key: cord-0870829-d387s0xl authors: Cruzado, Leónidas; Santos, Alba title: NEUMONIA POR SARS-COV-2 Y ASPERGILLUS EN TRASPLANTE RENAL: ¿MÁS FRECUENTE DE LO QUE PENSAMOS? date: 2021-01-23 journal: Nefrologia DOI: 10.1016/j.nefro.2020.11.005 sha: 39ade73e46424d639e3f8eac5b238d2b8c389f31 doc_id: 870829 cord_uid: d387s0xl nan Los autores declaran haber participado en la realización del trabajo y aprueban la forma final del mismo, que se adjunta a esta declaración. Los autores declaran no haber recibido financiación para la realización del trabajo ni tener conflicto de intereses. El presente trabajo no ha sido publicado en ninguna otra revista ni enviado para publicación simultáneamente. Los autores ceden a NEFROLOGIA la propiedad intelectual del trabajo, así como el derecho a permitir la reproducción en otras publicaciones. Agradecimientos : ninguno. Page 2 of 4 J o u r n a l P r e -p r o o f Sr Director: La aspergilosis pulmonar invasiva puede complicar algunas infecciones víricas, como la gripe, y comienza a evidenciarse como factor de mal pronóstico en pacientes coinfectados con neumonía por SARS-Cov2. Comentamos el caso de un varón de 67 años, con enfermedad renal crónica secundaria a glomerulonefritis focal y segmentaria, en hemodiálisis. En junio de 2020 recibe trasplante renal, realizándose inducción con basiliximab y tratamiento con tacrolimus, micofenolato y esteroides. Además asocia profilaxis con cotrimoxazol y valganciclovir. Treinta días postrasplante se diagnostica por SARS-Cov2. Se reduce la dosis de inmunosupresores y se inician azitromicina e hidroxicloroquina. El día +14 ingresa por fiebre e insuficiencia respiratoria. En la radiografía de tórax presenta infiltrados bilaterales y en la analítica presenta creatinina 1.5mg/dL, PCR 72mg/L, Hb 10,6g/dL, linfocitos 340/ mcL, dímero D 1.021ng/mL e interleukina-6 31,9 pg/L. Al ingreso se suspende micofenolato y se inicia tratamiento con dexametosona+remdesevir+ceftriaxona+heparina profiláctica. Por criterios de gravedad se administra tocilizumab al 3o día de ingreso y se suspende tacrólimus el 5o día por mala evolución y por niveles supraterapéuticos. El día +7 ingresa en UCI por deterioro del nivel de consciencia e insuficiencia respiratoria que precisa ventilación mecánica. Se amplía cobertura con meropenem, amikacina, linezolid y voriconazol, manteniendo valganciclovir y soltrim profilácticos. Además de la persistencia de PCR positiva para SARS-Cov2, en el broncoaspirado de rutina se halló Aspergillus fumigatus y el galactomano en suero fue de 4.5. Dada la persistencia de niveles elevados de tacrolimus se sustituye voriconazole por isavuconazole intravenoso. Tras 13 días de ingreso el paciente presenta mala evolución con hemorragia cerebral masiva y fallece ese mismo día. El Registro COVID-19 de la S.E.N. en noviembre 2020 reporta 2474 pacientes en tratamiento sustitutivo renal, de los cuales un 37% son trasplantados renales (1). Esta población es considerada de mayor riesgo debido a su estado de inmunosupresión y al contacto frecuente con centros sanitarios (2). Los pacientes gravemente enfermos de COVID-19 presentan concentraciones más elevadas de citoquinas proinflamatorias (IL-1, IL-2, IL-6 y factor de necrosis tumoral alfa) y anti-inflamatorias (IL-4 e IL-10), con menor expresión de interferón-gamma y tienen un número más bajo de células CD4 y CD8. (3). Por ello, el riesgo de padecer coinfecciones fúngicas es mayor (4). De hecho, se ha descrito una incidencia de aspergillosis invasiva de hasta un 0,65% dentro del primer año en trasplantados renales, con una tasa de mortalidad de hasta un 39% en las primeras 12 semanas (5). A pesar del alto número de casos reportados de COVID-19, su asociación con aspergilosis invasiva ha sido poco descrita. El grupo europeo EORTC/MSG concluye que el diagnóstico de aspergillosis pulmonar asociada a COVID-19 (APAC) constituye un reto, ya que las características radiológicas de la lesión invasiva fúngica Cov2 (6, 7) . Además, el elevado riesgo de generación de aerosoles limita en pacientes con COVID-19 la obtención de muestras respiratorias (broncoaspirado o lavado bronquioalveolar), por lo que el diagnóstico en muchas ocasiones se basa en el antígeno galactomanano en suero, considerado positivo un índice > 0.7 (8) . El número de especies de Aspergillus spp. es muy numeroso, pero Aspergillus fumigatus-complex es el agente etiológico más frecuente. El tratamiento de elección es el voriconazol. En nuestro caso se cambió a isavuconazol debido a la imposibilidad de la vía oral, su menor influencia en la actividad del CYP3A4 (el paciente tenía niveles supraterapéuticos a pesar de haber suspendido tacrolimus) y su mayor capacidad de atravesar la barrera hematoencefálica. En conclusión, la coinfección SARS-Cov2 con micosis invasoras en pacientes inmunosuprimidos probablemente sea mayor de la descrita en la literatura. Por este motivo y dadas las limitaciones del diagnóstico, la presencia de marcadores fúngicos debería aconsejar la instauración precoz de tratamiento. Intensive care management of influenza-associated pulmonary aspergillosis Review of influenza-associated pulmonary aspergillosis in ICU patients and proposal for a case definition: an expert opinion Pharmacological profile of isavuconazole Emerging fungal infections: new patients, new patterns, and new pathogens J Fungi (Basel)