key: cord-0899994-hahqfelu authors: Lara, Holmes Rafael Algarín; Rodríguez, Elber Luis Osorio; Patiño, Jhonny Jesús Patiño; Morales, Isaac Mendoza; Villa, Rómulo Eustorgio Rodado title: Neumonía por SARS-CoV-2 asociado a coinfección por Pneumocystis jiroveciien paciente inmunocomprometido: a propósito de caso y revisión literatura date: 2021-12-23 journal: Acta Colombiana de Cuidado Intensivo DOI: 10.1016/j.acci.2021.07.001 sha: 6c16c0024a5bdf1c407b81565f36552163b0e3da doc_id: 899994 cord_uid: hahqfelu La neumonía por Pneumocystis jirovecii es una infección oportunista que se presenta habitualmente en pacientes con inmunodeficiencias graves adquiridas. Durante la actual contingencia en salud por la COVID-19 se ha incrementado la presencia de infección por este microorganismo fúngico en pacientes críticamente enfermos lo que aumenta el riesgo de desenlaces fatales. A continuación se presenta el caso de un hombre con neumonía grave por SARS-CoV-2, inmunosupresión por VIH y coinfección por P. jirovecii quien desarrolló síndrome de distrés respiratorio agudo requiriendo soporte ventilatorio mecánico invasivo con presión positiva. A pesar del manejo intrahospitalario recibido, terapia antibiótica y soporte ventilatorio el paciente presentó deterioro hemodinámico con inestabilidad falleciendo al día 20 de la hospitalización. Posteriormente se realiza una revisión bibliográfica de la literatura actual discutiendo aspectos como epidemiología, fisiopatología, diagnóstico oportuno, tratamiento entre la relación de P. jirovecii y SARS-CoV-2 en pacientes críticamente enfermos. Pneumocystis jirovecii pneumonia is an opportunistic infection that commonly occurs in patients with severe acquired immunodeficiencies. During the current health contingency the presence of infection and co-infection by P. jirovecii in critically ill patients, is apparently increasing altogether with the risk of fatal outcomes. The following is the case of a man with severe SARS-CoV-2 pneumonia, HIV immunosuppression and P. jirovecii coinfection who developed acute respiratory distress syndrome requiring invasive mechanical positive pressure ventilatory support. Despite the in-hospital management received, antibiotic therapy, and ventilatory support, the patient presented hemodynamic deterioration with instability, dying on day 20 of hospitalization. Subsequently, a bibliographic review of the current literature is carried out, discussing aspects such as epidemiology, pathophysiology, timely diagnosis, and treatment between the relationship of P. jirovecii and SARS-CoV-2 in critically ill patients. La infección por el virus del Coronavirus tipo 2 (SARS-CoV-2) produce una alteración de la función pulmonar y alveolar provocando insuficiencia respiratoria aguda o incluso la muerte (1) . Se ha asociado a un amplio espectro de presentaciones atípicas, que complica a los pacientes inmunodeprimidos críticamente enfermos (2) . Una de estas condiciones es la infección con neumonía por Pneumocystis, subestimada en pacientes con enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) (3). La similitud entre los síntomas y los hallazgos radiológicos de ambas infecciones retrasa el diagnóstico e inicio de un tratamiento oportuno para esta infección fúngica (4) . Pneumocystis jirovecii lo cual produce una disnea progresiva súbita que afecta principalmente a pacientes con defectos de las células T (2) . En fases aguda puede progresar a hipoxemia grave y síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) lo que aumenta el riesgo de desenlaces fatales (1) . A continuación, se presenta el caso de un hombre con neumonía grave por SARS-CoV-2, inmunosupresión por VIH (Virus de la Inmunodeficiencia Humana) y coinfección por P. jirovecii dentro de una unidad de cuidados intensivos (UCI). Además, se realizó una revisión de literatura acerca de la correlación entre ambas infecciones. Se recolectó retrospectivamente datos clínicos de un paciente con antecedentes de VIH, que ingresó a la unidad de cuidado intensivos con neumonía grave por SARS-CoV-2 y coinfección por P. jirovecii dentro de la institución Camino Universitario Distrital Adelita de Char (Barranquilla -Colombia). Lamentablemente el paciente falleció por lo cual se tuvo que Page 4 of 19 J o u r n a l P r e -p r o o f solicitar consentimiento informado a través del comité de ética institucional de investigación para la publicación del informe médico e imágenes adjuntas. Se realizó un análisis sistemático bibliográfico a través de las bases de datos electrónicas como PubMed, Medline, ScienceDirect, Revisiones Cochrane y Scielo con los términos "pneumocystis jirovecii" "pneumonia" "SARS-CoV-2" encontrado 95 artículos. Se incluyeron reportes de caso, revisiones bibliográficas, cartas al editor, puntos de vista y serie de casos en inglés o español, acerca de P. jirovecii en pacientes con neumonía por SARS-CoV-2, entre el 30 de diciembre del 2019 y el 1 de abril del 2021 Fig. 1 . Se excluyeron artículos con neumonía de SARS-CoV-2 asociada a otra infección diferente a la P. jirovecii, reportes de casos en pacientes menores de 18 años y productos bibliográficos con resumen no disponible. Una vez seleccionados los artículos se evaluaron aspectos que incluyen epidemiología (casos reportados), fisiopatología, diagnóstico, tratamiento y pronóstico. Hombre de 63 años, que acude a centro médico por cuadro clínico de 10 días de evolución caracterizado por cefalea, fiebre no cuantificada, tos no productiva y disnea en reposo grado 3 según la modified Medical Research Council (mMRC). Presenta antecedentes de obesidad grado II según Organización Mundial de Salud con Índice de Masa Corporal de 36 kg/m2 y diagnóstico conocido de VIH/SIDA, en manejo farmacológico con terapia antirretroviral de gran actividad (Emtricitabina 200 mg + Tenofovir 300 mg) y (atazanavir 300 mg + ritonavir 100 mg). Al momento de la exploración física se evidenció regular estado de salud, con presión arterial de 120/80 mmHg, temperatura de 38 °C, saturación arterial de pulso (SpO2) 92% al ambiente requiriendo cánula nasal a 3 litros/min, frecuencia cardiaca de 85 latidos/min, frecuencia respiratoria de 32 respiraciones/min y escala de Glasgow de 15/15. J o u r n a l P r e -p r o o f En la tomografía computada (TC) torácica se evidencio extensas opacidades intersticio-alveolares en vidrio deslustrado comprometiendo ambos lóbulos pulmonares correspondiente a proceso bronconeumónico atípico Fig 2. A pesar de presencia de oxígeno de alto flujo con mascarilla de no reinhalación a 14 litros/min persiste con SpO2 <85% y mal patrón respiratorio, iniciando soporte ventilatorio mecánico invasivo con presión positiva secundario a SDRA según consenso de Berlín, tomado muestra de secreción de aspirado bronquial para descartar sobreinfección con gérmenes atípicos. Ante la sospecha de infección oportunista y la presencia de factores de riesgo asociado (VIH; recuento absoluto de linfocitos T CD4+ de 84 células/mm3) para P. Jirovecii se inició empíricamente trimetroprima-sulfametoxazol. Posteriormente la prueba de reacción de la cadena a la polimerasa (PCR) cualitativa resultó positiva para la presencia de P. Jirovecii por lo que se continúo la terapia antibiótica con trimetroprima-sulfametoxazol. Secuencialmente, el paciente evoluciona de forma tórpida con shock séptico de 8 puntos en la escala evaluación de fallo orgánico secuencial (SOFÁ), por lo que se indica soporte vasopresor y se inicia reposición hídrica avanzada, sin embargo el paciente fallece a los 20 días de hospitalización. La neumonía asociada al hongo P. jirovecii es una infección transmisible oportunista que afecta a individuos inmunodeprimidos (5) . Se presenta en pacientes con factores de riesgo como el trasplante de órganos (6), infección por VIH (7), trastorno vasculares del colágeno (8) y la administración de fármacos inmunomoduladores (9) . Esto se debe a una deficiente respuesta inmunitaria de células T CD4+ haciendo susceptible a la infección por este hongo oportunista (6) . En infecciones graves, los pacientes pueden requerir hasta en un 50% la necesidad de hospitalización en UCI lo cual tiene una mortalidad hasta en el 40-60% de los casos (10) . La infección por SARS-CoV-2 puede causar un estado de inmunodeficiencia que puede permitir la aparición de P. jirovecii en pacientes con COVID-19 (11) . Se ha encontrado que la infección por P. jirovecii y SARS-CoV-2 pueden presentarse como procesos en conjunto primordialmente en pacientes inmunodeprimidos (7) . Se presenta de forma aguda con hipoxemia grave y deterioro rápido de la función respiratoria requiriendo ventilación mecánica invasiva (8) . Además comparten características radiológicas "vidrio deslustrado extenso" dificultado su distinción (12) . J o u r n a l P r e -p r o o f Epidemiología Se estima que existen 37,9 millones de personas que viven con VIH en el mundo (13) . Esto aumenta el riesgo de infecciones oportunistas por microorganismo atípicos como P. jirovecii principalmente en pacientes críticamente enfermos (14) . La incidencia ha disminuido después de la introducción de la terapia antirretroviral de gran actividad y el uso rutinario de profilaxis anti-Pneumocystis (6) . Sin embargo, en pacientes sin VIH representan la mayoría de casos de P. jirovecii en países industrializados (8) . Hasta la fecha la asociación entre la infección por SARS-CoV-2 y la neumonía por P. jirovecii es poco desconocida (15) . Los casos notificados de coinfección fúngicas por P. jirovecii es escaso, debido al pequeño número de broncoscopias y necropsias realizadas hasta el momento (16) . En un estudio aislado realizado en Francia se encontró que el 1,45% (n=2) de las 145 muestras respiratorias con SARS-CoV-2 positivas tenían la presencia de P. jirovecii (17) . Otra investigación liderada por Alanio et al 2021 reportó que el 9,3% (n=10/108) de las muestras en lavado broncoalveolar presentaban aislamiento para P. jirovecii (18) . En nuestra revisión bibliográfica encontramos 10 reportes de casos aislados entre ambas entidades clínicas, cumpliendo con todas nuestras variables clínicas como se describe en la Tabla 2. El hongo P. jirovecii es un microorganismo que se localiza en los neumocitos tipo I (6) . El ciclo de vida se presenta con dos formas morfológicas: quística y atrófica (trofozoito) siendo la forma quística es infecciosa y se almacena en los alvéolos (16) . La forma atrófica, libera espora en el alveolo, lo que genera un infiltrado inflamatorio aumentando el grosor de la pared bronquial, reduce el diámetro y aumenta la resistencia al flujo de aire (19) . La forma infecciosa, presenta una pared celular protectora gruesa, rica en β-glucanos, que permite que el parásito sobreviva en el ambiente exterior (16) . La mayoría de los pacientes con factores de riesgo para P. jirovecii, el hongo está inactivo y disperso en el pulmón sin crear una respuesta inmune con el huésped (16) . En En los pacientes con inmunosupresión por VIH, la deficiencia de linfocitos T CD4+ juega un papel crítico en la respuesta inmune por P. jirovecii y SARS-CoV-2 (20) . Esto se debe a una activación compensatoria de la función de los macrófagos espumosos exacerbando la liberación de citocinas proinflamatorias que predispone a la infección por P. jirovecii (16) . Se ha encontrado últimamente que pacientes con disminución de linfocitos T CD4+ grave (<200 células/μl) y COVID-19 favorece a el riesgo de presentar neumonía por P. jirovecii (21) . Sin embargo, aún faltan estudios clínicos para conocer la ruta de patogenia de ambas infecciones en pacientes con VIH. El diagnóstico inicial para determinar la presencia de P. jirovecii es un reto médico, particularmente en pacientes con inmunodeficiencias adquiridas leves, donde la carga fúngica es menor (22) . Las características clínicas incluyen fiebre, tos, disnea, hipoxemia y elevación de LDH muy similar a la infección por SARS-CoV-2 (23). La detección e identificación del P. jirovecii se realiza mediante PCR en muestras respiratorias, tinción con colorante de plata o inmunofluorescencia (5) . Sin embargo, estas pruebas diagnósticas producen tasas significativas de falsos negativos, brindando una falsa seguridad a los médicos y colocando en riesgo a los pacientes (24) . El estudio de imagen no es el método diagnóstico fiable para diferenciar ambas afecciones (24) . Los hallazgos radiológicos en TC de tórax en ambas infecciones se presentan como un patrón en vidrio deslustrado con engrosamiento del tabique interlobulillar (12) . Esto dificulta un diagnóstico radiográfico certero y temprano especialmente en el paciente inmunodeprimido (25) . Sin embargo, en algunos pacientes la neumonía por P. jirovecii los infiltrados radiológicos pueden progresar a las zonas apicales y periféricas en comparación con la COVID-19 (23) . Estas situaciones se convierten en un desafío médico para el paciente, personal en imagenología y el cuidado intensivo (26) . El uso de la PCR cualitativa para la detección de P. jirovecii es controvertida (22) . Esto se debe a la dificultad entre la distinción entre colonización e infección, por P. jirovecii en un paciente con infección por SARS-CoV-2 (17, 20) . Sin embargo, la determinación de la PCR cuantitativa de una muestra de lavado broncoalveolar (>1.6 × 10 3 DNA copies/μl) se ha utilizado para diferenciar una colonización de una infección por P. jirovecii (22) . En pacientes con infección aguda por SARS-CoV-2 se ha encontrado últimamente que la técnica (1,3)-β-d-glucano es de potencial uso para la detección de P. jirovecii (20) . Se ha sugerido que niveles mayor >100 pg/ml de muestra de lavado broncoalveolar es sugestivo de infección por este hongo (22) . Por otro lado, en pacientes con neoplasias hematológicas J o u r n a l P r e -p r o o f los niveles bajos de β-D-glucano sérico no descarta el diagnóstico de P. jirovecii debido a su baja sensibilidad (69,8 %) (11) . Así que este resultado, debe interpretarse con precaución al excluir el diagnóstico de P. jirovecii. En pacientes con neumonía por SARS-CoV-2 e inmunosupresión debe iniciarse tratamiento antibiótico para abordar infecciones pulmonares oportunistas (P. jirovecii) (5, 13, 27) . Aunque actualmente se usa profilaxis antibiótica de forma rutinaria para la prevención de infecciones bacterianas, la P. jirovecii no está cubierta por estos antibióticos de primera línea (26) . La primera elección es el uso de trimetroprima-sulfametoxazol un antibiótico de amplio espectro para gérmenes bacterianos y fúngicos con acción para P. jirovecii (27) . Se recomienda iniciar trimetoprima 15 a 20 mg/kg/día y sulfametoxazol 75 a 100 mg/kg/día por vía oral en 3 dosis divididas (5) . Primordialmente, se espera mejoría clínica después de 4-8 días de uso de antibiótico (17) . El tratamiento antibiótico se ha acompañado de terapia corticoide en pacientes con VIH en los últimos años con P. jirovecii (8) . Pero no se ha establecido que durante la coinfección asociada a el virus del SARS-CoV-2 presente una mejoría en los pacientes (16) . En los casos moderados a graves se indica trimetoprima 15 a 20 mg/kg/día y sulfametoxazol 75 a 100 mg/kg/día por vía intravenosa cada 6 a 8 horas (5) . El tratamiento no debe suspenderse mientras estén pendientes los estudios diagnósticos y la sospecha de P. jirovecii (5) . Las tasas de mortalidad de P. jirovecii siguen siendo altas a pesar del tratamiento (8) . En pacientes sin VIH se han encontrado tasas de mortalidad de hasta el 40-60% en pacientes críticamente enfermos (10) . Sin embargo, en los últimos años, debido a la introducción de terapia antirretroviral las tasas de supervivencia se encuentran del 86% al 92% en pacientes infectados por el VIH (8) . Hasta ahora, el pronóstico en pacientes con COVID-19 e infección por P. jirovecii no se ha determinado, pero puede condicionar la gravedad especialmente en los pacientes críticamente enfermos. La neumonía por P. jirovecii y el virus del SARS-CoV-2 comparten singularidades parecidas clínicas e imagenológicas. En pacientes con inmunosupresión grave adquirida y neumonía por SARS-CoV-2 se debe sospechar de coinfección por P. jirovecii como se presentó en nuestro caso. Así mismo, iniciar una terapia antibiótica correcta empírica para mejorar la morbimortalidad en pacientes críticamente enfermos. Por lo tanto, en pacientes J o u r n a l P r e -p r o o f con inmunosupresión se sugiere profilaxis antibiótica para P. jirovecii hasta que las pruebas diagnósticas confirmen o no la presencia del mismo. J o u r n a l P r e -p r o o f ( 16) On the molecular determinants of the SARS-CoV-2 attack COVID-19: to be or not to be; that is the diagnostic question Pneumocystis jirovecii Pneumonia and Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 Coinfection in a Patient With Newly Diagnosed HIV-1 Infection Pneumocystis pneumonia, a COVID-19 mimic, reminds us of the importance of HIV testing in COVID-19 Simultaneous diagnosis and favorable evolution of infection with Pneumocystis jirovecii Pneumocystis jirevocii and SARS-CoV-2 Co-Infection: A Common Feature in Transplant Recipients? Vaccines Pneumocystis and Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 Coinfection: A Case Report and Review of an Emerging Diagnostic Dilemma. Open Forum Infect Dis COVID-19 and its Mimics The many faces of interstitial pneumonia: a case of presumed SARS-CoV-2 infection COVID-19 and Pneumocystis jirovecii pneumonia: Back to the basics Coronavirus disease 2019 and Pneumocystis jirovecii pneumonia: a diagnostic dilemma in HIV COVID-19 in patients with HIV: clinical case series HIV and SARS-CoV-2 co-infection: The diagnostic challenges of dual pandemics Fungal co-infection in COVID-19 patients: Should we be concerned? 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