key: cord-0910033-3iksel7k authors: Montserrat Canal, Josep M.; Suárez-Girón, Monique; Egea, Carlos; Embid, Cristina; Matute-Villacís, Mónica; de Manuel Martínez, Luis; Orteu, Ángel; González-Cappa, Javier; Tato Cerdeiras, María; Mediano, Olga title: Posicionamiento de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica en el uso del la telemedicina en los trastornos respiratorios del sueño y ventilación mecánica date: 2020-07-06 journal: Arch Bronconeumol DOI: 10.1016/j.arbres.2020.05.032 sha: acce3a603896ad6a1b26ebd6f37308a5e861f63a doc_id: 910033 cord_uid: 3iksel7k The rapid introduction of new information and communication technologies into medical practice has prompted Spanish Society of Pulmonology and Thoracic SurgeryR to publish a position paper on sleep-disordered breathing, especially in relation to positive pressure treatment. It should be pointed out that the scientific literature is to some extent controversial due to a paucity of large randomized multicenter studies with long-term follow-up. Moreover, the telematics devices and systems on the market vary widely. As a result, the recommendations are based primarily on a consensus of expert professionals. Another very important aspect addressed extensively in this document is the obvious lack of regulations on legal matters and the operations of commercial companies. The most important recommendations included in this position paper are that telemedicine is primarily advocated in subjects with travel problems or who live far from the hospital, in patients with poor CPAP compliance, and in most cases treated with non-invasive mechanical ventilation. A key element is patient individualization. It is imperative that the relevant technical, legal and ethical requirements (medical device regulations, data protection, and informed consent) are met. Finally, expert professionals from our society must contribute to and become involved in spearheading this technological change. the scientific literature is to some extent controversial due to a paucity of large randomized multicenter studies with long-term follow-up. Moreover, the telematics devices and systems on the market vary widely. As a result, the recommendations are based primarily on a consensus of expert professionals. Another very important aspect addressed extensively in this document is the obvious lack of regulations on legal matters and the operations of commercial companies. The most important recommendations included in this position paper are that telemedicine is primarily advocated in subjects with travel problems or who live far from the hospital, in patients with poor CPAP compliance, and in most cases treated with non-invasive mechanical ventilation. A key element is patient individualization. It is imperative that the relevant technical, legal and ethical requirements (medical device regulations, data protection, and informed consent) are met. Finally, expert professionals from our society must contribute to and become involved in spearheading this technological change. © 2020 SEPAR. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved. La Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) ha promovido la elaboración de un documento de posicionamiento sobre la telemedicina (TM) en relación con los trastornos respiratorios del sueño (TRS), especialmente respecto al uso de la presión positiva de la vía aérea superior (CPAP) y la ventilación mecánica no invasiva (VMNI). Ello es consecuencia de la rápida incorporación de las tecnologías de la información y la comunicación (TIC) en esta área de la neumología. El objetivo de este documento es establecer criterios para una adecuada práctica clínica de calidad en relación con la TM. El desarrollo de este trabajo está dividido en apartados, que incluyen aspectos teoricosprácticos y que, sobre todo, tiene en cuenta la opinión de las empresas (FENIN) y muy especialmente los diversos aspectos jurídicos (ICAM). Para dar una mayor visibilidad y para facilitar la difusión de este documento de posicionamiento se va a seguir el siguiente orden: en primer lugar se van a describir las recomendaciones del grupo de trabajo y después se va a desarrollar la descripción detallada en la que se basan. 1. La TM se refiere a la práctica en remoto de la medicina utilizando las TIC con el objetivo de mejorar la atención médica, la colaboración entre profesionales de la salud y las vías de atención a los pacientes. 2. La TM tiene un amplio rango de posibilidades: diagnóstico, seguimiento, trabajo y gestión. Su grado de evidencia en ocasiones es limitado. Los principales factores de éxito incluyen: individualizar a los sujetos, determinar las enfermedades y en qué fase se encuentran. No todos los procesos clínicos precisan de TM. Su aplicación debe atenerse a situaciones concretas bien establecidas y de forma progresiva para implementarla de un modo sólido. Su aplicación total y transferencia al sistema sanitario a gran escala aún no es posible. En la actualidad su uso se debe promover, pues la TM ha venido para quedarse. 3. Existen 2 formas de TM: la sincrónica y la asincrónica. La primera implica un contacto en tiempo real (videoconferencias) y la segunda, un contacto en tiempo diferido (datos emitidos por los equipos); la asincrónica es mucho más fácil y es la que debería emplearse inicialmente. 4. Es preciso entender que los médicos deben aplicar su criterio profesional sobre el uso apropiado de la TM para un paciente y no deben comprometer su obligación ética de brindar atención clínicamente adecuada en aras de la adopción de las nuevas tecnologías. Hay que procurar que la TM cumpla con los mismos estándares de la práctica clínica, tal y como si el médico estuviera viendo al paciente en persona. Es esencial entender que la TM nunca sustituye a una visita médica si claramente es necesaria. 5. La TM precisa que se cumplan los requisitos técnicos, deontológicos y legales pertinentes: 1) verificar que los equipos cumplan la normativa de producto sanitario; 2) los datos obtenidos deben ser tratados respetando las normas de protección de datos personales y 3) asegurarse de que los pacientes estén debidamente informados y acepten el uso de dichas técnicas a través de un consentimiento informado. 6. Es imprescindible una formación adecuada respecto a los equipos y las técnicas de TM. Este aspecto debe ser considerado como un elemento clave, tanto para los diversos profesionales sanitarios como para los pacientes y las empresas. El fallo de una adecuada preparación y coordinación empeora la práctica clínica. 7. Los profesionales médicos deben demostrar una adecuada preparación y formación mediante el examen de la Federación Española de Medicina del Sueño (FESMES) y han de contribuir e implicarse en el liderazgo de este cambio tecnológico y, a su vez, del cambio valorable de la práctica clínica en los próximos años. El apoyo de profesionales no sanitarios, como ingenieros biomédicos o empresas, es necesario. 8. La colaboración entre los diferentes actores que intervienen en el control y seguimiento es esencial. En este sentido, las empresas fabricantes de equipos, las prestadoras de servicios y, obviamente, los profesionales sanitarios deben colaborar estrechamente mediante el establecimiento de protocolos conjuntos de atención. Es imprescindible tener en cuenta los conceptos de derechos y deberes. 9. Respecto a los TRS, aunque existen algunas divergencias en su uso, este comité aconseja el uso de la TM en 2 situaciones concretas: en sujetos que no cumplen de forma adecuada el tratamiento con CPAP y en pacientes con VMNI, en especial, al inicio o cuando requieran control según criterio médico. 10. En la actualidad la TM, aun siendo muy útil, no siempre puede utilizarse en todos los sujetos al inicio del tratamiento con CPAP. Además, no existen factores predictivos de qué sujetos serán malos cumplidores. Sin embargo, dado el buen cumplimiento que existe en la actualidad, la TM podría incorporarse tras el primer mes de mal cumplimiento. Por último, debe tenerse en cuenta que, dado que evita los desplazamientos y la pérdida de horas de trabajo, o en el caso de pacientes con dificultades de transporte, la TM puede ser coste efectiva. A modo de resumen, el grupo de trabajo cree que la TM es potencialmente beneficiosa e importante en la prestación de servicios de salud, especialmente si se individualizan de manera adecuada los sujetos, sus enfermedades y en qué estado se encuentran. Es imprescindible establecer la normativa de calidad tecnológica y las indicaciones clínicas precisas y legales. Muy probablemente, debido a la pandemia de covid-19, el uso de la TM se incrementará de modo exponencial, tanto en visitas y controles médicos como en otras actividades profesionales o en diversos procedimientos, e incluso en la docencia, que aumentará de un modo notorio el uso de recursos telemáticos. La Organización Mundial de la Salud se refiere a la TM como el procedimiento que utiliza las TIC para el suministro de servicios de atención sanitaria en los casos en que la distancia es un factor crítico, que procedimiento que es llevado a cabo por profesionales en el ámbito de la sanidad, para el diagnóstico, prevención, tratamiento y seguimiento de enfermedades. La TM puede contribuir de un modo notable en la formación continuada de los profesionales, en diferentes actividades de investigación y evaluación, así como en mejorar el estado de bienestar de los sujetos y comunidades, y en establecer circuitos eficientes y coste efectivos [1] [2] [3] . En este documento de posicionamiento nos referiremos a los TRS y su relación con los diferentes circuitos asistenciales, los elementos necesarios y también los diferentes actores que intervienen en el uso de la TM. La figura 1 y las figuras del apéndice A.1 y A.2 muestran de un modo esquemático los principales elementos que van a intervenir y los conceptos básicos para su implementación, que debe ser simple y a su vez continuada y permitir una consolidación sólida y coste efectiva. Los coordinadores de este documento de posicionamiento entienden que, para que la SEPAR exprese y difunda mejor sus directrices respecto a la TM en los TRS, este debe adoptar el formato descrito por la American Academy of Sleep Medicine (AASM) y también por la ATS board of directors 4,5 . Por lo tanto, después de las recomendaciones iniciales, el manuscrito se divide en diversos apartados que abordarán aspectos teóricos, se plasmará la visión de las empresas como un aspecto novedoso que tener en cuenta, se discutirán los aspectos prácticos y tecnológicos, y se describirán las actuales consideraciones legales y de protección de datos (que también consideramos un aspecto trascendental). Por último, se hará una propuesta de entramado de trabajo global que consideramos útil para entender la TM en el contexto de la atención clínica, especialmente cuando se trabaja con diferentes niveles asistenciales en red. El desarrollo de cada uno de los capítulos está basado en la bibliografía seleccionada en la base de datos PubMed (2000-2018) con las siguientes palabras clave: continuous positive airway pressure, CPAP, mechanical ventilation, sleep apnea, information and communication technology, TIC (tecnologías de la información y la comunicación), ICT (information and communication technology), TM (telemedicina), trastornos respiratorios del sueño (TRS), además de la bibliografía que aporta a título individual cada uno de los autores. Existen 2 tipos bien diferenciados de TM (tabla 1): una es conocida como sincrónica, es decir una interacción a tiempo real (videoconferencias o coaching telefónico) y otra es asincrónica e implica un contacto en tiempo diferido (mensajería electrónica automática, plataformas de monitorización remota) [6] [7] [8] [9] . La tabla A.1 del apéndice muestra una serie de estudios listados en relación con el tipo de TM empleado. Las TM sincrónica se refiere a los mecanismos con los cuales la atención médica se brinda en tiempo real y esto incluye videovisitas o videoconsultas. En esta modalidad el encuentro está destinado a funcionar como una visita presencial. Los contactos de vídeo y teléfono proporcionan beneficios para los pacientes, tales como el costo y el tiempo asociado con el viaje o la pérdida de horas en el 10 . Además, en muchos de los casos se podría utilizar para llevar a cabo el seguimiento crónico rutinario de pacientes con CPAP o con VMNI, revisar el cumplimiento y también controlar la enfermedad asociada. Si el médico precisa algún tipo de examen físico, esto va a representar una limitación; sin embargo, en la medicina del sueño muchos pacientes estables pueden ser adecuadamente evaluados sin un examen físico presencial. En caso de precisarlo, una adecuada coordinación con la medicina primaria (trabajo en red) podría solventar el problema en muchos casos 11, 12 , o quizá con una simple visita presencial. Es evidente que tanto los profesionales como los propios sujetos necesitan de un aprendizaje para atender, evaluar y gestionar adecuadamente. Existen consideraciones específicas para esta modalidad que han sido expuestas por la AASM, las más notorias de las cuales son las siguientes: 1) habilidades técnicas para aplicar este tipo de TM con un portal ancho de banda apropiado y sistemas de apoyo; 2) documentación para el paciente, incluyendo asesoría para cualquier prueba y terapias empleadas y prescripciones,todo ello reflejando las normas de las visitas presenciales [13] [14] [15] . En la TM asincrónica, también llamada almacenar y enviar, el encuentro entre los pacientes y el proveedor de salud no se produce en tiempo real. Se utiliza el modo asincrónico en aquellos casos en los que el diagnóstico o la consulta de la información enviada no implican una situación urgente y se puede hacer de forma diferida. Esta modalidad constituye el mayor volumen de actividad actual. Ejemplos que incluyen esta modalidad son: 1) mensajes electrónicos del proveedor al paciente (correo electrónico, mensajes de texto y de WhatsApp) para comunicar citaciones o decisiones; 2) monitorización en remoto con recepción diferida (equipos que transmiten señales); 3) almacenado de datos de pruebas médicas para analizar posteriormente; 4) acceso a información sobre terapias recopilada en base de datos (plataforma Encore Anywhere de Philips o ResTraxx de ResMed) y, por último, 5) sistemas automatizados de cuidado y autogestión, como plataformas con sistemas de retroalimentación para el paciente, basados en cuestionarios o datos recopilados de la terapia con CPAP o VMNI, diseñados para suministrar consejos o recomendaciones respecto a la información obtenida. Los dispositivos móviles personales (smartphones o tabletas) pueden tener instaladas aplicaciones relacionadas con la terapia citada o vinculadas a otros dispositivos médicos. Los datos se pueden analizar en función de un conjunto de criterios o filtros preestablecidos (umbrales de cumplimiento, índice de eventos respiratorios residuales, fugas de la máscara) y de las acciones clínicas descargadas automáticamente que pueden programarse [15] [16] [17] [18] [19] [20] [21] [22] [23] [24] [25] [26] [27] [28] [29] [30] [31] [32] [33] . En este contexto existen unas consideraciones básicas que tener en cuenta: entender el sueño como fuente de salud; respecto a la enfermedad, es imprescindible la adecuada selección del sujeto y la personalización del diagnóstico y el tratamiento; por último, es necesario optimizar los circuitos y los aspectos de gestión. Los autores indican que existen 3 puntos básicos de los cuales depende la adecuada transferencia clínica de la TM: 1) debe ser fácil de usar y personalizada, pues en ocasiones su complejidad puede producir problemas y el abandono de su uso 32 incorporación debería ser paulatina y tener en cuenta que no siempre es precisa en todos los ámbitos asistenciales que intervienen en el manejo de los sujetos, y 3) la TM también debe favorecer el trabajo de gestión clínica. Sin embargo, tal como se muestra en la citada tabla A.1, diferentes estudios no siempre concuerdan en sus conclusiones, probablemente debido a sus diferentes características. La utilización de tecnología interconectada en sanidad (eHealth) está revolucionando la manera en que los pacientes y profesionales interactúan con los sistemas de salud. Estas tecnologías pueden actuar en diferentes ámbitos: permitir el acceso a la información clínica, promover hábitos saludables, e incluso interactuar en el control clínico de diversos grupos de pacientes, en especiallos crónicos, que tienen una gran demanda de servicios sanitarios [34] [35] [36] . La TM constituye un elemento potencialmente útil en este cambio que se está produciendo en la actualidad. Tal como se ha mencionado, la personalización de los pacientes en el proceso es esencial. La tabla 2 muestra las diversas funciones en relación con la TM. A la hora de entender los diferentes conceptos hay que considerar que en la actualidad las soluciones tecnológicas implementadas permiten la monitorización y control de los equipos de CPAP y VMNI mediante la interconexión de estas vías por bluetooth, módem celular (3G/4G) o módem, wifi con plataformas o sistemas de información alojados en servidores remotos que permiten que empresas, pacientes y clínicos dispongan de información, siempre en un entorno con las adecuadas consideraciones legales. En este apartado se van a discutir 2 puntos: primero, las principales ventajas de las TIC y sus posibilidades para el clínico, el prestador de servicios y el paciente y, segundo, qué nos va a aportar la tecnología en un futuro. En relación con el primer punto, las TIC permiten que el clínico tenga acceso a la información completa de los equipos (presión, fugas, eventos residuales y cumplimiento). Además, en casos como en la CPAP, existe la posibilidad de cambiar la prescripción de manera remota. En la VMNI los cambios de parámetros en remoto aún no están permitidos de modo definitivo en todos los pacientes. Probablemente en los sujetos no graves es una opción que va a ser real en un futuro próximo. Tanto las empresas fabricantes como los prestadores de servicios deben trabajar de manera conjunta con los profesionales clínicos con el objetivo de tener un intercambio fluido de información. Ello va a permitir la disponibilidad de los datos on line, lo que va a facilitar la redistribución eficiente de recursos y procesos. El paciente obligatoriamente debe implicarse en el control de su enfermedad. Se debe conseguir su empoderamiento para un mejor cumplimiento, mediante un establecimiento de sus propios objetivos (autocontrol) y ofreciéndole toda la información detallada de la evolución de su tratamiento para implantar las medidas correctoras en caso de necesidad. Tras la descripción de las posibilidades actuales cabe preguntarse qué nos aportará la tecnología en el futuro. En este sentido pueden considerarse los siguientes puntos: 1. Tal como se ha mencionado, una corresponsabilidad de los sujetos en el control de su enfermedad. Su relación con el personal sanitario, fabricantes y empresas de servicios va a ser mejor, aunque es imprescindible su personalización y el desarrollo de tecnología amigable 36 . La aparición de apps es otra de las opciones útiles en la actualidad, no solo en el sentido de recibir datos de los equipos, sino también en el control clínico de los sujetos 37 . Esta nueva relación deberá apoyarse en nuevos modelos de formación entre los diversos actores que intervienen en los procedimientos. La comprensión adecuada de la TM en el contexto de los equipos actuales de CPAP solo puede hacerse desde un conocimiento en profundidad de los equipos clásicos. Los actuales disponen de mejoras notables en su funcionamiento, además de una serie de prestaciones telemáticas (tabla A.2). La evolución de los equipos ha sido muy rápida en los últimos años y hoy en día se dispone de equipos cada vez más pequeños con compensación de fugas y tarjetas de memoria con los que transmitir por vía telemática datos para el control de la CPAP (fugas, eventos residuales, presiones y cumplimiento). Además, se han desarrollado nuevas prestaciones, como las nuevas formas de suministrar el flujo para ofrecer una mayor comodidad y la posibilidad de cambiar los diversos parámetros de manera remota. En la actualidad existe tecnología suficiente como para realizar múltiples intervenciones telemáticas ( fig. 2) 41, 42 . En la tabla 3 se muestran los procedimientos clásicos en el manejo de los pacientes y los que ya se están incorporando. Los procedimientos diagnósticos en domicilio transferidos por Internet son factibles 43-47 y se considera que pueden evitar estudios hospitalarios más caros e incluso menos reales, pues el sujeto no está en su entorno habitual. Por otra parte, el uso de smartphones con sensores incorporados (por ejemplo, un pulsioxímetro), pueden captar no solo datos de la saturación de O 2 , sino también movimientos respiratorios o la posición [48] [49] [50] [51] . Hay que tener en cuenta que en la actualidad los procedimientos de diagnóstico están cambiando con mucha rapidez, por ejemplo, el estudio publicado recientemente por Han et al. 52 , que muestra opciones muy diferentes ( fig. A.3) , y en el que nuevos sensores cutáneos, conectados por vía telemática a un portátil, pueden recoger muchas de las señales que se analizan durante los estudios del sueño tradicionales. En relación con los estudios telemáticos y simplificados, la AASM indica que el profesional médico debe utilizar los mismos parámetros de responsabilidad que en los estudios clásicos 53 . Con respecto a la educación y titulación, en la actualidad existen diversas opciones telemáticas que permiten educar y titular en remoto 38, 54, 55 . Por último, hay que hacer hincapié en 2 aspectos. Primero, la necesidad de la enseñanza de la TM en la universidad no solo globalmente, sino también de un modo específico en cada una de las entidades que lo precisen 56 . Segundo, respecto a los equipos, es preciso considerar nuevas opciones, como la posibilidad de que permitan registros durante varias noches 57 . Tal como se ha citado en el apartado de consideraciones teóricas, en la tabla A.1 se resumen algunas de las estrategias síncronas y asíncronas aplicadas. Sus resultados son en parte contradictorios, probablemente debido al poco tiempo de seguimiento y a las diferentes tecnologías usadas, además son pocos los estudios de coste efectividad. Todo ello dificulta la transferencia al sistema de salud. Por lo tanto, es preciso trabajar en este sentido de un modo gradual, con bases sólidas, para aplicar cuanto antes las grandes posibilidades de la TM. En este sentido, un estudio que demuestra las dificultades de la implementación es el publicado recientemente por Hwang et al. En él, los autores desarrollaron un estudio clínico aleatorizado con un número elevado de sujetos y evaluaron la monitorización remota de parámetros de CPAP con respuestas automatizadas al paciente y educación mediante una plataforma web (Tele-OSA). Se demostró la utilidad de la TM en la mejora del cumplimiento de CPAP a corto plazo, a partir de un cumplimiento inicial muy bajo 31 . También los equipos de VMNI han mejorado mucho en los últimos años, incorporando nuevas prestaciones (tabla A.3). La VMNI domiciliaria es un tratamiento establecido para aquellos pacientes con hipoventilación por diversas causas (enfermedades neuromusculares, de caja torácica) o el síndrome de obesidad hipoventilación con o sin SAHS, entre otras. Habitualmente el inicio de la VMNI se hace en una visita ambulatoria con adaptación y entrenamiento para obtener unos parámetros de comodidad adecuados [58] [59] [60] [61] [62] . Sin embargo, algunos autores lo abordan en el propio domicilio por vía telemática 63, 64 . Los sujetos que precisan VMNI suelen ser complejos y hay que tener en cuenta que durante la VMNI nocturna pueden aparecer fugas, asincronías, eventos centrales, cierre glótico, cambios en la resistencia en la vía aérea superior o secreciones. Todo ello puede provocar desaturaciones, despertares, alteraciones en la arquitectura del sueño y mala adherencia nocturna. Además, se debe tener en cuenta que todos los tipos de ventiladores son diferentes y, en consecuencia, es muy difícil, si no imposible, conocer todos los algoritmos que operan, lo que puede generar dificultades o incluso errores. También hay que saber que cada fabricante determina en sus ventiladores diferentes parámetros o settings y de ahí la necesidad de conocer y entender los equipos para mejorar su aplicación clínica [65] [66] [67] [68] . Tras la adaptación diurna, la titulación en un laboratorio de sueño representa la mejor opción para establecer los settings de los ventiladores 69, 70 . De todo ello se deduce que la complejidad clínica de los pacientes y la complejidad tecnológica de los equipos de VMNI actuales hacen imprescindible que expertos con experiencia adecúen los parámetros ventilatorios, hecho que no siempre se alcanza durante la primera noche de titulación. Por ello, es preciso refinar los parámetros gradualmente y en este campo la TM pueden tener un gran potencial 71 . Los equipos de VMNI también permiten descargar datos de su uso tales como fugas, presiones, volumen corriente y eventos residuales. Además, tras el volcado de la información del dispositivo en el software correspondiente, se pueden evaluar en detalle las curvas de flujo, presión, volumen corriente o fugas, así como estimar asincronías paciente-ventilador 72, 73 . De esta forma, y a través de la integración de diversos parámetros como la oximetría nocturna, probablemente se va a reducir el número de estudios de sueño necesarios para ajustar la ventilación 68 También, como en la CPAP, se puede incorporar la transmisión de señales para una monitorización remota de los pacientes mediante plataformas web que recogen datos diarios suministrados telemáticamente por los equipos 74 . De esta manera se pueden efectuar, si es preciso, intervenciones, como llamadas telefónicas. Sin embargo, hay que tener precaución: las transmisiones de los dispositivos comerciales provienen de diferentes estrategias del fabricante sin una clara estandarización. A diferencia de la CPAP, en este momento, aunque existe la capacidad, no es posible modificar de forma remota los parámetros ventilatorios cuando se enmarcan bajo el concepto de soporte vital. Sin embargo, en estos casos de VMNI, la información suministrada por los equipos es muy útil y con base en todo ello los profesionales de la salud podrían adecuar sus propias actuaciones. Tal como se ha citado en apartados anteriores, es necesario que la TM sea simple y muy amigable. Por esta razón, cada vez son más los fabricantes que incorporan diferentes formas de conectividad remota en sus equipos, ya sea mediante wifi, 3G o bluetooth con una plataforma web en la «nube». Los ventiladores transmiten los datos automáticamente con una frecuencia determinada cuando el equipo no está en uso y después el clínico accede a ellos mediante un código seguro. Las principales ventajas de estas plataformas son la posibilidad de configurar los datos que al clínico le interesan, revisarlos y así simplificar toda la carga de información disponible. También se pueden configurar alarmas para el proveedor o el clínico sobre la aparición de determinados eventos (horas de uso, fugas, volumen/minuto, eventos residuales, entre otros). Sin embargo, cuando se ha evaluado la función de diversos ventiladores en un bench, se ha comprobado que existen diferencias notables entre ellos, lo que implica que debe tenerse cuidado en su valoración 72, 73, [75] [76] [77] . Hasta la fecha, aun con las limitaciones debidas a la escasez de estudios publicados, se podría afirmar que, en términos generales, los datos «extraídos» de los ventiladores son orientativos, pero han demostrado su utilidad en diferentes condiciones clínicas para el seguimiento [78] [79] [80] [81] [82] [83] [84] [85] (tabla A.4). Por lo tanto, son necesarios más estudios que aborden dicha monitorización a corto y largo plazo. Es por este motivo por el que existen varios ensayos clínicos en marcha en Francia, Reino Unido y Países Bajos, que aportarán más luz a este respecto. El sistema sanitario francés, en el que más extendida está la telemonitorización de la VMNI, plantea un marco de trabajo con las siguientes recomendaciones: a) La telemonitorización debe ser prescrita por el médico y los pacientes deben dar su consentimiento. b) Cualquiera que sea el sistema de telemonitorización utilizado debe obtener al menos los siguientes parámetros: uso diario, frecuencia respiratoria, volumen/minuto, eventos residuales y fugas. c) La telemonitorización es un acto médico, por lo que el médico debe comprobar las alertas predeterminadas y, si fuera necesario, establecer un plan de acción para el paciente. d) Los pacientes deben estar incluidos en un programa de educación terapéutica durante el período de telemonitorización. e) Los profesionales sanitarios y el proveedor de la telemonitorización deberían recibir un pago por el servicio previsto, para que el trabajo llevado a cabo para esta actividad asistencial sea reconocido. Para que esto sea posible es imprescindible la implicación e integración de otros servicios como los de atención domiciliaria, fabricantes, empresas proveedoras de terapias respiratorias domiciliarias, medicina primaria, trabajo social y, obviamente, los profesionales sanitarios ( fig. 1 ). Respecto a la TM en un sentido global, 2 trabajos muy recientes muestan conclusiones en parte divergentes y, en consecuencia, dibujan las dificultades de obtener en este campo conclusiones definitivas. Por una parte, Schoch et al. muestran cómo la aplicación de TM durante el primer mes no tiene resultados positivos respecto al cumplimento 86 . Por otra parte, Lugo et al., trabajando en una unidad virtual de sueño de forma totalmente telemática, en la que los pacientes son siempre atendidos a distancia (incluyendo el diagnóstico inicial, el tratamiento y el seguimiento), demostraron la utilidad y coste efectividad de esta nueva herramienta tecnológica 87 . Desde el punto de vista legal, los tratamientos médicos relativos a los TRS deben observar lo siguiente: 1) la regulación normativa de los productos sanitarios involucrados en su tratamiento y la gestión del servicio de equipos de CPAP; 2) la implicación del paciente en su proceso (consentimiento informado) y 3) la obtención y transmisión de datos de pacientes a través de los más modernos sistemas de TM. En la tabla 4 se esquematizan los puntos más importantes que considerar. Las principales casas comerciales que actúan en nuestro país son las obligadas a cumplir con tales requerimientos, no obstante, es necesario que los profesionales médicos y las instituciones sanitarias los conozcan y exijan. Adicionalmente, en el Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización, en su anexo se incluye, en el apartado 5, la indicación o prescripción y la realización, en su caso, de procedimientos diagnósticos y terapéuticos. Por ello, los hospitales públicos y los servicios de salud licitan periódicamente la gestión del servicio público de las prestaciones de terapia respiratoria a domicilio y otras técnicas de ventilación asistida, que se rigen actualmente por la Ley 9/2017 de contratos del sector público. La implicación del paciente en el proceso de la terapia CPAP (el consentimiento informado). De conformidad con la Ley estatal 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, en las terapias CPAP, y otras análogas de trastornos del sueño, el imprescindible consentimiento informado del cliente puede obtenerse de forma verbal si se considera que son procedimientos que no suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente. No es pues obligatorio, pero sí recomendable, recoger por escrito la autorización del paciente. En cualquier caso, deben reflejarse «en tiempo real», siempre por el facultativo correspondiente, en la historia clínica del paciente, los eventos y circunstancias relativas a todo el proceso asistencial correspondiente a tales terapias y a la conformidad del paciente a ellas, así como debe transmitirse al propio paciente que en cualquier momento puede retirar su consentimiento a la indicada terapia. Debemos recordar que el paciente siempre tiene derecho a acceder a su historia clínica y obtener copia de ella. En los documentos escritos que recojan los consentimientos informados de los pacientes es recomendable incluir, al menos, los siguientes aparta-dos: 1) identificación del facultativo que informa, 2) datos sobre el uso y envío de la información que realiza el CPAP desde el domicilio del paciente (utilidades, parámetros, etc.), 3) manejo de los datos obtenidos/transmitidos en el hospital o consulta por el médico y 4) actuación del paciente ante circunstancias no previstas o urgentes. La obtención y transmisión de datos de pacientes a través de los más modernos sistemas de TM. La reciente normativa europea en vigor, Reglamento UE 2016/679 General de protección de datos, J.M. Montserrat Canal et al. / Arch Bronconeumol. 2020;xxx(xx):xxx-xxx En todo este contexto, como puede verse en la figura 3, la TM así como las nuevas tecnologías (como instrumentos que son) van a ser muy útiles si se aplican adecuadamente. En la actualidad la penetración de la TM y las TIC se ha dado en las áreas de seguimiento y tratamiento, y es de esperar que se incremente de modo notable en visitas o consultas, pues la tecnología lo permite: existen unidades virtuales o reuniones telemáticas, como se hace por ejemplo en diferentes entidades o consultas que implican a profesionales a distancia. También los nuevos sensores y equipos van a permitir procesos diagnósticos. Cabe mencionar de nuevo que su implantación debe ser mesurada, atendiendo a las diversas opciones clínicas y a los actores implicados, pues si no, podría ser contraproducente. Por último, y este es un dato muy importante, la pandemia de COVID-19 ha puesto de manifiesto la necesidad de utilizar la TM y ha potenciado el teletrabajo también en diferentes ámbitos de la práctica clínica y la docencia. Es casi seguro que otras opciones aún no puestas de manifiesto van a desarrollarse próximamente [88] [89] [90] . Josep M. Montserrat Canal ha recibido apoyo de Philips a uno de sus investigadores. Javier González-Cappa y María Tato Cerdeiras (Philips Ibérica, S.A.) no han intervenido en las conclusiones finales del manuscrito. Monique Suárez-Girón, Carlos Egea, Cristina Embid, Mónica Matute-Villacís, Luis de Manuel Martínez, Ángel Orteu, Olga Mediano declaran no tener ningún conflicto de interés. Instituto de Salud Carlos III (PI17/01068). Se puede consultar material adicional a este artículo en su versión electrónica disponible en doi:10.1016/j.arbres.2020.05.032 Information and communication technology in healthcare management systems: Prospects for developing countries Science or fiction? A health telematics policy in support of WHO's health-for-all strategy for global health development: Report of the WHO group consultation on health telematics ) position paper for the use of telemedicine for the diagnosis and treatment of sleep disorders An official American Thoracic Society statement: Continuous positive airway pressure adherence tracking systems. The optimal monitoring strategies and outcome measures in adults Sleep telemedicine: An emerging field's latest frontier New horizons for health through mobile technologies. Ginebra: World Health Organization The effectiveness of self-management mobile phone and tablet apps in long-term condition management: A systematic review A Bayesian cost-effectiveness analysis of a telemedicine-based strategy for the management of sleep apnoea: A multicentre randomized controlled trial Telemedicine, also a tool for the family doctor. Aten Primaria Tecnologías de la información y las telecomunicaciones: Telemedicina American Academy of Sleep Medicine (AASM) position paper for the use of telemedicine for the diagnosis and treatment of sleep disorders Monitoring progress and adherence with positive airway pressure therapy for obstructive sleep apnea Telemedicine applications in sleep disordered breathing: Thinking out of the box Compliance with nasal CPAP can be improved by simple interventions Education of patients with sleep apnea syndrome: Feasibility of a phone coaching procedure phone-coaching and SAS Efficiency of a phone coaching program on adherence to continuous positive airway pressure in sleep apnea hypopnea syndrome: A randomized trial Sleep telemedicine: Patient satisfaction and treatment adherence Telemedicine-based approach for obstructive sleep apnea management: Building evidence Patient perspective on use of an interactive website for sleep apnea The impact of a telemedicine monitoring system on positive airway pressure adherence in patients with obstructive sleep apnea: A randomized controlled trial A pilot trial of a telecommunications system in sleep apnea management A telemedicine intervention to improve adherence to continuous positive airway pressure: A randomized controlled trial A telehealth program for CPAP adherence reduces labor and yields similar adherence and efficacy when compared to standard of care Web-based access to positive airway pressure usage with or without an initial financial incentive improves treatment use in patients with obstructive sleep apnea A mobile application and website to engage sleep apnea patients in New mHealth application to support treatment of sleep apnea patients Reliability of telemedicine in the diagnosis and treatment of sleep apnea syndrome Telemonitoring of CPAP therapy may save nursing time Effect of telemedicine education and telemonitoring on continuous positive airway pressure adherence. The Tele-OSA randomized trial The role of telemedicine in obstructive sleep apnea management Sleep breathing disorders. Have we reached the tipping point? Las enfermedades crónicas copan el 75% del gasto hospitalario. IMMédico Las nuevas relaciones médico-paciente cambian las reglas del juego en el sector sanitario. El Dentista Moderno The impact of a telemedicine monitoring system on positive airway pressure adherence patients with obstructive sleep apnea. A randomized controlled trial Does remote monitoring change OSA management and CPAP adherence The role of telemedicine and mobile health in the monitoring of sleep-breathing disorders: Improving patient outcomes Predictive, personalized preventive and participatory (4P) medicine applied to telemedicine and ehealth in the literature Advances in health technology use and implementation in the era of healthy living: Implications for precision medicine New technologies for the diagnosis of sleep apnea New technology to assess sleep apnea: Wearables, smartphones, and accessories. F1000Res Remote consulting with telemonitoring of continuous positive airway pressure usage data for the routine review of people with obstructive sleep apnoea hypopnoea syndrome: A systematic review Comparison between home and hospital set-up for unattended home-based polysomnography: A prospective randomized study Diagnosis of sleep apnea in network: Respiratory polygraphy as a decentralization strategy Home unattended versus hospital telemonitored polysomnography in suspected obstructive sleep apnea syndrome: A randomized crossover trial Real-time attended home-polysomnography with telematic data transmission Classifying obstructive sleep apnea using smartphones Pulse oximetry recorded from the phone oximeter for detection of obstructive sleep apnea events with and without oxygen desaturation in children Posicionamiento de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica en el uso del la telemedicina en los trastornos respiratorios del sueño y ventilación mecánica Acoustic analysis of snoring sounds recorded with a smartphone according to obstructive site in OSAS patients SleepAp: An automated obstructive sleep apnoea screening application for smartphones Battery-free, wireless sensors for full-body pressure and temperature mapping American Academy of Sleep Medicine Board of Directors Clinical Use of a Home Sleep Apnea Test: An American Academy of Sleep Medicine position statement Telemetric CPAPA titration at home in patients with sleep apnea-hypopnea syndrome Telemedicine in sleep apnea: A simple approach for nasal pressure (CPAP) treatment. Arch Bronconeumol Telemedicine training in undergraduate medical education: Mixed-methods review Home sleep testing for obstructive sleep apnea: One night is enough! Chest Chronic hypoventilation and its management Nocturnal hypoventilation -identifying & treating syndromes Obesity hypoventilation syndrome: Weighing in on therapy options The growing role of non-invasive ventilation in patients requiring prolonged mechanical ventilation Sleep and mechanical ventilation in stable COPD patients Educational, supportive and behavioural interventions to improve usage of continuous positive airway pressure machines in adults with obstructive sleep apnoea Initiation of home mechanical ventilation at home: A randomised controlled trial of efficacy, feasibility and costs Som-noNIV group Ventilator modes and settings during non-invasive ventilation: Effects on respiratory events and implications for their identification Groupe SomnoVNI [Proposal for a systematic analysis of polygraphy or polysomnography for identifying and scoring abnormal events occurring during non-invasive ventilation Nocturnal monitoring of home non-invasive ventilation: the contribution of simple tools such as pulse oximetry, capnography, built-in ventilator software and autonomic markers of sleep fragmentation NPPV Titration Task Force of the American Academy of Sleep Medicine Best clinical practices for the sleep center adjustment of noninvasive positive pressure ventilation (NPPV) in stable chronic alveolar hypoventilation syndromes Is it still relevant to consider polysomnography as essential for noninvasive ventilation titration? ERS Tele-monitoring of ventilator-dependent patients task force tele-monitoring of ventilator-dependent patients: A European Respiratory Society statement Monitoring of noninvasive ventilation by built-in software of home bilevel ventilators: A bench study Effect of leak and breathing pattern on the accuracy of tidal volume estimation by commercial home ventilators: A bench study Long-term ventilation in neuromuscular patients: Review of concerns, beliefs, and ethical dilemmas Prediction of severe acute exacerbation using changes in breathing pattern of COPD patients on home noninvasive ventilation Reliability of apneahypopnea index measured by a home bi-level pressure support ventilator versus a polysomnographic assessment Monitoring noninvasive ventilation in patients with obesity hypoventilation syndrome: Comparison between ventilator built-in software and respiratory polygraphy Polysomnography versus limited respiratory monitoring and nurse-led titration to optimise non-invasive ventilation set-up: A pilot randomized clinical trial Evaluating noninvasive ventilation using a monitoring system coupled to a ventilator: A bench-to-bedside study Using domiciliary non-invasive ventilator data downloads to inform clinical decisionmaking to optimise ventilation delivery and patient compliance What does builtin software of home ventilators tell us? An observational study of 150 patients on home ventilation Long-term adherence with noninvasive ventilation improves prognosis in obese COPD patients Parameters recorded by software of non-invasive ventilators predict COPD exacerbation: A proof-of-concept study Prediction of severe acute exacerbation using changes in breathing pattern of COPD patients on home noninvasive ventilation A place for apnea hypopnea index telemonitoring in preventing heart failure exacerbation Telemedicine for continuous positive airway pressure in sleep apnea. A randomized controlled study Comprehensive management of obstructive sleep apnea by telemedicine: Clinical improvement and cost-effectiveness of a Virtual Sleep Unit. A randomized controlled trial Virtually perfect? Telemedicine for Covid-19 Global telemedicine implementation and integration within health systems to fight the covid-19 pandemic: A call to action Telemedicine in the time of coronavirus