key: cord-0894103-jni2vj7o
authors: Cathébras, Pascal; Goutte, Julie; Gramont, Baptiste; Killian, Martin
title: « Covid long »: une opportunité pour approcher la complexité des syndromes fonctionnels post-infectieux
date: 2021-06-09
journal: Rev Med Interne
DOI: 10.1016/j.revmed.2021.05.020
sha: 2ea072cb1e0558de29f5ca7415eae126491cf747
doc_id: 894103
cord_uid: jni2vj7o

Nous abordons dans ce travail la question des symptômes prolongés faisant suite à une infection par SARS=CoV-2, baptisés « Covid long ». Ce syndrome cliniquement peu spécifique doit être mis en perspective avec les syndromes post-infectieux connus de longe date mais finalement mal connus et peu étudiés, qualifiés, faute d’arguments probants pour une physiopathologie univoque et de meilleurs termes, de syndrome somatiques fonctionnels. Les implications cliniques (prise en charge « holistique » des malades), de recherche (nécessité d’investigations réellement « bio-psycho-sociales »), et sociales (construction sociale du syndrome à partir des expériences de patients relatées sur les réseaux sociaux, inégalités face à la maladie et ses conséquences socio-économiques) sont envisagées. Le « Covid long » doit être vu, en raison de sa prévalence attendue, comme une opportunité pour aborder la complexité des syndromes (fonctionnels) post-infectieux, leurs facteurs de risque, et les mécanismes biologiques, psychologiques et sociaux qui les sous-tendent. In this work, we address the issue of prolonged symptoms following an infection by SARS-CoV-2, labeled « long Covid ». This clinically unspecific syndrome must be put in perspective with the post-infectious syndromes known for a long time but ultimately poorly understood and little studied, qualified, for lack of convincing arguments for a unambiguous pathophysiology and better terms, as functional somatic syndromes. The clinical implications for clinical care (« holistic » work-up and care of patients), for research (need for truly « bio-psycho-social » investigations), and the social implications of « long Covid » (social construction of the syndrome through the experiences of patients exposed on social networks, inequalities in the face of the disease and its socio-economic consequences) are considered. « Long Covid » must be view, because of its expected prevalence, as an opportunity to address the complexity of post-infectious (functional) syndromes, their risk factors, and the biological, psychological and social mechanisms underlying them.

France plus de 375 000 personnes ayant été hospitalisées pour Covid-19 et que l'on avait relevé plus de 3,4 millions de personnes ayant été testées positives au SARS-CoV-2, qu'elles soient symptomatiques ou non. La DGS rappelait que de nombreux témoignages ainsi que plusieurs études rapportent des symptômes et signes cliniques parfois invalidants pouvant persister plusieurs mois après la phase initiale de la maladie [1] . La Haute Autorité de Santé (HAS) avait été préalablement saisie, le 22 décembre 2020, par le ministre des Solidarités et de la Santé afin d'élaborer des recommandations quant à la prise en charge de tels patients.

Ces recommandations ont été publiées le 12 février 2021 [2] et viennent d'être reprises et explicitées, dans le contexte de l'organisation de l'offre de soins, par la DGS [1] . Il s'agit « d'accompagner les patients, d'éviter l'errance médicale, les hospitalisations non nécessaires et le développement d'une consommation de soins non pertinents ». Dans la majorité des cas, c'est la médecine de ville à qui incombera cette prise en charge, mais dans les situations les plus complexes, la DGS suggère mise en place de structures multidisciplinaires qui impliqueront nécessairement les médecins hospitaliers et en particulier les internistes, dans le cadre de « cellules de coordination post-Covid ». Cette organisation, qui risque d'être difficile à mettre en oeuvre en pleine « troisième vague », impose que l'on prenne d'abord un peu de recul sur les syndromes post-infectieux, dont le « Covid long » fait partie.

On dispose désormais d'un nombre considérable d'études documentant la persistance de séquelles et de symptômes à distance de la phase aiguë du Covid-19 [3] . Ces études sont toutefois difficiles à synthétiser car le type de patients étudiés (hospitalisés ou non, ayant ou non nécessité des soins intensifs, une oxygénothérapie ou une ventilation artificielle), ainsi que la durée de suivi après l'épisode aigu de Covid-19, sont éminemment variables d'une étude à l'autre, et parfois hétérogènes dans une même étude. Les modalités de recueil des symptômes sont également variables, reposant la plupart du temps sur des questionnaires auto-administrés, ou des symptômes signalés sur une application mobile. Les études ont, selon les cas, inclus des sujets dont l'infection à SARS-CoV-2 était prouvée par RT-PCR, [7] . Une étude menée aux Pays-Bas sur des sujets pour la plupart non hospitalisés, comprenant des sujets ayant eu un Covid-19 prouvé ou suspecté, a montré la grande fréquence de symptômes (listés sur une application mobile) ressentis à 3 mois, et une altération majeure de l'état de santé tel que perçu par les patients, dont seuls 7,2% s'estimaient en bonne santé à 3 mois (contre 85% avant l'infection), tandis que 28,6% s'estimaient en mauvaise santé (contre 0,6% avant l'infection) [8] . Une étude prospective basée sur le suivi de 4182 patients ambulatoires par une application mobile en Grande-Bretagne a évalué la présence des symptômes post-Covid-19 à 13,3% à 4 semaines, 4,5% à 8 semaines, et à 2,3% à 12 semaines ou plus [9] . Le « Covid long » était caractérisé par la fatigue, les céphalées, la dyspnée et [10] .

Il est clair que des symptômes prolongés au décours du Covid-19 peuvent survenir y compris chez des personnes ayant fait des formes peu sévères. Ces symptômes sont polymorphes, et peuvent évoluer de façon fluctuante sur plusieurs semaines ou mois [2] . Certains des symptômes rapportés à long terme n'étaient pas présents à la phase aiguë de l'infection [11] . Les symptômes les plus fréquemment rapportés sont une fatigue intense avec sensation de malaise après exercice, des troubles cognitifs (concentration, mémoire, manque de mot), sensoriels (acouphènes, vertiges), des céphalées, de la dyspnée, de la toux, des douleurs et oppressions thoraciques, des palpitations, des troubles de l'odorat et du goût, une odynophagie, des sueurs, des douleurs musculo-tendineuses, des paresthésies ou brûlures, des troubles digestifs (anorexie, douleurs abdominales, dyspepsie, diarrhée), des manifestations cutanées (prurit, éruptions urticariennes) et phanériennes (chute de cheveux), des troubles du sommeil, une irritabilité, de l'anxiété et une humeur dépressive.

En dehors de l'anosmie, ces symptômes sont peu ou non spécifiques, et sont aussi décrits au cours de la plupart des troubles fonctionnels, comme le syndrome de fatigue chronique/encéphalomyélite myalgique (SFC/ME) [12] ou le syndrome fibromyalgique, dont ils fondent d'ailleurs le diagnostic en l'absence d'explication plus plausible [13] .

Devant des symptômes persistants après Covid-19, une démarche diagnostique rigoureuse doit permettre de faire la part entre d'éventuelles complications et séquelles de l'infection, et des états moins spécifiques de symptômes multiples sans explication physiopathologique ou psychiatrique évidente, qu'on qualifiera, faute de terme plus précis à ce stade, de « fonctionnels ». On doit aussi s'attacher à écarter d'éventuels diagnostic différentiels sans lien avec le Covid-19 [2] . On sait désormais que le Covid-19 est une maladie systémique susceptible d'affecter de multiples organes, à la phase aiguë et/ou sous formes de séquelles et de symptômes persistants [3] . Il faudra donc savoir dépister les séquelles fibrotiques pulmonaires y compris chez des patients n'ayant pas présenté de syndrome de détresse [14] . Celles-ci résultent de mécanismes hétérogènes, l'infection du système nerveux central par SARS-CoV-2 étant vraisemblablement exceptionnelle par rapport aux phénomènes liés à l'hyperinflammation, à la thrombose, à la vascularite, et aux complications immuno-médiées [14] [15] . L'anosmie, par exemple, qui touche jusqu'à 86% des sujets affectés du Covid-19 de façon légère ou modérée dans une étude européenne [16] , semble en lien avec l'infection des cellules non neuronales de l'épithélium olfactif [17] .

Des céphalées d'allure migraineuse, fréquentes à la phase aiguë, ont été retrouvées chez environ un tiers des patients ayant fait un Covid-19 à 6 semaines de l'épisode aigu [3] . Les troubles cognitifs (difficultés de concentration, de mémorisation, de langage et altération a minima des fonctions exécutives) plus ou moins fluctuant (brain fog) sont réputées fréquents [3] mais ont rarement été étudiés précisément. Il faut tenir compte, pour interpréter ces symptômes, des altérations cognitives faisant fréquemment suite à une hospitalisation en soins intensifs quel qu'en soit le motif [18] [3] . Une étude américaine fondée sur les données électroniques de plus de 62.000 patients évalue à 18% l'incidence ou la récurrence d'un diagnostic psychiatrique dans les 14-90 jours après le diagnostic de Covid-19, soit environ le double de ce qui est observé après une autre pathologie aiguë [20] . Un nouveau diagnostic de trouble anxieux était porté chez environ 5% des patients sans antécédent psychiatrique [20] . Cette étude suggère aussi qu'un diagnostic psychiatrique antérieur à l'infection pourrait représenter un facteur de risque de Covid-19 [20] . Les manifestations psychiatriques observées après un Covid-19 peuvent être considérées, selon les cas, comme une complication de l'infection (par le biais de mécanismes hétérogènes allant de la neuro-inflammation au traumatisme psychique et aux conséquences sociales de la maladie), comme un diagnostic différentiel du « Covid long », ou comme une comorbidité susceptible de contribuer à la symptomatologie d'un « Covid long », a minima en aggravant les symptômes comme la fatigue ou les troubles cognitifs, leur impact émotionnel, et la propension à rechercher des soins.

La fatigue post-infectieuse, pour s'en tenir à ce symptôme majeur du « Covid long », est d'une grande banalité. Trois mois après une pneumopathie aiguë communautaire (PAC) radiologiquement prouvée, la moitié des patients signalent une fatigue [21] , et l'altération de la qualité de vie liée à la santé secondaire à une PAC ne se corrige qu'en 6 mois [22] . Les états de fatigue prolongée après une infection virale sont particulièrement fréquents. Le virus d'Epstein-Barr a été le plus étudié, en particulier quant à son implication éventuelle dans la genèse d'un syndrome de fatigue chronique après mononucléose infectieuse (MNI) [23] [24] . Mais il est désormais clair que ce n'est pas la persistance ou la réactivation virale qui expliquent les symptômes (que l'infection a déclenché, mais dont elle n'est plus [25] [26] , et il en va de même pour les syndromes de fatigue faisant suite à des infections bactériennes comme la fièvre Q, la brucellose, ou la borréliose de Lyme [27] .

Chez les sujets « guéris » de certaines infections virales émergentes, des séquelles ou symptômes prolongés sont rapportés avec une fréquence élevée. Dans certains cas il s'agit de manifestations inflammatoires plus ou moins spécifiques de l'infection, à long ou très long terme, comme les séquelles respiratoires du SARS et du MERS [28] , les uvéites de la fièvre d'Ebola (peut-être en rapport avec la persistance intra-oculaire du virus) [29] ou les arthrites chroniques du Chikungunya [30] , et dans d'autres de symptômes non spécifiques tels que fatigue invalidante, douleurs musculo-squelettiques, plainte cognitive et troubles psychiatriques, pour le SARS par exemple [31] [32] [33] , le Chikungunya [34] ou la dengue [35] .

Les [23] . Ce type de travaux permettent d'entrer dans la complexité bio-psycho-sociale des syndromes fonctionnels postinfectieux, complexité qu'il faudra savoir aborder dans l'étude des « Covid longs ».

Les hypothèses physiopathologiques du « Covid long » sont déjà nombreuses, sans prendre en compte ici les séquelles classiques et bien documentées des séjours en soins intensifs : (1) La persistance du virus dans certains sites est peu probable mais reste parfois discutée, de même que la piste d'éventuelles réinfections [11] ; (2) Le « démasquage » de comorbidités méconnues avant l'infection est une possibilité à ne pas négliger (par exemple pour les déficits cognitifs des sujets les plus âgés) ; (3) La responsabilité de séquelles organiques modérées ne peut être exclue. Il pourrait s'agir de séquelles pulmonaires fibrosantes a minima, de séquelles de maladie thrombo-embolique, ou de myocardites passées inaperçues, dont certaines études en IRM semblent indiquer la fréquence non négligeable [11, [39] [40] [41] ; (4) L'hypothèse du rôle d'une dysautonomie, déjà largement envisagée dans le SFC/ME et documentée dans les suites du SRAS [3] , est privilégiée par certains auteurs [42] [43] . Reste à en comprendre la cause, qui pourrait aller du simple déconditionnement cardiocirculatoire à l'auto-immunité ; (5) L'hypothèse de la persistance prolongée d'une inflammation de bas grade est privilégiée par de nombreux auteurs et s'avère cohérente avec la physiopathologie des Covid-19 graves [3] . La neuro-inflammation, à rapprocher 

Il est admis qu'elle devrait se faire pour l'essentiel au niveau de la médecine générale [62] . parcours de soins multidisciplinaire en évitant à tout prix la « collusion de l'anonymat » [64] ).

Le « Covid long » doit être vu, en raison de sa prévalence attendue, comme une opportunité pour aborder la complexité des syndromes (fonctionnels) post-infectieux, leurs facteurs de risque, et les mécanismes biologiques, psychologiques et sociaux qui les sous-tendent. Une attention particulière doit être apportée à la conception des études pour que celles-ci puissent rendre compte de l'interaction des phénomènes biologiques, en particulier l'activation de l'immunité innée particulièrement marquée induite par le SARS-CoV-2, et des conditions psychologiques qu'on doit concevoir à la fois comme d'éventuels facteurs de risque de l'infection [20] ou de sa sévérité, comme des conséquences directes de la neuroinflammation à la phase aiguë [65] [66] , et comme des facteurs d'entretien à la phase tardive.

Il nous paraîtrait absurde que les cohortes de suivi de ces patients ne comportent pas, a minima, les mesures de symptomatologie et de détresse préconisées par l'HAS au plan individuel [2] . Le NICE et l'HAS ont dressé la liste d'axes de recherche prioritaires pertinents. [67] [68] , et révélant, s'il en était encore besoin, le rôle déterminant des inégalités « raciales » et socio-économiques dans la santé des populations des sociétés occidentales [69] . Le Covid-19 a également frappé les soignants, ce qui pourrait être vu comme une opportunité : dans une étude qualitative menée auprès de médecins anglais atteints de « Covid long », plusieurs d'entre eux, ayant partagé le sentiment de s'être sentis abandonnés, ont indiqué que leur expérience pourrait les aider à prendre en charge de façon plus empathique les patients souffrant de symptômes médicalement inexpliqués chroniques [70] .

Nous devons, à l'échelle institutionnelle, dans un monde marqué par la polarisation irréductible des opinions et l'activisme parfois bruyant des « victimes », nous mobiliser pour que les angoisses, les frustrations, le ressentiment vis-à-vis des dirigeants, et la perte de confiance vis-à-vis de la médecine, ne se cristallisent pas dans le « Covid long ».

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