key: cord-0901313-ucjhohwx
authors: Krupar, Rosemarie; Kümpers, Christiane; Haenel, Alexander; Perner, Sven; Stellmacher, Florian
title: Kryptogen organisierende Pneumonie versus sekundäre organisierende Pneumonie
date: 2021-01-18
journal: Pathologe
DOI: 10.1007/s00292-020-00903-8
sha: c5750fb5c2880ee49815f279820f50b415ece2bc
doc_id: 901313
cord_uid: ucjhohwx

Organizing pneumonia (OP) describes a histological pattern of acute or subacute lung damage. Clinically, patients present with cough, fever, and dyspnea. A distinction is made between idiopathic or cryptogenic organizing pneumonia (COP) and secondary organizing pneumonia (OP). In COP, neither clinical/radiological nor histological causes can be determined. It is classified as an interstitial idiopathic pneumonia (IIP) according to the criteria of the American Thoracic Society (ATS) and the European Respiratory Society (ERS). Secondary organizing pneumonia has a known triggering mechanism, such as infectious agents, certain medications, or concomitant symptoms of other primary pulmonary diseases and diseases of other organ systems. Common to both forms is the histological picture of intra-alveolar mesenchymal buds. These are myofibroblast proliferates that branch out along the alveolar spaces. They are usually accompanied by a moderate interstitial and alveolar, chronic, and macrophage-rich inflammatory cell infiltrate. The most important differential diagnosis is common interstitial pneumonia (UIP). It also shows fibroblast proliferates, which are, however, located in the interstitium. The correct classification of an IIP as a COP by means of clinical, radiological, and histological findings is essential, since the COP, in contrast to the UIP, responds very well to corticosteroids and therefore has an excellent prognosis compared to the UIP. The course of secondary organizing pneumonia depends on the respective underlying disease. Here it is important for the pathologist to correctly identify potential accompanying histological characteristics in order to be able to provide clues to a possible cause of OP.

Hintergrund Die organisierende Pneumonie (OP) repräsentiert gemeinsam mit dem diffusen Alveolarschaden ("diffuse alveolar damage", DAD) die 2 histologischen Hauptmanifestationen des akuten Lungenschadens ("acute lung injury", ALI) [22] . Sie hat inzwischen den Begriff der Bronchiolitis obliterans mit organisierender Pneumonie (BOOP) abgelöst, um Verwechslungen mit der konstriktiven Bronchiolitis obliterans (CBO) zu vermeiden. Die OP wird weiter eingeteilt in die idiopathische oder kryptogene OP ("cryptogenic OP", COP), welche eine primäre Form einer interstitiellen Lungenerkrankung darstellt. Daneben gibt es diverse sekundäre Formen der OP, welche auf spezifische Ursachen zurückgeführt werden können bzw. innerhalb eines bestimmten klinischen Kontexts entstehen. Das klinische und pathologische Bild der OP wurde 1901 das erste Mal von dem deutschen Pathologen W. Lange anhand zweier Patienten mit Husten, Fieber und Dyspnoe diagnostiziert, welche im Krankenhaus verstarben. In der histologischen Postmortem-Aufarbeitung beschreibt Lange Lungenveränderungen mit Nachweis von Granulationsgewebszapfen in Alveolen und Bronchiolen entsprechend dem Bild der heutigen OP und bezeichnete die Erkrankung als "Bronchitis et Bronchiolitis obliterans" [19] . Der Begriff COP wurde 1983 von Davison et al. geprägt, wel-che damit eine Abgrenzung zur postinfektiösen OP darstellen wollten [8] . Sie beschrieben damals weiterhin die hohe Glukokortikoidsensitivität der OP und ihren Neigung zum Rezidiv bei zu frühzeitigen Absetzen der Medikation [5] . Insgesamt ist die Epidemiologie der OP schlecht dokumentiert. Eine isländische Studie spricht von einer Inzidenz von 1,10/100.000 Einwohner für die COP und 0,87/100.000 für sekundäre Formen der OP [13] . Nichtsdestotrotz ist die OP eine häufig beobachtbare histologische Veränderung bei der pathologischen Aufarbeitung interstitieller Lungenerkrankungen oder sekundär im Rahmen anderer primärer Lungenerkrankungen. Klinisch zeigen COP-Patienten subakute Symptome wie über Wochen, meist über Monate andauerndes Fieber, Husten und/oder Dyspnoe. Das histologische Hauptcharakteristikum der OP sind Mesenchymknospen aus Granulationsgewebe, sogenannte Masson-Körper, welche in einem bronchiolozentrischen Verteilungsmuster die Lungenalveolen ausfüllen. Differenzialdiagnostisch sind die organisierende Form des DAD und die gewöhnliche interstitielle Pneumonie ("usual interstitial pneumonia", UIP) zu berücksichtigen. Auch hier sind Fibroblastenproliferate zu finden, welche aber intraseptal und nicht intraalveolar verordnet sind. Die COP ist glukokortikoidsensitiv und hat eine exzellente Prognose. Therapie und Prognose anderer Formen der OP richten sich nach der beteiligten Grunderkrankung.

Die idiopathische oder kryptogene OP ("cryptogenic organizing pneumonia", COP) wurde 2002 durch eine Arbeitsgruppe der American Thoracic Society (ATS) und der European Respiratory Society (ERS) als eine Form der idiopathischen interstitiellen Pneumonien (IIP) oder auch interstitiellen Lungenerkrankungen ("interstitial lung disease", ILD) definiert [1] . Im Jahr 2013 erfolgte eine Überarbeitung der IIP-Einteilung durch die ATS/ERS. Die COP wird seitdem zu einer der 6 häufigsten IIPs gezählt. In diese Gruppe fallen weiterhin die idiopathische pulmonale Fibrose (IPF), die nichtspezifische interstitielle Pneumonie (NSIP), die respiratorische Bronchiolitis mit interstitieller Lungenerkrankung (RBILD), die desquamative interstitielle Pneumonie (DIP) und die akute interstitielle Pneumonie (AIP) [26] .

Abzugrenzen hiervon sind umschriebene einzelne oder mehrere Foci einer organisierenden Pneumonie, welche zwar nicht auf eine bestimmte Ursache oder klinische Konstellation im Sinne einer sekundären organisierenden Pneumonie zurückgeführt werden können, sich aber aufgrund ihrer herdförmigen Abb. 1 

Organizing pneumonia (OP) describes a histological pattern of acute or subacute lung damage. Clinically, patients present with cough, fever, and dyspnea. A distinction is made between idiopathic or cryptogenic organizing pneumonia (COP) and secondary organizing pneumonia (OP). In COP, neither clinical/radiological nor histological causes can be determined. It is classified as an interstitial idiopathic pneumonia (IIP) according to the criteria of the American Thoracic Society (ATS) and the European Respiratory Society (ERS). Secondary organizing pneumonia has a known triggering mechanism, such as infectious agents, certain medications, or concomitant symptoms of other primary pulmonary diseases and diseases of other organ systems. Common to both forms is the histological picture of intra-alveolar mesenchymal buds. These are myofibroblast proliferates that branch out along the alveolar spaces. They are usually accompanied by a moderate interstitial and alveolar, chronic, and macrophage-rich inflammatory cell infiltrate. The most important differential diagnosis is common interstitial pneumonia (UIP). It also shows fibroblast proliferates, which are, however, located in the interstitium. The correct classification of an IIP as a COP by means of clinical, radiological, and histological findings is essential, since the COP, in contrast to the UIP, responds very well to corticosteroids and therefore has an excellent prognosis compared to the UIP. The course of secondary organizing pneumonia depends on the respective underlying disease. Here it is important for the pathologist to correctly identify potential accompanying histological characteristics in order to be able to provide clues to a possible cause of OP.

Idiopathic organizing pneumonia · Masson bodies · Fibroblast proliferation · Idiopathic interstitial pneumonia · Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia (BOOP)

Begrenzung auch nicht für die Diagnose einer IIP qualifizieren (vgl. . Abb. 1). [4, 14, 17] . In der bronchoalveolären Lavage (BAL) findet sich unter anderem eine erhöhte Gesamtzellzahl mit einer Lymphozytose und einer vermehrten Anzahl an Granulozyten. Zusätzlich lassen sich schaumzellige Makrophagen nachwei-sen. Die CD4/CD8-Ratio ist reduziert (mindestens < 0,9). Insgesamt ähnelt das Bild der BAL bei einer Hypersensitivitätspneumonie [24] .

In der Computertomographie (CT) ist die OP mit zahlreichen unterschiedlichen Bildmustern assoziiert. Die Verteilung der Befunde ist meist diffus und bilateral. Es treten jedoch auch fokale oder einseitige Anomalien auf [18] . Zu den häufigsten CT-Merkmalen gehören un-Abb. 3 9 Histologische Unterschiede der Mesenchymknospen der organisierenden Pneumonie (a, b) und der Fibroblastenfoci der gewöhnlichen interstitiellen Pneumonie (c, d) scharf berandete fleckige Konsolidierung mit einer vorwiegend subpleuralen oder peribronchialen Verteilung. Die Unterlappen sind in der Regel stärker betroffen. Seltener finden sich zentrilobuläre Mikronoduli und Rundherde [10] . Als hochspezifischer Befund gilt das Atoll-Zeichen (umgekehrtes Halozeichen, siehe . Abb. 1a), wenngleich die Sensitivität gering ist und es nur bei ca. 20 % der Patienten mit einer OP auftritt [16] .

Als CT-morphologische Differenzialdiagnosensind die chronische eosinophile Pneumonie, das invasive Adenokarzinom, pulmonale Lymphome sowie die Sarkoidose zu nennen [10] . [22] .

Eine differenzialdiagnostische Herausforderung kann das NSIP (nichtspezifische interstitielle Pneumonie)/OP-Überlappungsmuster darstellen. Hier findet sich histologisch, neben intraalveolären Mesenchymknospen der OP, eine räumlich und zeitlich homogene alveolarseptale Fibrose mit interstitieller Entzündung entsprechend eines NSIP-Musters [11] . Hilfreich für die Abgrenzung einer OP von einem NSIP/OP-Überlappungsmuster ist dann die radiologische Bildgebung. Während Konsolidierungen eher für eine OP sprechen, sind Milchglastrübungen, Retikulationen und Traktionsbronchiektasen in differenzialdiagnostisch schwierigen Fällen hinweisende Veränderungen für ein NSIP/OP-Überlappungsmuster [25] .

Die COP ist glukokortikoidsensitiv und hat eine sehr gute Prognose. Therapeutisch werden orale oder auch venöse Kortikosteroide mit konstanter Initialdosis für 4-8 Wochen eingesetzt, gefolgt von einem langsamen Ausschleichen über 3-12 Monate. COP-Patienten sollten ein schnelles Ansprechen (innerhalb von Tagen) auf die Therapie zeigen. Rezidive sind häufig (13-58 %) und entstehen in der Regel bei Beendigung der Therapie. Sie haben allerdings keinen Einfluss auf die exzellente Prognose der COP. Aber sie legen ein enges klinisches und radiologisches Monitoring der Patienten während der Therapiephase nahe. Zusätzlich sollten ein Rezidiv oder ein fehlendes Ansprechen auf Glukokortikoide Anlass geben, die Diagnose einer COP noch einmal genau zu überprüfen und andere Ursachen einer OP sicher auszuschließen. Die fokale COP in Form eines umschriebenen Lungenrundherds bedarf keiner weiteren Therapie nach Exzision [3, 6] .

Sekundäre OP umfassen eine heterogene Gruppe unterschiedlicher infektiöser und nichtinfektiöser Erkrankungen, deren Gemeinsamkeit das radiologische und histologische OP-Muster ist. In vergleichenden Studien sind COPs in der Regel etwas häufiger vertreten als sekundäre OPs (ca. 2/3 zu 1/3) [2, 9, 21] . Signifikante Unterschiede hinsichtlich Patientencharakteristika sowie klinischen Symptomen und ihre Schweregrade finden sich jedoch nicht zwischen den beiden Formen. Auch die radio- [7] . Wichtig zu erwähnen sind hier insbesondere systemische Bindegewebserkrankungen (Kollagenosen), die bei pulmonaler Beteiligung neben einem OP-Muster unter anderem auch ein NSIP/OP-Überlappungsmuster zeigen können im Rahmen einer interstitiellen Pneumonie mit autoimmunen Eigenschaften ("interstitial pneumonia with autoimmune features", IPAF) [12] . In der Zusammenschau kann die Histologie nur in einem Teil der Fälle bei der korrekten Entitätszuordnung helfen (. Abb. 4) 

American thoracic society/ European respiratory society international multidisciplinary consensus classification of the idiopathic interstitial pneumonias

Cryptogenic and secondary organizing pneumonia: clinical presentation, radiological and laboratory findings, treatment, and prognosis in 56 cases

Cryptogenic organizing pneumonia

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Cryptogenic and secondary organizing pneumonia: clinical presentation, radiographic findings, treatmentresponse, andprognosis

Fundamentalsofhighresolution lung CT: common findings, common patterns, common diseases, and differential diagnosis, 1. Aufl

Clinical, radiological, and pathological evaluation of "NSIP with OP overlap" pattern compared with NSIP in patients with idiopathic interstitial pneumonias

An official European respiratory society/American thoracic society research statement: interstitial pneumoniawithautoimmunefeatures

Epidemiology of organising pneumonia in Iceland

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Diagnostic atlas of nonneoplastic lung disease: a practical guide for surgicalpathologists, 1. Aufl. DEMOS HEALTH

Reversed halo sign on high-resolution CT of cryptogenic organizing pneumonia: diagnostic implications

Cryptogenic organizing pneumonitis. The North American experience

From the radiologic pathology archives: organization and fibrosis as a response to lung injury in diffuse alveolar damage, organizing pneumonia, and acute fibrinous and organizing pneumonia

Ueber eine eigenthumliche Erkrankung der kleinen Bronchien und Bronchiolen (Bronchitis et Bronchiolits Obliterans)

Practical pulmonary pathology: a diagnostic approach, 2. Aufl

Organizing pneumonia. Features and prognosis of cryptogenic, secondary, and focal variants

Non-neoplastic pulmonary pathology with online resource, 1. Aufl

The diagnostic value of bronchoalveolar lavage and transbronchial lung biopsy in cryptogenic organizing pneumonia

Organizing pneumonia/non-specific interstitial pneumonia overlap is associated with unfavorable lung disease progression

An official American thoracic society/European respiratory society statement: update of the international multidisciplinary classification of the idiopathic interstitial pneumonias