key: cord-0903757-h23fweb9
authors: Ligner, S.; Meyer, C.; Mengus, M. A.; Theissen-Laval, O.; Menninger, J.
title: Point sur la mise en œuvre de nouvelles recommandations d’utilisation des filtres respiratoires à l’hôpital de Mulhouse
date: 2020-11-14
journal: nan
DOI: 10.1016/j.phclin.2020.11.002
sha: ce655826ce8a6d7c6a906ec9f0850e1e8d8d18cc
doc_id: 903757
cord_uid: h23fweb9

Introduction Confrontés à l’épidémie de COVID-19 et à son florilège de tensions/ruptures d’approvisionnement et à la nécessité d’éviter la propagation de la maladie, un groupe de travail pluridisciplinaire intra-hospitalier a émis des préconisations d’utilisation des filtres antibactériens/antiviraux±échangeurs de chaleur et d’humidité (ECH) sur les circuits inspiratoire et expiratoire des respirateurs. Quelques semaines après la mise en route des nouvelles procédures visant à sécuriser l’utilisation des respirateurs en période d’épidémie de COVID-19, la centrale d’achat du matériel stérile et des pansements (CAMSP) a commencé à être sollicitée par différents services pour non-conformité et/ou non-compatibilité des filtres respiratoires qui leur était délivrés. Objectif Un travail d’investigation a été mené pour comprendre la raison et l’origine des dysfonctionnements et éviter de les reproduire. Matériel et méthodes Nous avons enquêté auprès des soignants des différentes spécialités concernées par l’utilisation des filtres pour respirateurs, pris connaissance des montages et du positionnement des filtres sur le circuit respiratoire et vérifié les caractéristiques des filtres utilisés. Résultats Les causes des dysfonctionnements ont été mises en évidence et des mesures simples ont été prises à la CAMSP pour minimiser les risques d’erreurs d’utilisation des filtres respiratoires et pour nous assurer que les services disposent du filtre adapté à la bonne utilisation. Conclusion Les dysfonctionnements observés ont été favorisés par un contexte de crise épidémique mais également par un manque de communication et de diffusion de support écrit lors de l’envoi de références de filtres non habituels dans les services utilisant des respirateurs. Cet incident devrait nous alerter sur la nécessité, à l’avenir, d’associer à la rédaction de protocoles similaires, tous les acteurs impliqués, de ceux qui achètent les dispositifs médicaux aux utilisateurs finaux en passant par le service biomédical. Introduction Facing the COVID-19 epidemic and its array of tensions/disruptions of supply and the need to avoid the spread of the disease, recommendations for the use of antibacterial/anti-viral filters and heat±moisture exchangers (HMEs) on the inspiratory and expiratory circuits of ventilators were issued by a multi-disciplinary working group. A few weeks after the initiation of the new security procedures during the COVID-19 epidemic, the medical devices department of the pharmacy began to be requested by various ventilator users departments for non-conformity and/or non-compatibility of the filters issued to them. Objective An investigation was carried out to understand the reason and origin of the malfunctions and to avoid reproducing them. Materials and methods We surveyed caregivers in the different departments concerned with the use of respiratory filters, learned about the assemblies and positioning of the filters on the respiratory circuit and checked the characteristics of the filters used. Results The causes of the malfunctions were highlighted and corrective actions have been taken in our department to minimise the risk of errors in the use of filters and to ensure that departments have the right filter for the right use. Conclusion The dysfunctions observed were favoured by a context of epidemic crisis but also by a lack of communication and diffusion of written and explicit document while sending of unusual filter references to ventilator user services. This incident should alert us to the need, in the future, to widely associate all the actors involved, when drafting similar protocols, from the purchase of medical devices to the final users, including the biomedical service.

Point sur la mise en oeuvre de nouvelles recommandations d'utilisation des filtres respiratoires à l'hôpital de Mulhouse Résumé Introduction > Confrontés à l'épidémie de COVID-19 et à son florilège de tensions/ruptures d'approvisionnement et à la nécessité d'éviter la propagation de la maladie, un groupe de travail pluridisciplinaire intra-hospitalier a émis des préconisations d'utilisation des filtres antibactériens/ antiviraux AE échangeurs de chaleur et d'humidité (ECH) sur les circuits inspiratoire et expiratoire des respirateurs. Quelques semaines après la mise en route des nouvelles procédures visant à sécuriser l'utilisation des respirateurs en période d'épidémie de COVID-19, la centrale d'achat du matériel stérile et des pansements (CAMSP) a commencé à être sollicitée par différents services pour non-conformité et/ou non-compatibilité des filtres respiratoires qui leur était délivrés. Objectif > Un travail d'investigation a été mené pour comprendre la raison et l'origine des dysfonctionnements et éviter de les reproduire. Matériel et méthodes > Nous avons enquêté auprès des soignants des différentes spécialités concernées par l'utilisation des filtres pour respirateurs, pris connaissance des montages et du positionnement des filtres sur le circuit respiratoire et vérifié les caractéristiques des filtres utilisés. Résultats > Les causes des dysfonctionnements ont été mises en évidence et des mesures simples ont été prises à la CAMSP pour minimiser les risques d'erreurs d'utilisation des filtres respiratoires et pour nous assurer que les services disposent du filtre adapté à la bonne utilisation. Conclusion > Les dysfonctionnements observés ont été favorisés par un contexte de crise épidémique mais également par un manque de communication et de diffusion de support écrit lors de l'envoi de références de filtres non habituels dans les services utilisant des respirateurs. Cet incident devrait nous alerter sur la nécessité, à l'avenir, d'associer à la rédaction de protocoles similaires, tous les acteurs impliqués, de ceux qui achètent les dispositifs médicaux aux utilisateurs finaux en passant par le service biomédical. [1, 2] . Ils répondent à plusieurs normes AFNOR [3, 4] . Les circuits de ventilation actuels, utilisent des filtres antimicrobiens en remplacement des anciens humidificateurs chauffant (HC), qui servaient à réchauffer les gaz, mais exposaient les soignants à un risque viral [1, 2, [5] [6] [7] [8] . En anesthésie la ventilation est de courte durée à l'inverse de la réanimation où la ventilation mécanique prolongée nécessite que les gaz envoyés vers le patient soient chauffés et humidifiés [2, 6, [9] [10] [11] [12] [13] . Les filtres « patients » sont antibactériens/antiviraux AE ECH alors que les filtres « machine » n'ont aucune propriété d'humidification [2] . Il existe plusieurs types de filtres antimicrobiens et ECH : ceux qui sont hydrophobes possèdent d'excellentes propriétés antimicrobiennes mais humidifient peu, les ECH hygroscopiques ont de bonne performance d'humidification mais ne sont pas des filtres antimicrobiens, enfin, les ECH mixtes hygroscopiques et hydrophobes combinent les deux propriétés : bonne efficacité antimicrobienne et humidité proche de celle des HC [5] [6] [7] [8] 13] . En réanimation, la restitution d'humidité doit être ! 30 mg H 2 O/L d'humidité absolue [6] [7] [8] [10] [11] [12] [13] [14] . En effet, en respiration spontanée, lors de l'inspiration, la muqueuse des voies respiratoires a la capacité de réchauffer et de saturer l'air inspiré en vapeur d'eau : 

Update on the implementation of new recommendations for the use of respiratory filters at Mulhouse hospital Introduction > Facing the COVID-19 epidemic and its array of tensions/disruptions of supply and the need to avoid the spread of the disease, recommendations for the use of antibacterial/antiviral filters and heat AE moisture exchangers (HMEs) on the inspiratory and expiratory circuits of ventilators were issued by a multi-disciplinary working group. A few weeks after the initiation of the new security procedures during the COVID-19 epidemic, the medical devices department of the pharmacy began to be requested by various ventilator users departments for non-conformity and/or non-compatibility of the filters issued to them. Objective > An investigation was carried out to understand the reason and origin of the malfunctions and to avoid reproducing them. Materials and methods > We surveyed caregivers in the different departments concerned with the use of respiratory filters, learned about the assemblies and positioning of the filters on the respiratory circuit and checked the characteristics of the filters used. Results > The causes of the malfunctions were highlighted and corrective actions have been taken in our department to minimise the risk of errors in the use of filters and to ensure that departments have the right filter for the right use. Conclusion > The dysfunctions observed were favoured by a context of epidemic crisis but also by a lack of communication and diffusion of written and explicit document while sending of unusual filter references to ventilator user services. This incident should alert us to the need, in the future, to widely associate all the actors involved, when drafting similar protocols, from the purchase of medical devices to the final users, including the biomedical service. Pour citer cet article : Ligner S, et al. Point sur la mise en oeuvre de nouvelles recommandations d'utilisation des filtres respiratoires à l'hôpital de Mulhouse. Le Pharmacien Hospitalier et Clinicien (2020), https://doi.org/10.1016/j. phclin.2020.11.002 50 % de l'humidification est assurée par le nez, 35 % par la trachée et les bronches. Au niveau des alvéoles bronchiques l'air inspiré est stérile et atteint 37 8C avec une humidité relative (pourcentage d'eau contenu dans le gaz par rapport à la quantité qu'il peut contenir à saturation) de 100 % ce qui correspond à 44 mg d'eau/L de gaz. Lors de l'expiration, le phénomène inverse se produit : le mélange gazeux se refroidit dans les voies respiratoires et cède une partie de son humidité [14] . Lors d'une ventilation assistée, les voies aériennes supérieures sont courtcircuitées. Il est donc nécessaire d'assurer ces fonctions d'humidification et de réchauffement au moyen de filtres ECH. Une surou une sous-humidification entraîne des perturbations physiologiques et une détérioration de l'épithélium respiratoire [6, 14, 15] . La figure 2 résume les complications rencontrées en cas d'humidification non adéquate [14] . En anesthésie, c'est la filtration antimicrobienne qui est primordiale (car les tuyaux sont utilisés pour plusieurs patients) de façon à éviter le risque d'infections nosocomiales car la ventilation est de courte durée [15] . Un filtre antimicrobien électrostatique est un filtre plat dont la membrane est constituée d'un matériau hydrophobe non tissé en polypropylène dont les fibres sont chargées positivement (+) d'un côté et négativement (À), de l'autre. Du fait de leur charge électrostatique superficielle, les bactéries et les virus sont attirés vers les sites ayant une charge opposée sur les fibres et sont emprisonnés dans la membrane du filtre. Ces filtres procurent de hauts niveaux de filtration associés à une faible résistance au débit [14] . La membrane plissée (pour occuper un petit volume) d'un filtre mécanique, faite de microfibres de verre avec des pores très petits et irréguliers, permet la capture des particules de microbes, mais nécessite une très grande surface de filtration pour minimiser la résistance au débit et le travail inspiratoire et expiratoire [14] . Le choix des filtres prend en compte plusieurs facteurs : le poids et l'âge du patient (volume courant, volume mort, poids, encombrement), la durée de la ventilation (anesthésie < 24 h/réanimation > 24 h), l'efficacité antibactérienne/antivirale, la restitution d'humidité, la connexion (caractérisées par une connectique Mâle M ou femelle F, un Ø 15 ou 22 mm, la présence ou pas de prise pour capnographe, l'existence ou pas de raccord annelé droit ou coudé et la présence ou pas d'un accès pour aspiration et bronchoscopie). [1, 2, [16] [17] [18] [19] . Cependant, après la diffusion de ces documents, plusieurs services ont signalé des difficultés d'utilisation des filtres pour respirateur. Ce travail a pour but de comprendre la nature des difficultés rencontrées par les services en allant voir les différents interlocuteurs dans les services concernés pour trouver une solution en collaboration avec les utilisateurs, de résoudre le problème et d'éviter à l'avenir, la reproduction de ces dysfonctionnements.

Signalements de non-conformité ou non-adaptation des filtres antibactériens/antiviraux et ECH pour respirateur, par les services de réanimation et urgences Quelques semaines après la mise en route des nouvelles procédures, un premier service de réanimation nous a alerté sur une non-conformité des filtres. Peu après, le service des urgences se manifestait à son tour et signalait également une impossibilité de respecter les nouvelles préconisations lors de l'utilisation des respirateurs. Ces 2 premiers services indiquaient une impossibilité de connecter le « filtre sur la voie inspiratoire » sans plus de précisions. Nous avons alors pensé, compte tenu du type de filtres achetés par la CAMSP, que les filtres qui posaient problème étaient les filtres « patient » sur la voie inspiratoire, connectés à la sonde d'intubation. Dernier service à se manifester, le service de réanimation médicale, faisait part à la fois, d'un problème de connexion du « filtre sur la voie inspiratoire », mais également de filtres dont les performances techniques étaient insuffisantes et ne correspondaient pas aux choix d'appel d'offres validés par le service.

Il a donc été décidé de se rendre dans les différents services à l'origine des alertes de non-conformité pour investiguer. Lors de la visite au service de « réa bloc » (créé lors de l'épidémie de COVID-19), nous avons découvert l'existence de plusieurs documents illustrant les recommandations récentes des sociétés savantes en termes d'utilisation des filtres pour la ventilation mécanique [1, 2] . Ainsi, suite à ces nouvelles préconisations, des filtres supplémentaires (filtres « machine ») étaient positionnés sur le circuit respiratoire « expiratoire » AE « inspiratoire » côté respirateur (selon le type de respirateur) (figure 1). Ce service avait, conformément à ce qui était décrit, utilisé sur le circuit expiratoire côté respirateur, des filtres « patients » auquel le . Le problème rencontré par la réanimation médicale, était d'un autre ordre. Après avoir constaté que les sondes d'intubation se bouchaient rapidement suite à l'utilisation d'un nouveau filtre « patient » (identifié comme filtre de remplacement envoyé par la CAMSP suite aux ruptures de l'industrie), l'un des médecins réanimateurs nous a contacté pour nous faire part de la non-conformité des filtres reçus.

Nous avons été surpris de la référence des filtres indiquée par le médecin, car elle nous était totalement inconnue et n'avait été ni validée, ni référencée par notre service. Il s'agissait de filtres électrostatiques Barrierbac S de la société Medtronic de référence 350/5879, munis de connecteurs 22F/15M-22 M/15F, mais dont les performances techniques ne correspondaient pas aux choix d'appel d'offres. Ils avaient été envoyés sans explication et, ce service ne commandant des filtres « patients » qu'à la CAMSP, les avaient rangés avec les filtres du même fournisseur, (les filtres Hygrobac S réf 352/5877) fournis par la CAMSP. Le service utilisait indifféremment l'une ou l'autre référence de ce fournisseur pensant qu'ils étaient équivalents. Nous avons aussitôt sollicité les services économiques de l'hôpital, puis devant l'impossibilité de trouver le bon interlocuteur, nous avons contacté le fournisseur qui a confirmé la commande de ces filtres par le service biomédical. Le technicien biomédical qui avait participé à la rédaction des nouvelles procédures les avait commandés en remplacement de filtres « machine » usuels (réf RT019), pour anticiper une rupture des filtres « machine » (cf. figure 3) . Ces filtres de « dépannage » avaient ensuite été envoyés par erreur de façon anticipée dans le mauvais service de réanimation. En l'absence de diffusion d'une information écrite et générale expliquant la destination de ces filtres, le service de réanimation médicale n'avait aucun moyen de comprendre que ces filtres ne provenaient pas de la CAMSP, qu'ils étaient prévus pour remplacer les filtres « machine » en cas de rupture de livraison, et n'avaient pas de propriétés ECH. Ces filtres ont donc été fléchés, pour les raisons précédemment évoquées, pour utilisation au niveau de la pièce en Y, sur la sonde d'intubation au lieu d'un positionnement côté machine.

Nous avons mis en place de nouveaux filtres, communiqué avec les équipes (CAMSP et service de soins), et harmonisé les libellés utilisés pour distinguer les différents type de filtres. En effet, suite à ce dysfonctionnement, nous avons alerté le service biomédical et rédigé un tableau récapitulatif reprenant les caractéristiques des différents filtres en circulation dans l'hôpital, référencés ou ponctuels durant les ruptures (figure 5). À la CAMSP, cet incident a été l'occasion de revoir tous les libellés que nous utilisions sur les fiches produites dans notre logiciel pour que figurent, systématiquement, la mention « filtres pour respirateur pour réanimation » ou « filtres pour respirateurs pour anesthésie », ainsi que la mention du type de connecteurs. Les documentations des différents fabricants sur lesquels figuraient les caractéristiques techniques et préconisations de rythme de changement des filtres ont été liées informatiquement. Nous avons sensibilisé notre équipe de préparateurs, aux différences entre filtres ces divers dysfonctionnements ont favorisé la confusion du service de réanimation médicale, et a abouti à une nonconformité du circuit respiratoire liée à une insuffisance d'humidification du circuit inspiratoire du patient. La restitution d'humidité du filtre « machine » réf 350/5879 était de 9 mg H2O/L à Vt 500 mL (volume courant = volume insufflé à chaque cycle) au lieu des 33 mg H2O/L à Vt 500 mL (attendus pour le filtre « patient » réf 352/5877).

L'incident à l'origine de cet article montre combien la communication entre les différents acteurs de l'hôpital est primordiale. Dans le cas de l'utilisation des filtres inspiratoires « patients » et inspiratoire ou expiratoire « machine », un groupe de travail pluridisciplinaire a pris l'initiative de rédiger les divers documents et a fort judicieusement associé à sa démarche le service biomédical. Lors de leur diffusion, plusieurs interlocuteurs ont été oubliés : la CAMSP, mais aussi les autres interlocuteurs du service biomédical. De plus, l'information à destination des soignants des différents services a été partielle dans un contexte où les ruptures en dispositifs médicaux désorganisent la chaîne d'approvisionnement de nombreux dispositifs essentiels, dont les filtres. Les pénuries récurrentes de filtres ont engendré des livraisons de références variables de filtres antibactériens/antiviraux commandés par la CAMSP au gré des ruptures. Les performances en termes de filtration antibactérienne/antivirale et d'humidification étaient conformes, mais les connecteurs 22F/15M-22 M/15F étaient parfois remplacés par des connecteurs 15 M/22F-15 M, car les 2 types de connecteurs sont compatibles avec les sondes d'intubation. Le contexte lié à la COVID-19 et la sur-sollicitation des équipes peut expliquer en partie ce défaut de communication. Les substitutions régulières des références usuelles de filtres ont également participé à la confusion dans les services ainsi que la multiplicité des interlocuteurs pour les services selon le caractère stérile ou non des filtres.

Déclaration de liens d'intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.

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