key: cord-0910455-8qopwv5o authors: Yago, Miguel Ángel Rodríguez; Mayayo, Inmaculada Alcalde; López, Rocío Gómez; Nieves Parias Ángel, Mª; Miranda, Ayose Pérez; Aracil, Magdalena Canals; Fuentes, Eva Civantos; Núñez, Antonio Rodríguez; Martínez, Ignacio Manrique; Cid, Jesús López-Herce; Sarrato, Gonzalo Zeballos; Macías, Custodio Calvo; Hernández-Tejedor, Alberto title: Recomendaciones sobre reanimación cardiopulmonar en pacientes con sospecha o infección confirmada por SARS-CoV-2 (COVID-19). Resumen ejecutivo date: 2020-05-16 journal: Med Intensiva DOI: 10.1016/j.medin.2020.05.004 sha: 329558f1bec5f38009c364a1c063e6f14c234969 doc_id: 910455 cord_uid: 8qopwv5o Resumen La pandemia por SARS-CoV-2 ha generado nuevos escenarios que requieren modificaciones de los protocolos habituales de reanimación cardiopulmonar. Las guías clínicas vigentes sobre el manejo de la parada cardiorrespiratoria no incluyen recomendaciones para situaciones aplicables a este contexto. Por ello, el Plan Nacional de Reanimación Cardiopulmonar de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias, en colaboración con el Grupo Español de RCP Pediátrica y Neonatal y con el programa de Enseñanza de Soporte Vital en Atención Primaria de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria, ha redactado las siguientes recomendaciones, que están divididas en cinco partes que tratan los principales aspectos para cada entorno asistencial. En este artículo se presenta un resumen ejecutivo de las mismas. Abstract The SARS-CoV-2 pandemic has created new scenarios that require modifications to the usual cardiopulmonary resuscitation protocols. The current clinical guidelines on the management of cardiorespiratory arrest do not include recommendations for situations that apply to this context. Therefore, the National Cardiopulmonary Resuscitation Plan of the Spanish Society of Intensive and Critical Care Medicine and Coronary Units (SEMICYUC), in collaboration with the Spanish Group of Pediatric and Neonatal CPR and with the Teaching Life Support in Primary Care program of the Spanish Society of Family and Community Medicine (SEMFyC), have written these recommendations, which are divided into five parts that address the main aspects for each healthcare setting. This article consists of an executive summary of them. La situación creada por la pandemia COVID-19 ha generado nuevos escenarios que requieren modificaciones de los protocolos habituales de reanimación cardiopulmonar (RCP), manteniendo el objetivo de que aquellos pacientes que sufran una parada cardiorrespiratoria (PCR) reciban la mejor atención sin que esto comprometa la seguridad de los reanimadores. Las guías clínicas vigentes sobre el manejo de la parada cardiorrespiratoria (PCR) del European Resuscitation Council (ERC), de la American Heart Association (AHA) o del International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) no recogen recomendaciones para situaciones aplicables a este contexto. Con el objetivo de cubrir este nuevo escenario, el Plan Nacional de Reanimación Cardiopulmonar (PNRCP) de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC), en colaboración con el Grupo Español de RCP Pediátrica y Neonatal y con el programa de Enseñanza de Soporte Vital en Atención Primaria (ESVAP) de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFyC), ha redactado las siguientes recomendaciones sobre el abordaje de la PCR en un paciente con COVID-19 sospechada o confirmada, en cualquier localización y aplicable a todo el personal sanitario, basada en la revisión de la evidencia científica disponible y como consenso de opinión de expertos, sin dejar de ser conscientes de que no es sino un punto de partida que precisa ser adaptado a los medios locales y actualizado en función de la nueva evidencia que surja en el futuro, dado lo dinámico de la pandemia. 1. Tipos de transmisión del SARS-CoV-2 y precauciones. La transmisión de infecciones respiratorias se puede vehiculizar a través de gotas respiratorias (con diámetro entre 5 y 10 micrómetros) o núcleos goticulares (con diámetro inferior a 5 micrómetros) 1 . La transmisión por gotas se produce por los siguientes mecanismos: contacto directo/cercano (inferior a 1-2 metros) con una persona sintomática, debido al riesgo de exposición a gotas respiratorias de las mucosas conjuntival y de las vías respiratorias; contacto indirecto, con fómites contaminados por gotas respiratorias en el entorno del paciente. La transmisión aérea por núcleos goticulares es diferente y está relacionada con la permanencia en el aire de éstos durante periodos prolongados de tiempo. Page 4 of 23 J o u r n a l P r e -p r o o f Según los datos disponibles publicados por la OMS, el SARS-CoV-2 se puede transmitir principalmente entre personas a través de gotas respiratorias y del contacto. En este contexto, las medidas de protección a tomar deben incluir, además de precauciones estándar, medidas específicas de protección frente a transmisión por contacto y transmisión por gotas respiratorias. En el caso del virus de la COVID-19, esta transmisión puede ocurrir en unas condiciones específicas que impliquen actividades generadoras aerosoles, por procedimientos que puedan inducir mecánicamente su generación y dispersión (ventilación manual con mascarilla y balón autoinflable, nebulización, aspiración de secreciones o ventilación mecánica no invasiva) o aquellos que generen aerosoles de manera directa sobre el tracto respiratorio (intubación orotraqueal, compresiones torácicas durante las maniobras de RCP) 1-3 . Las medidas específicas de protección durante la evaluación de la situación periparada y durante la PCR de un paciente con sospecha o infección confirmada por SARS-CoV-2 deben incluir, además de las medidas estándar, medidas frente a transmisión por contacto y por gotas respiratorias y en relación con actividades generadoras de aerosoles 4,5 . En cuanto a los equipos de protección individual (EPI) deben contemplar los mecanismos de transmisión descritos anteriormente e incluir: 2.1 Ropa de protección y guantes. El objetivo de estos elementos es la protección del trabajador frente a salpicaduras de fluidos biológicos o secreciones durante las maniobras de reanimación. Además, en situaciones de alto riesgo de transmisión vírica, intensificar las medidas de protección parece razonable y prudente 6 Idealmente recomendamos la utilización de equipos desechables. De no ser posible, los equipos de protección deberán depositarse en bolsas o contenedores adecuados y descontaminarse según las instrucciones del fabricante 6-9 .  Recomendamos comunicar claramente el estatus de infección del paciente en PCR en el momento de la activación de los equipos de reanimación, siempre que se incorporen nuevos integrantes al equipo de reanimación y en el momento de la transferencia del paciente a la unidad de destino [10] [11] [12] .  Sugerimos limitar el número de personas que integran el equipo de reanimación al mínimo imprescindible para minimizar los tiempos de exposición 7,8,10,12 .  Todos los integrantes del equipo de reanimación realizarán la asistencia con los equipos de protección individual recomendados, siguiendo las normas y protocolos de colocación y retirada establecidos y siempre bajo supervisión 6-8,10,12 . Es crucial que TODO el personal sanitario implicado en la atención de una PCR haya recibido formación y entrenamiento, idealmente basado en metodología de simulación clínica, para el uso de los equipos de protección individual 7 . J o u r n a l P r e -p r o o f Un esquema de esta adaptación se encuentra en la figura 4 del material suplementario. 1. Reconocimiento de la PCR. -Antes de iniciar cualquier maniobra de reanimación el equipo debe colocarse el EPI con el nivel de protección adecuado frente a técnicas con alta generación de aerosoles. -Una vez protegidos, se procederá a confirmar la presencia de PCR valorando la respuesta a estímulos y la presencia de ventilación espontánea y pulso. No se recomienda la realización de la maniobra "ver, oír, sentir" para analizar si existe respiración espontánea 16, 22 . Dicha maniobra implica proximidad entre la vía aérea del rescatador y del enfermo. Este riesgo puede evitarse con exploraciones fiables realizables a mayor distancia como la palpación o inspección de la excursión torácica.  Garantizar un entorno seguro.  Los integrantes del equipo resucitador serán el personal esencial para atender al paciente. Si se precisa de la intervención de otro personal no sanitario deberán protegerse con el EPI si van a entrar en contacto con la víctima.  Tras la confirmación de la PCR, recomendamos activar de manera precoz el equipo de SVA y priorizar la oxigenación y el aislamiento de la vía aérea con un tubo endotraqueal con neumotaponamiento. 2. Técnicas en el ámbito del SVA.  Las compresiones torácicas de calidad deben iniciarse en cuanto sea posible pero no se iniciarán hasta que el reanimador se coloque el EPI adecuado.  Mantener compresiones ininterrumpidas hasta la obtención de un manejo avanzado de la vía aérea, idealmente mediante intubación endotraqueal.  En los centros con experiencia y disponibilidad, recomendamos considerar el uso de un sistema mecánico de compresiones torácicas. Esto reduce el número de reanimadores necesarios durante las maniobras de RCP 12 . El desfibrilador (manual o automatizado) debe ser colocado a la mayor brevedad posible. En la PCR presenciadas y monitorizadas por ritmo desfibrilable y en aquellas en las que es posible colocar un desfibrilador de forma inmediata para la desfibrilación y el reanimador aún no ha conseguido ponerse el EPI correspondiente para iniciar la RCP, es razonable mantener la recomendación de proporcionar tres descargas consecutivas sin compresiones torácicas previas ni entre ellas.  Usar parches adhesivos para evitar el contacto directo con el paciente.  Ante una parada presenciada por un ritmo desfibrilable, se priorizará la colocación del EPI del resucitador y luego se procederá a la colocación de los parches adhesivos y conexión al desfibrilador.  Se recomienda la colocación de parches en pacientes con alteraciones de la conducción y/o antecedentes de riesgo. El riesgo tanto de taquiarritmias como de bradicardia puede ser más elevado en relación con los fármacos usados en el tratamiento del COVID (QT alargado) y la inestabilidad clínica de estos pacientes con SDRA severo (hipoxemia, necesidad de sedación profunda y parálisis, compromiso hemodinámico). En el contexto del manejo avanzado de la vía aérea durante la RCP, recomendamos:  Priorizar la oxigenación y las estrategias de ventilación de bajo riesgo de generar aerosoles: J o u r n a l P r e -p r o o f -Utilización de filtros HEPA (high efficiency particulate air) tanto el balón autohinchable como en los respiradores antes de ventilar al paciente. -Después de analizar el ritmo y desfibrilar cualquier arritmia ventricular, los pacientes en parada cardiaca deben ser intubados con un tubo endotraqueal (TOT) con neumotaponamiento, tan pronto como sea posible.  Minimizar los intentos fallidos de intubación orotraqueal (IOT). -Decidir la persona y la estrategia para intubar con éxito al primer intento. -Parar las compresiones torácicas durante la intubación.  Considerar el uso videolaringoscopio como primera opción, si está disponible, ya que puede reducir el número de intentos de laringoscopia, así como la cercanía con la vía aérea, y por tanto se reducirá la exposición a aerosoles 12, 27 .  Si se retrasa la intubación, considerar la ventilación con balón-autohinchable y/o la inserción de un dispositivo supraglótico, ambos con filtro HEPA.  En los pacientes ya intubados, ajustar los parámetros del respirador a la situación de RCP. Aunque no existe evidencia para recomendar parámetros concretos, fuera del aumento de la FiO2 al 1 y la FR de 10 rpm de las recomendaciones generales, se ha sugerido el uso de modalidades controladas por presión con unos niveles de PEEP y presión inspiratoria que permitan el retorno venoso y un volumen corriente de unos 6 ml/kg durante las compresiones torácicas 12 , apagar el trigger para evitar el autotrigger con las compresiones, la hiperventilación y el atrapamiento.  En el caso de IOT por deterioro respiratorio grave, además de las consideraciones previas: -Secuencia rápida de intubación (SRI), nos dará condiciones de intubación en menos de 1 minuto con lo podemos evitar ventilar con balón autohinchable. -En caso de intubación fallida o vía aérea difícil seguiremos las guías DAS de vía aérea difícil no anticipada, siempre manteniendo la seguridad del equipo médico 28 .  Recomendamos el uso de capnografía siempre que sea posible 13 . 3. RCP en decúbito prono (P-RCP). La idea de la reanimación cardiopulmonar en prono (P-RCP) fue propuesta por primera vez por McNeil en 1989 29 . Desde entonces se han publicado diversos estudios y experiencias [30] [31] [32] [33] [34] . Page 11 of 23 J o u r n a l P r e -p r o o f  Pacientes intubados en prono. -Para evitar la generación de aerosoles y minimizar la transmisión vírica durante la RCP, recomendamos iniciar compresiones torácicas con la técnica de compresión sobre la columna torácica sin apoyo esternal, sobre los segmentos vertebrales T7-T10 12,35 . -Tras obtener signos de recuperación de circulación espontánea (RCE), recomendamos volver al paciente a posición en decúbito supino.  Pacientes no intubados en prono: -Recomendamos poner al paciente en decúbito supino y continuar la RCP 12 .  Pacientes en prono en el quirófano. -Si estuviesen contraindicadas las compresiones en la columna torácica (incisión quirúrgica, lesión previa conocida), recomendamos la técnica a dos manos colocadas en el espacio entre la escápula y la columna dorsal 33 . Seguiremos las recomendaciones referidas en las consideraciones generales respecto a la desfibrilación del paciente con COVID-19. En este caso, la disposición de los parches autoadhesivos variará y deberemos aplicarlos en la línea media axilar izquierda y en la escápula derecha o en ambas regiones axilares 35 . 4. E-CPR: RCP en ECMO. No hay suficientes datos del uso de ECMO para rescate de pacientes con COVID-19 12 . Dependerá de la experiencia del centro y de la situación del centro con respecto al número de camas disponibles en UCI, ya que en esta situación de pandemia hay una gran presión asistencial y escasa disponibilidad de recursos. No hay evidencia que sugiera un cambio en las indicaciones, momentos de administración o dosis de los fármacos con respecto al algoritmo general. Es importante recordar que es frecuente que los pacientes con COVID-19 estén siendo tratados con medicaciones que prolonguen la duración del intervalo QT (hidroxicloroquina, antirretrovirales, azitromicina, levofloxacino, metoclopramida…) o que predisponen a la aparición de bloqueos avanzados (darunavir/cobicistat) por sí solos o en combinación con la amiodarona. Aunque la contraindicación para amiodarona con estos fármacos se asienta en tratamientos crónicos, considerar el uso alternativo de lidocaína 24, 36 . Si existe la sospecha de que la PCR es secundaria a TV/FV por prolongación de QT o torsade de pointes, la amiodarona estaría contraindicada y se sugiere el uso de sulfato de magnesio. 6. Causas reversibles. A la hora de considerar y corregir la causa de la PCR, la hipoxia, la trombosis y la toxicidad por fármacos, sobre todo por efecto directo de los antivíricos e interacciones con los mismos, adquieren una especial relevancia. La sospecha clínica y la ecografía son la base del diagnóstico, en especial en el tromboembolismo pulmonar. Su manejo no difiere del aplicado en otros enfermos, más allá de las apreciaciones indicadas en el apartado de fármacos en relación con la toxicidad del tratamiento de la infección 13 . La tabla 3 resume las causas reversibles más prevalentes en los pacientes con infección por COVID-19. La finalización de la RCP se guía por las mismas normas que las PCR de otras causas. La decisión se debe tomar en el momento en el que está claro que continuar la RCP no tendrá éxito 17 . Estas recomendaciones (figura 5 del material suplementario) son complementarias a las establecidas en la hoja de ruta y el documento genérico de la SEMICYUC. Para todo lo que no se incluya en esta parte, ante la duda, se seguirán las recomendaciones establecidas para los adultos, salvo en lo relativo a los recién nacidos. Respecto a las consideraciones iniciales a tener en cuenta antes de la PCR, nuestras recomendaciones son las siguientes 12, 16, 37 :  El inicio de la RCP puede retrasarse por la dificultad para la vigilancia presencial continua y la necesidad de colocación del EPI.  El personal debe saber que, en caso de PCR el número de reanimadores será limitado a un máximo 4 personas. Sólo deberá iniciarse la RCP cuando los reanimadores se hayan puesto el EPI, que debe ser eficaz para proteger contra los aerosoles.  Recomendamos disponer de material de RCP y de intubación difícil cerca de todo niño críticamente enfermo con infección por coronavirus. Cada unidad establecerá el lugar adecuado y se asegurará que todo el personal conozca su localización y contenido.  Sugerimos realizar sesiones de simulación de PCR y RCP en niños con COVID-19, de forma ideal en el entorno de trabajo y con los equipos humanos y materiales  En el caso de que haya acuerdo de adecuación-limitación de la terapia que incluya no iniciar la RCP, dicha decisión debe figurar en la historia clínica y ser conocida por el personal asistencial. De cara a adecuar los cuidados del niño en PCR, establecemos diferentes escenarios, que describimos a continuación 12,16,37 :  Se considerará por defecto que el niño puede estar infectado por SARS-CoV-2, por lo que supone un riesgo de contagio para los reanimadores. Recomendamos seguir la secuencia general de la RCP básica, con algunas modificaciones, recordando la prioridad de la ventilación en la RCP pediátrica 38 . Si los reanimadores son convivientes con el niño, es probable que también estén infectados, por lo pueden aplicar la secuencia general de RCP básica.  Se simplificará la maniobra "ver, oír, sentir" por sólo "VER" para así reducir el riesgo de contagio. persona fijará bien la mascarilla a la cara con dos manos y la otra manejará la bolsa autoinflable, que dispondrá de un filtro antibacteriano y antivírico en la conexión con la mascarilla facial. Se valorará la utilización de una cánula orofaríngea. -Tras 5 insuflaciones de rescate se procederá a realizar compresiones  Si el niño es pequeño y se puede colocar en posición supina, de forma rápida y sin riesgos, se hará la RCP en supino.  En los demás casos, aunque la eficacia de la RCP en prono es poco conocida, se colocarán los parches de desfibrilación en posición anterior-posterior y se iniciarán las compresiones torácicas en prono, colocando las manos a la altura de los cuerpos vertebrales T7-10.  En caso de imposibilidad para la intubación precoz, se podrá considerar la utilización de dispositivos supraglóticos, asegurando un buen sellado.  En adolescentes, si el equipo está entrenado en su uso, se puede considerar la utilización de un sistema mecánico de compresiones torácicas. Documento técnico: Vías de transmisión del virus de la COVID-19: repercusiones para las recomendaciones relativas a las precauciones en materia de prevención y control de las infecciones Nosocomial Transmission of Emerging Viruses via Aerosol -Generating Medical Procedures Possible SARS Coronavirus Transmission during Cardiopulmonary Resuscitation COVID-19 Personal Protective Equipment (PPE) for the emergency physician Documento técnico: Prevención y control de la infección en el manejo de pacientes con COVID-19 Documento técnico: Procedimiento de Actuación para los Servicios de Prevención de Riesgos Laborales frente a la Exposición al SARS-CoV-2 Plan de contingencia para los servicios de medicina intensiva frente a la pandemia COVID-19 Documento técnico: Manejo clínico del COVID-19: unidades de cuidados intensivos Documento técnico: Manejo clínico del COVID-19: atención hospitalaria Resuscitation Council UK. Resuscitation Council UK Statement on COVID-19 in relation to CPR and resuscitation in acute hospital settings Surviving Sepsis Campaign: guidelines on the management of critically ill adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Adult advanced life support section Collaborators. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015: Section 3. Adult advanced life support Indicadores de Calidad en el enfermo crítico Recomendaciones éticas para la toma de decisiones difíciles en las unidades de cuidados intensivos ante la situación excepcional de crisis por la pandemia por covid-19: revisión rápida y consenso de expertos Interim Guidance for Basic and Advanced Life Support in Adults, Children, and Neonates With Suspected or Confirmed COVID-19: From the Emergency American Association for Respiratory Care, American College of Emergency Physicians, The Society of Critical Care Anesthesiologists, and American Society of Anesthesiologists: Supporting Organizations: American Association of Critical Care Nurses and National EMS Physicians et al; ethics of resuscitation and end-of-life decisions section Collaborators. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015. Section 11. The ethics of resuscitation and end-of-life decisions The ability of the National Early Warning Score (NEWS) to discriminate patients at risk of early cardiac arrest, unanticipated intensive care unit admission, and death Royal College of Phisicians. National Early Warning Score (NEWS) 2 [consultado 30 Seguridad del paciente. Programa de higiene de manos del SNS Coronavirus disease (COVID-19) technical guidance: Infection prevention and control / WASH Resuscitation Council UK. Resuscitation Council UK Statement on COVID-19 in relation to CPR and resuscitation in healthcare settings LOCO2 Investigators and REVA Research Network. Liberal or Conservative Oxygen Therapy for Acute Respiratory Distress Syndrome Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) en el tratamiento de los pacientes críticos ante la pandemia por coronavirus causante de COVID-19 de los Grupos de Trabajo de la Sociedad Española de Medicina Intensiva Curso de soporte vital avanzado en cirugía cardiaca, 3ª edición Association of Anaesthetists of Great Britain & Ireland. The use of Capnography Outside the Operating Theatre Video laryngoscopy versus direct laryngoscopy for tracheal intubation during in-hospital cardiopulmonary resuscitation Difficult Airway Society intubation guidelines working group. Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults Re-evaluation of cardiopulmonary resuscitation Cardiac arrest during surgery and ventilation in the prone position: a case report and systematic review Reverse CPR: a pilot study of CPR in the prone position Cardiopulmonary resuscitation in prone position: A simplified method for outpatients Management of cardiac arrest during neurosurgery in adults guidance Optimizing prone cardiopulmonary resuscitation: Identifying the vertebral level correlating with the largest left ventricle crosssectional area via computed tomography scan Intensive Care Society (UK) and Faculty of Intensive Care Medicine. Guidance For Prone Positioning in Adult Critical Care European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation Resuscitation Council UK. Resuscitation Council UK Statement on COVID-19 in relation to CPR and resuscitation in Paediatrics Manual del curso de reanimación cardiopulmonar básica y avanzada pediátrica (Curso europeo de soporte vital pediátrico). European Resuscitation Council Code Blue During the COVID-19 Pandemic Cambios en las recomendaciones internacionales de estabilización y reanimación neonatal Neonatal resuscitation and postresuscitation care of infants born to mothers with suspected or confirmed SARS-CoV-2 infection Novedades en las recomendaciones de reanimación cardiopulmonar pediátrica Comunica la situación y solicita ayuda llamando al 112 ante una víctima inconsciente que no presenta signos de vida, antes de comenzar las maniobras de RCP.No inicies maniobras de RCP sin solicitar ayuda a los servicios de emergencia.Cubre la boca y nariz de la víctima con una prenda o una mascarilla (si dispones de ella) para evitar el efecto aerosol.Si dispones de EPI, colócatelo antes de iniciar maniobras de RCP.La seguridad del reanimador es muy importante y de esta manera minimizamos el riesgo de transmisión víricaNo realices maniobras sobre la vía aérea de la víctima que puedan comportar un mayor riesgo de transmisión vírica:-No abras la vía aérea con la maniobra frente-mentón.-No compruebes si respira con el abordaje "ver, oír, sentir"Reconoce a una víctima en situación de PCR buscando la ausencia de signos de vida y la ausencia de respiración normal. Si está inconsciente y no respira normalmente "Víctima en PCR". Solicitar ayuda e inicia maniobras de RCP solo con compresiones torácicas. Solicita ayuda y poner en PLS posición lateral de seguridad.No realices respiraciones de rescate "boca a boca".Inicia maniobras de RCP con solo compresiones torácicas de alta calidad mientras llega la ayuda.Ante una víctima inconsciente que no respira normalmente, no dejes de iniciar maniobras de RCP, aunque no tengas la experiencia suficiente.Al solicitar ayuda a los servicios de emergencia podrán guiar tus maniobras. El objetivo es conseguir una desfibrilación precoz si está indicado.Tras las maniobras de RCP, todos los reanimadores deberán descontaminarse de manera adecuada, realizando una adecuada higiene de manos con agua y jabón o solución hidroalcohólica. Tabla 1. Recomendaciones de "hacer"/"no hacer" en caso de parada cardiaca en la comunidad. PCR: parada cardiorrespiratoria; RCP: reanimación cardipulmonar; EPI: equipo de protección individual; PLS: posición lateral de seguridad; DEA: desfibrilador externo automático.