key: cord-0908450-7r9kqayu authors: Krusche, M.; Mühlensiepen, F.; Aries, P.; Welcker, M.; Knitza, J. title: Telemedizin in der Rheumatologie date: 2020-10-15 journal: Z Rheumatol DOI: 10.1007/s00393-020-00912-1 sha: 95d3506d82735f7296994d4d973f8b7a57e9f375 doc_id: 908450 cord_uid: 7r9kqayu Due to the outbreak of the COVID-19 pandemic, in recent months we have experienced deep changes in our daily and professional lives. In the context of pandemic containment, routine rheumatological procedures have changed in many areas. To guarantee sufficient protection against the infection for patients and staff, telemedicine (especially telephone and video consultation) has increasingly been used. Due to the Digital Healthcare Act (DiGAV), whereby patients will have a legal claim to specific digital health applications in Germany, medical apps and wearables will offer new opportunities for telemedical monitoring. This article provides an overview of telemedical care options in the field of rheumatology. Furthermore, opportunities and limitations of telemedicine in rheumatology are reviewed. Telemedizin ist ein Sammelbegriff für ärztliche Versorgungskonzepte, die medizinische Leistungen in den Bereichen Diagnostik, Therapie und Rehabilitation sowie bei der ärztlichen Entscheidungsberatung über räumliche Entfernungen (oder zeitlichen Versatz) mithilfe von Informations-und Kommunikationstechnologien erbringen [1]. Der Einsatz von Telemedizin hat in den letzten Jahren bereits an Bedeutung gewonnen. Insbesondere in der Kardiologie [2, 3] und Neurologie [4] wurden die Potenziale der Telemedizin mithilfe mehrerer Studien und Projekte belegt. Einen Überblick über die vielfältigen Projekte aus den verschiedenen Fachrichtungen gibt das Deutsche Telemedizin-Portal [5] . Auch in der Rheumatologie bieten telemedizinische Ansätze neue und spannende Anwendungsmöglichkeiten. Das Fachgebiet beschäftigt sich hauptsächlich mit der Versorgung chronisch kranker Patienten, die größtenteils ambulant-elektiv betreut werden können, weswegen telemedizinische Sprechstunden für ausgewählte Patientengruppen eine sinnvolle Ergänzung zur Routineversorgung darstellen können. Des Weiteren entstehen durch die DiGAV neue, abrechnungsfähige telemedizini-sche Anwendungsmöglichkeiten (wie z. B. durch die Nutzung von Apps und Wearables) (. Abb. 1). Der Artikel gibt einen Überblick über bestehende telemedizinische Versorgungsmöglichkeiten. Weiterhin wird die aktuelle wissenschaftliche Evidenzlage der Telemedizin in der Rheumatologie beleuchtet, sowie Chancen und Limitation der Technik werden erläutert. Die telefonische Betreuung von Patienten ist die bisher am häufigsten etablierte Abb. 1 8 Telemedizinische Anwendungsmöglichkeiten in der Rheumatologie Form von Telemedizin in der Rheumatologie [6] . Die Voraussetzungen für eine Telefonsprechstunde sind niedrig. Über das Telefon lassen sich einfach und niederschwellig Informationen über den allgemeinen Krankheitszustand, neue Symptome oder organisatorische Informationen (z. B. zur Medikamenteneinnahme oder Terminvereinbarung) sowie Befunde übermitteln. Neben der verbalen Kommunikation sind hier jedoch keine weiteren Untersuchungen möglich. Untersuchungstests kann über das Telefon nicht erfolgen. Außer im Bereich der PKV (Ziffern 1 und 3) und unter bestimmten Bedingungen in der hausärztlichen Medizin (Ziffer 01435) wird diese Form der sonstigen fachärztlichen Beratung finanziell bisher nicht adäquat vergütet [7] . Telefonsprechstunden können im Hinblick auf bestimmte Fragestellungen auch von geschultem Fachpersonal durchgeführt werden. Studien aus dem Ausland legen außerdem einen zusätzlichen Nutzen von telefonischen Angeboten nahe [8] [9] [10] . Bezüglich der Akzeptanz durch die Patienten zeigte eine aktuelle Studie aus Spanien jedoch gemischte Ergebnisse. Nur 52,7 % der 220 in einer Studie befragten Patienten, die eine Telefonkonsultation erhielten, bewerteten diese als nützlich [11] . Im Rahmen von Interventionsstudien wurde der Nutzen von telefonischen Betreuungsprogrammen bereits nachgewiesen. Hier wurde z. B. bei Gichtpatienten gezeigt, dass mittels regelmäßiger telefonischer Interventionen durch eine Krankenschwester die Serumharnsäurewerte sicher und effektiv gesenkt werden konnten [12] . Eine amerikanische Studie zeigte, dass mithilfe von elektronischen Visiten (E-Visits) bei Gichtpatienten eine signifikante Senkung der Serumharnsäurekonzentrationen möglich war. In dem Programm erhielten die Patienten elektronische Benachrichtigungen und Informationsmaterial. Außerdem erfolgte eine re-gelmäßige Abfrage der Harnsäurewerte. Die Ergebnisse wurden ärztlich beurteilt, und die Patienten erhielten ein elektronisches oder telefonisches Feedback vom Arzt [13] . Gängige Praxis in der Routine ist, dass via Telefon eine erste Triagierung der Akutpatienten (meist durch geschultes Fachpersonal) erfolgt. Bei bereits bekannten (weniger komplexen) Patienten kann die Telefonsprechstunde bei stabilem Verlauf durchaus ergänzend nützlich sein und ggf. auch temporär überbrückend eingesetzt werden. Weiterhin ermöglichen Telefoninterventionen die Steigerung der Therapieadhärenz der Patienten. Insbesondere während der COVID-19-Pandemie hat die Videosprechstunde vermehrt an Zulauf gewonnen, weswegen ihr der vorliegende Artikel besondere Beachtung schenkt. Für die Videosprechstunde wurde im Zuge der aktuellen medizinischen Notfallsituation in Deutschland sogar vorübergehend eine unbegrenzte Nutzung erwirkt und die Leistungserstattung verbessert. Zudem ist mittlerweile sogar die Krankschreibung per Videosprechstunde möglich [14] . Neben dem Austausch von verbalen Informationen können In der Praxis haben sich 2 unterschiedliche Systeme bei der Durchführung der Videosprechstunde etabliert. Zum einen kann im Laufe des Tages ein Zeitkorridor für die Durchführung aller Videosprechstunden angeboten werden. In diesem Zeitkorridor wird entweder eine Terminsprechstunde oder aber auch eine offene Sprechstunde angeboten. Eine andere Möglichkeit ist es, die Videosprechstunde statt einer Präsenzsprechstunde zum gleichen Zeitpunkt durchzuführen, sodass die Terminplanung bestehen bleibt, nur zwischen virtueller und Präsenzsprechstunde gewechselt wird. Erfahrungsgemäß warten Patienten virtuell jedoch weniger lang im digitalen Wartezimmer als in der Praxis. Nach Durchführung der Videosprechstunde ist, wie auch bei jedem anderen Kontakt mit dem Patienten, eine entsprechende Dokumentation im Praxisverwaltungssystem bzw. Krankenhausinformationssystem notwendig. Für das Ansetzen der Abrechnungsziffern sind im kassenärztlichen System auch das Schreiben und Versenden eines Arztbriefes obligater Inhalt der Leistungsziffern. Im Rahmen der gesicherten Verbindung, welche Voraussetzung für die Zulassung des Videoportals seitens der KBV ist, können aber bei entsprechender technischer Ausstattung auch Dokumente (z. B. Röntgenbefunde) ausgetauscht, dargestellt bzw. besprochen werden. In einer amerikanischen Übersichtsarbeit zum Einsatz von verschiedenartigen Telemedizininterventionen in der Diagnose und Behandlung von rheumatischen Erkrankungen wurden 20 Studien identifiziert und ausgewertet [18] . Zwölf von 20 Studien untersuchten dabei den Einsatz von Videosprechstunden. Insgesamt bewerteten in der Analyse 10 von 12 Studien den Einsatz von Videosprechstunden als effektiv. Sieben Studien verwiesen auf hohe Zufriedenheitswerte bei Patienten und Versorgern. Vier Studien hoben Kosten-bzw. Zeitersparnisse hervor. Eine weitere, ältere Studie aus dem Jahr 2000 bewertete den Einsatz von Videosprechstunden als ineffektiv. Dies wurde mit der niedrigen Bildqualität der genutzten Kamera und verbundenen Diagnoseungenauigkeiten begründet [19] . Die einzige inkludierte randomisiert kontrollierte Studie (RCT) zum Einsatz von Videosprechstunden in der Versorgung von Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) berichtete keinen qualitativen Unterschied zwischen Videokonferenz und persönlicher Vorstellung, bezogen auf DAS28-CRP, RADAI, mHAQ und EQ5D [20] . McDougall Due to the outbreak of the COVID-19 pandemic, in recent months we have experienced deep changes in our daily and professional lives. In the context of pandemic containment, routine rheumatological procedures have changed in many areas. To guarantee sufficient protection against the infection for patients and staff, telemedicine (especially telephone and video consultation) has increasingly been used. Due to the Digital Healthcare Act (DiGAV), whereby patients will have a legal claim to specific digital health applications in Germany, medical apps and wearables will offer new opportunities for telemedical monitoring. This article provides an overview of telemedical care options in the field of rheumatology. Furthermore, opportunities and limitations of telemedicine in rheumatology are reviewed. Telephone consultation · Video consultation · Apps · Wearables · Digitalization ist jedoch begrenzt, und randomisierte Studien sowie Analysen zur Kosteneffektivität fehlen, um die Kontextfaktoren zum effektiven Einsatz von Telemedizin abschließend bewerten zu können [21] . Eine weitere RCT legt die Effektivität eines Patient-Reported-Outcome(PRO)basierten telemedizinischen Interventionsprogramms in der Versorgung von RA-Patienten mit geringer Krankheitsaktivität oder Remission nahe [22] Durch die DiGAV können Ärzte medizinische Apps verordnen. Ein großer Vorteil von Apps (mobilen Applikationen) und Wearables (unmittelbar am Körper getragene Sensoren, wie z. B. Schrittzähler oder die Apple Watch™ [Cupertino, USA]) besteht die Möglichkeit der bequemen asynchronen Kommunikationsmöglichkeit zwischen Arzt/RFA und Patient. Prinzipiell unterscheiden kann man zwischen der aktiven und passiven digitalen Datenerfassung. PROs wie der RAPID-3 [24] eignen sich gut zur kontinuierlichen digitalen Therapieüberwachung beispielsweise mittels wöchentlicher Erinnerung und Eingabe per App [22] . Ebenfalls gibt es bereits Pilotstudien zur Erfassung von Gelenkschwellungen per Smartphonekamera [25] und Handkraftmessung [26] per App. Die App-Eingabe sollte optimaler Weise 1-mal wöchentlich stattfinden und nicht länger als 15 min dauern [27] . Die aktuelle Bereitschaft von deutschen Rheumatologen, entsprechende elektronische PROs (ePRO) regelmäßig zu sichten, ist bisher jedoch eher gering [28] . Noch bequemer für Patienten ist die passive Datenerfassung mittels objektiven digitalen Biomarkern. Hier steckt die Rheumatologie noch in den Kinderschuhen. In einer Pilotstudie konnten durch Schrittzahlmessung präzise Vorhersagen von Krankheitsschüben bei Patienten mit rheumatoider Arthritis und axialer Spondyloarthritis gemacht werden [29] . Auch bei selteneren Erkrankungen wie den inflammatorischen Myopathien ermöglichen sensorbasierte Daten Rückschlüsse auf Krankheitsaktivität und Therapieansprechen [30] . Neben der reinen Datenerfassung kann über digitale Erinnerungsfunktionen oder Edukationsprogramme auch die Therapieadhärenz und das Krankheitsmanagement verbessert werden. So zeigte u. a. die Pilotstudie von Mary et al. eine Verbesserung der Therapieadhärenz für die Einnahme von Methotrexat durch den Einsatz von SMS-Erinnerungen bei RA-Patienten [31] . Eine amerikanische Pilotstudie an RA-und Lupus-Patienten zeigte, dass Patienten, die mittels Fitbit™ (San Francisco, USA) ihre physische Aktivität monitorierten und parallel telefonische Follow-up-Anrufe von Physiotherapeuten erhielten, sich nach 27 Wochen signifikant mehr bewegten und weniger Schmerzen haben [32] . Apps und Wearables für medizinische Zwecke sind aktuell (auch aufgrund der DiGAV) ein neues und viel umworbenes Feld, das von verschiedenen Akteuren genutzt wird [33] . Die Einsatzmöglichkeiten dieser Technologien z. B. im Rahmen eines kontinuierlichen Krankheitsmonitorings oder zur Patientenedukation sind vielfältig [34] . Die aktuelle Studienlage zum Nutzennachweis ist momentan jedoch noch überschaubar und insbesondere der Datenschutz bei einigen Applikationen aktuell noch als kritisch zu bewerten [35, 36] . Trotz der vielseitigen Einsatzmöglichkeiten von Telemedizin ergeben sich spezifische Nachteile und Grenzen von telemedizinischen Ansätzen in der rheumatologischen Versorgung. Gleichzeitiger Vor-und Nachteil der Telemedizin ist der fehlende direkte und persönliche Kontakt zwischen Patienten und Arzt. Hieraus ergeben sich verschie-Abb. 4 denartige Konsequenzen für die Patientenbehandlung [37, 38] . Die Behandlung per Informations-und Kommunikationstechnologie ermöglicht in der Regel keinen Gesamteindruck des Patienten. Auffälligkeiten im Bewegungsablauf lassen sich nur begrenzt nachvollziehen. Gelenke können vom Arzt selbst nicht palpiert und die Bewegungsgrade bestimmt werden [38] . Ein umfassender körperlicher Status (z. B. Auskultation oder Perkussion) ist nicht möglich, sodass durch die Videosprechstunde viele Untersuchungsbefunde nicht vollumfänglich zu erheben sind. Hierdurch können wichtige Informationen verloren gehen. Insbesondere für den Erstkontakt oder bei komplexen Krankheitsfällen kann die Videosprechstunde keine adäquate Untersuchungsqualität gewährleisten [23, 24] . Zudem verändert sich die Arzt-Patienten-Kommunikation aufgrund der äußeren Rahmenbedingungen. Nonverbale Kommunikation lässt sich viel schwieriger erfassen. Psychosoziale Behandlungsbedürfnisse der Patienten können in der telemedizinischen Versorgung untergehen oder werden vom Patienten gar nicht erst thematisiert [39] . Diese Barrieren werden unter Umständen durch eine niedrige Bild-und Tonqualität verstärkt, sodass behandlungsrelevante Informationen verloren gehen können. Die aktive Beteiligung des Patienten ist stärker gefordert als in der persönlichen Sprechstunde. Eine gute Gesprächsführung ist unerlässlich. Ein unstrukturiertes Vorgehen kann zu Missverständnissen bei Arzt und Patient führen [37] . Ein weiterer wichtiger Aspekt für den effektiven Einsatz von Telemedizin in der Rheumatologie sind die Technikkompetenz der Patienten und Ärzte sowie die Zugriffsmöglichkeiten auf die jeweilige Technologie. In ländlichen und strukturschwachen Regionen kann die Breitbandverfügbarkeit den Einsatz von Telemedizin gänzlich verhindern [40] . Ältere und insbesondere sozial Schwache verfügen, wie auch die COVID-19-Pandemie zeigt, häufig nicht über das entsprechende technische Equipment. Dies hat sich aktuell auch in der Diskussion um die Corona-App gezeigt, da insbesondere ältere Mobiltelefone nicht die notwendige Softwareaktualisierung aufwiesen. Weiterhin sind teilweise sowohl Patienten als auch das medizinische Personal und Ärzte nur unzureichend in der Nutzung entsprechender Technologien geschult [37] . [43, 44] . Hier ist der Gesetzgeber gefordert, entsprechende Sicherheitsstandards zu definieren und regelmäßig zu überprüfen. An letzter Stelle verweisen die Autoren auf die begrenzte Evidenz zum Einsatz von Telemedizin in der rheumatologischen Versorgung. Telemedizin ist ein Oberbegriff, unter dem sich viele, oftmals heterogene Interventionen sammeln. Es gibt kaum randomisierte kontrollierte Studiendaten, und die Studien adressieren meist nur Teilbereiche des Gesamtkonzeptes "Telemedizin", weswegen sie und die darin untersuchten Interventionen bisher nur begrenzt vergleichbar sind. Durch den rasanten technischen Fortschritt und die Beschleunigung der Digitalisierung durch die COVID-19-Pandemie bieten sich auch in der Rheumatologie spannende neue Möglichkeiten der Patientenversorgung und des Patientenmonitorings via Telemedizin: Mittels Videosprechstunde können örtlich und zeitlich flexible Visiten bedarfsgerecht im Sinne eines "Tight Control" abgehalten werden. Regelmäßige automa-tisierte elektronische oder telefonische Abfragen bezüglich der Medikamenteneinnahme können den Behandlungserfolg bzw. die Therapieadhärenz verbessern [45] . Wearables (wie z. B. Schrittund Aktivitätsmesser) oder die Nutzung von ePROs können die Erkennung von Krankheitsflares vereinfachen. Weiterhin können Patienten über Apps oder Wearables zu mehr körperlicher Aktivität animiert werden. Im Zuge der COVID-19-Pandemie und des Infektionsschutzes sind telemedizinische Versorgungsmöglichkeiten auch im Hinblick auf das "Social Distancing" noch einmal stärker in den Fokus gerückt [46] . Insbesondere die Videosprechstunde hat vielerorts einen rasanten Zulauf erhalten und wird für bestimmte Patientengruppen sicherlich auch in der Post-Corona-Zeit eine sinnvolle Alternative darstellen. Nichtsdestotrotz bleibt festzuhalten, dass die Telemedizin in absehbarer Zeit den traditionellen Arztbesuch nicht vollumfänglich ersetzen kann und auch nur für selektierte Patientenkollektive in bestimmten Situationen sinnvoll ist. Die Erstvorstellung von Patienten, komplexe Krankheitsfälle oder nicht adäquat eingestellte Krankheitsverläufe müssen weiterhin physisch von einem Arzt gesehen, untersucht und behandelt werden. Weiterhin sind die Digitalkompetenz und der Zugang zu entsprechender Technik in einigen Fällen sowohl für die Patienten als auch die Ärzte entscheidende limitierende Faktoren. Hier wird man in der Zukunft sowohl in der medizinischen Ausbildung als auch auf entsprechende Patientenschulungen einen Fokus legen müssen. Rahmenbedingungen für einen sicheren Datenschutz, eine flächendeckende leistungsfähige Internetabdeckung sowie v. a. auch adäquate Vergütungsmodelle sind Themen, die die Politik adressieren muss, damit Telemedizin erfolgreich zum Einsatz kommen kann. Nach wie vor besteht ein rheumatologischer Versorgungsmangel in Deutschland, der sich auch in absehbarer Zeit nicht verbessern wird [47] . Prinzipiell haben die Digitalisierung und die Telemedizin das Potenzial, ortsunabhängig Versorgungsdefizite (insbesondere in unter-versorgten Regionen) teilweise zu kompensieren. Allerdings muss die Digitalisierung dabei helfen, Prozesse zu erleichtern. Es darf durch sie kein zusätzlicher Mehraufwand für das Behandlungsteam entstehen. Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass Telemedizin das Potenzial hat, den Zugang zu einer adäquaten Versorgung zu beschleunigen und zu verbessern. Weiterhin kann Telemedizin die rheumatologischen Behandlungsprozesse in bestimmten Settings unterstützen. Wichtig hierfür sind insbesondere die Auswahl der richtigen Patienten in der richtigen Behandlungssituation und eine gute Digitalkompetenz sowohl von Arzt als auch Patient. Damit dieses Potenzial ausgeschöpft werden kann, müssen entsprechende infrastrukturelle Voraussetzungen (IT-Infrastruktur und Sicherheit) sowie eine angemessene Vergütung gewährleistet werden. nicht nach gesetzlichen Vorschriften erlaubt ist, ist für die oben aufgeführten Weiterverwendungen des Materials die Einwilligung des jeweiligen Rechteinhabers einzuholen. Weitere Details zur Lizenz entnehmen Sie bitte der Lizenzinformation auf http://creativecommons.org/ licenses/by/4.0/deed.de. Efficacy of telemedical interventional management in patients with heart failure (TIM-HF2): a randomised, controlled, parallel-group, unmasked trial Telemedical Interventional Management in Heart Failure II (TIM-HF2), a randomised, controlled trial investigating the impact of telemedicine on unplanned cardiovascular hospitalisations and mortality in heartfailurepatients: studydesignanddescription of the intervention Telemedizin im Neurologischen Hintergrunddienst: Projektbeschreibung und erste Erfahrungen A survey of rheumatology nurse specialists providing telephone helpline advice within England and Wales Rheumatology telephone advice line-experience of a Portuguese department A nurse-led rheumatology telephone advice line: service redesign to improve efficiency and patient experience Telemedicine will not keep us apart in COVID-19 pandemic COVID-19 pandemic: an opportunity to assess the utility of telemedicine in patients with rheumatic diseases A nurse-led, rheumatologistassisted telemedicine intervention for dose escalation of urate-lowering therapy in gout Using electronic visits (Evisits) to achieve goal serum urate levels inpatients with gout in a rheumatology practice: a pilot study Zugegriffen: 5 Telerheumatology: a systematic review: systematic review of Telerheumatology Could a low-cost audiovisual link be useful in rheumatology? Addressing rural and remote access disparities for patients with inflammatory arthritis through videoconferencing and innovative inter-professional care models Telemedicine for patients with rheumatic diseases: systematic review and proposal for research agenda Tele-health followup strategy for tight control of disease activity in rheumatoid arthritis: results of a randomized controlled trial Telerheumatology: a technology appropriate for virtually all Improving the measurement of disease activity for patients with rheumatoid arthritis: validation of an electronic version of the routine assessment of patient index data 3 A mobile app with optical imaging for the self-management of hand rheumatoid arthritis: pilot study Handgrip strength measuredbyadynamometerconnectedtoasmartphone: a new applied health technology solution for the self-assessment of rheumatoid arthritis disease activity Mobilehealthinrheumatology: a patient survey study exploring usage, preferences, barriers and ehealth literacy Electronic patient-reported outcomes: a survey about acceptance, usage and barriers among German Rheumatologists Detectionofflaresbydecrease in physical activity, collected using wearable activity trackers in rheumatoid arthritis or axial spondyloarthritis: an application of machine learning analyses in rheumatology A review of accelerometer-derived physical activity in the idiopathic inflammatory myopathies Mobile phone text messages and effect on treatment adherence in patients taking methotrexate for rheumatoid arthritis: a randomized pilot study Efficacy of a physical activity counselling program with use of wearable tracker in people with inflammatory arthritis: a randomized controlled trial Position paper of the commission on digital rheumatology of the German Society of Rheumatology: tasks, targets and perspectives for a modern rheumatology Mobile apps and their usage in rheumatology German mobile Apps in rheumatology: review and analysis using the mobile application rating scale (MARS) Mobile health Apps for selfmanagement of rheumatic and musculoskeletal diseases: systematic literature review Unintended consequences of Tele health and their possible solutions: contribution of the IMIA working group on Telehealth Telemedicine and the senses: a review I'm not feeling like I'm part of the conversation" patients' perspectives on communicating in clinical video Telehealth visits Association between broadband Internet availability and Telemedicine use Application of telenursing in nursing practice: an integrative literature review For telehealth to succeed, privacy and security risks must be identified and addressed Security concerns in android mhealth Apps What will be the job of the rheumatologist in 2030? Telemedicine holds many promises but needs to be developed to be accepted by patients as an alternative to a visit to the doctor. Response to: 'Patient acceptance of using telemedicine for follow-up of lupus nephritis in the COVID-19 outbreak Specialist training quo vadis?