuestro país. Aunque los datos todavía son escasos, los primeros estudios disponibles confirman la sospecha de una mayor vulnerabilidad ante la COVID-19 en pacientes con cáncer, ratificando la necesidad para las medidas extraordinarias adoptadas por varias Sociedades Científicas para proteger a los pacientes con cáncer. La pandemia tendrá un efecto multifactorial sobre el cáncer en nuestro país, ya que podría transformar la práctica clínica, influir en los resultados clínicos de los pacientes, complicar los ensayos clínicos y afectar al presupuesto disponible para investigación en cáncer. Una vez pasada la crisis más aguda y el estado de alarma, deberíamos centrarnos en entender y abordar los efectos directos e indirectos de la pandemia sobre la práctica clínica y los resultados de los pacientes con cáncer. Agradecimientos: Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries Estimaciones de la incidencia del cáncer en españa Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: A retrospective cohort study Oncology practice during the COVID-19 pandemic Cancer patients in SARS-CoV-2 infection: A nationwide analysis in China SARS-CoV-2 transmission in patients with cancer at a tertiary care hospital in Wuhan, China COVID-19 and cancer: Lessons from a pooled meta-analysis Clinical characteristics of COVID-19-infected cancer patients: A retrospective case study in three hospitals within Wuhan, China Case-fatality rate and characteristics of patients dying in relation to COVID-19 in Italy Coronaviruses and immunosuppressed patients. the facts during the third epidemic Cancer patient management during the COVID-19 pandemic Recomendaciones sobre la infección por SARS-COV-2 para profesionales sanitarios implicados en el tratamiento de pacientes oncológicos Recomendaciones para el manejo, prevención y control de COVID-19 en los servicios de oncología radioterápica Cancer care during the COVID-19 pandemic: An ESMO guide for patients Recomendaciones éticas en la toma de decisiones con pacientes oncológicos durante la epidemia de COVID-19 Reorganization of medical oncology departments during COVID-19 pandemic: A nationwide Italian survey Impacto de la pandemia de COVID-19 sobre la actividad asistencial en cardiología intervencionista en España Prevalence of depression, anxiety, and adjustment disorder in oncological, haematological, and palliative-care settings: A meta-analysis of 94 interview-based studies Does the COVID-19 outbreak identify a broader need for an urgent transformation of cancer clinical trials research? Caring for patients with cancer in the COVID-19 era Medidas excepcionales aplicables a los ensayos clínicos y estudios observacionales para gestionar los problemas derivados de la emergencia por COVID-19 Asociación Española de Investigación sobre el Cáncer (ASEICA), Fundación Bancaria "la Caixa Comprometidos con la investigación en cáncer: Primer informe sobre la investigación e innovación en cáncer en España COVID-19: Open letter to cancer researchers Tabla 1. Algunas guías internacionales y nacionales de interés para profesionales sobre el tratamiento y la asistencia sanitaria a pacientes con cáncer durante la pandemia de COVID-19. Tipo de cáncer Fuente