key: cord-0883033-b38ehp2p
authors: Lewandowski, K.
title: Der Blick des Anästhesisten auf Jethro Tulls Aqualung
date: 2020-11-09
journal: Anaesthesist
DOI: 10.1007/s00101-020-00882-8
sha: ee5ecc0723120fabf482ea728a7ffb1856ef8a84
doc_id: 883033
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In 1971 the British rock band Jethro Tull published their milestone album Aqualung with a song of the same title. The song tells the story of a character also named “Aqualung”, a homeless person, who spends a cold day on a bench in a park in London. Nothing much happens: he watches little girls playing, bends to pick up a cigarette butt, walks to a public restroom, is offered a cup of tea by the Salvation Army, is scared by and flees from a young prostitute called “cross-eyed Mary”, and then finally dies with “rattling last breaths with deep-sea diver sounds”. Apparently, Aqualung is severely ill. He might suffer from pulmonary edema, peripheral artery disease, posttraumatic stress disorder and possibly from many other diseases typical of the homeless. The description of his final breaths may remind the anesthetist of the death rattle. One avenue for mediating medical knowledge to physicians is to link data and facts on diseases to elements of popular culture. This essay strives to use a still extremely popular rock song to sensitize and educate anesthetists and intensive care physicians regarding diseases of the homeless relevant to critical care.

.2020, 20:00 Uhr, "eastern standard time zone", hielt die weltumspannende Fangemeinde der Rockmusik den Atem an. In einem Interview mit Dan Irivin Rather, einem für AXS TV tätigen Journalisten, erklärte Ian Anderson, Kopf der britischen Gruppe Jethro Tull: ". . . my days are numbered" (dt. meine Tage sind gezählt). Grund dafür sei eine seit einigen Jahren bei ihm diagnostizierte chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD). Zwar, so merkte der 72jährige Frontmann an, habe er in jüngeren Jahren geraucht, die letzten 30 Jahre jedoch nicht mehr. Er führe seine Lungenerkrankung auf den häufigen Einsatz von Verdampfer-Nebelmaschinen während der Konzerte zurück. Nachdem eine Welle von Beileidsbekundungen sich nicht abschwächte, stellte Anderson klar, dass er gemeint habe, dass seine Tage als Sänger gezählt seien. Zwar beeinträchtige die COPD seine Stimme, aber er lebe relativ gut damit; in den letzten 18 Monaten sei es zu keiner Exazerbation gekommen.

Nur gelegentlich wurde bisher über die Verwendung von Elementen der Popkultur zur Vermittlung medizinischen Fachwissens publiziert [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] . Dieser Beitrag soll einen Blick über den Tellerrand der naturwissenschaftlich geprägten Medizin werfen. Wissen aus Musik, Literatur, Kultur, Psychologie wird in einen Kontext mit medizinisch-wissenschaftlichen Erkenntnissen gestellt. Es öffnet sich die Sicht auf elementare menschliche Sorgen und Nöte und die notwendige, nicht nur medizinische Hilfe. In diesem Essay soll nun ein berühmter Song von Jethro Tull ("Aqualung") als Impulsgeber zur Vermittlung folgender, für die Geschichte der Rockmusik und für die Anästhesie und Intensivmedizin relevanter, Sachverhalte dienen: 4 Biografie von Jethro Tull, 4 Entstehungsgeschichte und Interpretation des Songs "Aqualung" (1971) im Hinblick auf: j diskriminierendes Verhalten von Mitarbeitern des Gesundheitswesens gegenüber Wohnungslosen, j Epidemiologie von typischen, schweren Erkrankungen von Wohnungslosen, j klinische Bedeutung des "Todesrasselns" ("death rattle"). Interessanterweise hat sich Anderson auch mit medizinischen Themen intensiv auseinandergesetzt: Nachdem er in den 1990er-Jahren bei einem Langstreckenflug eine Beinvenenthrombose erlitten hatte, veröffentlichte er 2001 auf seiner Homepage praxistaugliche Ratschläge zur Prävention [12] .

Andersons musikalische Leistungen fanden nicht nur bei Rockfans Anerken- Man könnte denken, dass er junge Mädchen beim Spiel beobachtet, möglicherweise auch mit sexuellem Verlangen. Vielleicht aber versuchen auch junge Mädchen, den alten Mann durch aufreizendes Verhalten zu irritieren. Die englische Formulierung bleibt hier zweideutig: "Eying little girls with bad intent" kann heißen "Starrt mit bösen Absichten junge Mädchen an" oder "Schaut dabei zu, wie junge Mädchen sich aufreizend verhalten". Es ergeben sich hier Anklänge an die Szene in James Joyces großen Roman Ulysses, in der Leopold Bloom die attraktive Gerty MacDowell am Strand von Sandycove beobachtet [13] .

Aqualung flüchtet, als ein Mädchen namens "cross-eyed Mary" (dt. schielende Mary) auf ihn zugeht. Der Name des Mädchens ist auch der Titel eines weiteren Liedes auf der Langspielplatte Aqualung (Chrysalis Records, 1971). "Cross-Abb. 2 8 Ein Wohnungsloser namens Aqualung sitzt im Winter auf einer Bank im Park und beobachtet spielende kleine Mädchen. Nach einer Weile sucht er eine öffentliche Toilette auf, um seine Füße aufzuwärmen.Aufdiesem Wegbückt ersichnacheinerZigarettenkippe,dabei schmerzt seinBeinsehrstark. Nach der Rückkehr setzt er sich wieder auf die Bank, die Heilsarmee kommt vorbei und bietet ihm heißen Tee an. Schließlich versucht ein Mädchen mit Namen "cross-eyed Mary" ihn anzusprechen. Aqualung jedoch fürchtet sich und flüchtet. Später kehrt er wieder zu seiner Parkbank zurück und beginnt zu sterben. Dabei atmet er schwer und geräuschvoll -so wie ein Tiefseetaucher in seine "aqualung" (Taucherlunge). (© die Künstlerin, all rights reserved. Mit freundlicher Genehmigung) eyed Mary" ist ein Schulmädchen, das sich der Prostitution mit älteren Männern hingibt. Die Figur des Aqualung hat im Lied "Cross-eyed Mary" einen Cameo-Auftritt: "Or maybe her attention is drawn by Aqualung". Möglicherweise flüchtet Aqualung vor cross-eyed Mary aus Angst vor Gewalt. Wohnungslose sind besonders häufig von gegen sie ge-richteter Gewalt betroffen [14] . Auch aus der Bundesrepublik Deutschland werden erschütternde Zahlen zur Gewaltanwendung gegen Wohnungslose berichtet: Die Zahl der angezeigten Straftaten gegen Wohnungslose hat sich in den vergangenen Jahren deutlich erhöht. Im Jahr 2017 waren es bereits 1389, mehr als doppelt so viele wie im Jahr 2011 [15] . In den Jahren 1989-2019 gab es 250 Todesfälle von Wohnungslosen durch Gewalt von nichtwohnungslosen Tätern, 305 Todesfälle durch Gewalt von wohnungslosen Tätern [16] . Unter einer posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) leiden 35-53 %. Das ist ein Vielfaches der Prävalenz, die bei Nichtwohnungslosen gefunden wurde (2-3 %) [17, 18] .

Im weiteren Verlauf bückt sich Aqualung nach einer Kippe, dabei tut ihm das Bein sehr weh, danach wandert er mühsam zueineröffentlichenToilette,um sich die Füße zu wärmen. Wohnungslose zählen zu den durch Nikotinmissbrauch mit am stärksten gefährdeten Populationen [19] .

Ian Anderson war in jungen Jahren fasziniert von der US-amerikanischen Fernsehserie Sea Hunt (dt. Abenteuer unter Wasser), die von 1958 bis 1961 regelmäßig im Fernsehprogramm der USA und später auch in der Bundesrepublik Deutschland lief. Geschildert werden die Unterwasserabenteuer von Mike Nelson, einem ehemaligen Taucher ("Froschmann") der Marine der USA, der im Auftrag von Versicherungsgesellschaften, Bergungsunternehmen und Regierungsstellen gegen Verbrechen ankämpft und dabei oft von Bösewichten oder gefährlichen Meerestieren bedrängt wird. Ian Anderson hatten sich die charakteristischen Geräusche eingeprägt, die entstehen, wenn ein Taucher unter Wasser mit seinem "self-contained underwater breathing apparatus" (SCUBA; dt. Drucklufttauchgerät) atmet [20] . In der Audiodatei: Unterwassertauchergeräusche (Zusatzmaterial online, Hinweisbox am Anfang des Beitrags) ist ein solches Geräusch zu hören (die Aufnahme wurde freundlicherweise von Herrn Matthias Schiffer, Tauchschule Kupferdreh, Essen, zur Verfügung gestellt).

Der Intensivmediziner wird die Textzeile ". . . And you snatch your rattling last breaths / with deep-sea-diver sounds" assoziieren mit dem akustisch sehr ähnlichen Death rattle der während nichtunterstützter Spontanatmung Sterbenden. Unter Death rattle (dt. "Todesrasseln") versteht man gurgelnde Atemgeräusche, die in In-und Exspiration vernehmbar sind. Atemwegssekrete sind an ihrer Ent-

Anaesthesist https://doi.org/10.1007/s00101-020-00882-8 © Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von Springer Nature 2020 

Rockmusik · Ausbildung · Wohnungslose · Todesrasseln · Totengeläut

In 1971 the British rock band Jethro Tull published their milestone album Aqualung with a song of the same title. The song tells the story of a character also named "Aqualung", a homeless person, who spends a cold day on a bench in a park in London. Nothing much happens: he watches little girls playing, bends to pick up a cigarette butt, walks to a public restroom, is offered a cup of tea by the Salvation Army, is scared by and flees from a young prostitute called "crosseyed Mary", and then finally dies with "rattling last breaths with deep-sea diver sounds". Apparently, Aqualung is severely ill. He might suffer from pulmonary edema, peripheral artery disease, posttraumatic stress disorder and possibly from many other diseases typical of the homeless. The description of his final breaths may remind the anesthetist of the death rattle. One avenue for mediating medical knowledge to physicians is to link data and facts on diseases to elements of popular culture. This essay strives to use a still extremely popular rock song to sensitize and educate anesthetists and intensive care physicians regarding diseases of the homeless relevant to critical care.

Rock music · Education · Homeless · Death rattle · Death knell stehung beteiligt [21] . Todesrasseln tritt bei 25-92 % der Patienten in der finalen Phase ihres Lebens auf [22] [23] [24] . Angehörige reagieren oft verstört auf diese für sie beunruhigenden, als bedrohlich empfundenen Geräuschphänomene und erinnern sich oft noch Jahre später daran [25, 26] . Zur symptomatischen Behandlung werden Umlagerung des Patienten, endobronchiale Absaugung und Anticholinergika mit wechselndem Erfolg eingesetzt [27] . Die Überlebenswahrscheinlichkeit wird durch Anticholinergika nicht beeinflusst [28] . Eine Metaanalyse kam zu dem Ergebnis, dasseskeine Evidenzdafür gibt, dass irgendeine der heute bekannten nichtpharmakologischen oder pharmakologischen Interventionen der Verwendung von Placebo überlegen ist [27] . Todesrasselns ist nicht mit dem Ausmaß der Atemnot korreliert [29] . Todesrasseln ist also als Vorbote des nahenden Todes anzusehen, und die Angehörigen am Krankenbett sollten einfühlsam und adäquat über seine Bedeutung unterrichtet werden [30] .

In der Audiodatei: Todesrasseln (Zusatzmaterial online, Hinweisbox am Anfang des Beitrags) ist das Todesrasseln einer 98-jährigen Karzinompatientin, aufgenommen 2 h vor ihrem Tod, zu hören. Der Wert auf der "Death Rattle Intensity Scale" betrug 3, d. h., die Geräusche waren in einem Abstand von 10m deutlich vernehmbar [29] .

Anhänger 

Jede Nacht sind in den USA fast 570.000 Menschen wohnungslos, 37,2 % davon verbringen die Nacht ungeschützt [32] . Wohnungslosigkeit ist laut dem US Department of Housing and Urban Development (HUD) wie folgt definiert [33] :

Einzelne [38] . Der Zugang zu medizinischer Versorgung ist oft schwierig. Häufig empfinden Wohnungslose, dass sie von Mitarbeitern des Gesundheitswesens diskriminierend behandelt werden [39] [40] [41] [42] [43] .

In mehreren Untersuchungen ist dokumentiert, dass die Gesamtsterblichkeit von Wohnungslosen deutlich über der der Allgemeinbevölkerung liegt. Die standardisierte Mortalitätsrate (das Verhältnis von beobachteten Todesfällen in der Studiengruppe zu den erwarteten Todesfällen in der Allgemeinbevölkerung, stratifiziert nach Alter und Geschlecht) ist bei Wohnungslosen 2-bis 5-mal höher [18] . Dazu tragen neben der weiter oben dargestellten Gewaltexposition auch die bei ihnen häufiger als in der Normalbevölkerung auftretenden Infektionskrankheiten, neuropsychiatrische Störungen und Substanzmissbrauch bei (. Abb. 5; [18, 44] ).

Wohnungslose sind während der COVID-19-Pandemie einem hohen Infektionsrisiko ausgesetzt. In den USamerikanischen Städten Seattle, Boston und San Francisco wurden von Ende März 2020 bis Mitte April 2020 in Unterkünften für Wohnungslose insgesamt 730 Bewohner und 148 Betreuer getestet. Von den Bewohnern waren 17-66 % positiv, von den Betreuern 16-30 % [45] .

Immer wieder hat sich die Rock-und Popkultur mit dem Problem der Wohnungslosen auseinandergesetzt; zahlreiche Lieder wurden darüber geschrieben. Zu den bekanntesten zählen: Bob Dylan, "Like a Rolling Stone" (1965); Ralph Mc-Tell, "Streets of London" (1969); Tom Waits, "Waltzing Matilda" (1976); Paul Simon, "Homeless" (1986); Melanie C, "If that were me" (1999). In diesen Liedern wird von Hunger, Einsamkeit, verlorenem Stolz und Selbstmord der Betroffenen erzählt. 

Wohnungslose müssen sich am häufigsten wegen Traumafolgen Narkosen und Operationen unterziehen (64-80 %), gefolgt von Eingriffen an den Harnwegen (9 %), Beseitigung von infektiösen Herden (9 %) sowie zur Behandlung von gastrointestinalen Störungen, wie Darmperforation, Ileus und akuter Cholezystitis (6 %). Wegen der charakteristischen Begleiterkrankungen sollten die in . Tab. 1 aufgelisteten Maßnahmen perioperativ erwogen werden [46] . Schon bei der präoperativen Evaluation sollte geklärt werden, wo der wohnungslose Patient sich nach Krankenhausentlassung aufhalten wird. Auch muss bedacht werden, dass 9,3-14,3 % der Wohnungslosen das Krankenhaus gegen ärztlichen Rat verlassen [46] .

Die Intensivtherapie von Wohnungslosen wird wenig beforscht. Gründe hierfür sind: (1) Wohnungslose zählen zu den vulnerablen Patientenpopulationen und werden von Ethikkommissionen oft nicht zur Teilnahme an Studien zugelassen. (2) Aufgrund ihrer intensivmedizinischen Erkrankungen und ihrer Komorbiditäten sind sie oft nicht einwilligungsfähig. Sie pflegen meist keine familiären Kontakte, und so steht zunächst kein Bevollmächtigter zur Verfügung. Behördlich eingesetzte Bevollmächtigte lehnen Studienteilnahmen typischerweise ab. (3) Studienleiter befürchten, dass Termine für Untersuchungen nach Entlassung aus dem Krankenhaus nicht wahrgenommen werden. (4) Wohnungslose sind mit einem Stigma behaftet und somit nicht "attraktiv" für Untersucher und Sponsoren. (5) Die Häufigkeit von Wohnungslosigkeit variiert geografisch; oft findet man eine Ballung in Großstädten. Dies würde spezielle Studiendesigns erfordern [47] .

Allerdings konnten in den letzten Jahren einige Besonderheiten der Intensivtherapie von Wohnungslosen im Vergleich zu Nichtwohnungslosen erarbeitet werden. In der auf diesem Gebiet bisher größten Untersuchung wurden in den USA die Daten von 781.540 auf die Intensivtherapiestationen (ITS) von 417 Krankenhäusern aufgenommenen Patienten retrospektiv analysiert (Januar 2010 bis Juni 2011). Von allen Patienten waren 2278 wohnungslos. Wohnungslose kamen häufiger aus städtischen Regionen, waren jünger und häufiger männlichen Geschlechts und hatten öfter einen ungeklärten Versicherungsstatus. Neurologische Störungen, Lebererkrankungen, AIDS, Gerinnungsstörungen, Alkohol-und Drogenmissbrauch, Gewichtsverlust, Störungen des Wasser-und Elektrolythaushalts, Psychosen und Depressionen fanden sich bei ihnen als Komorbiditäten statistisch signifikant häufiger. Die mittlere Verweildauer auf der ITS unterschied sich nicht, jedoch war die mittlere Verweildauer im Krankenhaus signifikant länger. Die Krankenhaussterblichkeit der Wohnungslosen war 1,75-fach niedriger (4,8 % vs. 8,4 %, p < 0,001) [48] .

Etwas andere Zahlen ergeben sich aus einer Untersuchung auf einer einzelnen internistischen ITS in einem französischen Krankenhaus [49] . Daten von 421 Aufnahmen Wohnungsloser wurden mit Daten von 9353 Nichtwohnungslosen verglichen. Die Sterblichkeitsraten auf der ITS und im Krankenhaus waren bei Wohnungslosen und Nichtwohnungslosen statistisch nicht signifikant unter-schiedlich (ITS: 19,1 % vs. 18 %, p = 0,62; Krankenhaus 20,8 % vs. 20,6 %, p = 0,95). Die Sterblichkeitsraten auf der ITS und im Krankenhaus waren am höchsten bei Patienten, die auf der Straße lebten. Die mittlere Verweildauer der Überlebenden auf der ITS und im Krankenhaus war bei Wohnungslosen signifikant länger als bei Nichtwohnungslosen (ITS: 6,5 Tage vs. 5,6 Tage, p = 0,036; Krankenhaus: 19,1 Tage vs. 14,7 Tage, p = 0,0015).

Die Aufnahmediagnosen unterschieden sich statistisch nicht signifikant voneinander: Koma und Bewusstseinsstörungen waren am häufigsten bei Wohnungslosen (34,4 % bei Wohnungslosen vs. 20,9 % bei Nichtwohnungslosen, p < 0,001). Hypothermie wurde bei 3,1 % der Wohnungslosen und bei lediglich 0,1 % der Nichtwohnungslosen diagnostiziert (p < 0,001).

Ian Andersons Lungenerkrankung und der berühmte Rocksong "Aqualung" werden herangezogen, um dem Anästhesisten und Intensivmediziner medizinisch relevante Charakteristika von Wohnungslosen zu vermitteln und auf deren prekäre psychische Situation hinzuweisen. Wohnungslose zählen zu den vulnerablen Kollektiven unserer Gesellschaft und benötigen daher dringend die fürsorgliche Betreuung von allen Mitarbeitern des Gesundheitswesens.

Bisher wurde in medizinischen Fachzeitschriften nur gelegentlich die Idee aufgegriffen, Elemente der Popkultur zur Wissensvermittlung einzusetzen, ausgewählte Beispiele hierfür sind: (1) Analyse der psychophysischen Extremleistungen des Comic-Helden "Batman" [2, 3] [49] . Man könnte diesen Sachverhalt als "homeless paradox" bezeichnen. Über die Ursachen kann nur spekuliert werden: Das Kollektiv der Wohnungslosen ist statistisch signifikant jünger (49 Jahre vs. 62 Jahre, p < 0,0001). Wohnungslose leiden weniger an chronischen Krankheiten (. Abb. 5; [44] ) und haben andere ITS-Diagnosen [49] . Die Autoren geben jedoch zu bedenken, dass möglicherweise im Kollektiv der Wohnungslosen aufgrund jahrelanger unzureichender medizinischer Betreuung nicht alle Diagnosen bekannt waren. Es scheint für den Schweregrad einer kritischen Erkrankung keine Rolle zu spielen, ob Wohnungslosigkeit vorliegt oder nicht.

Therapiebegrenzungen aufgrund von Patientenwillen oder -verfügung werden in Zukunft häufiger als bisher erwartet [52] . Der Intensivmediziner sollte in diesem Zusammenhang mit dem "Todesrasseln" als Ausdruck des natürlichen Sterbeprozesses vertraut sein. "Todesrasseln" tritt bei 25-92 % aller spontanatmend Sterbenden auf. Es ist ein natürliches Phänomen, und weit wichtiger als seine ohnehin oft nichterfolgreiche Behandlung ist es, Angehörigen und medizinischem Personal seine Bedeutung zu vermitteln. Gleichzeitig dürfen Mediziner Angehörige nicht überfordern. Manche Sterbesituationen sind schwer oder nicht ertragbar, und es kann hilfreich sein, zu ihrer Betreuung Seelsorger oder Mitglie-der eines Palliative-Care-Teams hinzuzuziehen. Auch Zimmernachbarn sollte informiert und gefragt werden, ob die Situation für sie zumutbar ist. Wenn möglich, sollte dem Wunsch nach einer Verlegung nachgekommen werden.

In den letzten Momenten des Sterbeprozesses tritt eine tiefe Seufzeratmung, das "Totengeläut" oder Death knell ein, bevor es zum finalen kardiovaskulären Versagen kommt. Ein Seufzer ist ein langer, tiefer Atemzug, der häufig mit Traurigkeit, Sehnsucht, Erschöpfung oder Erleichterung einhergeht. Seufzer treten auch spontan auf, beim Menschen mehrere Male pro Stunde. Während normaler Atmung verbessern Seufzer den pulmonalen Gasaustausch über eine Eröffnung teilweise oder vollständig kollabierter Alveolen [53] .

Die physiologischen Effekte der Seufzer machte man sich vor schon längerer Zeit bei der lungenprotektiven Beatmung von Patienten mit akutem Lungenversagen zunutze: Applikation von 3 Atemzügen/min mit einem Plateaudruck von 45 cm H2O verbesserten alveoläres Recruitment und Oxygenierung [54] . Das Verfahren der "Seufzerbeatmung" wird seither in tierexperimentellen und klinischen Studien beforscht. Für eine endgültige Beurteilung des Verfahrens ist es noch zu früh.

Durch Recruitment-Manöver, bei denen es zu einer plötzlichen ausgeprägten intrathorakalen Druckerhöhung kommt, kann über den gleichen Mechanismus ein kardiovaskuläres Versagen auftreten. Verzicht auf oder Modifikation solcher Manöver ist oft möglich: So können beispielsweise Veränderungen von Atemzugvolumen, positivem endexspiratorischem Druck, dem Verhältnis von Inspiration zu Exspiration, Lagerungswechsel oder sogar eine Abführmaßnahme (über die Senkung des intraabdominellen Drucks) zu alveolärem Recruitment führen.

Der Rocksong "Aqualung" sensibilisiert für das Problem der Wohnungslosigkeit mit seinen medizinischen Implikationen. Anästhesisten und Intensivmediziner sollten mit dem besonderen 

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