key: cord-0881814-h7sp1fl1
authors: Tejera-Vaquerizo, A.; Cañueto, J.; Toll, A.; Santos-Juanes, J.; Jaka, A.; Ferrandiz, C.; Sanmartín, O.; Ribero, S.; Moreno-Ramírez, D.; Almazán, F.; Fuente, M. J; Podlipnik, S.; Nagore, E.
title: Estimación del efecto en el tamaño y la supervivencia de los tumores cutáneos debido al confinamiento por COVID-19: Modelo basado en un crecimiento exponencial
date: 2020-05-11
journal: Actas Dermosifiliogr
DOI: 10.1016/j.ad.2020.05.001
sha: e6e0d612cdd2548fa604d72cf5766f84fbea26bc
doc_id: 881814
cord_uid: h7sp1fl1

Resumen Antecedentes y objetivos: La pandemia del coronavirus COVID-19 ha provocado un confinamiento indefinido. Una posible consecuencia de esta situación es un retraso en los procedimientos asistenciales de las patologías comunes. El objetivo de este estudio es estimar el hipotético impacto en la supervivencia que tendría el aumento del tamaño tanto para los carcinomas de células escamosas (CCE) como de los melanomas. Material y Método: Estudio observacional retrospectivo de cohortes multicéntrico. Se desarrolló un modelo de crecimiento exponencial para cada tumor basado en el tiempo de evolución que refiere el paciente. Resultados: Se incluyeron un total de 200 pacientes con CCEs localizados en la cabeza y el cuello y 1000 pacientes con melanoma cutáneo. Se calculó una curva de crecimiento exponencial para cada tumor y se estimó el tamaño del tumor tras 1, 2 y 3 mes tras el diagnóstico. En la muestra, los CCE mayores de 4 cm o >6 mm de grosor (definidos como T3) pasaron de 83 (41.5%) en el grupo de estudio real a una estimación de 58,5%, 70,5% y 72% tras 1, 2 y 3 meses de retraso quirúrgico estimado. Se estimó una disminución de la supervivencia específica de enfermedad (SEE) de un 6,2%, 8,2% y 5,2% a los 2, 5 y 10 años, respectivamente, tras tres meses de retraso. Para los melanomas, los melanomas ultragruesos (>6 mm) pasaron del 6,9% en el grupo de estudio al 21,9%, 30,2% y 30,2% tras 1, 2 y 3 meses de demora. La SEE a los 5 y 10 años del grupo de estudio descendió un 14,4% en ambos tiempos. Conclusiones: En ausencia de un adecuado diagnóstico y tratamiento de los pacientes con CCE y melanoma en la actual situación de confinamiento en España, podemos llegar a asistir a un considerable aumento de los casos de CCE y melanomas gruesos y de gran tamaño. Se deben fomentar los esfuerzos para promocionar la autoexploración y facilitar el acceso a los dermatólogos para no aumentar la demora de estos pacientes. Abstract Background and objectives: Spain is in a situation of indefinite lockdown due to the ongoing coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic. One of the consequences of this lockdown is delays in medical and surgical procedures for common diseases. The aim of this study was to model the impact on survival of tumor growth caused by such delays in patients with squamous cell carcinoma (SCC) and melanoma. Material and methods: Multicenter, retrospective, observational cohort study. We constructed an exponential growth model for both SCC and melanoma to estimate tumor growth between patient-reported onset and surgical excision at different time points. Results: Data from 200 patients with SCC of the head and neck and 1000 patients with cutaneous melanoma were included. An exponential growth curve was calculated for each tumor type and we estimated tumor size after 1, 2, and 3 months of potential surgical delay. The proportion of patients with T3 SCC (diameter > 4 cm or thickness > 6 mm) increased from 41.5% (83 patients) in the initial study group to an estimated 58.5%, 70.5%, and 72% after 1, 2, and 3 months of delay. Disease-specific survival at 2, 5, and 10 years in patients whose surgery was delayed by 3 months decreased by 6.2%, 8.2%, and 5.2%, respectively. The proportion of patients with ultrathick melanoma (> 6 mm) increased from 6.9% in the initial study group to 21.9%, 30.2%, and 30.2% at 1, 2, and 3 months. Five- and 10-year disease-specific survival both decreased by 14.4% in patients treated after a potential delay of 3 months. Conclusions: In the absence of adequate diagnosis and treatment of SCC and melanoma in the current lockdown situation in Spain, we can expect to see to a considerable increase in large and thick SCCs and melanomas. Efforts must be taken to encourage self-examination and facilitate access to dermatologists in order to prevent further delays.

Servicio de Dermatología. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo (España) 5 Servicio de Dermatología. Hospital Germans Trial i Pujol. Badalona (España). 6 Servicio de Dermatología. Hospital de la Vall d'Hebron. Barcelona (España). 7 Servicio de Dermatología. Instituto Valenciano de Oncología. Valencia (España). 8 Departamento de Dermatología. Hospital Universitario de Turín. Turín. Italia. 9 Unidad de Melanoma. Servicio de Dermatología Médico-Quirúrgica. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla (España). 10 Unidad de Gestión Clínica de Dermatología. Hospital Universitario San Cecilio. Granada Resultados. Se incluyeron un total de 200 pacientes con CCEs localizados en la cabeza y el cuello y 1000 pacientes con melanoma cutáneo. Se calculó una curva de crecimiento exponencial para cada tumor y se estimó el tamaño del tumor tras 1, 2 y 3 mes tras el diagnóstico. En la muestra, los CCE mayores de 4 cm o >6 mm de grosor (definidos como T3) pasaron de 83 (41.5%) en el grupo de estudio real a una estimación de 58,5%, 70,5% y 72% tras 1, 2 y 3 meses de retraso quirúrgico estimado. Se estimó una disminución de la supervivencia específica de enfermedad (SEE) de un 6,2%, 8,2% y 5,2% a los 2, 5 y 10 años, respectivamente, tras tres meses de retraso. Para los melanomas, los melanomas ultragruesos (>6 mm) pasaron del 6,9% en el grupo de estudio al 21,9%, 30,2% y 30,2% tras 1, 2 y 3 meses de demora. La SEE a los 5 y 10 años del grupo de estudio descendió un 14,4% en ambos tiempos.

Conclusiones. En ausencia de un adecuado diagnóstico y tratamiento de los pacientes con CCE y melanoma en la actual situación de confinamiento en España, podemos llegar a asistir a un considerable aumento de los casos de CCE y melanomas gruesos y de gran tamaño. Se deben fomentar los esfuerzos para promocionar la autoexploración y facilitar el acceso a los dermatólogos para no aumentar la demora de estos pacientes.

J o u r n a l P r e -p r o o f

La pandemia del coronavirus COVID-19, que surgió en Wuhan, China hace varios meses 1 , ha llevado a un confinamiento a gran escala en muchos países del mundo, incluido España. La incertidumbre sobre la duración de estas medidas nos ha llevado a considerar el potencial impacto de un retraso en el diagnóstico y el tratamiento debido a la paralización de ciertos procedimientos y servicios de salud en el pronóstico de los pacientes con cáncer de piel. En el cáncer de piel es conocida la relación entre la demora diagnóstica y un mayor diámetro de la lesión. 2 Además, parece que el tamaño al diagnóstico tanto para los carcinomas de células escamosas (CCE) 3,4,5 como para el melanoma 6,7 depende no sólo de su tiempo de demora, sino también de la tasa de crecimiento .

El objetivo del presente estudio es estimar el tamaño y grosor de los CCE y el grosor de los melanomas, los dos tumores cutáneos con una mayor mortalidad 8 , así como su supervivencia en un escenario de demora en los procedimientos diagnósticos de 1, 2 y 3 meses.

El presente estudio se basa en la asunción clásica de un crecimiento exponencial de los tumores (Figura 1) 9 . Aunque se puede aducir que los tumores crecen en base a una función gompertziana, de tipo sigmoideo, podemos decir que ambos modelos son superponibles cuando el tumor es relativamente pequeño 10 .

La función exponencial, la cual relaciona la variable dependiente (tamaño de la lesión) y la variable independiente (tiempo) se expresa como sigue:

Donde a y b son dos parámetros ajustables. De ello se deduce que al inicio del crecimiento del tumor ( = 0), a es el tamaño inicial del tumor (y = x 0 ). El coeficiente b es el que define la pendiente de crecimiento y, por lo tanto, el valor que se relaciona con el crecimiento del tumor.

Para el cálculo de la función exponencial de crecimiento tumoral de cada caso, se requieren dos puntos en dos momentos diferentes en los que se conozcan los valores de x (tiempo) e y (tamaño). Así, el tamaño inicial ( 1 ) se define como el tamaño en el que el paciente o su familiar notan la lesión por primera vez mientras que 2 es el tamaño en el momento de la cirugía del tumor. Por otro lado, 1 se consideró el momento en el que se notaron la lesión por proporcional del diámetro en el momento de la observación inicial calculado anteriormente.

De esta forma, la media del grosor medio en el momento del diagnóstico ( 1 ) de los carcinomas se calculó en 1,2 mm. Este valor se aplicó al resto de la muestra como coeficiente a para calcular la función exponencial de cada caso del estudio.

Para el melanoma no se disponían de casos con una medición del grosor tumoral en dos momentos diferentes para hacer una estimación similar al carcinoma. Por lo que se estableció 0,2 mm como coeficiente a, asumiendo que es un mínimo suficiente en milímetros para que un melanoma que ha comenzado su crecimiento en fase vertical sea notado por el paciente y se consideró como tiempo 2 el transcurrido desde que el paciente notó que tenía la lesión hasta la exéresis.

Una vez determinado el tamaño inicial, el coeficiente b de la función exponencial se obtiene de la siguiente forma:

Una vez obtenido la función exponencial para cada caso se calcula el tamaño y grosor de cada caso para los CCE y el grosor solo para los melanomas para los tres meses siguientes. 

Carcinoma de células escamosas.

Con respecto a los carcinomas de células escamosas, de los 200 casos incluidos con un tiempo de evolución conocido, aproximadamente la mitad eran tumores de menos de 2 cm (52%), J o u r n a l P r e -p r o o f meses de retraso. En la estimación para 3 meses de retraso, las frecuencias estimadas para estos tumores eran elevadas tanto para los >70 años como para los ≤70 años (52% vs. 31,3%).

En la SEE, el grupo de >70 años era el que más descenso en la supervivencia mostró, pasando de una SEE a los 5 y 10 años de 86,3% y 75,6% en el grupo de estudio basal a una SEE a los 5 y 10 años de 75,7% y 61,9% en la estimación para 3 meses de retraso.

El principal hallazgo del presente estudio es que en un hipotético escenario en el que se demore la extirpación de melanomas o CCE, se estima que aumenten de forma considerable la frecuencia de tumores grandes o gruesos con el consiguiente aumento estimado de mortalidad desde el primer mes de demora.

En las últimas semanas, los ciudadanos de nuestro país y de una gran cantidad de países viven confinados en sus casas debido a la pandemia del COVID19. Se están invirtiendo muchos recursos y tiempo en la formación acerca de esta enfermedad y cómo manejarla durante estas semanas y en el futuro. Sin embargo, se está hablando poco de las posibles consecuencias indirectas que va a suponer la dedicación de la mayor parte de los recursos sanitario para el control de la COVID19 y, por consiguiente, la desatención de otras patologías como las oncológicas. En las últimas semanas diversos gobiernos han decretado que no se atiendan los procesos médicos que puedan ser demorables. Sin embargo, la cirugía oncológica al no ser demorable debería seguir estando activa en el sistema sanitario. Aún así, es posible que se esté asistiendo de una forma alarmante a una disminución en la atención del paciente con procesos graves. En una clínica de medicina oral de Italia han observado este fenómeno con una práctica ausencia de diagnósticos de carcinomas de cavidad oral durante el periodo de la cuarentena 13 . Otro estudio austriaco ha puesto de manifiesto una disminución de los ingresos hospitalarios habituales de una forma significativa por síndrome coronario agudo en los primeros días del confinamiento por COVID-19, lo que podría traducirse en un aumento de la morbimortalidad por infartos cardiacos en las siguientes semanas 14 o bien en carcinoma de próstata. 15 En el caso de los tumores cutáneos, puede ser que muchos pacientes pueden interpretar las lesiones cutáneas malignas como perfectamente demorables 2 , además del miedo que puedan tener muchos pacientes y sus familiares a ser contagiados por acudir a centros sanitarios para su atención. Como fortalezas, aunque son muestras limitadas, la distribución de los melanomas en su grosor es casi idéntica a la descrita en el Registro Nacional de Melanomas 18 . En el caso de los CEE la distribución de los mismos presenta más tumores gruesos que series importantes publicadas 19 lo que lleva aparejado también curvas de supervivencia peores, probablemente por el hecho de que se incluyen en el estudio casos con afectación ósea u otros factores de mal pronóstico.

El presente estudio muestra que, si se descuida el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con CCE y melanoma en la actual situación de confinamiento en España, podemos llegar a asistir a un considerable aumento de los casos con estadios más avanzados con respecto al periodo preconfinamiento y, como consecuencia, de los gastos sanitarios. 9 En nuestro país se diagnostican aproximadamente 300 melanomas y 1500 CCE cada mes, 10 si esto lo extrapolamos a los diferentes países con la misma situación de limitación de la movilidad ciudadana debido a la pandemia e incluso con mayores tasas de incidencia de estos tumores, la situación podría tener serias consecuencias.

Por tanto, es razonable fomentar lo antes posible los esfuerzos para promocionar la autoexploración y facilitar el acceso a los dermatólogos, por ejemplo, a través de la teledermatología, como una forma de evitar la demora en el diagnóstico y el tratamiento de estos pacientes. 

The Novel Coronavirus Originating in Wuhan, China

Factors associated with large cutaneous squamous cell carcinomas

Cutaneous squamous cell carcinoma: defining the high-risk variant

Rapid growth rate is associated with poor prognosis in cutaneous squamous cell carcinoma

Basal cell carcinoma and squamous cell carcinoma growth rates and determinants of size in community patients

Defining fast-growing melanomas: Reappraisal of epidemiological, clinical, and histological features

Chronology of Metastasis in Cutaneous Melanoma: Growth Rate Model

Incidencia y mortalidad del cáncer cutáneo en España: revisión sistemática y metaanálisis

The growth rate of human tumours

AJCC Cancer Staging Manual

Age as a prognostic factor in thick and ultrathick melanomas without lymph node metastasis

The outbreak of Novel Coronavirus disease (COVID-19) caused a worrying delay in the diagnosis of oral cancer in north-west Italy: the Turin Metropolitan Area experience

Decline of acute coronary syndrome admissions in Austria since the outbreak of COVID-19: the pandemic response causes cardiac collateral damage

Balancing the Effects of COVID-19 Against Potential Progression and Mortality in High-risk Prostate Cancer

Management of Cancer Surgery Cases During the COVID-19 Pandemic: Considerations

Ensayo clínico: la infiltración intralesional con metotrexato de forma neoadyuvante en la cirugía del queratoacantoma permite obtener mejores resultados estéticos y funcionales

Registro nacional de melanoma cutaneo. Caracteristicas del tumor en el momento del diagnostico: 15 anos de experiencia

Comparison of Tumor Classifications for

Cutaneous Squamous Cell Carcinoma of the Head and Neck in the 7th vs 8th Edition of the AJCC Cancer Staging Manual