key: cord-0900019-lyhdm2hb authors: Huynh, V.A.; Janssen, C.; Beaumier, L. title: Induction de tolérance au vaccin à ARN COMIRNATY chez un patient avec une hypersensibilité allergique sévère au PEG date: 2021-08-28 journal: Rev Fr Allergol (2009) DOI: 10.1016/j.reval.2021.07.007 sha: 355c9173f6538d0e98ad1c6d7af022fc6d25697a doc_id: 900019 cord_uid: lyhdm2hb Vaccination is the most efficient way to fight the Covid epidemic. However, suspicion of severe hypersensitivity to PEG (PolyEthylen Glycol) usually constitutes a vaccine contraindication. We report the case of a patient with a proven allergy to PEG and skin sensitization to the COMIRNATY vaccine (PEG in its composition). He was able to benefit from the vaccine under the 5-step desensitization protocol. Conclusions: Specific allergological management should be offered to patients suspected of severe hypersensitivity to PEG and other vaccine excipients. We propose a solution for Comirnaty administration for patients with a proven severe allergy to PEG. La campagne vaccinale contre la Covid-19 a été marquée par une grande appréhension vis-à-vis du risque allergique, en particulier vis-à-vis des excipients vaccinaux : polyéthylène glycol (PEG), polysorbate ou encore trométamol. Une allergie confirmée à ces derniers ou après la première dose de vaccin constitue une contre-indication vaccinale. Nous Vaccination is the most efficient way to fight the Covid epidemic. However, suspicion of severe hypersensitivity to PEG (PolyEthylen Glycol) usually constitutes a vaccine contraindication. We report the case of a patient with a proven allergy to PEG and skin sensitization to the COMIRNATY vaccine (PEG in its composition). He was able to benefit from the vaccine under the 5-step desensitization protocol. Conclusions: Specific allergological management should be offered to patients suspected of severe hypersensitivity to PEG and other vaccine excipients. We propose a solution for Comirnaty administration for patients with a proven severe allergy to PEG. © 2021 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. La vaccination contre la covid-19 représente le meilleur outil de prévention et de lutte contre la pandémie. * Auteur correspondant. Adresse e-mail : dr.huynh.va@gmail.com (V.A. Huynh). Cependant, la mise en place de la campagne vaccinale a été marquée par une grande appréhension vis-à-vis du risque allergique. Ce dernier se vérifie parfois, bien que très rarement puisqu'il représente, selon le dernier rapport des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) américains, respectivement 5,0 et 2,8 cas d'anaphylaxie pour un million de doses pour les vaccins de Pfizer-BioNTechet Moderna [1] . En France, le point de situation sur la surveillance des vaccins contre la COVID-19 publié le 16 avril 2021 sur le site de l'ANSM [2] fait état de 58 réactions d'hypersensibilité ou d'anaphylaxie de grade II et III avec le vaccin à ARN COMIRNATY ® (Pfizer/BioNTech) à la date du 08/04/21 après plus de 10 millions de doses injectées, soit une fréquence de 0,56 pour 100 000 injections. Lors de la dernière actualisation au 29/07/2021 [3] (rapport ANSM du 06/08/2021), plus de 4 603 000injections ont été réalisées, dont : • plus de 57 232 000 injections avec COMIRNATY ® (Pfizer/BioNTech) ; • plus de 6 996 000 injections avec le vaccin à ARN COVID-19 VAC-CINE (Moderna). La Haute Autorité de santé (HAS), dans une mise à jour du 18 février 2021, stipule que « La vaccination est contre-indiquée uniquement en cas d'antécédents d'allergie immédiate à un des composants du vaccin. » [4] . En cas d'allergie avérée à des vaccins issus de technologies « classiques », des protocoles d'induction de tolérance ont été décrits dans la littérature, avec une sécurité et une efficacité démontrées [5] . Concernant le vaccin contre la Covid-19, peu de rapports ont été publiés jusqu'à présent chez nos patients allergiques, avec seulement deux premiers cas rapportés d'induction de tolérance chez deux patients ayant présenté une réaction à la première dose du vaccin Moderna [6] . À notre connaissance, il s'agit du premier cas communiqué de désensibilisation à un vaccin à ARN contre la covid-19 en France. Il s'agit d'un homme de 38 ans, infirmier, connu pour des réactions d'hypersensibilité attribuées au polyéthylène glycol (PEG), jamais explorées jusqu'à présent. • la réaction initiale remonte à 2002, au décours immédiat d'une préparation colique, avec la survenue d'une hypersensibilité immédiate de grade III (urticaire généralisée, dyspnée et malaise) ; • les années suivantes ont été marquées par des réactions à des formes orales de SPIFEN ® 400mgcomprimé (ibuprofène, pelliculage avec macrogol 4000) et DULCOLAX ® comprimé (bisacodyl, enrobage avec macrogol 6000) ; • certains cosmétiques (shampoings, crèmes) ont également entraîné des érythèmes de contact avec constatation a posteriori par le patient de la présence de PEG. Au fil des années, le patient a fait de lui-même le lien entre les réactions présentées et la présence PEG, avec une éviction minutieuse depuis 2013. Cependant, le trométamol semble bien supporté, avec la notion d'un angioscanner bien toléré. Nos explorations allergologiques, réalisées mi-avril 2021, ont confirmé le caractère allergique au PEG avec une sensibilisation croisée avec le polysorbate 80 (Fig. 1) . Les prick tests au Macrogol (PEG) 4000(FORLAX ® ) à 4 g/50 mL d'eau ppi et à la Picloxydine (VITABACT ® ) 0,05 % collyre (polysorbate 80 comme excipient) en concentration pure sont revenus positifs, respectivement à 13/40 mm et 5/20 mm (versus un témoin, l'histamine, à 6/20 mm) (Fig. 1) . Le prick test à l'insuline glargine (LANTUS ® ) à 100UI/mL (polysorbate 20 comme excipient) pur était négatif. Le vaccin COMIRNATY ® (Pfizer/BioNTech) a également pu être testé (grâce à un fond de flacon récupéré viale centre de vaccination adjacent) : le prick test COMIRNATY ® était également Le protocole s'est déroulé sans incident significatif, hormis la présence d'un érythème et d'un prurit minime aux sites d'injection. Un dosage des anticorps anti-spike a été réalisé à 30 jours de la première injection et a mis en évidence une séroconversion effective (sérologie initiale négative). Notre cas clinique présente deux principaux points d'intérêt. Tout d'abord, ce cas confirme une orientation possible de la vaccination avec des tests cutanés simples au vaccin. Ces explorations possèdent en effet une bonne sensibilité et spécificité [7] et le rapprochement entre allergologues et centres de vaccination facilite la mise à disposition de fonds de flacons pour la réalisation de ces tests. A posteriori, des tests cutanés au FORLAX ® , VITABACT ® , LANTUS ® et COMIRNATY ® ont été réalisés sur 5 volontaires sains afin de s'assurer de leurs spécificité. Ces prick tests étaient négatifs. Les concentrations utilisées lors des prick tests au FORLAX ® (4 g/50 mL), VITABACT ® (pur) et LANTUS ® (100UI/mL) sont conformes aux recommandations franç aises de février 2021 [8] . La concentration de 0,1 mg/mL utilisée pour le prick test au vaccin COMIRNATY ® est celle utilisée pour la vaccination des patients, avec une stabilité de 6 h à température ambiante après reconstitution des flacons [9] . Bien que l'allergie avérée au PEG soit extrêmement rare, elle peut être sévère [10, 11] . À l'heure actuelle, des protocoles de désensibilisation au PEG existent, notamment dans pour permettre l'administration de thérapies pégylées dans certaines hémopathies malignes [12] . En cas d'allergie confirmée à un vaccin issu de technologies « classiques », le protocole d'administration de vaccins en doses progressives en 5 étapes publié en 2012 par Kelso et al. [5] semble avoir prouvé son efficacité et sa sécurité. Cependant, ce dernier ne prend pas en compte les hypersensibilités aux nouvelles générations de vaccins, notamment ceux contenant du PEG et du polysorbate. Ainsi, notre protocole d'induction de tolérance au vaccin COMIRNATY ® , est une version inspirée à la fois du protocole de Nous avons en particulier ajouté un palier de dilution préalable (1/100) devant la sévérité potentielle de l'allergie au PEG (anaphylaxie grade 3 présentée par notre patient). Cependant, nous ne pouvons pas confirmer avec certitude la stabilité de la solution à cette dilution puisque nous sommes en dessous des concentrations utilisées dans les essais cliniques de phase 1/2 du vaccin COMIRNATY ® (concentrations comprises entre 0,006 à 0,2 mg/mL) [13] . Nous avons également eu recours à une prémédication par antihistaminique et corticoïdes, par homologie aux protocoles d'induction de tolérance aux venins en UltraRush réalisés dans notre service, bien que seuls les antihistaminiques aient l'indication effective dans les protocoles d'induction de tolérance [11] . En termes d'efficacité vaccinale, le fractionnement des doses a démontré, comme dans l'étude de Mustafa et al. pour le vaccin Moderna [6] , une élévation des IgG anti-spike chez notre patient. À l'instar des administrations monodoses de vaccin, cette séroconversion présage d'une efficacité vaccinale, néanmoins sans certitude démontrable en l'état actuel des connaissances. Concernant la stratégie vaccinale devant ces cas d'allergie au PEG avec sensibilisation croisée effective au polysorbate [14, 15] Une solution pragmatique aurait été d'attendre la commercialisation d'un prochain vaccin ne contenant ni PEG ni polysorbate [16] , mais ces derniers risquent de ne pas être disponibles en France avant plusieurs mois (aucun vaccin répondant à ces critères n'est actuellement en phase 3). Dans le cas de notre patient, le motif impérieux du fait de sa profession d'infirmier et l'absence d'alternative thérapeutique justifient le recours à un protocole d'induction de tolérance. La seconde dose sera administrée selon le même schéma fractionné. Ces protocoles d'induction de tolérance ont toute leur place dans la stratégie de lutte contre la covid-19 dans ces cas d'absence d'alternative thérapeutique et de bénéfice avéré [17] . À ce jour, différentes versions de ces protocoles existent ; de futures cohortes pourront permettre de les standardiser. Une prise en charge allergologique spécifique doit être proposée aux patients suspects d'hypersensibilité sévère au PEG ou à d'autres excipients vaccinaux, sans contre-indiquer définitivement la vaccination. Nous proposons ici un protocole ayant permis, sur un cas d'allergie avérée au PEG, l'administration du vaccin COMIRNATY ® , avec une bonne tolérance. Cette solution nécessite cependant une évaluation individualisée de la balance bénéfices/risques. Des études avec des cohortes plus importantes sont à poursuivre pour le suivi et l'amélioration de la prise en charge de ces rares patients. Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts. Revue française d'allergologie xxx (xxxx) xxx-xxx COVID-19 vaccine safety update Actualité -Point de situation sur la surveillance des vaccins contre la COVID-19 Actualité -Point de situation sur la surveillance des vaccins contre la COVID-19 Stratégie de vaccination contre le SARS-CoV-2 -Extension des compétences vaccinales des professionnels de santé Adverse reactions to vaccines practice parameter 2012 update Administration of a Second Dose of the Moderna COVID-19 Vaccine After an Immediate Hypersensitivity Reaction With the First Dose: Two Case Reports mRNA Vaccines to Prevent COVID-19 Disease and Reported Allergic Reactions: Current Evidence and Suggested Approach Vaccination contre la Covid-19 et antécédents allergiques : résumé des recommandations franç aises (CNP allergologie/FFAL/SFA/TRAM) pour les allergologues Pfizer & BioNTech) -ANSM Immediate-type hypersensitivity to polyethylene glycols: a review Clinical manifestations and impact on daily life of allergy to polyethylene glycol (PEG) in ten patients A 12-steps desensitization protocol for pediatric patients with hypersensitivity to pegylated asparaginase Safety and Immunogenicity of Two RNA-Based Covid-19 Vaccine Candidates EAACI statement on the diagnosis, management and prevention of severe allergic reactions to COVID-19 vaccines Immediate hypersensitivity to polyethylene glycols and polysorbates: more common than we have recognized Anaphylaxis associated with the mRNA COVID-19 vaccines: approach to allergy investigation A new era for drug desensitizations