key: cord-0881194-2p5g1w2l authors: nan title: Préconisations cardiologiques lors de l’utilisation d’un traitement pouvant entraîner des troubles conductifs ou un allongement de l’intervalle QT dans le COVID-19 date: 2020-04-20 journal: Arch Mal Coeur Vaiss Pratique DOI: 10.1016/j.amcp.2020.04.002 sha: 8c903e0dd6a1435acb8cf26c44f45df38b649751 doc_id: 881194 cord_uid: 2p5g1w2l nan . Des altérations cardiaques structurelles ou inflammatoires ont également été rapportées [2, 3] avec jusqu'à 23 % d'insuffisance cardiaque dans certaines séries hospitalières [4] . De nombreuses thérapeutiques sont en cours d'évaluation clinique (au 8 avril 2020), certaines pouvant éventuellement favoriser l'allongement de l'intervalle QT (chloroquine, hydroxychloroquine, azithromycine, lopinavir/ritonavir et d'autres). La durée d'utilisation courte des traitements (5-10 jours) dans le COVID réduit le risque d'accumulation médicamenteuse et la période du risque rythmique. Toutefois, au gré des études, il conviendra de toujours bien évaluer le rapport bénéfice/risque lors de la mise en route des différents traitements. Le but de cette note n'est pas de passer en revue tous les traitements qui pourraient devenir obsolètes très rapidement en fonction des essais cliniques en cours ou des nouvelles molécules qui pourraient apparaître. Notre volonté est de minimiser d'éventuels risques rythmiques lorsque des traitements pouvant avoir un retentissement sur l'électrophysiologie cardiaque sont utilisés. Pour information, le nombre d'évènements rythmiques identifiés dans les bases de pharmacovigilance avec les molécules testées en mars 2020 est rapporté dans le Tableau I. Pour interpréter ces résultats, il faut garder en tête que le nombre de prescriptions n'est pas le même pour tous les traitements, par exemple l'hydroxychloroquine ainsi que l'azithromycine ont été très largement prescrites (centaines de millions de personnes) et depuis très longtemps (plus de 50 ans pour l'hydroxychloroquine) dans d'autres indications. Dans le travail actuel de l'IHU du Professeur Raoult [5] , les patients candidats à un traitement par hydroxychloroquine en association avec l'azithromycine ont un ECG avant traitement et un à j2 tandis que le traitement n'est pas prescrit en cas de QTc supérieur à 500 ms. Les autres médicaments pouvant allonger l'intervalle QT sont interrompus. Nos confrères cardiologues [6] ont colligé les ECG de 502 patients ambulatoires ou hospitalisés en médecine. Chez 2,3 %, l'interrogatoire et l'ECG ont contre-indiqué le traitement. Chez les 413 patients avec ECG avant traitement par hydroxychloroquine et azithromycine et à j2, l'augmentation moyenne du QT était minime. Neuf patients ont eu une prolongation du QTc supérieure à 60 ms mais aucun évènement cardiaque n'a été noté. Chez 84 patients hospitalisés atteints de COVID-19 dont certains en réanimation [7] , l'association hydroxychloroquine/azithromycine a entraîné un allongement du QTc supérieur à 500 ms chez 11 % avec comme facteur prédictif majeur, la survenue d'une insuffisance rénale aiguë. Aucun évènement rythmique péjoratif n'a été rapporté dans ces séries préliminaires. Par ailleurs, l'ANSM a publié un point d'information incitant à une surveillance renforcée des effets indésirables des médicaments utilisés chez les patients atteints du COVID-19 : Medicaments-utilises-chez-les-patients-atteints-du-COVID-19-une-surveillance-renforceedes-effets-indesirables-Point-dinformation. (Fig. 1) , hospitalisation en médecine (Fig. 2) ou en soins intensifs/réanimation où l'ECG est systématique à l'admission, de même que la surveillance télémétrique continue et les ECG (éventuellement reconstruits à partir de la télémétrie). Nous avons retenu comme valeur normale un QTc inférieur à 460 ms car cela représente 98 % ou le 99 e percentile des populations normales étudiées [8, 9] et supérieur ou égal à 500 ms pour valeur devant faire éviter la prescription de médicament pouvant allonger l'intervalle QT car le risque rythmique se majore très nettement à partir de cette valeur. En cas de QTc supérieur à 500 ms, si le traitement est jugé vital, la surveillance télémétrique continue, l'avis d'un cardiologue spécialisé, l'éviction de tout autre La mesure de l'intervalle QT n'est pas toujours facile [10] . Lorsque les ondes T sont bien voltées, les mesures automatiques par les appareils ECG sont généralement fiables. Pour mesurer manuellement le QT, la méthode de la tangente permet une mesure fiable (Fig. 3) du QT [11] . Il doit être mesuré en D2 ou V5. Il convient ensuite de corriger la valeur du QT en fonction de la fréquence cardiaque (RR précédent) en utilisant soit la formule de Bazett si la fréquence cardiaque est inférieure à 90 bpm, soit Fridericia au-delà (disponible sur internet https://www. qtcalculator.org ou au travers d'applications). S'il y a une extrasystole sur le tracé, l'allongement important du QT post-extrasystolique ou post-pause est un élément en faveur du risque rythmique [12, 13] (Fig. 4) . Chez les patients avec un QRS supérieur à 120 ms (bloc de branche ou QRS électro-entraîné), la valeur du QTc doit être adaptée. Il est proposé de garder les valeurs de 460 et 500 ms mais de modifier le QTc en fonction de la durée du QRS selon la formule QTc à prendre 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 Préconisations cardiologiques lors de l'utilisation d'un traitement pouvant entraîner des troubles conductifs ou un allongement de l'intervalle QT dans le COVID-19 Actualités Société française de cardiologie Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirusinfected pneumonia in Wuhan Coronavirus fulminant myocarditis saved with glucocorticoid and human immunoglobulin Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID-19: results of an open-label non-randomized clinical trial Cardiac rhythm safety of hydroxychloroquine-azithromycin for Covid-19 The QT interval in patients with SARS-CoV-2 infection treated with hydroxychloroquine/azithromycin Electrocardiographic reference ranges derived from 79,743 ambulatory subjects Determination and interpretation of the QT interval Inaccurate electrocardiographic interpretation of long QT: the majority of physicians cannot recognize a long QT when they see one Accurate electrocardiographic assessment of the QT interval: teach the tangent Postextrasystolic long QT: evaluation and significance Mode of onset of torsade de pointes in congenital long QT syndrome New formula for defining "normal'' and "prolonged'' QT in patients with bundle branch block