key: cord-0870883-aib6d4zo
authors: Zwick, Ralf Harun
title: Ambulante pneumologische Rehabilitation
date: 2022-03-25
journal: Pneumologe (Berl)
DOI: 10.1007/s10405-022-00442-4
sha: 6b8e3d6dc7acb47325ea7da5706ad969dca5dcda
doc_id: 870883
cord_uid: aib6d4zo

BACKGROUND: Outpatient pulmonary rehabilitation (PR) plays a central role in the integrative care of patients with pulmonary diseases. MATERIAL AND METHODS: The article gives an overview of the recent evidence on outpatient PR in various diseases, in various settings including the cost-effectiveness. This is based on a selective literature search in the PubMed and Medline databanks, current expert opinions and clinical experiences. RESULTS: Early rehabilitation after exacerbation in COPD patients leads to a reduction of rehospitalizations (hazard ratio 0.83) and to a reduction of mortality (hazard ratio 0.63) over a period of 12 months. Telerehabilitation is a promising future perspective in specific settings. Recent publications on bronchiectasis, interstitial lung diseases and pulmonary hypertension could confirm the safety and feasibility of outpatient PR and the cost-effectiveness could be demonstrated. Also, the evidence for inpatient as well as outpatient PR settings for patients with post-COVID and long COVID is growing. CONCLUSION: There is growing equivalence with respect to the evidence on PR, independent of whether it is carried out in an outpatient or inpatient setting.

Abb. 3 8 Grad der funktionellen Einschränkung bei Long-COVID [11] ICER ("incremental cost-effectiveness ratio"). In Bezug auf ICER war die ambulante PR "moderat kosteneffektiv mit einer Ratio von 32.425 /QALY" verglichen mit "usual care".

Erste Publikationen zum Thema Rehabilitation bei Long-COVID konnten die Machbarkeit, Sicherheit und Effektivität nach einem schweren Verlauf zeigen [4] . Nach einer 3-wöchigen stationären Rehabilitation verbesserten sich sowohl körperliche Leistungsfähigkeit klinisch relevant (6-min-Gehtest: mittelschwer Betroffene +48 m, schwer Betroffene +124 m) wie auch die psychosomatischen Parameter Angst, Traumatisierung und Depression.

Dieselben Erfahrungen haben wir in 6 Wochen ambulanter Rehabilitation gemacht. Es kommt zu einer klinisch relevanten Verbesserung des 6-min-Gehtests: +62,9 m, die mit einer "number needed to treat" (NNT) von 1,4 einhergehen. Die Mehrzahl der Patient:innen verbesserte sich mehr als die "minimal clinical impor-tant difference" (MCID) von 30,5 m, nur sehr wenige hatten keinen Benefit. Des Weiteren kam es zu einer Reduktion der Fatigue -NNT 1,9, zu einer Verbesserung der Dyspnoe -NNT 1,8 [9] . Weitere Studien zeigten eine Verbesserung der restriktiven Lungenfunktionsveränderungen, der Diffusionsstörung und der Atemmuskelkraft, auch das konnten wir im ambulanten Setting bestätigen. 

Diese Beschwerden sind häufig auf eine autonome Dysfunktion zurückzuführen. Diese lässt sich einfach mit einem Schellong-Test diagnostizieren, der beim Wechsel vom Liegen zum Aufstehen eine überschießende hypersympathikotone Dysfunktion mit überproportionalem Anstieg der Herzfrequenz, des diastolischen und systolischen Blutdrucks zeigt. Wir schicken diese Patient:innen dann weiter zur neurologischen Abklärung inklusive Kipptischuntersuchung. Als Therapie konnten in prospektiv randomisierten Studien einfache Maßnahmen wie Kompressionsstrumpfhose Klasse II, 10 g NaCl (Natriumchlorid)/Tag und 3-4 l Flüssigkeit/Tag Erfolge zeigen. Eine rezente Publikation [10] fasst die Symptome (blau), Tests (grün) und Therapiemöglichkeiten (rot) sehr gut zusammen (. Abb. 2). Die Domänen der Rehabilitation sind hier die erstmalige Diagnostik der autonomen Dysfunktion, die Therapie mit Pacing und Training sowie nichtmedikamentöse Interventionen wie oben beschrieben. Nach fachärzt-licher Begutachtung durch Neurologen kann diese um medikamentöse Therapien (rot) erweitert werden. Hierzu gibt es des Weiteren verschiedenste neue Konzepte, von der Behandlung der endothelialen Dysfunktion, Durchblutungsstörungen, Thrombozytenaktivierung, Mastzellaktivierung bis hin zu autoimmunologischen Tests (gelb), die spezialisierten Zentren überlassen bleiben.

Das Kollektiv der "milden Verläufe" war in unserem Kollektiv durchweg jünger (im Schnitt 43 Jahre) und zu 60 % weiblich. Das bestätigt die Autoimmunhypothese, da bei Frauen auch Autoimmunerkrankungen gehäuft vorkommen. Das Kollektiv der "schweren Verläufe" war im Schnitt 10 Jahre älter und zu 85 % männlich. Dies deckt sich mit anderen Erfahrungen im klinischen Alltag, dass Kolleg:innen berichten, sie könnten klinisch Patient:innen mit Long-COVID so schwer einschätzen. » Ab dem Grad 2 ist laut S1-Leitlinien zu Long-COVID eine Reha indiziert Die funktionelle Einschränkung ist, wie in den S1-Leitlinien zu Long-COVID [11] empfohlen, initial messbar (. Abb. 3). Ab dem Grad 2 ist laut Leitlinien eine Reha indiziert, hier kam es zu einer deutlichen Verbesserung der Post Covid Functional Scale -NNT 1,2 bei der Mehrzahl der Patient:innen.

Zusammenfassend bietet die Rehabilitation die Möglichkeit einer effektiven TherapievonschwerenoderkritischenVerläufen, zusätzlich aber konnten wir vielen Menschen mit milden oder moderaten Verläufen diagnostisch und therapeutisch bei autonomer Dysfunktion helfen. Rehabilitation führt zu einer Verbesserung von Leistungsparametern und zu einer funktionellen Verbesserung der Patient:innen mit Post/Long-COVID. Prospektive große RCTs sind noch ausständig, um die vorhandene Evidenz aus kleineren Studien zu bestätigen. Results: Early rehabilitation after exacerbation in COPD patients leads to a reduction of rehospitalizations (hazard ratio 0.83) and to a reduction of mortality (hazard ratio 0.63) over a period of 12 months. Telerehabilitation is a promising future perspective in specific settings. Recent publications on bronchiectasis, interstitial lung diseases and pulmonary hypertension could confirm the safety and feasibility of outpatient PR and the cost-effectiveness could be demonstrated. Also, the evidence for inpatient as well as outpatient PR settings for patients with post-COVID and long COVID is growing. Conclusion: There is growing equivalence with respect to the evidence on PR, independent of whether it is carried out in an outpatient or inpatient setting.

European Respiratory Society statement: key concepts and advances in pulmonary rehabilitation

Association between initiation of pulmonary rehabilitation after hospitalization for COPD and 1-year survival among medicare beneficiaries

Association between initiation of pulmonary rehabilitation and rehospitalizations in patients hospitalized with chronic obstructive pulmonary disease

Telerehabilitation for chronic respiratory disease

Exercise training for bronchiectasis

Pulmonary rehabilitation for interstitial lung disease

The benefit of exercisebased rehabilitation programs in patients with pulmonary hypertension: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials

Benefits of pulmonary rehabilitation in COVID-19: a prospective observational cohort study

Outpatient Pulmonary Rehabilitation in Patients with Long COVID Improves Exercise Capacity, Functional Status, Dyspnea, Fatigue, and Quality of Life

Post-acute sequelae of COVID-19 and cardiovascular autonomic dysfunction: What do we know?

Guideline S1: long covid. Diagnostics and treatment strategies

Chronic obstructive pulmonary disease · Telerehabilitation · Interstitial lung diseases · Long COVID · Cost-effectiveness bessert die Patientenversorgung und hat damit einen Impact auf Wiederaufnahme von Patient:innen mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) ins Krankenhaus und deren Mortalität. 4