key: cord-0905501-qa0dy810
authors: Gindt, M.; Fernandez, A.; Battista, M.; Askenazy, F.
title: Conséquences psychiatriques de la pandémie de la Covid 19 chez l’enfant et l’adolescent
date: 2021-01-09
journal: Neuropsychiatr Enfance Adolesc
DOI: 10.1016/j.neurenf.2021.01.001
sha: cbe0b13d59ea303c0e4ddec2e06f38fe2f160791
doc_id: 905501
cord_uid: qa0dy810

The objective of this article is to present a literature review concerning the psychiatric consequences associated with the Covid 19 pandemic, in the pediatric population. This review is realized with Pubmed Database, using Covid 19, Coronavirus, child, children, adolescent, mental health, psychiatric or psychological consequences as keywords. We propose to present an inventory of current research based on three factors: fear linked to the pandemic, the consequences of the stay-at-home confinement, and the risks of cumulative trauma. We will present three clinical vignettes of children who were followed during the health crisis following the development of symptoms related to the health situation. We will end with some perspectives on the management of the health crisis by child and adolescent psychiatry services.

La Covid 19 (Corona Virus Disease 2019) est une maladie infectieuse hautement contagieuse, qui est causée par le Sars-Cov-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2) [1]. L'Organisation mondiale de la santé (OMS) a annoncé le 30 janvier 2020 que la Covid 19 était une urgence de santé publique de portée internationale. De plus, en raison de la longue période d'incubation de la Covid 19, de la facilité de transmission et du manque d'interventions pharmacologiques [2,3], les gouvernements ont dû mettre en oeuvre des interventions de distanciation physique extraordinaires pour ralentir la propagation du virus. En France, un confinement à domicile a été mis en place pendant près de deux mois (du 17 mars au 11 mai 2020). Actuellement, une reprise de l'épidémie en France et en Europe conduit les gouvernements à de nouvelles mesures de confinement, ce qui génère à nouveau de l'appréhension et du stress chez les parents et les enfants [4, 5] .

La majorité des études publiées dans le domaine de la santé mentale et des troubles psychiatriques liés à la pandémie et/ou https aux conséquences des mesures de lutte, et/ou aux conséquences de l'infection, concernent les populations adultes. Pour les populations pédiatriques, la littérature, bien que moins abondante, connait une croissance similaire.

Pendant le confinement lié à la Covid 19, des études chinoises (menées sur 52730 personnes) montraient que 35 % des participants adultes ont présenté un stress modéré et 5,14 % un stress sévère [6] . L'incertitude et la faible prévisibilité de la Covid 19 ne menacent pas seulement la santé physique des gens, mais affectent également leur santé mentale [7, 8] .

2. Les conséquences psychiatriques en population pédiatrique en temps de pandémie 2.1. La crainte de l'épidémie La pandémie de la Covid 19 et la crise sanitaire ont été décrites par les gouvernements et par les médias comme une « guerre », avec un « ennemi invisible », qui concerne toute la population [9] . La situation sanitaire exceptionnelle et sa médiatisation a généré un sentiment de peur et de stress mondial [10] . Face à une situation de crise, les enfants sont essentiellement dépendants des adultes référents (parents, tuteurs, enseignants, etc.) pour déterminer leurs réponses émotionnelles et comportementales. Il a ainsi été démontré que lorsque les « figures référentes » arrivent à sécuriser l'enfant et à lui expliquer la situation, ce dernier présente un meilleur niveau de bien-être psychologique [11, 12] . À l'inverse, avoir un parent anxieux ou déprimé lors d'une épidémie augmente le stress ressenti par l'enfant [13] .

Les études réalisées en population adulte, lors des premiers mois de l'épidémie de la Covid 19 ont révélé des associations entre l'apparition de cette maladie et l'augmentation de l'anxiété, de la dépression et du stress [14] [15] [16] . De plus, conformément aux recherches sur les conséquences psychologiques de la Covid 19 en Chine [14] [15] [16] et aux recherches sur les pandémies antérieures [17, 18] , il semblerait que l'impact perç u sur la vie quotidienne soit associé à un état anxieux plus important. Li et al. (2020) ont constaté que les gens montraient plus d'émotions négatives (anxiété, dépression et indignation) et moins d'émotions positives pendant la crise sanitaire de la Covid 19. Ces résultats sont retrouvés par la plupart des études dans d'autres pays (Etats-Unis, pays asiatiques et européens) [19, 20] . Par ailleurs, Adibelli & Sümen ont mis en évidence pendant l'épidémie, 41, 5 % des enfants avaient pris du poids, 34,2 % présentaient une augmentation du temps de sommeil et 69, 3 % une augmentation de l'utilisation d'internet. Par ailleurs, les familles qui ressentaient de la peur et de l'anxiété par rapport à la Covid 19 avaient une qualité de vie inférieure aux familles n'éprouvant pas ces émotions négatives [21] .

Concernant les mesures de quarantaine qui découlent des épidémies, elles s'accompagnent également de conséquences psychologiques et psychiatriques négatives. Tull et al. [22] ont constaté que le fait de devoir rester à la maison, suite à une décision gouvernementale, était associé à un niveau plus élevé d'anxiété et de solitude. Ces conséquences négatives sont étroitement liées à ce type d'injonctions, tant d'un point de vue théorique [23] , que pratique [24] .

Les études en population pédiatrique sont moins nombreuses, mais semblent montrer les mêmes résultats [25] . Par exemple, Jiao et al. [26] , à l'aide d'un questionnaire en ligne, ont montré que les enfants et adolescents (320 enfants âgés de 3 à 18 ans) mis en quarantaine souffraient de détresse psychologique, comme l'inquiétude (68,59 %), l'impuissance (66,11 %) et la peur (61,98 %).

Parmi les symptômes les plus fréquemment cités par les enfants et les adolescents pendant la quarantaine, on retrouve : le « collage » aux parents (37 %), l'inattention (33 %), l'irritabilité (32 %), l'inquiétude (28 %) et les comportements obsessionnels (27 %) . Les autres symptômes comprennent la peur de la mort d'un proche (22 %) , les troubles du sommeil (22 %), le manque d'appétit (18 %), la fatigue (17 %), les cauchemars (14 %) et l'inconfort/agitation (13 %) [26, 27] . Une enquête en ligne menée aux États-Unis (n = 137) a révélé que 40,1 % des parents ont déclaré avoir observé des signes de détresse chez leurs enfants [28] . Les signaux d'alerte évoqués par les parents sont : les mauvaises conduites (35 % des enfants), l'anxiété et le stress (24 % des enfants), l'isolement social (23 % des enfants) et la dépression (20 % des enfants) [29] . Les pathologies psychiatriques pouvant apparaître dans les suites du confinement sont : la dépression (43,7 %), le trouble de stress post-traumatique (TSPT) (30 %), le trouble de l'adaptation (16,7 %) et le deuil pathologique (16,7 %) [30] [31] [32] [33] . Concernant les troubles anxieux, l'étude de Duan, et al. [34] indique, à l'aide de la Spence Child Anxiety Scale (SCAS) un niveau . Il apparaît que les symptômes dépressifs et anxieux sont corrélés au temps de confinement, avec des taux plus élevés lorsque le confinement dépasse 10 jours [35] .

Ces différents symptômes peuvent s'expliquer par plusieurs facteurs dont le changement de mode de vie [36, 37] , par la réduction des échanges sociaux [38] et par l'exposition répétée aux médias et aux informations [39, 40] . La fermeture des écoles, le manque d'activité en plein air, les habitudes alimentaires et de sommeil aberrantes sont susceptibles de perturber le mode de vie habituel des enfants et peuvent potentiellement favoriser la monotonie, la détresse, l'impatience, la gêne et diverses manifestations psychiatriques [41] . Par ailleurs, la détresse des parents et/ou tuteurs de l'enfant pendant la crise sanitaire et le confinement était corrélée avec l'augmentation des problèmes psychologiques et psychiatriques des jeunes enfants [42, 43] .

Pour autant, certains chercheurs rappellent que le confinement a également pu apporter des bienfaits aux enfants et aux familles. Une diminution du stress quotidien, une modification des routines familiales, une diminution des pressions scolaires et sociales ou encore une réduction des conflits entre pairs ont été notés [8, 44] . Ces changements ont permis pour certains enfants de réduire certains symptômes et d'améliorer leurs sentiments de bien-être [8] . Une des pistes évoquées afin d'aider les enfants et les adolescents lors des confinements renvoient au maintien des activités physiques [45] . En effet, Alves et al. [46] ont montré que les enfants pratiquant une activité physique pendant le confinement avaient un niveau d'anxiété et de stress plus faible que ceux ayant une diminution des activités physiques.

Pour résumer, les mesures de quarantaine chez les enfants peuvent générer des sentiments négatifs intenses. Les périodes de confinement sont sources d'anxiété et de stress pouvant conduire à des pathologies psychiatriques comme la dépression ou le stress post-traumatisme [47] .

Pour de nombreux enfants, la pandémie actuelle entraîne des risques de traumatismes cumulatifs. Il est bien connu que la réponse d'un enfant à une situation de crise dépend de son exposition antérieure à des événements traumatiques [48, 49] . En effet, les traumatismes cumulatifs augmentent le risque de développer une pathologie, surtout lorsque les événements traumatiques sont vécus dans l'enfance [50] .

De nombreux parents doivent faire face à des difficultés financières en lien avec la pandémie actuelle ou sont extrêmement stressés par les mesures sanitaires au travail, en particulier le télétravail [51] . Les études réalisées sur les pandémies passées (par exemple épidémie H1N1) mettent en évidence que les effets cumulatifs du stress des parents et de la crainte de tomber malade augmentent le risque de traumatisme secondaire chez l'enfant [52] . Par ailleurs, les enfants ayant perdu un proche pendant la pandémie de la Covid 19 doivent retenir toute notre attention afin de pouvoir bénéficier d'une prise en charge adaptée pour éviter de développer des conséquences psychiatriques (TSPT, deuil pathologique ou traumatique, épisode dépressif caractérisé) [53] . Ces prises en charge doivent être reconnues dans le cadre de deuils dans des conditions traumatiques et surtout de traumatisme collectif [54] . D'une manière similaire, les enfants étant séparés de leurs parents du fait d'une quarantaine pour eux ou pour leurs parents sont également à risque de développer des états de stress aigu et par la suite un TSPT [55] .

Enfin, il a été constaté que les incidents de violence domestique et de maltraitance d'enfants étaient en augmentation pendant le confinement [37, 41, 56, 57] . Cette dernière observation est corroborée par les retours cliniques de terrain et doit retenir toute notre attention. Plusieurs facteurs sont impliqués dans l'augmentation des violences domestiques et des maltraitances [58] . Cohen & Bosk [59] évoquent les difficultés financières, le stress et l'anxiété liés à la pandémie, de potentielles interactions familiales négatives, mais aussi un accès limité aux ressources sanitaires et juridiques. En effet, de nombreux services (protection à l'enfance, éducateurs, assistants sociaux) ont diminué les visites à domicile et les visites médiatisées, du fait de la Covid 19. D'une manière similaire, la fermeture des écoles a également isolée les enfants [59] . Dans une revue de littérature récente, Peterman et al. [60] identifient plusieurs facteurs impliqués dans l'augmentation de la violence à l'encontre des femmes et des enfants en temps de pandémie. Les crises sanitaires génèrent une insécurité économique pouvant entraîner un stress intense en lien avec les risques de pauvreté, ceci se traduit souvent par une augmentation de l'agressivité et de la nervosité pouvant conduire à de la violence. Les mesures de confinement ou de quarantaine découlant des pandémies isolent socialement les individus vulnérables. Ce facteur est bien souvent associé à une difficulté pour les victimes d'accéder à des premiers secours, qui sont généralement réduits et/ou saturés en période de pandémie. Enfin Peterman et al. alertent sur les risques d'exploitations (traite des êtres humains, exploitations sexuelles, mariage forcé) pouvant découler du décès soudain des parents et/ou de l'époux [60] .

Pour les enfants de la région Niç oise (France), la crise sanitaire actuelle et les mesures de quarantaine qui en ont résulté peuvent entraîner une réactivation de la peur et des symptômes du TSPT, qui peuvent s'être manifestés au lendemain de l'attentat terroriste du 14 juillet 2016. À l'époque de cet événement violent, plus de 30 000 personnes étaient présentes sur la Promenade des Anglais, avec un grand nombre de bébés, d'enfants et d'adolescents [61, 62] . Lors de cet événement, plusieurs enfants ont été confinés avec leurs parents, dans des restaurants ou dans des appartements autour de la Promenade des Anglais, en attendant que le danger passe. Pour certaines familles, cet enfermement s'est poursuivi pendant plusieurs semaines, de peur qu'une nouvelle attaque ne se produise. Le confinement pourrait conduire à une réactivation traumatique [63, 64] . Actuellement le centre pédiatrique du centre régional psychotrauma PACA Corse, mène une étude prospective pour tenter de répondre à cette question [65] .

3.1. Vignette numéro 1 : La crainte de la contamination dans un contexte de deuil Lilas a 10 ans. Pendant le confinement, elle est hospitalisée en urgence suite à des tremblements moteurs majeurs. Pendant 3 jours, différents examens paracliniques générateurs de stress (EEG, IRM, scanner, etc.) sont réalisés. Ils permettent de conclure à des crises de tremblements psychosomatiques. Dans le cadre des consultations psychologiques en lien avec la Covid 19, une psychologue la reç oit au centre d'évaluation pédiatrique du psychotraumatisme (CE2P). Lilas a été confrontée au décès de plusieurs membres de sa famille, lors des deux dernières années (grandsparents et arrières grands-parents). Au mois de janvier 2020, face aux informations médiatiques sur le coronavirus en Chine, elle a commencé à développer des tremblements dans la main droite uniquement. Ces crises ont augmenté avec le début du confinement jusqu'à aboutir à des tremblements corps entier, ayant nécessité une hospitalisation. D'autres symptômes sont également présents : trouble du sommeil, phobie de la contamination avec développement de rituels lors des sorties, irritabilité et tristesse. Des séances de psychoéducation et de relaxation sont organisées tous les 15 jours. Très rapidement, les symptômes anxieux, la phobie de la contamination et les rituels associés diminuent. En effet, à l'aide de la psychoéducation et de différents outils mis à disposition des cliniciens (vidéos et bandes dessinées expliquant la Covid 19), Lilas et ses parents ont pu s'approprier les gestes barrières et se rassurer mutuellement sur les risques. Les troubles du sommeil ont mis plus de temps à diminuer. Dès la première séance de relaxation, Lilas a réussi à s'endormir rapidement, en revanche les réveils nocturnes ont persisté. Trois séances ont été nécessaires pour permettre à Lilas d'intégrer complètement les exercices de relaxation avant de s'endormir et de pouvoir les appliquer également en cours de nuit si nécessaire. La prise en charge a pris fin à la mi-août avec un rendez-vous programmé 10 jours après la rentrée scolaire. pour sa mère infirmière. Pour passer le temps, Christophe a augmenté son temps avec les jeux vidéo. Les sorties sur la terrasse familiale suivent un protocole : « J'utilise toujours cette couverture. Je me mets dessous et je sors ». En sortant protégé sous une couverture, nous comprenons qu'il a recrée les circonstances de son premier confinement, la nuit du 14 juillet 2016. Il semble qu'il se protège comme avec une couverture de survie. Face aux symptômes présentés par Christophe, un traitement par Mélatonine à libération prolongée (1 mg, 4 comprimés 30 minutes avant le coucher) est prescrit et les séances de guidance mère-enfant deviennent hebdomadaire sous forme de téléconsultation pendant le confinement. À la fin du confinement, Christophe a repris l'école, les angoisses de séparation se sont résorbées, ainsi que l'agitation psychomotrice et les tics moteurs. Les craintes de contamination demeurent, mais ne sont plus envahissantes. Pendant le confinement, Louis a été témoin d'une violente dispute entre ses parents, ayant nécessité l'intervention de la police et l'incarcération du père en état d'ébriété. Louis et sa mère ont été relogés dans un hôtel dans le centre-ville de Nice. Une semaine après cet événement traumatique, la mère de Louis nous demande une consultation d'urgence, en visio-consultation car Louis refuse de sortir. Lors de cette consultation atypique (difficulté de réseau, bruits constants, etc.), Louis présente des symptômes d'état de stress aigu intense : reviviscence, hypervigilance, trouble du sommeil, cauchemar, réaction de sursaut... Par ailleurs, l'anxiété de Louis est constamment alimentée par son environnement (disputes fréquentes dans les chambres voisines). Depuis une semaine, Louis ne sort plus, par peur d'attraper le coronavirus et de le transmettre à sa mère.

A la fin du confinement, Louis a refusé de reprendre l'école, par crainte de la contamination. Des séances sous forme d'une psychothérapie de type cognitivo-comportementale, hebdomadaires avec une psychologue sont réalisées depuis la fin du confinement et ont permis de réduire l'anxiété liée à la peur d'être contaminé par la Covid 19, puis le resocialiser dans un centre aéré.

Pour autant, le dernier traumatisme vécu a réactivé la symptomatologie en lien avec le 14 juillet 2016, avec des reviviscences constantes le jour et la nuit, des attaques de panique et une labilité de l'humeur.

Par le passé, l'étude des situations épidémiques exceptionnelles (épidémie H1N1, en 2009 ou épidémie du virus Ebola en Afrique, ces dernières années) a montré qu'elles favorisaient le développement de TSPT [34, [66] [67] [68] . Cependant, face à ce contexte sanitaire et aux nombreux résultats d'études, plusieurs chercheurs notent les limites actuelles des diagnostics psychiatriques catégoriels (DSM5 ou la CIM11), en particulier concernant le TSPT et principalement en population pédiatrique. En effet, dans le cadre du TSPT selon le DSM5, le développement de cette pathologie doit être directement lié à l'exposition à un événement traumatique. Ce dernier est défini comme un événement concret qui génère une menace vitale pour l'individu, de manière directe (implication dans l'événement) ou indirecte (témoin de l'événement). La crise sanitaire actuelle et les mesures qui en découlent (interruption de l'école, quarantaine ou confinement), ainsi que ces conséquences (perte d'emploi ou encore crise économique) ne correspondent pas en tout point à la définition d'un évènement traumatique selon le DSM5 ou la CIM11. Pour autant, les conséquences cliniques observées et les résultats des études montrent bien le développement de troubles psychiatriques liés à l'exposition à un traumatisme. De ce fait, Horesh et Brown [69] proposent d'appréhender cette crise sanitaire comme un événement traumatique.

En population pédiatrique, cette crise pose aussi la question du deuil chez l'enfant pour lequel il n'existe pas encore de consensus international. A ce jour au Centre d'évaluation pédiatrique nous avons reç u 4 endeuillés des suites de la Covid 19 (une mère décédée, un oncle décédé et deux grands-parents décédés). Environ 4 % des enfants vivront un deuil dans le courant de leur vie avant l'âge de 18 ans [70] , 10 à 30 % développeront un deuil compliqué, pendant que la majorité sera résiliente [71, 72] . Dans le cadre de la crise sanitaire actuelle, il est probable que les processus habituels de deuils soient plus compliqués, en particulier pour les populations pédiatriques. En effet, les mesures prises pour éviter la propagation du Covid 19 (crémation, fermeture de cercueil ou encore limitation du nombre de personnes à la cérémonie) peuvent empêcher le travail de deuil et de résilience pour l'enfant, ainsi que pour sa famille et conduire à un deuil traumatique. Ce dernier est reconnu comme pathologique et se définit par la mort perç ue de faç on objective et/ou subjective par l'enfant comme traumatique. Dans le deuil traumatique, les pensées et les souvenirs de la mort (visuels, olfactifs, gustatifs, tactilo-kénesthésiques), l'actualité de la mort (photos, média. . .), les changements résultants de la mort (par ex un déménagement, un aménagement dans la maison), peuvent entraîner des pensées traumatiques, des souvenirs. Ces changements interfèrent avec la possibilité de souvenirs plaisants, agréables avec la personne disparue faisant partie du travail de mémoire et donc du deuil en cours.

La mise en place de recommandations sur l'impact de la pandémie en population pédiatrique dont le deuil, devient une vraie nécessité si les conditions sanitaires continuent de s'aggraver. Il est important pendant cette période de crise sanitaire que les professionnels de santé puissent aider au mieux les enfants et les familles à débuter un processus de « résilience ». La résilience n'est pas simplement un trait des individus (quelque chose « qu'ils ont en eux »), mais plutôt le reflet des processus et des ressources qui permettent de conserver un équilibre, de compenser les défis et de favoriser l'adaptation aux conditions difficiles [51, 69] . La résilience émerge de systèmes adaptatifs ordinaires tels que des relations étroites avec des adultes et des pairs compétents et attentionnés, des écoles et des communautés efficaces, des opportunités de réussite et des croyances en soi [73] .

L'absence d'harmonisation des décisions internationales concernant les mesures de lutte contre la pandémie ne facilite pas la lecture des résultats, ni la possibilité de mettre en place des études de collaboration entre les pays. La généralisation des résultats risque d'être une complexité méthodologique importante que les études soient de nature qualitatives ou quantitatives. L'Agence Nationale de la Recherche a lancé un programme de financement sur la thématique de la Covid 19 permettant d'aider les laboratoires de recherche. La mise en place rapide de recherche dans ce domaine est un enjeu important pour les populations pédiatriques et leur devenir afin de cibler au mieux la prévention puis la thérapeutique. 

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts. 

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