key: cord-0911227-x2utu1q8 authors: Le Saché, Frédéric; Naudin, Cécile; Quemeneur, Cyril; Bucciero, Mario; Barouk, David; Dufour, Guillaume; Ecoffey, Claude; Bloc, Sébastien title: Faisabilité d’une téléconsultation d’anesthésie en chirurgie orthopédique programmée date: 2021-09-03 journal: Prat Anesth Reanim DOI: 10.1016/j.pratan.2021.08.003 sha: 9a6490cc66d8b9a3d586fd9196dfb601f581ae12 doc_id: 911227 cord_uid: x2utu1q8 The COVID-19 pandemic has motivated the development of teleconsultation in anaesthesia. We have conducted a single centre prospective study in patients scheduled for planned orthopaedic surgery during 9 weeks between may and july 2020 to assess its practicability. The quality of the consultation and patients’ satisfaction, were evaluated during this period. The teleconsultation was successful in 90% of the patients without the need of attendance to the hospital for assessment before anaesthesia. The process was satisfactory for 97% of these patients. The mean duration was 15 minutes. The support of a third party was required in 46% of patients older than 65 years. The main cause of failure was the poor quality of the connection. Only two patients were cancelled for surgery because they did not understand fasting rule. The teleconsultation is now an integral part of preoperative assessment of patients for anaesthesia with good practicability and reliability. La pandémie de COVID-19 a impacté les pratiques anesthésiques, tant sur le plan technique que sur le plan organisationnel. Lors de la reprise de l'activité chirurgicale, à la levée du confinement, la Société française d'anesthésieréanimation (SFAR) a préconisé des mesures pré-, per-et postopératoires, afin de réduire les risques de transmission virale [1] . Parmi ces mesures, la téléconsultation directe (TéléCs), entre le praticien et le patient, sans intermédiaire facilitateur (infirmière diplômée d'état, médecin), s'est révélée être une alternative adaptée, en répondant à la fois aux caractéristiques de la consultation présentielle, mais aussi au maintien des mesures de distanciation physique. Bien que ce type de consultation puisse être réalisé dans un cadre légal depuis le décret sur la télémédecine du 19 octobre 2010, son développement est néanmoins resté limité en anesthésie [2, 3] . La pandémie à COVID 19 et la prise en charge financière par la sécurité sociale le 9 mars 2020 a favorisé la bascule de la consultation présentielle vers la téléconsultation [4] . Le manque de données concernant sa fiabilité, le taux de patients éligibles, la satisfaction des patients, sont des facteurs qui ont probablement limité sa diffusion. Afin de répondre à certaines de ces questions, nous avons évalué les limites à l'implémentation de la TéléCs chez des patients devant bénéficier d'une chirurgie orthopédique, à la levée du confinement. Le but de cette étude observationnelle prospective était de déterminer le taux de patients éligibles à une TéléCs d'anesthésie sans modification de leur prise en charge au bloc opératoire. Cette étude observationnelle, monocentrique, prospective, sans risque ni contrainte, a été approuvée par le comité d'éthique de la SFAR (IRB : 000010254 -2020 -133). Tous les patients devant bénéficier d'une chirurgie orthopédique programmée ou semi urgente, envisagée à partir du 11 mai 2020, se voyaient proposer en première intention une TéléCs ou une consultation présentielle (Cs Présentielle). Aucun critère d'exclusion clinique ou démographique n'a été retenu. Tous les patients étaient informés de l'existence d'un recueil des données rapportant les caractéristiques de la consultation. La TéléCs et la Cs Présentielle étaient systématiquement proposées par les secrétaires chirurgicales lors de la prise de rendez-vous par le patient. Les modalités de la TéléCs (nécessité d'inscription préalable sur une plate-forme spécifique, horaire de connexion, durée de la TéléCs, qualité de l'environnement lors de la TéléCs, remplissage du questionnaire d'anesthésie) étaient expliquées lors de la prise de rendez-vous, une fiche explicative était remise au patient. Le patient était informé de la possibilité d'une conversion en Cs Présentielle en cas de refus, de difficulté technique, ou de problème médical découvert au décours de la TéléCs nécessitant un examen physique complémentaire. Toutes les téléconsultations étaient réalisées par le même prestataire de TéléCs (MEDAVIZ, 10, rue de Penthièvre, 75008 Paris, France). Le temps dédié était programmé à 20 minutes. Les informations de la consultations était recueillies sur le logiciel métier de notre établissement (EXPERT SANTE, 20, bis rue de la Loire, 42160 Andrezieux Boutheon, France) et donnait lieu à l'envoi de documents sécurisés au format PDF selon le protocole de notre service d'anesthésie : feuille d'information sur l'anesthésie de la SFAR, consentement à l'anesthésie, feuille de synthèse de la consultation d'anesthésie, ordonnances d'antalgiques et d'anticoagulants préventifs, sevrage tabagique, éducation par le kinésithérapeute pour les chirurgies articulaires. Selon les principes habituels de l'établissement, tous les patients étaient admis le jour de l'intervention (J0) et étaient contactés la veille de leur admission par une infirmière afin de vérifier la compréhension des consignes (checklist pré-admission). Au cours de la TéléCs, les variables suivantes étaient extraites du compte rendu de consultation et collectées au sein de notre registre : âge, sexe, classe ASA, nombre de traitements, existence d'un traitement anticoagulant, délai entre la consultation et la chirurgie, type de chirurgie, durée de la TéléCs, cadre de la consultation, recours à un tiers. Les éventuelles complications de la procédure étaient également relevées : impossibilité de se connecter, conversion en consultation présentielle, retard à la connexion. L'indice de qualité de l'environnement du patient (IQE) au cours de la TéléCs était apprécié par le médecin anesthésiste en charge de la consultation. L'IQE était basé sur la qualité de l'isolement et l'intensité du bruit environnant allant de 1 à 4 (IQE = 1 : très adapté (pièce isolée, pas de bruit environnant))-IQE = 2 : Adapté (lieu isolé, bruit environnant)-IQE = 3 : Peu adapté (Espace extérieur, bruit environnant) -IQE = 4 : Inadapté (lieu ne permettant pas la confidentialité des échanges). Un IQE égal à 4 imposait une conversion en Cs présentielle. La présence d'un tiers durant la consultation était également notée. Lors de l'admission en hospitalisation, la satisfaction du patient vis-à-vis de la TéléCs et son intérêt, étaient évalués par le personnel soignant selon une échelle de Likert en 5 points. (ES = échelle de satisfaction de la TéléCs : 1 : très satisfaits ; 2 : satisfaits ; 3 : ni satisfait ni insatisfaits ; 4 : peu satisfait ; 5 : pas du tout satisfait. DI = degré d'intérêt vis-à-vis de la TéléCs : 1 : tout à fait d'accord ; 2 : d'accord ; 3 : ni d'accord ni pas d'accord ; 4 : pas d'accord ; 5 : pas du tout d'accord). Au bloc opératoire, la concordance entre la TéléCs et la visite pré-anesthésique était évaluée par le médecin anesthésiste sur les critères d'intubation, l'interruption des thérapeutiques, la réalisation des examens complémentaires prescrits. L'annulation de l'acte opératoire suite à une incompréhension des consignes anesthésiques (non-respect du jeun, non-respect d'un sevrage ou relais médicamenteux, non-réalisation d'une prescription d'examen complémentaire) était notée. Tout patient ne se présentant pas le jour de l'intervention était rappelé pour identifier le motif du forfait et vérifier que celui-ci était sans rapport avec la téléconsultation d'anesthésie. Le critère de jugement principal était le taux de patients éligibles à une TéléCs sans modification de la prise en charge anesthésique le jour de l'intervention. Les critères de jugement secondaires étaient le taux d'annulation des interventions, le taux de conversion, la durée de la téléconsultation, le nombre de discordance sur les critères d'intubation. Les variables continues sont exprimées sous forme de moyennes ± SD pour les variables gaussiennes et de médianes avec des intervalles interquartiles de 25 à 75 pour les variables non gaussiennes. La distribution normale des valeurs a été testée par le test de Kolmogorov-Smirnov. Les variables catégorielles sont données en pourcentage. Les données manquantes n'ont pas été remplacées. Les comparaisons entre les groupes ont été effectuées à l'aide du test t de Student ou d'un test U de Mann-Whitney pour les variables continues, et du test exact de Fischer pour les variables catégorielles. Un logiciel statistique (GraphPad Prism 5, logiciel Graphpad, La Jolla, CA) a été utilisé pour l'analyse des données. Une valeur de p < 0,05 a été considérée comme statistiquement significative. Le diagramme de flux (Fig. 1) [5] [6] [7] [8] [9] [10] ; 92 % des patients étaient à l'heure pour le rendez-vous de TéléCs. L'indice de qualité de l'environnement du patient était hautement adapté à la TéléCs (98 % du PEQI≤2). Quatorze pour cent des patients ont eu recours à un tiers facilitateur pour la TéléCs. Ce dernier était présent chez 9 %, 5 % et 46 % (p < 0,001) des patients âgés de 18 à 39 ans ; 40-65 ans et >65 ans respectivement. Quatre-vingt-dix-sept pour cent des patients étaient satisfaits de la TéléCs (échelle de satisfaction≤2) et 93 % avaient une bonne opinion de la TéléCs (échelle d'opinion≤2). Notre étude montre la faisabilité d'une TéléCs d'anesthésie en direct (sans intermédiaire facilitateur) dans le cadre de la chirurgie orthopédique programmée, en secteur libéral. Parmi les 267 patients inclus dans l'étude, 90 % ont pu être vus en téléconsultation dans un environnement adapté, avec un niveau élevé de satisfaction (97 %) et d'intérêt (93 %) pour les patients. Le report de la chirurgie n'est intervenu que pour moins de 1 % des patients vus en TéléCs, ce qui souligne sa pertinence et sa fiabilité. Alors que le libre choix était laissé au patient entre une TéléCs ou une consultation présentielle, la TéléCs a recueilli une forte adhésion qui pourrait s'expliquer par la conjonction de plusieurs éléments. La période durant laquelle les patients ont été inclus (pandémie COVID-19) a évidemment influencé le choix des patients. Les injonctions Le Praticien en anesthésie réanimation xxx (xxxx) xxx-xxx L'environnement de la TéléCs est un facteur important à prendre en compte afin de garantir la confidentialité, de faciliter la communication et la compréhension. Nous avons donc considéré un score basé sur la confidentialité (lieu de la consultation, présence de personnes) et l'intensité du bruit environnant. Dans notre étude, aucune TéléCs n'a été reportée ou convertie en raison d'un problème d'emplacement inadapté, de bruit important et/ou d'absence de garantie de confidentialité. Les explications fournies au préalable expliquent le choix d'un site approprié pour la consultation. La satisfaction des patients vis-à-vis de la TéléCs d'anesthésie est bien documentée [5] [6] [7] [8] [9] . Dans notre étude, le niveau de satisfaction et le degré d'intérêt rapportés par les patients étaient particulièrement élevés. Néanmoins, ces résultats doivent être considérés avec prudence en raison du taux élevé de données manquantes (50 %). Nos résultats rejoignent Baker et al. qui ont identifié que les difficultés techniques (manque de réseau internet, manque d'appareils adaptés pour la visioconférence) constituent les principales limites aux consultations virtuelles [10] TeleMed-C directe sans facilitateur medecin ou infirmier(e) ce qui peut rendre le déroulement des consultations plus difficile. Dans notre etude, aucun patient n'a eu besoin de l'aide d'un faciltateur professionnel de santé. Cela fait de la téléconsultation, une alternative adapteé pour les patients qui ont des limitations de mobilisation et/ou des difficulteś ase rendre aux consultations conventionnelles, ce qui est frequent en orthopedie. Le point fort de notre étude est son caractère exhaustif. Tous les patients nécessitant une consultation d'anesthésie se sont vus proposés une TéléCs première. Ceci nous a permis d'identifier les motifs pour lesquels les patients ne pouvaient ou ne souhaitaient en bénéficier. Les difficultés techniques (absence de réseau internet, absence d'outil adapté pour la Visio consultation) sont prédominantes chez les patients vus en Cs présentielle. Notre localisation en région parisienne participe probablement à réduire fortement le nombre de patient non connecté du fait d'un réseau de télécommunication haut débit largement déployé. Le taux de TéléCs observé dans notre série, pourrait fortement diminuer dans le cas des populations résidant dans des zones non couvertes par le réseau haut débit [6] . Pour augmenter le taux de patients vus à distance, nous n'avons pas souhaité recourir à la possibilité de conduire un entretien téléphonique pour certain patients non connectés pour 2 raisons : le manque d'évaluations publiées sur la pratique téléphonique, l'impossibilité de valider certains paramètres indispensables à la Cs d'anesthésie : identification du patient, évaluation des critères d'intubation, échange de données médicales de manière sécurisée. La période de pandémie à la COVID-19 a rendu impossible la constitution d'un groupe témoin de patients en Cs présentielle. La qualité de le teleCs n'a pu être évaluée. Parmi les indices de concordance entre la TéléCs et la visite préanesthésique, la validation des critères d'intubation au bloc opératoire n'a pas été possible. Le recours privilégié à l'anesthésie locorégionale (rachianesthésie, anesthésie périnerveuse) et la recommandation forte de ne pas retirer les masques chirurgicaux des patients au bloc opératoire, n'a pas permis la réévaluation des critères d'intubation. Néanmoins, cette concordance a déjà été rapportée dans la littérature médicale, supportant la qualité de l'examen clinique en visio consultation [11] . Le niveau de satisfaction et la bonne opinion exprimée par les patients sont particulièrement élevés dans notre série, mais ils doivent être pris avec prudence devant un taux de données manquantes de 45 %. Le recueil de la satisfaction et de l'intérêt de la TéléCs par les patients était effectué à leur admission et pouvait être négligé devant les obligations réglementaires d'admission, de checklist et de visite pré-anesthésique. Déjà en 2013, Applegate et al. avaient rapporté un niveau élevé de satisfaction, similaire à la consultation présentielle, au cours d'une étude randomisée en chirurgie maxillo-faciale [12] . Nous avons mis en évidence dans une série de 268 patients opérés en orthopédie, un taux très élevé de premier choix à la teleCs par les patients associé à un degré élevé de satisfaction. Au sein de notre spécialité, le déploiement de la TéléCs semble être une évolution inéluctable. La qualité de l'information diffusée au patient et les bénéfices attendus par le patient, doivent être évalués. La détermination des critères de sélection de la TéléCs pourraient permettre un déploiement à grande échelle de son utilisation. Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts. Guidelines: anaesthesia in the context of COVID-19 pandemic du 9 mars 2020 adaptant les conditions du bénéfice des prestations en espèces d'assurance maladie et de prise en charge des actes de télémédecine pour les personnes exposées au Sars-Cov2 A global telemedicine implementation and integration within health systems to fight the COVID-19 pandemic: a call to action du 9 mars 2020 adaptant les conditions du bénéfice des prestations en espèces d'assurance maladie et de prise en charge des actes de télémédecine pour les personnes exposées au Preadmission anesthesia consultation using telemedicine technology: a pilot study Participant satisfaction and comfort with multidisciplinary pediatric telemedicine consultations Telemedicine in the northern territory: an assessment of patient perceptions in the preoperative anaesthetic clinic Presurgical assessment using telemedicine technology: impact on efficiency, effectiveness, and patient experience of care Patient perceptions of preoperative anaesthesia assessment at a distance Telemedicine technology: a review of services, equipment, and other aspects Telemedicine consultations in oral and maxillofacial surgery Telemedicine pre-anesthesia evaluation: a randomized pilot trial