key: cord-0918515-vf0k6doq
authors: Dommasch, Michael; Gebhardt, Friedemann; Protzer, Ulrike; Werner, Angelika; Schuster, Eva; Brakemeier, Christoph; Mayer, Julia; Feihl, Susanne; Querbach, Christine; Braren, Rickmer; Treiber, Matthias; Geisler, Fabian; Spinner, Christoph D.
title: Strategie einer universitären Notaufnahme für das COVID-19-Management im Rahmen einer beginnenden Epidemie
date: 2020-07-15
journal: Notf Rett Med
DOI: 10.1007/s10049-020-00759-8
sha: 4ca9687045dfb48ee6f433e321fe312ec677ac48
doc_id: 918515
cord_uid: vf0k6doq

Due to the increasing number of COVID-19 infections worldwide, all hospitals are faced with the challenge associated with the pandemic. In particular, emergency rooms must prepare and implement completely new workflows. This applies in particular to patient screening and selection (triage). Close cooperation with other specialist areas such as hygiene, infectiology or virology is also necessary in order to implement appropriate treatment concepts before, during and after the diagnosis is completed. In addition, communication and quality and risk management are highly relevant in addition to the clinical aspects. This article uses COVID-19 as an example to describe how emergency rooms can prepare for a pandemic.

Einführung Die Weltgesundheitsorganisation(WHO) hat am 30.01.2020 eine "gesundheitliche Notlage von internationaler Tragweite" aufgrund der stark zunehmenden Fälle an Erkrankungen mit dem neuartigen Coronavirus SARS-CoV-2 ausgerufen [1] . Die durch das Virus ausgelöste fieberhafte Atemwegserkrankung "coronavirus disease 2019" (COVID-19) wurde zu diesem Zeitpunkt vor allem in China und hier insbesondere in der Hubei-Provinz um die Metropole Wuhan nachgewiesen [2] . Etwa einen Monat später, gegen Ende Februar, stiegen die Fallzahlen der COVID-19-Erkrankungen auch sprunghaft in Europa, explizit in Norditalien und auch in Deutschland, an. Zuvor war es im Januar nur zu einem einzelnen Eintrag in die Region München durch eine chinesische Mitarbeiterin gekommen [3] . Grundsätzlich stufte die nationale Seuchenschutzbehör-de, das Robert Koch-Institut, das Risiko bezüglich des Auftretens einer Pandemie Ende Februar noch als "mäßig" ein. Am 17.03.2020 wurde das Risiko neu bewertet und auf "hoch" klassifiziert [4] . Am 11.03.2020 wurde von der WHO die Ausbreitung von COVID-19 als Pandemie ausgerufen [1] .

Als Inkubationszeit wurden bis zu 14 Tage ermittelt, wobei die Übertragung mehrheitlich durch Tröpfchen-, Schmierinfektion aus dem Respirationstrakt erfolgt. Die Möglichkeit einer fäkal-oralen Übertragung wird diskutiert, ist aber nicht abschließend geklärt [5] . Ein hohes Risiko einer Übertragung besteht daher vor allem für Menschen, die Kontakt zu Infiziernten hatten der länger als 15 min andauerte und die räumliche Distanz wengier als 2 Meter betrug. Ob die Infektion auch bei asymptomatischen Trägern möglich ist, wird kontrovers diskutiert [3, 6] .

Zur Diagnostik ist ein Erregerdirektnachweis mittels PCR-Test aus Abstrichen des oberen Respirationstrakts, aus dem Sputum oder aus der bronchoalveolären Lavageflüssigkeit geeignet [7] . Radiologische Bildgebung kann zusammen mit der virologischen Diagnostik, laborchemischen Indikatoren wie der Leukopenie sowie der Klinik zur Verbesserung der Diagnostik beitragen [8, 9] , während die Serologie in der Akutdiagnostik eine untergeordnete Rolle spielt [10] . So waren SARS-CoV-2-Antikörper bei 50 % hospitalisierter Patienten nach 7 Tagen und bei 100 % nach 14 Tagen nachweisbar [11] .

Wie auch schon vorangegangene Pandemien gezeigt haben, sind in dieser Notlage insbesondere die Notfallstrukturen des Gesundheitssystems aller Bereiche gefordert. Dies betrifft den öffentlichen Gesundheitsdienst, die ambulante und stationäre Versorgung sowie die Infrastruktur im Gesundheitswesen und dem 

Notfall Rettungsmed https://doi.org/10.1007/s10049-020-00759-8 © Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von Springer Nature 2020 M. Dommasch · F. Gebhardt · U. Protzer · A. Werner · E. Schuster · C. Brakemeier · J. Mayer · S. Feihl · C. Querbach · R. Braren · M. Treiber · F. Geisler · C. D. Spinner 

Notfallzentrum · Triage · SARS-CoV-2 · Coronavirus · Pandemie Strategy for university emergency room management at the beginning of an epidemic using COVID-19 as an example Abstract Due to the increasing number of COVID-19 infections worldwide, all hospitals are faced with the challenge associated with the pandemic. In particular, emergency rooms must prepare and implement completely new workflows. This applies in particular to patient screening and selection (triage). Close cooperation with other specialist areas such as hygiene, infectiology or virology is also necessary in order to implement appropriate treatment concepts before, during and after the diagnosis is completed. In addition, communication and quality and risk management are highly relevant in addition to the clinical aspects. This article uses COVID-19 as an example to describe how emergency rooms can prepare for a pandemic. Ziel der Ausweitung der Kommunikation ist es, die Mitarbeiter über alle Abläufe im Klinikum und auch Anpassungen im Rahmen der Pandemie transparent zu informieren. Hierzu zählen jegliche Informationen, die der Sicherheit der Mitarbeiter dienen, aber auch allgemeine Punkte, wie der Verbrauch an Schutzkleidung, wie der Nachschub geregelt ist, wie die Patientenzahlen sich entwickeln etc.

Nachdem im Vorliegenden COVID-19-Szenario die fieberhafte Atemwegsinfektion mit Aerosolübertragung als wesentliches Risiko identifiziert wurde, müssen Menschen mit entsprechend fieberhafter Atemwegsinfektion zum frühestmöglichen Zeitpunkt vom Besucherstrom der Notaufnahme nach Betreten des Klinikums getrennt werden, ggf. sind alle Besucher/Patienten, die das Klinikum betreten, zu screenen.

Dies kann zum einen durch generelle Temperaturkontrollen erfolgen. Hierbei sollte aufInfrarotthermometerzurückgegriffen werden, da diese kontaktlos angewendet werden können. Von Nachteil ist jedoch eine hohe Messvarianz und damit verbunden eine Ungenauigkeit dieser Methode.

Weiter sollte das Infektionsrisiko mittels dezidierter Fragen nach Symptomen (Husten, Atemnot, Fieber, Geschmacksund Geruchsverlust), Kontakt zu infizierten Mitmenschen, abgelaufener Infektion/Erkrankung und stattgehabter Testung eingegrenzt werden.

Erster Anlaufpunkt aller Notfallpatienten ist der Ort der Ersteinschätzung (Triagestelle). Hier findet im Regelbetrieb eine Selektion nach Schweregrad der Erkran- 

Zhang et al. entwickelten einen Algorithmus anhand ihrer Erfahrungen mit COVID-19-Patienten in Wuhan, der in modifizierter Form an unserem Haus Anwendung findet (. Abb. 2; [9, 16] ). In der initialen Phase der COVID-19-Erkrankung zeigen Patienten häufig unspezifische Symptome: Schüttelfrost und/oder Atemwegssymptome. Eine schnelle Identifikation von Verdachtspatienten ist daher sehr schwer und bedarf neben der Klinik weiterer diagnostischer Parameter. Im angewendeten Algorithmus sind die wichtigsten Parameter die Computertomographie des Thorax, Laborwerte (Lymphozytopenie) und die Körpertemperatur. Auf Basis dessen kann rasch eine klinische Entscheidung zur weiteren COVID-19-Diagnostik mittels PCR-Test, empirischen antimikrobiellen Therapie sowie Isolationsempfehlungen abgeleitet werden. Die Low-dose-Computertomographie des Thorax erfasst zuverlässig charakteristische fleckige bipulmonale Infiltrationen, die zu großen Milchglastrübungen fortschreiten können, und ist im Vergleich zum konservativen Thoraxröntgenbild in ihrer Sensitivität deutlich höher. Neben dem diagnostischen Entscheidungsbaum umfasst dieser Algorithmus auch therapeutische Ansätze, die dann je nach Schweregrad der Erkrankung im weiteren stationären oder ambulantenSettingdurchgeführtwerden können.

Sollte eine stationären Behandlung nötig sein, ist eine geeignete Isolation dieser Verdachtsfälle zu organisieren. Hierfür kann beispielsweise die assoziierte Aufnahmestation genutzt werden, sodass hier ein Hybridbereich entsteht mit einem gemischten Anteil an Verdachtsfällen und Patienten, die aus anderen Gründen die Notaufnahme in Anspruch genommen haben. Die Aufnahmestation ist räumlich in der Nähe und wird von den Mitarbeitern der ZNA betreut, die in alle Handlungsabläufe eingewiesen sind und Hand in Hand mit der ZNA arbeiten. Bestenfalls erfolgt eine Trennung des Personals in Mitarbeiter, die nur Verdachts- Aufgrund der bevorstehenden Umbauten stehen am MRI keine Schleusen zur Verfügung. Die Schutzkleidung wird deshalb in Hygienezentren vor den Isolierzimmern gelagert und vor dem Zimmer angelegt. Nach der jeweiligen Tätigkeit wird die PSA im Zimmer kontaminationsfrei abgelegt, zunächst Handschuhe, Schutzkittel, dann nach Händedesinfektion Brille und Maske, und in einem geschlossenen Behälter verworfen.

Aufgrund fehlender raumlufttechnischer Anlagen wird großer Wert auf eine ausreichende Belüftung gelegt. Wenn möglich wird während der Tätigkeit im Zimmer das Fenster geöffnet. Weiterhin soll der Patient sofern toleriert so lange einen Mund-Nasen-Schutz tragen.

Entscheidend für das korrekte Anwie das kontaminationsfreie Ablegen der PSA und die Vermeidung von Sicherheits-und Hygienelücken ist ein sicherer Umgang der Mitarbeiter mit der PSA. Ein intensives Schulen ist hierfür Voraussetzung. Insbesondere in der Vorbereitungsphase sowie begleitend bei der Anwendung im Rahmen der Patientenversorgung ist eine engmaschige Begleitung notwendig.

Neben den ärztlichen und pflegerischen Mitarbeitern ist dabei auch das versorgende Personal wie Reinigungskräfte, Physiotherapeuten etc. einzubeziehen.

Um die Mitarbeiter und die Patienten bestmöglich zu schützen, wurde im Verlauf der Pandemie dazu übergegangen, allen anwesenden Personen im Klinikum einen MNS auszuhändigen. Zudem wurden die Eingänge ins Klinikum reduziert und überwacht. Hygieneinformationen

detail/30-01-2020-statementon-the-second-meeting-of-the-internationalhealth-regulations-(2005)-emergency-committee-regarding-the-outbreak

Characteristics of and important lessons from the coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak in China

Transmission of 2019-nCoV infection from anasymptomaticcontactinGermany

COVID-19: Gastrointestinal manifestations and potential fecal-oral transmission

Epidemiologic and clinical characteristics of novel coronavirus infections involving 13 patients outside Wuhan

Comparison of different samples for 2019 novel coronavirus detection by nucleic acid amplification tests

Radiological findings from 81 patients with COVID-19 pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study

Therapeutic and triage strategies for 2019 novel coronavirus disease in fever clinics

Molecular and serological investigation of 2019-nCoV infected patients: implication of multiple shedding routes

Virological assessment of hospitalized patients with COVID-2019

Mortality and transmissibility patterns of the 1957 influenza pandemic in Maricopa County

The German Version of the Manchester Triage System and its quality criteria-first assessment of validity and reliability

Bei COVID-19-Verdacht: Rasche Triage symptomatischer Patienten in der Notaufnahme

Wesentlich für den ausreichenden Arbeitsschutz und damit auch die Versorgung entsprechender Patienten ist die ausreichende Verfügbarkeit von persönlicher Schutzausrüstung sowie Händeund Flächendesinfektionsmitteln.Zur