key: cord-0896856-gm6o6r2g authors: Schmid, S.; Heissner, K.; Schlosser, S.; Müller-Schilling, M. title: Der geriatrische Patient auf der Intensivstation date: 2021-07-30 journal: Gastroenterologe DOI: 10.1007/s11377-021-00552-0 sha: 2259361277470f114a6c8e96107eaf3b842ca243 doc_id: 896856 cord_uid: gm6o6r2g The percentage of geriatric patients treated in intensive care units continues to increase, comprising up to 30%. Age per se is not of great relevance for the outcome of intensive care treatment. Functional status and geriatric syndromes are crucial for prognosis. Frailty and delirium are very important and should be screened using the Clinical Frailty Scale (CFS) and Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU), respectively. Furthermore, age-physiological organ changes as well as multimorbidity and associated polypharmacy play an important role. The latter should be assessed at the time of admission. Another goal of intensive care treatment of geriatric patients is to maintain and improve the nutritional status, which can be assessed with the help of an established tool (e.g. NRS 2002). In the treatment of critically ill geriatric patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19), frailty is also crucial. It is particularly important in the intensive medical treatment of critically ill geriatric patients to clarify the question whether the patient benefits from each intensive care therapy, e.g., whether a desired therapeutic goal can be achieved, whether intensive care is in the (presumed) patient’s will and whether the burdens during treatment are justified by the perspective of life. Furthermore, interdepartmental cooperation plays an important role in the intensive medical care of geriatric patients. 14-83 % der Patienten auf der Intensivstation [5] Eine besonders geeignete Methode zum Gebrechlichkeitsscreening in der Intensivmedizin ist die Clinical Frailty Scale (CFS; [10] ). Auch die Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv-und Notfallmedizin (DIVI) hat sich im Kontext der COVID-19-Pandemie für ihre Anwendung ausgesprochen. Die Clinical Frailty Scale ist in einer deutschen Übersetzung und den entsprechenden Piktogrammen auf der Homepage der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie (DGG) e. V. unter dem Link https://www.dggeriatrie.de/ images/Bilder/PosterDownload/200331_ DGG_Plakat_A2_Clinical_Frailty_Scale_ CFS.pdf verfügbar und in der . Abb. 2 dargestellt [11] . Basierend auf Piktogramme erfolgt bei der Erhebung der Clinical Frailty Scale die Einteilung der Patienten in 9 Kategorien: 1 -"sehr fit", 2 -"durchschnittlich aktiv", 3 -"gut zurechtkommend", 4 -"vulnerabel", 5 -"geringgradig frail", 6 -"mittelgradig frail", 7 -"ausgeprägt frail", 8 -"extrem frail" und 9 -"terminal erkrankt". Die Clinical Frailty Scale ist für Patienten ab einem Alter von 50 Jahren validiert [6] . Bei der Erhebung der Clinical Frailty Scale ist es wichtig, dass vom Patienten, Angehörigen, Pflegenden etc. erfragt wird, welchen Zustand die betreffende Person 2 Wochen vor der jeweiligen akuten Situation hatte. Die Einschätzung darf sich also nicht auf den aktuellen Ist-Zustand, in dem sich die betreffende Person durch die akute Erkrankung befindet, gründen. Delir ist 2-bis 3-fach erhöht Ein Delir kann sich in vielerlei Hinsicht negativ auf den Behandlungs-, sowie Genesungsverlauf der Patienten auswirken. Es ist sowohl mit einem kurz-als auch langfristigen schlechten Outcome assoziiert. Die Mortalität von Patienten mit Delir ist 2-bis 3-fach erhöht. Ebenso konnte gezeigt werden, dass jeder Tag, der mit Delir auf einer Intensivstation verbracht wurde, mit einer um 10 % erhöhten Mortalität assoziiert ist [16] . Zusammenfassend stellt das Delir die häufigste psychiatrische Erkrankung auf der Intensivstation dar und ist mit einem schlechten Outcome assoziiert. Für das Delir gibt es prädisponierende, präzipitierende und mit der medizinischen Versorgung assoziierte Risikofaktoren. Im intensivmedizinischen Bereich kommt zur Detektion des Delirs am besten die CAM-ICU zur Anwendung. Neben den bereits dargestellten ausgewählten und prognostisch hochrelevanten geriatrischen Syndromen Gebrechlichkeit und Delir spielen für den Ablauf der inten- [1, 24] . So müssen bei geriatrischen Patienten die Medikamente meist niedriger dosiert werden als bei jüngeren Erwachsenen. Neben der rationalen medikamentösen Therapie spielt auch die Ernährung des geriatrischen Patienten auf der Intensivstation eine sehr wichtige Rolle. Diesbezüglich wird auch auf den Beitrag von Professor Dr. Jürgen M. Bauer zur Ernährung im Alter in dieser Ausgabe der Zeitschrift verwiesen. Oft werden geriatrische Patienten bereits mit Ernährungsdefiziten auf die Intensivstation aufgenommen. Dies ist sowohl durch die bereit beschriebenen physiologischen Alterungsprozesse im Gastrointestinaltrakt als auch durch pathophysiologische Prozesse bedingt. Ein vorbestehendes Ernährungsdefizit geht mit einer erhöhten intrahospitalen Mortalität einher [25] . Ein Ziel der intensivmedizinischen Behandlung von geriatrischen Patienten muss es deshalb auch sein, den Ernährungszustand des geriatrischen Patienten nicht nur zu erhalten, sondern aufgrund der hohen Vulnerabilität für Ernährungsprobleme zu verbessern [ Im Rahmen der intensivmedizinischen Therapie des geriatrischen Patienten spielen ethische Aspekte eine besonders große Rolle. Grundsätzlich gilt, dass jeder Patient unabhängig vom Alter nach den gleichen ethischen Grundprinzipien behandelt werden sollte [1, 27] . Sehr wichtig ist es -nicht nur bei geriatrischen Patienten, die Frage nach der Sinnhaftigkeit der intensivmedizinischen Therapie zu klären. Es ist dabei zu prüfen, ob ein angestrebtes Therapieziel erreicht werden kann, ob die intensivmedizinische Behandlung (mutmaßlicher) Patientenwille ist und ob die Belastungen während der Behandlung durch die Lebensperspektive gerechtfertigt sind [28] . Die genannten Fragestellungen sind bei geriatrischen Patienten von besonderer Relevanz, da gerade diese Patienten durch ihre erhöhte Vulnerabilität besonders gefährdet sind, eine längerfristige Schädigung durch Überoder Untertherapie zu erleiden [29] . Ist die Indikationsstellung beim geriatrischen Patienten zunächst unklar oder der (mutmaßliche) Patientenwille z. B. in Notfallsituationen nicht eindeutig zu eruieren, kann ein Behandlungsversuch auf der Intensivstation erfolgen. Eine Reevaluation sollte aber spätestens 48 h nach Therapiebeginn und danach täglich durchgeführt werden [1] . Basierend auf den ausgeführten Überlegungen zur Prognose und Therapie von kritisch kranken geriatrischen Patienten wurde ein Therapiealgorithmus etabliert. Besonders bei geriatrischen Patienten ist aufgrund der hohen Vulnerabilität eine sehr enge Abstimmung der intensivmedizinischen Versorgung mit der vorherigen Behandlung und der Versorgung nach dem intensivmedizinischen Aufenthalt im Sinne einer sektorenübergreifenden Zusammenarbeit notwendig (. Abb. 3) . Von zentraler Bedeutung bei der Versorgung von geriatrischen Patienten in der Notaufnahme ist der (mutmaßliche) Patientenwille. Kann der Patient seinen Willen nicht mehr selbst äußern, muss dieser mithilfe der Angehörigen und einer eventuell vorliegenden Patientenverfügung evaluiert werden. Nach Evaluation der Prognose erfolgt ggf. die Verlegung auf die Intensivstation. Diesbezüglich sei auch auf das Kapitel ethische Aspekte verwiesen. » Der (mutmaßliche) Patientenwille ist von zentraler Bedeutung Während der Hospitalisation auf der Intensivstation ist eine ständige klinische Bewertung und Reevaluation der Prognose mit Festlegung der Therapieziele notwendig. Spätestens nach 48 h der intensivmedizinischen Versorgung sollte eine erneute Bewertung der Situation erfolgen. Besonders bei geriatrischen Patienten ist es sehr wichtig, frühzeitig die Versorgung nach dem intensivmedizinischen Aufenthalt sowohl im ambulanten als auch stationären Setting zu klären. Hierzu ist eine frühzeitige Einbindung des Allgemeinarztes, Geriaters und Internisten sowie des Sozial-und Pflegediensts notwendig. Die sektorenübergreifende Zusammenarbeit hat eine herausragende Bedeutung bei der Behandlung des geriatrischen Patienten auf der Intensivstation. Fazit für die Praxis 4 Das Alter ist kein prognostisches Kriterium für das Outcome der intensivmedizinischen Versorgung. Trends in hospital and intensive care admissions in the Netherlands attributable to the very elderly in an ageing population Entscheidungen über die Zuteilung intensivmedizinischer Ressourcen im Kontext der COVID-19-Pandemie Version 2 Geriatric syndromes: clinical, research and policy implications of a core geriatric concept in older adults related to primary and secondary prevention Older adults in the cardiac intensive care unit: factoring geriatric syndromes in the management, prognosis, and process of care: a scientific statement from the American heart association The association of frailty with post-ICU disability, nursing home admission, and mortality: a longitudinal study Frailty in elderly people DelirundVerwirrtheitszustände inklusive Alkoholentzugsdelir Entwicklungsstufe: S1 Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie Gebrechlichkeit als prognosefaktor in der intensivmedizin Frailty in the critically ill: a novel concept Zugegriffen: 26 ICD-10-GM-2020 F05.-Delir, nicht durch Alkohol oder andere psychotrope Substanzen bedingt -ICD10 The confusion assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU) and intensive care delirium screening checklist (ICDSC) for the diagnosis of delirium: a systematic review and metaanalysis of clinical studies Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit Intensive care in elderly patients-consideration of age-related organ dysfunction and vulnerability Geriatric intensive care patients: perspectives and limits of geriatric intensive care medicine Aging with multimorbidity: a systematic review of the literature Untangling the concepts of disability, frailty, and comorbidity: implications for improved targeting and care Faktenblatt Polymedikation The clinical implications of ageing for rational drug therapy Malnutrition is associated with increased mortality in older adults regardless of the cause of death Metabolische Führung und Ernährung von Intensivpatienten mit renaler Dysfunktion Change in therapy target and therapy limitations in intensive care medicine. Position paper of the Ethics Section of the German Interdisciplinary Association for Intensive Care and Emergency Medicine Therapiezieländerung und Therapiebegrenzung in der Intensivmedizin: Positionspapier der Sektion Ethik der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv-und Notfallmedizin Alte Patienten in der Intensivmedizin Age-specific SARS-CoV-2 infection fatality ratio and associated risk factors, Italy Case characteristics, resource use, and outcomes of 10.021 patients with COVID-19 admitted to 920 German hospitals: an observational study Long-term mortality of elderly patients after intensive care unit admission for COVID-19 The impact of frailty on survival in elderly intensive care patients with COVID-19: the COVIP study Clinical frailty scale for risk stratificationinpatientswithSARS-coV-2infection The percentage of geriatric patients treated in intensive care units continues to increase, comprising up to 30%. Age per se is not of great relevance for the outcome of intensive care treatment. Functional status and geriatric syndromes are crucial for prognosis. Frailty and delirium are very important and should be screened using the Clinical Frailty Scale (CFS) and Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU), respectively. Furthermore, age-physiological organ changes as well as multimorbidity and associated polypharmacy play an important role. The latter should be assessed at the time of admission. Another goal of intensive care treatment of geriatric patients is to maintain and improve the nutritional status, which can be assessed with the help of an established tool (e.g. NRS 2002). In the treatment of critically ill geriatric patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19), frailty is also crucial. It is particularly important in the intensive medical treatment of critically ill geriatric patients to clarify the question whether the patient benefits from each intensive care therapy, e.g., whether a desired therapeutic goal can be achieved, whether intensive care is in the (presumed) patient's will and whether the burdens during treatment are justified by the perspective of life. Furthermore, interdepartmental cooperation plays an important role in the intensive medical care of geriatric patients.