key: cord-0896887-9mrrx6fp authors: Ferrer, Julio Jose Lopez-Picazo; Gutiérrez, Inmaculada Vidal-Abarca; Fernández, Dolores Beteta; Ibáñez, Mercedes López title: INFLUENCE OF THE COVID-19 PANDEMIC PERIOD OF ALERT ON PERCEIVED QUALITY OF HOSPITAL EMERGENCIES date: 2020-11-21 journal: J Healthc Qual Res DOI: 10.1016/j.jhqr.2020.10.004 sha: c51bcdd1b5a0d9f0aa48f144f47d5c120019fdb8 doc_id: 896887 cord_uid: 9mrrx6fp Objective: To assess changes in perceived quality (PQ) in patients who required A&E hospital care before (BA) and during (DA) the COVID-19 period of alert.. Methods: Retrospective descriptive observational study using the "Net Promoter Score" (NPS), which classifies patients as promoters or detractors. Three PQ dimensions (accessibility, professionals, and information) were measured in 160 patients discharged home BA, and in a further 160 in the first 2 months DA. A standard of ≥90% promoters and ≤10% detractors was verified by lot acceptance (LQAS) in different access routes and times. Factors related to the probability that a patient was a promoter, or a detractor were analysed using logistic regression. Results: The mean score was lower in accessibility than in the other dimensions (8.6 vs. 9.1 and 9.0; p <.0001). DA, accessibility obtained better results (NPS 70 vs. 32, p <.001). Per access route, Paediatrics and Ophthalmology improved and Maternity did not experience changes. LQAS showed more lots accepted DA (85% vs. 72%). The likelihood for a patient to be a promoter was higher DA (OR 1.85, p <.0001), especially in accessibility (OR 3.08, p <0.0001). The likelihood to be a detractor was reduced (OR .54, p <.05), and also greater in accessibility (OR .39, p <.05). Conclusions: PQ improved during the period of alert, its declaration being the most influential factor. This improvement is evident in paediatric and ophthalmological patients, but imperceptible in Maternity or Traumatology, perhaps because the pandemic acted as an adequacy corrector. Las emergencias sanitarias crean desafíos para las organizaciones sanitarias en términos de demanda asistencial y de recursos disponibles que abarcan aspectos no sólo clínicos sino también éticos1. La irrupción de la pandemia por COVID-19 ha obligado a rediseñar los procesos de atención sanitaria de forma drástica a fin de garantizar una atención adecuada a los pacientes que, por este u otros motivos, han tenido que hacer uso de los servicios asistenciales durante este periodo. Los datos de los que solemos disponer en relación al tema se refieren habitualmente a aspectos de funcionamiento o, en todo caso, clínicos y epidemiológicos (son ejemplos la presión en urgencias, camas disponibles, estancias, letalidad, etc.)2. Los elementos de calidad percibida no suelen figurar entre ellos. La percepción que el paciente tiene sobre los servicios sanitarios está basada en la experiencia que ha tenido como "consumidor" de estos servicios. Es conocido además que ésta se asocia de forma consistente tanto con su seguridad como con la efectividad de las actuaciones clínicas3. Por eso, conocer la calidad percibida por los pacientes que utilizan los servicios asistenciales no es sólo aconsejable, sino también necesario. En este sentido, muchas organizaciones sanitarias realizan encuestas periódicas sobre sus principales procesos organizativos y/o asistenciales4 que permiten la obtención de una gran cantidad de información útil para mejorar la calidad5. J o u r n a l P r e -p r o o f 6 El objetivo de este estudio es valorar posibles cambios en la calidad percibida por los pacientes que han precisado atención urgente en un hospital universitario de tercer nivel antes y durante el periodo de alarma por la pandemia por COVID-19. Estudio observacional descriptivo y retrospectivo realizado en un hospital de tercer nivel perteneciente al Sistema Nacional de Salud español para el que se utilizó una adaptación de su plan de monitorización de la calidad percibida, que aplica la metodología "Net Promoters Score" (NPS) al conocimiento que, sobre este tema, ha generado el programa EMCA (evaluación y mejora de la calidad asistencial) del Servicio Murciano de Salud para el proceso de atención urgente. NPS es un indicador para medir la lealtad y confianza del cliente. Fue introducido en 2003 por Reihheld6 y se basa en una sola pregunta: "¿Cuán probable es que recomiende el producto o servicio a un familiar o amigo?" en una escala de 0 a 10, donde 0 es "muy improbable" y 10 es «definitivamente lo recomendaría». Según los resultados, los clientes se clasifican en promotores (responden 9 o 10), detractores (responden 6 o menos) y pasivos (resto). Para obtener el valor NPS se restan los detractores a los promotores y se divide por el total de respuestas, como manera de medir la calidad del servicio. Así, puede abarcar desde el valor -100 (todo el mundo es un detractor) hasta el +100 (todo el mundo es un promotor). 7 El Programa EMCA es una iniciativa institucional de la Región de Murcia cuyo fin último es el de potenciar la implantación de las actividades relacionadas con la gestión de la calidad en el Sistema de Salud7. En cuanto a calidad percibida, posee cuestionarios validados que han sido utilizados habitualmente por el Servicio Murciano de Salud. En base a ellos, en el plan de monitorización del proceso de urgencias se priorizaron 3 dimensiones de calidad8  Accesibilidad a la atención urgente (ACC). Lo que tuvo que esperar el paciente desde que llegó al hospital hasta que se atendió.  Actuación de los profesionales (PROF), como agentes principales del proceso.  Información al alta sobre su situación de salud, tratamientos y cuidados necesarios, elemento vital para que el paciente se reintegre de forma efectiva en la comunidad, etc. (INF). Acorde a la metodología NPS, para cada dimensión se formuló una pregunta sobre la probabilidad de que el paciente recomiende el servicio a un familiar o amigo en función de su experiencia durante el ingreso. Así cada paciente seleccionado fue interrogado sobre las 3 dimensiones comentadas (figura 1). En el caso de menores de 16 años, se interrogó a la persona que lo acompañó al hospital. Los casos a analizar se obtuvieron mediante dos muestreos aleatorios de pacientes atendidos en urgencias y que fueron dados de alta a domicilio. El primero, producto de la monitorización realizada de forma rutinaria, se obtuvo antes del inicio del periodo de alarma (febrero 2020). El segundo, tras la declaración del estado de alarma y hasta dos meses después (de la segunda quincena de marzo a la primera de mayo) Cada uno de ellos estaba formado por 160 individuos. Esto es así porque en ambos se consideraron 10 estratos de 16 individuos según la vía de acceso (general, infantil y maternal) o la especialidad (las más demandadas, >5% de las consultas: oftalmología y traumatología) y, para cada una de ellas, el turno de la atención (mañanas de día laborable vs. tarde, noche y festivos). Este tamaño permitió cumplir las exigencias de la técnica de aceptación de muestras por lotes (LQAS) para comprobar la existencia de un estándar (porcentaje válido) de al menos un 90% de promotores y de no más del 10% de detractores, y de un umbral (mínimo porcentaje aceptable) del 50% en ambos casos. Se comprobaron 60 lotes en cada muestreo, uno para promotores y otro para detractores en cada estrato y en cada una de las 3 dimensiones de calidad analizadas. Cada lote fue aceptado si se comprobaba en él la existencia de al menos 12 promotores por un lado y, como máximo, 4 detractores por otro (error I, 5%; potencia, 95%). La encuesta se realizó de forma telefónica por personal entrenado, que anotaron los casos en que fue imposible contactar (no descolgaron o el número telefónico era inexistente o erróneo) y los que, una vez contactados, se negaron a responder. En este caso, fueron sustituidos por otro paciente también seleccionado aleatoriamente. Para cada dimensión, se calcularon el porcentaje de lotes aceptados, los valores medios, NPS y sus intervalos de confianza antes y durante el periodo de alarma y por vía de acceso. Se investigaron posibles diferencias entre ellos y entre dimensiones mediante las pruebas de Chi cuadrado, t de Student o ANOVA, según el tipo de variables. Para conocer la influencia de otros factores, se analizaron las relaciones existentes entre las puntuaciones y la edad, el género, el turno y la duración de la estancia mediante el test de la t de Student. Por último, para determinar cuáles de ellos se relacionaban con la probabilidad de que el paciente fuera un promotor o un detractor, se empleó el análisis de regresión logística (método "condicional hacia delante", con entrada para p iguales a 0,05, y salidas para 0,10). En ambos casos, las variables continuas (edad, estancias) se dicotomizaron tomando como referencia su valor mediana. Para valorar la influencia de la vía de acceso se utilizaron variables "dummy". Se encuestó a 320 pacientes, la mitad de ellos antes del inicio del estado de alarma. Su edad osciló entre los 0 y los 93 años (media 35,5, mediana 37, desviación estándar 23,7). Las estancias, desde 7 hasta 1.930 minutos (media 137,3, mediana 96,5, desviación 142,7). El 42% eran hombres. No se han encontrado diferencias significativas en la distribución por edad, sexo o estancias entre pacientes vistos antes y durante el estado de alarma La media ajustada de puntuaciones a cualquier dimensión ha sido de 8,9 (mediana, 9; DE 1,56), sin diferencias significativas entre vías de acceso, pero mayor durante la fase de alarma que antes de ella (9,1 vs. 8,6, p<0,0001; NPS 76 vs. 57, p<0,01). Por dimensiones, las puntuaciones ajustadas medias fueron de 9,1 en PRO, 9,0 en INF y 8,6 en ACC, siendo ésta última significativamente menor que las otras (p<,0001). La dimensión ACC obtuvo mejores resultados durante la fase de alarma (9,0 vs. 8,1, p<0,0001; NPS 70 vs. 32, p<0,001). Por vía de acceso, globalmente mejoraron las de infantil y oftalmología, y sólo la de maternal no experimentó cambios significativos en ninguna dimensión antes y durante el periodo de alarma. Del resto, todas mejoran en ACC. La tabla 1 y figura 2 resumen los principales resultados. En cuanto al análisis de lotes, tanto durante periodo de alarma como después se aceptaron más lotes de promotores (14 antes vs. 21 después) que de detractores (29 antes vs. 30 después). Durante el periodo de alarma también aceptaron más lotes (51; 85%) que antes de éste (43; 72%), situación que se repitió en todos los componentes analizados, excepto en la vía de acceso de maternal y en INF. Las mayores mejoras se localizaron en la dimensión ACC, y en las vías de acceso de infantil y oftalmología. La tabla 2 recoge la decisión tomada con cada lote. Se han encontrado diferencias estadísticamente significativas entre la puntuación en ACC y tanto el género (las mujeres puntuaron mejor; 8,7 vs. 8,3, p<0,05) como la estancia (las estancias superiores a la mediana puntuaron peor; 8,2 vs. 8,9, p<0,001). Se observó casi el doble de probabilidad de que un paciente fuera promotor si éste acudió durante el periodo de alarma (OR 1,85, IC95% 1,37-2,49, p<0,0001), y el triple si se trató de la dimensión ACC (OR 3,08, IC95% 1,91-4,99, p<0,0001) . Igualmente, en el periodo de alarma la probabilidad de que un paciente fuera detractor se redujo a la mitad (OR 0,54, IC95% 0,33-0,90, p<0,05). En ACC se observó un efecto similar (OR 0,39, IC95% 0,18-1,85, p<0,05). En los pacientes con estancias más largas también fue 3 veces más probable que actuasen como detractores (OR 3,04, IC95% 0,33-0,90, p<0,05). Los resultados del análisis de regresión logística se resumen en la tabla 3 Nuestro estudio muestra que la calidad percibida por los pacientes atendidos de forma urgente en el hospital durante el periodo de alarma por la pandemia COVID19 ha mejorado respecto a la de pacientes atendidos con anterioridad, llegando a valores considerados excelentes 6 . Esta mejora es patente en pacientes pediátricos y con problemas oftalmológicos, mientras que casi no es perceptible en mujeres gestantes o en traumatología. Estas diferencias pudieran explicarse en parte porque la pandemia haya ejercido de factor corrector de la adecuación y haya limitado las consultas a lo estrictamente necesario, ya que el porcentaje de consultas inadecuadas a urgencias es en general alto (se estima en un 30%)9 ,10 y probablemente desigual en cada vía de acceso (un parto o una fractura generarán con más probabilidad una demanda de atención urgente hospitalaria en cualquier contexto que un niño con exantema o un ojo rojo, por ejemplo). A favor de ello es también que la dimensión accesibilidad sea la mayor responsable de esta mejora. No obstante, son necesarios más estudios para confirmar este dato. También es importante destacar que, en el estudio, ni la calidad percibida de la atención médica y de enfermería, ni la de la información al alta experimentaron traslado a metodología NPS se decidió incluir sólo las más relevantes para la monitorización y mejora del proceso. En cuanto a las mediciones, en el estudio se han controlado algunos de los factores de confusión habitualmente relacionados con calidad percibida en la atención urgente, como son la edad, el género, o la duración de la estancia 10, 14 . Este ejercicio es siempre necesario, ya que una revisión sistemática reciente concluye que la fuerza y el sentido de estas posibles asociaciones son inconsistentes24. En este sentido, no se pudo tomar en cuenta el nivel socioeconómico ni cultural de los pacientes, al no disponerse de estos datos. Con esta salvedad, podemos afirmar que en nuestro hospital la declaración del estado de alarma ha sido el factor que más ha influido en la mejora de la calidad percibida, aunque la duración de la estancia es otro factor que se relaciona con ella, esta vez en sentido negativo, en especial en la dimensión accesibilidad. A pesar de todas las precauciones consideradas durante el diseño y análisis de este estudio, la generalización de resultados ha de hacerse con suma cautela ya que, como se ha adelantado más arriba, son muchos los factores que pueden influir en ellos 22 y que han sido diferentes en cada hospital. Podemos citar a modo de ejemplo la forma de atención adoptada tras el rediseño y adaptación de los procedimientos, la incidencia del brote, la dimensión y características de la plantilla, o el material y equipos disponibles25. No obstante, nuestros resultados apuntan a que, aunque sean necesarios más estudios, la adecuación del motivo de consulta puede tener gran influencia en la calidad percibida de la atención urgente hospitalaria. Ello implicaría añadir a nuestras estrategias de mejora, políticas de colaboración activa con atención primaria en este sentido. Preparing to respond: Irish nurses' perceptions of preparedness for an influenza pandemic Información oficial del Ministerio de Sanidad dirigida a los profesionales sanitarios y a la ciudadanía en relación a recomendaciones sanitarias y de salud pública de interés general A systematic review of evidence on the links between patient experience and clinical safety and effectiveness Programa EMCA: calidad percibida Estrategias para la participación del paciente en la mejora continua de la seguridad clínica The one number you need to grow Improving quality in healthcare: What makes a satisfied patient Inappropriate use of an accident and emergency department: magnitude, associated factors, and reasons -an approach with explicit criteria Factores relacionados con la satisfacción del paciente en los servicios de urgencias hospitalarios Determinants of patient satisfaction: a study among 39 hospitals in an in-patient setting in Germany Patient satisfaction survey as a tool towards quality improvement Patients' perception of hospital care in the United States Discharge communication practices and healthcare provider and patient preferences, satisfaction and comprehension: a systematic review The net promoter score-an asset to patient experience surveys? Health Expect Understanding the perspectives of health service staff on the friends and family test Review of the Friends and Family Test. London: NHS England Patient participation during anterior cruciate ligament reconstruction improves comprehension, satisfaction, and functional outcomes Patientreported outcome of physical therapy in amyotrophic lateral sclerosis: observational online study Patient, staff and physician satisfaction: a new model, instrument and their implications The Net Promoter Scores with Friends and Family Test after four hand surgery procedures Measuring the patient experience in community mental health services for older people: A study of the Net Promoter Score using the Friends and Family Test in England The Net Promoter Score (NPS) for insight into client experiences in sexual and reproductive health clinics Determinants of patient satisfaction: a systematic review