key: cord-0912403-nalihnot
authors: Kersten, A.; Cornelissen, C.
title: „Acute respiratory distress syndrome“: Diagnostik und Therapie – State of the Art
date: 2020-05-18
journal: Pneumologe (Berl)
DOI: 10.1007/s10405-020-00326-5
sha: 9fd6377bcf28938e3b21f64c5e2ceca01153846b
doc_id: 912403
cord_uid: nalihnot

Acute respiratory distress syndrome (ARDS) is an intensive medical care syndrome, which has a persistently high prevalence as well as high mortality and morbidity. Since the initial description of the syndrome in 1968, the pathophysiology with inflammation after potential triggers, the diagnostics of underlying diseases and causes, the importance of differentiated invasive ventilation and intensive medical care procedures and prognosis are far better researched and understood. The 2012 Berlin ARDS definition takes these advances into account with the aim of bedside identification of patients with ARDS. Avoiding invasive mechanical ventilation when possible, lung protective invasive ventilation when it becomes necessary with adequate positive end-expiratory pressure (PEEP) and reducing barotrauma and atelectatic trauma, managing patient fluid load and positioning treatment remain the most important mechanistic procedures. Causal treatment, apart from treatment of underlying infections, is still not available. Survivors of ARDS very often face relevant long-term sequelae.

Das "acute respiratory distress syndrome" (ARDS) ist seit der ersten relevanten Veröffentlichung durch Ashbaugh et al. 1967 im Fokus des Interesses (intensiv)medizinischer Forschung [1] . Damals beschrieben die Autoren aus einer Gruppe von 272 Patienten, die respiratorische Unterstützung erhielten, eine Gruppe von 12 Patienten mit akuter respiratorischer Insuffizienz, Tachypnoe, refraktärer Hypoxämie, erniedrigter Compliance der Lunge und bilateralen pulmonalen Infiltraten. Die Mortalität betrug 58 %. In der pathologischen Aufarbeitung fanden sich Lungen mit deutlich erhöhtem Gewicht, Atelektasen, interstitielles und alveoläres Ödem sowie hyaline Membranen. Unser Verständnis des Syndroms, seiner Behandlung und potenzieller lebensrettender Therapie, sowie der invasiven Beatmung als ein "Motor" der Lungenschädigung in der Entstehung des ARDS ist stark gewachsen [2] . Mehr als 50 Jahre später ist ARDS als potenzielle Endstrecke infektiöser und nichtinfektiöser Schädigungen der Lunge weiterhin ein Krankheitsbild mit hoher akuter Mortalität und Morbidität [3] .

Die moderne Intensivmedizin ermöglicht zunehmend ein Überleben dieses Krankheitsbildes, indem das Versagen der Lunge durch differenzierte Verfahren der (invasiven) Beatmung, adjunktive Therapien und -im Extremfall -durch Lungenersatzverfahren wie die extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO) überbrückt wird. Auf diese Weise kann ausreichend Zeit für eine Heilung oder Besserung des Lungenschadens gewonnen werden. Sowohl die Entstehung als auch die Behandlung dieses Krankheits-bildes sind außerordentlich komplex, weshalb es Ziel dieser Übersicht ist, auf dem Boden eines grundlegenden Verständnisses für das Krankheitsbild die aktuellen Strategien zur optimalen Versorgung darzustellen.

Das "acute respiratory distress syndrome" wurde bei Erwachsenen erstmals 1967 als klinischer Symptomkomplex aus Tachypnoe, Hypoxämie und reduzierter Compliance der Lunge im Rahmen einer Fallserie von 12 Patienten beschrieben [1] . Auch die aktuell gültige Definition des ARDS nach den "Berlin-Kriterien" aus dem Jahr 2012 ist eine Beschreibung eines klinischen Symptomkomplexes, da aufgrund der vielfältigen Ätiologie ARDS-typische Veränderungen nur anhand der Histologie nachgewiesen werden können [3, 4] . Dieser Symptomkomplex wird aktuell folgendermaßen definiert: 4 [8] [9] [10] . Als patienteneigene Risikofaktoren konnten in der LUNG-SAFE-Studie das Alter sowie in weiteren Studien eine Hypalbuminämie identifiziert werden [11] . Die Relevanz des Diabetes mellitus als möglicher Schutzfaktor entsprechend den kleineren Studien konnte in der LUNG-SAFE-Studie nicht gezeigt werden [12] . 

Die Entstehung eines ARDS ist durch die zahlreichen beteiligten Zellarten hochkomplex, wobei die erhöhte Permeabilität der alveolokapillären Membran eine zentrale Rolle in der Pathophysiologie spielt. Diese führt zum Übertritt von Flüssigkeit, Proteinen, neutrophilen Granulozytenund Erythrozytenindie Alveolen [14] . Dieser massive Flüssigkeitsübertritt führt zu einem ausgeprägten Ventilations-Perfusions-Mismatch mit funktionellem Rechts-links-Shunt und Oxygenierungsstörung. Darüber hinaus entwickeln die Patienten sowohl durch eine erhöhte Totraumventilation als auch durch die -prognostisch günstige -protektive Beatmungsstrategie mit niedrigen Tidalvolumina eine Hyperkapnie.

Das klassische histopathologische Bild "diffuse alveolar damage" findet sich in der ersten Woche der sog. exsudativen Phase des ARDS [15] . Das pathognomonische Kennzeichen ist neben dem Ödem des Lungeninterstitiums sowie dem Übertritt proteinhaltiger Flüssigkeit in die Alveolen, die Ansammlung eosinophil anfärbbaren Materials innerhalb der Lungenbläschen, die sog. hyalinen Membranen. Aus diesem Grund wird das ARDS auch als "hyaline mem-brane syndrome" bezeichnet. Darüber hinaus kommt es zur Einwanderung neutrophiler Granulozyten, zur alveolären Hämorrhagie sowie zur Ablagerung von Fibrin. In den folgenden 3 Wochen, der sog. "repair and proliferative phase", kommt es zur Proliferation von Alveolarzellen Typ II sowie bei einem Teil der Patienten nach 2 bis 3 Wochen zur sog. "fibrotic or chronic phase" mit interstitieller Fibrose. » Das ARDS wird auch als "hyaline membrane syndrome" bezeichnet Dieses klassische Bild der "diffuse alveolar damage" scheint jedoch nur bei einem Teil der Patienten mit der Diagnose eines ARDS vorzuliegen: Thille et al. konnten bei 356 Patienten mit ARDS nach den Berlin-Kriterien, die einer Autopsie unterzogen wurden, nur bei 45 % das Bild der "diffuse alveolar damage" identifizieren [16] . Der zeitliche Verlauf und die Schwere des ARDS spielen dabei eine entscheidende Rolle. Patienten mit leichtem ARDS wiesen nur zu 12 % das typische histologische Bild auf, während dieses bei Patienten, die mindestens seit 72 h an einem schweren ARDS litten, in 69 % der Fälle vorlag. Darüber hinaus zeigte sich in dieser Studie, dass die Einführung der Beatmung mit niedrigen Tidalvolumina zu einer Reduktion von "diffuse alveolar damage" geführt hat. Dies dürfte prognostische Relevanz haben, da das Vorliegen einer "diffuse alveolar damage" in chirurgischen Lungenbiopsien, die bei Patienten mit schwerem ARDS entnommen wurden, mit einer höheren Mortalität -Odds-Ratio von 1,81 -in Verbindung gebracht werden konnte [17].

Die Identifikation einer dem ARDS zugrunde liegenden Erkrankung ist entscheidend, um durch deren gezielte Behandlung den Progress der Erkrankung zu verhindern. Dennoch sind den existierenden Leitlinien zum Management des ARDS keine klaren Empfehlungen zur Diagnostik zu entnehmen. Die folgenden Vorschläge stellen den Standard dar, der von den Autoren bei Patienten mit schwerem ARDS umgesetzt wird.

Zunächst muss die Relevanz der sorgfältigen Anamnese und der Vorbefunde hervorgehoben werden. Vorerkrankungen und andere anamnestische Hinweise, wie z. B. die Reiseanamnese, können die Suche nach der Ursache eines ARDS erleichtern und machen oft eine spezifische Diagnostik erforderlich. Als Beispiele seien hier nur eine Immunsupression oder eine Reise in ein Endemiegebiet eines Erregers respiratorischer Erkrankungen wie der Coccidiomykose genannt. BeischweremARDSkanneineCTvon Thorax und Abdomen sowohl Hinweise auf intrathorakale Komplikationen, wie z. B. auf einen Lungenabszess oder ein Pleuraempyem, als auch auf Differenzialdiagnosen wie einen extrapulmonalen Infektfokus geben. Eine Echokardiographie liefert einerseits eine klarere Abgrenzung zu einer kardialen Ursache bilateraler Infiltrate, andererseits führt ein ARDS oft zu einer ausgeprägten, prognostisch ungünstigen Belastung des rechten Herzens, deren Erkennung frühzeitig erfolgen sollte.

Da die Pneumonie die häufigste Ursache eines ARDS darstellt, ist die Suche nach möglichen Erregern einer pulmonalen Infektion obligat und sollte sich sowohl an den Umständen der Infektion (ambulant vs. nosokomial) als auch an einer möglichen Immunsuppression orientieren [18] 

Lungenversagen · Invasive Beatmung · Lungenprotektive Beatmung · Volumenmanagement · Lagerungstherapie Acute respiratory distress syndrome. Diagnostics and treatment state of the art Abstract Acute respiratory distress syndrome (ARDS) is an intensive medical care syndrome, which has a persistently high prevalence as well as high mortality and morbidity. Since the initial description of the syndrome in 1968, the pathophysiology with inflammation after potential triggers, the diagnostics of underlying diseases and causes, the importance of differentiated invasive ventilation and intensive medical care procedures and prognosis are far better researched and understood. The 2012 Berlin ARDS definition takes these advances into account with the aim of bedside identification of patients with ARDS. Avoiding invasive mechanical ventilation when possible, lung protective invasive ventilation when it becomes necessary with adequate positive end-expiratory pressure (PEEP) and reducing barotrauma and atelectatic trauma, managing patient fluid load and positioning treatment remain the most important mechanistic procedures. Causal treatment, apart from treatment of underlying infections, is still not available. Survivors of ARDS very often face relevant long-term sequelae. Alle nachfolgenden Untersuchungen befassen sich primär mit dem akuten Überleben des Ereignisses der kritischen Erkrankung. Langzeitdaten sind in diesen Studien nicht durchweg vorhanden und aufgrund der Methodik von randomisierten, kontrollierten Studien, falls vorhanden, nicht auf ein "allgemeines" Patientenkollektiv zu übertragen. Wissenschaftlich auswertbare größere Register existieren nicht.

Vor allem im Bereich des leichten und beginnend mittelschweren ARDS haben sich Maßnahmen zur Optimierung der Oxygenierung des Patienten über die alleinige Sauerstofftherapie hinaus -HFNC ("high-flow nasal cannula oxygenation") und NIV (nichtinvasive Ventilation) -in den letzten Jahren zunehmend etabliert. Die Evidenz dieser Therapien ist dabei heterogen und das Studienbild nicht einheitlich. Während die NIV als bekanntes und mit hoher Evidenz hinterlegtes Beatmungsverfahren in der COPD (chronisch obstruktive Lungenerkrankung) einen klar definierten Stellenwert bei hyperkapnischem Atemversagen hat, ist bei primär hypoxämischem Atemversagen im Rahmen des ARDS der Stellenwert weniger gut bewiesen. Die aktuellsten Studien verglichen NIV mit herkömmlicher Sauerstofftherapie sowie der neuen Generation der HFNC. Letzteres ermöglicht die Applikation von angewärmtem und angefeuchtetem Sauerstoff über ein Naseninterface mit hohem inspiratorischem Fluss von bis zu 80 l/min und hoher inspiratorischer Sauerstoffkonzentration bis zu einem FiO2 von 1,0. In Zusammenschau führen diese HFNC-Systeme zu verbesserter Sekretclearance und Reduktion von Bronchokonstriktion, Reduktion des Totraums und der nasalen Fluss-Resistance. Sie applizieren einen leich-Abb. 1 8 Schweregradadaptierte Therapieoptionen bei ARDS ("acute respiratory distress syndrome") (adaptiert nach [3] ). Lungenprotektive invasive Beatmung: Tidalvolumen 6 ml/kg Idealgewicht, Plateaudruck ≤30 mbar; "driving pressure" ≤16 mbar, Vermeidung von Überoxygenierung, permissive Hyperkapnie zulassen. PEEP "positive end expiratory pressure", Pösösophagealer Druck als Korrelat des Pleuradrucks, NMB "neuromuscular blockade", iNO "inhaled nitric oxide", HFO "high-flow oxygen", ECCO2R "extracorporeal carbon dioxide removal", ECMO "extracorporeal membrane oxygenation" ten PEEP und ermöglichen hierdurch eine Reduktion von Atelektasen und Rekrutierung von Lungenparenchym. Atemarbeit, Dehnungsstress und "ventilator induced lung injury" (VILI) sowie diaphragmale Dysfunktion können somit reduziert werden [21] .

Die Studie von Frat et al. aus dem Jahr 2015 ist die hochrangigst publizierte Untersuchung [22] . Der an 310 Patienten untersuchte Endpunkt Intubationshäufigkeit war zwischen den 3 Gruppen der Studie -O2-Therapie, NIV-Therapie und HFNC -nicht unterschiedlich. Es zeigte sich jedoch ein statistisch signifikanter Vorteil der HFNC-Therapie in Bezug auf die 90-Tage-Mortalität mit einer Hazard Ratio (HR) zwischen 1,01 und 3,99 verglichen mit O2-Therapie alleinig und zwischen 1,31 und 4,78 verglichen mit NIV. Eine Cochrane Library-Analyse zeigte keine Überlegenheit der HFNC-Therapie im Vergleich zu anderen nichtinvasi-ven Oxygenierungsmaßnahmen auf der Intensivstation [23] . Somit bleibt diese Therapie aktuell für leichte Verläufe eines ARDS eine Behandlungsalternative, die Standardtherapie ist allerdings weiterhin die lungenprotektive invasive Beatmung.

Invasive Beatmung führt durch biomechanische und biochemische Schädigungen potenziell zur Schädigung von Lungengewebe [2] . Das Ziel der invasiven mechanischen Beatmung (IMV) ist daher, möglichst wenig zusätzlichen Schaden zu generieren, Atelektrauma und Barotrauma zu minimieren und gleichzeitig die Zeit bis zur Erholung des Lungenschadens zu überbrücken. Die Grundlagen der differenzierten Beatmung beim ARDS sind dabei niedrige Tidalvolumina, optimierte Einstellung des PEEP und (Bauch-)Lagerungstherapien. Zusätzlich finden neuromuskuläre Blockade und pulmonale Vasodilatatoren häufig Verwendung.

Im Jahr 2000 konnte das Acute Respiratory Distress Syndrome Network zeigen, dass eine invasive mechanische Beatmung mit ≤6 ml pro Kilogramm ideales Körpergewicht(IBW)einerBeatmung mit höherem Tidalvolumen von ≥12 ml pro Kilogramm IBW überlegen ist und zu einer Reduktion der 30-Tage-Mortalität führte [24] Seit dieser Landmark-Studie ist die Verwendung von dieser Beatmungsstrategie der empfohlene Standard bei jeder Form des ARDS. Bei dieser Einstellung der Beatmung ist eine permissive Hyperkapnie (pH) zwischen 7,2 und 7,25 zu tolerieren, außer bei Verschlechterung der rechtsventrikulären systolischen Funktion.

Beatmung mit ≤6 ml pro Kilogramm IBW ist der empfohlene Standard Ein Therapiesansatz mit Verwendung von noch geringeren Tidalvolumina und Druckniveaus unter Verwendung von Hochfrequenz-oszillierender Beatmung (HFOV) zur Rekrutierung von Lungenarealen war nicht prognoseverbessernd. Die 2 großen RCT (randomisierte kontrollierte Studie) zur HFOV im Jahr 2013 erbrachten sogar den Nachweis einer erhöhten Sterblichkeit bei Verwendung von HFOV [25, 26] .

Werden adäquate Beatmungsgrenzwerte für Drücke, Volumen und Flow angewendet, sind druck-vs. volumenkontrollierte Beatmungskonzepte gleichwertig [27] .

Zusammenfassend muss das Ziel der IMV immer sein, möglichst wenig "mechanische Energie/mechanische Kraft" in die Lunge abzugeben. Aktuelle wissenschaftliche Untersuchungen diskutieren genau dieses: die Erfassung der Energiemenge ("mechanical power"), der die schon geschädigte Lunge durch die notwendige Therapie ausgesetzt wird [28] .

Eine aktuelle Analyse zur Beatmungsmethodik von Amata konnte das Verhältnis aus Tidalvolumenund statischerCompliance ("driving pressure" [dP]) als wichtigen Faktor für das kurzfristige Überleben der Patienten hervorheben [29] . Dies spiegelt nach der "Normierung" der IMV auf die anatomisch zu erwartende Lungengröße mit der Verwendung von Tidalvolumina von 6 ml/kg IBW den nächsten Schritt in der Beatmungseinstellung wider, nämlich die "Normierung" auf funktionelle Eigenschaften der erkrankten Lunge. Die Messung des Ösophagusdrucks als Korrelat von Drücken in der Lunge wurde eingesetzt, um einen idealen PEEP zu finden. Dies scheint jedoch nach der aktuellen EP-Vent 2-Studie keinen kurzfristigen Überlebensvorteil zu bringen [30] . In Summe bleibt also, dass der PEEP zwar an die für eine ausreichende Oxygenierung notwendige FiO2 angepasst werden soll, hierbei aber die Verwendung solcher invasiver Messmethoden einer Verwendung von PEEP-FiO2-Tabellen aktuell nicht überlegen ist. Ebenso scheinen Versuche, die Compliance der Lunge durch Rekrutierungsmanöver derart zu verändern, dass möglichst viele Lungenareale für die Ventilation zur Verfügung stehen, sogar einen negativen Effekt auf das Überleben zu haben [31] . Trotz berechtigter methodischer Kritik an dieser Studie scheint also Barotrauma möglicherweise relevanter zu sein als Atelektrauma.

Im Jahr 2006 konnte die Arbeitsgruppe um das NHLBI (National Heart, Lung, and Blood Institute) zeigen, das eine restriktive Flüssigkeitstherapie funktionel-le Parameter der Patienten verbessern kann, jedoch keinen Einfluss auf die Sterblichkeitsrate hatte [32] . Auch hier scheint neben einer Vielzahl von Faktoren, schließlich die Verbesserung der Lungencompliance eine Rolle zu spielen.

Lagerungstherapien mit Bauch-oder 130°Seitenlage des Patienten werden seit vielen Jahren verwendet. Studien belegten dabei sowohl eine Verbesserung von Markern der Oxygenierung als auch eine Reduktion von VILI [33, 34] . Eine daraus resultierende Verbesserung der Sterblichkeit konnte schließlich Guerin im Jahr 2013 in seiner Studie, in der jeweils 230 Patienten mit bzw. ohne Bauchlage bei mittelschwerem und schwerem ARDS behandelt wurden, nachweisen. Es resultierte in dieser exzellent gemachten Studie eine 16%ige absolute Risikoreduktion für die 28-Tage-Mortalität. Somit besteht eine klare Empfehlung für die Bauchlagerung (16 h pro Tag, mindestens 1-mal Rückenlage pro Tag) bei Patienten mit ARDS und einem Horrowitz-Index <150 bei einem FiO2 > 0,6. Diese Lagerungstherapie sollte entsprechend auch so lange durchgeführt werden, bis sich die Parameter der Beatmung normalisieren (Horrowitz-Index ≥150 bei einem FiO2 ≤ 0,6 und einem PEEP ≤ 10 cm H2O) [35] .

Die Verwendung von Medikamenten zur neuromuskulären Blockade (NMB) ist in den letzten 15 Jahren Gegenstand mehrerer Studien gewesen. Eine hochrangig publizierte initiale Untersuchung von Papazian im Jahr 2010 erbrachte einen signifikanten Überlebensvorteil in den ersten 90 Tagen bei Verwendung von Cisatracurium über 48 h zur neuromuskulären Blockade in der initialen Behandlung des ARDS [36] . Eine größere Studie des National Heart, Lung, and Blood Institute PETAL Clinical Trials Network (ROSE Trial) konnte diesen Effekt nicht mehr nachweisen [37] . Diese letztere, aktuelle Studie ist eine der wenigen Studien, die ebenfalls eine Langzeitbetrachtung von Überleben und Lebensqualität aufweist, jedoch hier in einem entsprechend dem Design dieser randomisierten, kontrollierten Studie sehr stark selektierten Patientenkollektiv.

Es existieren viele kleine Studien zur Verwendung von inhalativem NO (Stickstoffmonoxid) in der ARDS-Therapie. Eine aktuelle Metaanalyse dazu weist allerdings darauf hin, dass eine solche Therapie keinen Überlebensvorteil bietet [38] . Diesem Thema widmet sich ein gesonderter Beitrag in diesem Leitthemenheft.

Die Modulation der pulmonalen Inflammation bei ARDS durch Steroide hat keinen klaren Stellenwert und ist weiterhin strittig. Die Studienlage ist nicht schlüssig und teilweise widersprüchlich [39] . Während es klar definierte Krankheitsbilder gibt, in denen Steroidtherapie bei ARDS günstig ist, z. B. bei Pneumocystis-jerovecii-Infektion, kann die gleiche Therapie bei anderen Patienten, z. B. bei Influenza A H1N1, die Mortalität potenziell steigern [40] . Somit bleibt die Verwendung von Steroiden bei ARDS eine individuell zu erwägende Therapie und ist nicht Teil des Behandlungsstandards. Hier kann die chirurgische Lungenbiopsie zur Indikationsstellung beitragen (s. oben [19] ).

Klinische Studien zu neuen immunmodulatorischen Therapieansätzen bei ARDS sind konsistent negativ [41] . Es gibt keine zugelassene medikamentöse Therapie für ARDS per se. Auch eine sehr aktuelle multizentrische randomisierte Studie, in der Interferon-β-1a als Therapie für Patienten mit ARDS untersucht wurde, blieb in Bezug auf den kombinierten primären Endpunkt aus Tod und ventilatorfreien Tagen negativ [42] . Die Rationale zu dieser Therapie lag darin, dass Interferon-β-1a eine Erhöhung des extrazellulären Adenosins über eine Aktivierung von CD73 an epithelialen und endothelialen Zellen bewirken kann und dass Adenosin antiinflammatorische Effekte hat und Empfehlungen. 

Acute respiratory distress in adults

Is mechanical ventilation a contributing factor?

The Berlin definition of ARDS: an expanded rationale, justification, and supplementary material. Intensive Care Med

Acute respiratory distress syndrome: the Berlin definition

Pulmonary illness related to E-cigarette use in Illinois and Wisconsin-preliminary report

Epidemiology, patterns of care, and mortality for patients with acute respiratory distress syndrome in intensive care units in 50 countries

Incidence and outcomes of acute lung injury

Long-term ozone exposure increases the risk of developing the acute respiratory distress syndrome

Cigarette smoke exposure and the acute respiratory distress syndrome

The role of chronic alcohol abuse in the development of acute respiratory distress syndrome in adults

Hypoproteinemia predicts acute respiratory distress syndrome development, weight gain, and death in patients with sepsis. Ibuprofen in sepsis study group

Diabetic patients have a decreased incidence of acute respiratory distress syndrome

Plasma angiopoietin-2 as a potential causal marker in sepsis-associated ARDS development: evidence from Mendelian randomization and mediation analysis

Structuralalterations oflungparenchymaintheadultrespiratorydistress syndrome

Diffuse alveolar damage-the role of oxygen, shock, and related factors. A review

Comparison of the Berlin definition for acute respiratory distress syndrome with autopsy

The presence of diffuse alveolar damage on open lung biopsy is associated with mortality in patients with acute respiratory distress syndrome

The acute respiratory distress syndrome

Viral infection in patients with severe pneumonia requiring intensive care unit admission

A contributive result of open-lung biopsy improves survival in acute respiratory distress syndrome patients

Not just oxygen? Mechanisms of benefit from high-flow nasal cannula in hypoxemic respiratory failure

Highflow oxygen through nasal cannula in acute hypoxemic respiratory failure

Highflow nasal cannulae for respiratory support in adult intensive care patients

Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome

Highfrequency oscillation for acute respiratory distress syndrome

Highfrequency oscillation in early acute respiratory distress syndrome

S3-Leitlinie "Invasive Beatmung und Einsatz extrakorporaler Verfahren bei akuter respiratorischer Insuffizienz

Ventilator-related causes of lung injury: the mechanical power

Driving pressure and survival in the acute respiratory distress syndrome

Effect of titrating positive endexpiratory pressure (PEEP) with an esophageal pressure-guided strategy vs an empirical high PEEP-F io2strategy on death and days free from mechanical ventilation among patients with acute respiratory distress syndrome

Effect of lung recruitment and titrated positive end-expiratory pressure (PEEP) vs low PEEP on mortality in patients with acute respiratory distress syndrome: a randomized clinical trial

Comparison of two fluid-management strategies in acute lung injury

Prone positioning for ARDS: defining the target

Prone positioning attenuates and redistributes ventilator-induced lung injury in dogs

Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome

Neuromuscular blockers in early acute respiratory distress syndrome

Early neuromuscular blockade in the acute respiratory distress syndrome

Inhaled nitric oxide does not reduce mortality in patients with acute respiratory distress syndrome regardlessofseverity: systematicreviewandmetaanalysis

Steroids are part of rescue therapy in ARDS patients with refractory hypoxemia: we are not sure

Early corticosteroids in severe influenza A/H1N1 pneumonia and acute respiratorydistresssyndrome

Integrating molecular pathogenesis and clinical translation in sepsis-induced acute respiratory distress syndrome

Effect of intravenous interferon β-1a on death and days free from mechanical ventilation among patients with moderate to severe acute respiratory distresssyndrome

Extracorporeal membrane oxygenation for severe acute respiratory distress syndrome

Recovery and outcomes after the acute respiratory distress syndrome (ARDS) in patients and their familycaregivers

Diagnostic workup for ARDS patients