key: cord-0898203-xqhxra2p
authors: Elmer, Nancy; Liebl, Max Emanuel; Schwedtke, Christine; Drebinger, Daniel; Reißhauer, Anett
title: Akutrehabilitation nach COVID‑19‑Infektion: Eine ausgewählte Fallserie
date: 2022-03-22
journal: Z Rheumatol
DOI: 10.1007/s00393-022-01178-5
sha: 5bfc344930542ec2a31e132883b3745e84fc89f0
doc_id: 898203
cord_uid: xqhxra2p

BACKGROUND: While the first wave of the coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic mainly affected the old, currently younger patients also become infected and hospitalized. After severe and critical COVID-19 infections and also after surviving acute phase symptoms, these patients often show symptoms (e.g. exertional dyspnea), organ damage (e.g. of the lungs, the cardiovascular system) as well as psychological impairments. OBJECTIVE: The severe courses after critical cases of COVID-19 represent challenges for rehabilitation and require more than ever rehabilitative treatment approaches even in acute hospitals. METHODS: This article presents a selected case series of patients with a typical constellation of pre-existing conditions due to immunosuppression plus critical course of COVID-19 and indications for acute rehabilitation. RESULTS: This case series depicts the long duration of hospitalization with high numbers of hours on ventilation in the intensive care unit. At the time of transfer to acute rehabilitation these patients are immobile and have severe limitations in all activities of daily life, so that an inpatient rehabilitation in an acute hospital is indicated and the usual means of continuation of rehabilitation were not feasible. The sequelae of lying prone and complications, such as exertional desaturation in the early stage of convalescence are detected in the acute phase of early rehabilitation. CONCLUSION: After severe COVID-19 infections new challenges for rehabilitation are to be expected, so that rehabilitative treatment approaches with an interdisciplinary early rehabilitation in an acute hospital are urgently needed. Finally, acute rehabilitation not only enables a seamless treatment chain for these patients but also the flow of patients from the intensive care unit to ensure the functioning of local infrastructures.

In der ersten Welle der COVID-19-Pandemie wurden 152.984 Fälle in Deutschland erfasst, davon waren 18 % (n = 27.466) schwere Verläufe [24] . Allein der Anteil schwerer Verläufe, der zwischen dem 20 und 59. Lebensjahr stattfand, betrug 33 %. Intensivpflichtig waren von den schweren Verläufen insgesamt 14 % und auch davon 19,6 % (n = 6806) zwischen dem 19. und 59. Lebensjahr [24] .

Insgesamt erfolgten 2020 rund 176.000 Hospitalisierungen mit oder wegen einer COVID-19-Infektion [12] . Im Durchschnitt war diese Patientengruppe 67 Jahre alt [12] . So waren zwar Menschen ab 60 Jahren häufiger mit oder wegen einer COVID-19-Infektion im Krankenhaus als Menschen unter 60 Jahren, jedoch betrug der Anteil Zeitschrift für Rheumatologie 1 von hospitalisierten COVID-19-infizierten Patienten allein im Jahr 2020 unter 60 Jahren insgesamt 30, 9 % [12] .

Im wöchentlichen Lagebericht des Robert Koch-Instituts (RKI) zur COVID-19-Erkrankung waren in den Meldewochen (MW) bis Anfang 2021 die über 80-Jährigen die Altersgruppe mit den meisten Hospitalisierungen, gefolgt von der Altersgruppe der 60-bis 79-Jährigen, und seit der MW 10/2021 sind v. a. die 35-bis 59-Jährigen betroffen [15] .

Nach wie vor werden in den Altersgruppen ab 60 Jahren die meisten Hospitalisierungen verzeichnet, jedoch ist der Altersmedian der hospitalisierten Fälle Ende des Jahres 2021 (MW 51) mit 68 Jahren immer noch jung [ Einhergehend mit einem schweren Verlauf sind u. a. Adipositas, chronische Herzund Lungenkrankheiten und Erkrankungen des Immunsystems beispielsweise bei Immunsuppression [28] . Die ggf. vorhan-denenGrunderkrankungenverschlechtern sich häufig, und eine Entlassung aus dem Krankenhaus in eine Anschlussrehabilitation oder nach Hause ist oft zunächst nicht möglich.

Aufgrund der komplexen Verläufe ist ein multiprofessionelles und interdisziplinäres Rehabilitationsteam notwendig [2] . Auch nach Entlassung von der Intensivtherapiestation (ITS) bestehen meist weiterhin zahlreiche Störungen der Funktionsfähigkeit [3, 23, 25] . Aufgrund der sehr langen Behandlungsdauer auf der Intensivstation mit zum Teil multiplen Komplikationen einer intensivmedizinischen Therapie mit Multiorganversagen (mit beispielsweise Bedarf an Dialyseverfahren), Superinfektionen, Folgen der Immobilität kann sich häufig bei überlebenden Patienten einer COVID-19-Erkrankung ein Post-Intensive-Care-Syndrom (PICS) entwickeln [24, 26] . Zusätzlich können die Folgen der Bauchlagerung neben den anhaltenden Symptomen der COVID-19-Infektion (Long-COVID und Post-COVID) Symptome verursachen, die eine intensive Rehabilitation noch während der akutstationären Behandlung indizieren [10, 11] . Entscheidend für die Versorgung schwerkranker Patienten nach intensivmedizinischem Verlauf ist die Notwendigkeit und Durchführung eines frühzeitigen Beginns der rehabilitativen Maßnahmen im Sinne einer Frührehabilitation [1, 10] [22] . Es erfolgte in dieser Querschnitterhebung auch die Erfassung von Rehabilitationsbedürfnissen und der Zufriedenheit von COVID-19-Erkrankten [20] ; 28,5 % der Befragten gaben an, sich weitere Therapien gewünscht, diese aber v. a. durch Ablehnung oder fehlende Ansprechpartner nicht erhalten zu haben [20] . In einer deskriptiven Analyse von Lemhöfer et al. zur Arbeitsfähigkeit von Patienten nach COVID-19-Infektion waren 41,3 % der befragten Patienten aufgrund der Post-COVID-19-Erkrankung weiterhin arbeitsunfähig [21] . Notwendige therapeutische Maßnahmen stehen entweder in nicht genügender Anzahl zur Verfügung oder werden trotz entsprechender Indikation nicht ausreichend verordnet [21] .

Frührehabilitation ist die frühestmögliche Rehabilitation noch während des Aufenthaltes im Akutkrankenhaus (nach § 39 SGB [Sozialgesetzbuch] V), bei der ein integrierter Schwerpunkt der Behandlung die multiprofessionelle Therapie ist [2] .

In der Behandlungsphase, die direkt an die intensivmedizinische Behandlung anschließt, gilt es, eine intensive multiprofessionelle Frührehabilitation umzusetzen mit dem Ziel der Wiederherstellung oder Verbesserung der körperlichen und mentalen Funktionen, um eine Rehabilitationsfähigkeit im Sinne der weiterführenden Rehabilitation überhaupt erst zu erreichen [5] . Im Rahmen der Versorgung der COVID-19-Patienten hat sich u. a. als weiteres Ziel die Herstellung einer ausreichenden Mobilität für die Vorbereitungsuntersuchungen zur Lebertransplantation bei COVID-19-assoziierter sklerosierender Cholangitis gezeigt [5] .

In Abgrenzung zur Anschlussrehabilitation (AR/AHB) sind Patienten in der Behandlungsphase der Frührehabilitation klinisch nicht stabil, bedürfen der Krankenhausbehandlung, in den hier vorzustellenden Fällen dabei der Maximalversorgung, und sind bei den Aktivitäten des täglichen Lebens -in Abstufungen -noch auf fremde Hilfe angewiesen [2] . Besonderheiten während der frührehabilitativen Behandlungsphase Abfall der Sauerstoffsättigung unter Belastung ("exertional desaturation") Die "stille Hypoxie" beschreibt den paradoxen Zustand einer Hypoxie ohne subjektiv empfundene Dyspnoe [4] . Klinisch auffällig ist hierbei die Diskrepanz zwischen dem gemessenen Bedarf an Sauerstoffsubstitution und subjektiv fehlender Dyspnoe. Der Grund für die verminderte Wahrnehmung des Sauerstoffmangels und die ausbleibenden physiologischen Reaktionen wie die Zunahme von Herzfrequenz und Atemfrequenz ist weiterhin nicht vollständig geklärt [4] . Eine stille Hypoxie tritt nicht ausschließlich, aber gehäuft bei COVID-19-Patienten auf [19] .

In der frühen Nachbehandlung von Patienten nach COVID-19-Pneumonie sowohl nach invasiver als auch nach nichtinvasiver Beatmung wird oft ein Ab-fall der Sauerstoffsättigung bei Belastung ("exertional desaturation") beobachtet [6] .

In einer Studie von Fuglejberg et al. wurde vor Entlassung an 26 Patienten ein 6-min-Gehtest (6-MWT) durchgeführt, hier entwickelte fast die Hälfte dieser Patienten zum Zeitpunkt der Entlassung eine belastungsinduzierte Hypoxie ohne begleitende subjektive Dyspnoe [7] . In einer Fallserie von Elmer et al. werden typische Verläufe einer "stillen Hypoxie" bei 6 Patienten in der frühen Rekonvaleszenzphase nach COVID-19-Infektion beschrieben [6] . In den Handlungsanweisungen für die therapeutische Praxis ist formuliert, dass ein Abfall der Sauerstoffsättigung in Ruhe sowie bei Belastung ("exertional desaturation") auftreten kann. Es gilt das strukturierte Einsetzen von geeigneten Assessments zur Detektion einer Entsättigung bei Belastung "exertional desaturation" (z. B. 

Bei Übernahme auf die fachübergreifende Frührehabilitation betrug die mittels Charité Mobilitäts-Index (CHARMI) quantifizierte Mobilität der dargestellten Patienten durchschnittlich 3,75 Punkte und bei Entlassung im Durchschnitt 8,5 (CHARMI: ein ordinalskaliertes Assessment der selbstständigen Mobilität von 0 = vollständig immobil bis 10 = vollständig mobil [18] ).

Bei Übernahme betrug der Barthel-Index (BI) im Durchschnitt 46,25, bei Entlassung 90 Punkte.

Der therapeutische Umfang wurde anhand der Therapieeinheiten in der Physio-, Sport-und Ergotherapie ermittelt. Dabei beinhaltete eine indikationsspezifische Therapieeinheit 30 min. Durchschnittlich betrug der Therapieumfang 20,5 Thera-pieeinheiten pro Woche pro Patient. Das Gesamttherapievolumen (GTV) ist in der fachübergreifenden Frührehabilitation wegen der strukturellen Mindestmerkmale von der Verweildauer abhängig. Individueller steuerbar sind die Zusammensetzung und die Intensität/Dosierung der Therapien.

Die überwiegend angewendeten Therapieformen waren bei den immobilen Patienten Atemtherapie inklusive reflektorischer Atemtherapie, Inhalationstherapie und Atemtraining mit Anleitung zur täglichen Selbstübung. 

Fälle mit schweren Vorerkrankungen (s. . Tab. 1), bei denen zusätzlich eine kritische COVID-19-Erkrankung aufgetreten ist, sind komplex und auch nach Intensivstation häufig nur auf einer Akutrehabilitation in einem Haus der Maximalversorgung anzubinden [9, 10] . Hier sind differenzierte Abwägungen bezüglich der Erkrankung auf der einen Seite und der COVID-19-Behandlung auf der anderen Seite zu treffen. Es gilt eine enge Zusammenarbeit mit den Kollegen unterschiedlicher Fachrichtungen zur Wideraufnahme bzw. Weiterführung einer Therapie und klinischen sowie laborchemischen Kontrolle bis zur Stabilisierung [19] . Es gilt v. a. die Wiederherstellung der Funktionsfähigkeit, um ggf. weiterführende Therapien überhaupt einleiten zu können.

Die Patienten nach schwerer COVID-19-Infektion können in der frühen rehabilitativen Phase einen relevanten Abfall der Sauerstoffsättigung (ähnlich einer "stillen Hypoxie") entwickeln, sodass während der gesamten therapeutischen Maßnahmen se relevanten Folgen beeinträchtigen die Mobilität sowie die Alltagsaktivitäten, sodass sie einen großen Stellenwert im frühen Management physikalischer Therapien und der Rehabilitation einnehmen. Das multidisziplinäre Team ist innerhalb der Frührehabilitation eine Selbstverständlichkeit.

Hier jedoch -wie unter dem oft zitiertem Brennglas -wird die Bedeutung dieser Teamnotwendigkeit aufgezeigt. Das hohe Maß an notwendiger Sozialarbeit, insbesondere im Zusammenhang mit dem Entlassmanagement ist dabei nur ein Aspekt. 

Best N (2021) Frühe Rehabilitation auf der Intensivstation

Positionspapier zur Fachübergreifenden Frührehabilitation

Early exercise in critically ill patients enhances short-term functional recovery

The pathophysiology of "happy" hypoxemia in COVID-19

Awake prone positioning for COVID-19 acute hypoxaemic respiratory failure: a randomised, controlled, multinational, open-label meta-trial

Stille Hypoxie nach COVID-19 -gefährliche Unbekannte für die Rehabilitation

Silent hypoxia in patients with SARS CoV-2 infection before hospital discharge

DGP-Empfehlungen zur pneumologischen Rehabilitation bei COVID-19

Warum der rehabilitativen Versorgung auch und gerade während der COVID-19 Pandemie besondere Beachtung geschenkt werden muss: Ein Statement der Deutschen Gesellschaft für Physikalische und Rehabilitative Medizin (DGPRM)

Frueh-__Rehabilitation_2021-11.pdf. Zugegriffen: 4

blob=publicationFile. Zugegriffen: 4. Jan. 2022 15

Introduction of the Charité Mobility Index (CHARMI)-A novel clinical mobility assessment for acute care rehabilitation

Early rehabilitation in COVID-19-best practice recommendations for the early rehabilitation of COVID-19 patients

Zufriedenheit COVID-19-Erkrankter mit den Akteuren des Gesundheitssystems und der rehabilitativen Therapieversorgung unter Verwendung des COVID-19-Rehabilitation Needs Questionnaire (C19-RehabNeQ) in Bayern

Gefühlte und reale Arbeitsfähigkeit von Patient*innen mit Post-COVID Symptomatik nach mildem Akutverlauf: eine Analyse des Rehabilitation Needs Questionnaire (RehabNeQ)

The impact of Post-COVID-Syndrome on functioning-results from a community survey in patients after mild and moderate SARS-CoV-2-infections in Germany

Early intensive care unit mobility therapy in the treatment of acute respiratory failure

Postintensive care syndrome after a critical COVID19: cohort study from a Belgian follow-up clinic

Intensivecareunitacquiredweakness(ICUAW)and muscle wasting in critically ill patients with severe sepsis and septic shock

Beyond the ICU: the association between post intensive care syndrome and survivors of severe COVID-19

COVID-19: interim guidance on rehabilitation in the hospital and post

Ständige Impfkommission (STIKO): Beschluss der STIKO zur 4. Aktualisierung der COVID-19-Impfempfehlung und die dazugehörige wissenschaftliche Begründung

Implementierung von ICF als Sprache und Struktur in die Teambesprechung der muskulo-skelettalen Rehabilitation