key: cord-0867825-xcfgapzy
authors: nan
title: Addendum zu den S3-Leitlinien Morbus Crohn und Colitis ulcerosa: Betreuung von Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen in der COVID-19-Pandemie – offene Fragen und Antworten
date: 2020-07-13
journal: Z Gastroenterol
DOI: 10.1055/a-1193-5475
sha: 7661fb4cfc23bc3673797664bb977852b665c95f
doc_id: 867825
cord_uid: xcfgapzy

Die COVID-19-Pandemie ist ein weltweiter Ausbruch von neu aufgetretenen Infektionen mit dem SARS-CoV-2-Virus, von denen weltweit derzeit mehr als 10.670.000 Menschen erkrankt sind bzw. waren. In Deutschland leiden ca. 450.000 Patienten an einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung; diese Patienten benötigen in der Regel eine kontinuierliche und kompetente Betreuung. Vor dem Hintergrund eines rasch zunehmenden Wissenszuwachses haben 68 Experten, die die derzeit gültigen Leitlinien der DGVS zum Morbus Crohn und zur Colitis ulcerosa erstellt haben, im Rahmen einer virtuellen Konferenz aktuelle und praxisnahe Empfehlungen formuliert, um die Versorgung von CED-Patienten zu verbessern. Diese adressieren das Infektionsrisiko einschließlich des Risikos für besondere Gruppen, den möglichen Verlauf der Erkrankung und die Konsequenzen für die medikamentöse und die operative Therapie der Grunderkrankung sowie allgemeine Maßnahmen zur Infektionsprävention und adjuvante Präventions- und Therapiemöglichkeiten.

um die Versorgung von CED-Patienten zu verbessern. Diese adressieren das Infektionsrisiko einschließlich des Risikos für besondere Gruppen, den möglichen Verlauf der Erkrankung und die Konsequenzen für die medikamentöse und die opera-tive Therapie der Grunderkrankung sowie allgemeine Maßnahmen zur Infektionsprävention und adjuvante Präventionsund Therapiemöglichkeiten.

Ambulant und stationär: hausärztlich, pädiatrisch, internistisch, chirurgisch und gastroenterologisch.

Die Leitlinie richtet sich an alle an der Diagnostik und Therapie von Patienten mit CED beteiligten Berufsgruppen (Internisten, Allgemein-und Viszeralchirurgen, Gastroenterologen, Pathologen, Fachassistenz CED), zudem Betroffene, Angehörige. Sie dient zur Information für Allgemeinmediziner, Kinder-und Jugendmediziner und Leistungserbringer (Krankenkassen, Rentenversicherungsträger).

Zusammensetzung der Leitliniengruppe/Beteiligung von Interessengruppen/methodisches Vorgehen Die Leitung des Projekts erfolgte durch vier Hauptkoordinatoren (Axel Dignaß, (Frankfurt), Torsten Kucharzik (Lüneburg), Andreas Stallmach (Jena) und Andreas Sturm (Berlin). Zur Erstellung des Addendums der bestehenden Leitlinie zum Morbus Crohn, die sich gegenwärtig in der Aktualisierungsphase befindet, und zur Colitis ulcerosa [4] wurden universitäre und nichtuniversitäre Ärzte, Klinikärzte und niedergelassene Ärzte aus dem Kreis aller Teilnehmer der beiden Leitlinien eingeladen.

Das Leitlinienaddendum enthält insgesamt 23 Empfehlungen. ▶ Tab. 2 listet die 10 Kernaussagen auf. Insgesamt basiert das Leitlinienaddendum auf einem Konsensus einer interdisziplinären Expertengruppe. Vorab wurden die Themengebiete der einzelnen Kapitel für die aktuellen und praxisnahen Empfehlungen in einer virtuellen Konferenz formuliert und anschließend in einer ersten Delphirunde von der Leitliniengruppe abgestimmt und durch Autorenteams bearbeitet. Dazu wurde die den Kernaussagen zugrunde liegende Literatur basierend auf der aktuellen Datenlage nach den Richtlinien des Oxford Centre for Evidence-based Medicine -Levels of Evidence bewertet und daraus eine Empfehlungsstärke abgeleitet. [5] Die Kernaussagen wurden den AWMF-Vorgaben entsprechend mit einer Formulierung gemäß ihrer Empfehlungsstärke versehen. Eine starke Empfehlung entspricht in der Formulierung einem "soll", eine Empfehlung einem "sollte" und eine offene Empfehlung einem "kann". Alle Empfehlungen, bis auf die Empfehlung 3.2, wurden in einer zweiten Delphirunde final von der Leitliniengruppe abgestimmt und konsentiert. Die Empfehlung 3.2 wurde aufgrund der Kommentare erneut überarbeitet, abgestimmt und konsentiert. Die Formulierung der Kernaussagen wurden basierend auf diesem Expertenkonsens bei einer Zustimmung von > 95 % aller 68 Experten als starker Konsens, bei 75-95 % als Konsens, bei > 50-75 % als mehrheitliche Zustimmung und bei < 50 % als kein Konsens gewertet (siehe ▶ Tab. 1).

Da für das Management von CED-Patienten mit COVID-19 keine randomisierten Studien gemäß der Evidenzlevel 1 oder 2 existieren, besteht insgesamt nur eine schwache Evidenz für alle Empfehlungen. Zu fast allen Themenbereichen stehen nur Beobachtungsstudien mit teils kleinen Fallzahlen und naturgemäß kurzen Beobachtungszeiträumen, Fallberichte, Expertenmeinungen oder Erfahrungen mit verwandten viralen Erregern zur Verfügung.

Hinzu kommt, dass eine objektive Bewertung kaum zu erheben ist und wesentlich durch die Erfahrungen der Experten beeinflusst wird. Die bislang zu diesen Fragestellungen vorliegenden, meist epidemiologischen Studien hinsichtlich der untersuchten Patientenkollektive und Zielparameter sind sehr uneinheitlich. Vor diesem Hintergrund ist es den Autoren wichtig zu betonen, dass Handlungsempfehlungen meist auf persönlichen Erfahrungen und Analogieschlüssen zu anderen Krankheitsbildern beruhen. Unter Berücksichtigung der zahlreichen Fragen der behandelnden Ärztinnen und Ärzte, aber auch der Sorgen und Ängste der Patienten, die zu ungünstigen Entscheidungen, wie z. B. dem Absetzen der Medikation führen könnten, erscheint dieses Leitlinienaddendum aber gerade deshalb dringend notwendig.

Die Erstellung des Addendums erfolgte unter direkter Mitarbeit mehrerer Vertreter der Deutschen Morbus Crohn/Colitis ulcerosa Vereinigung (DCCV) e. V.

Verabschiedung durch die Vorstände der herausgebenden Fachgesellschaften/Organisationen Im Anschluss an den Peer-Review-Prozess wurde die vollständige Leitlinie von den Vorständen aller beteiligten Fachgesellschaften begutachtet und konsentiert.

Darüber hinaus stand die Leitlinie für eine Woche als Konsultationsfassung zur Kommentierung auf der DGVS-und der AWMF-Website zur Verfügung. Alle Änderungsvorschläge wurden gesichtet und ggf. eingearbeitet.

Die Nutzung der CGS-Plattform wurde durch die DGVS finanziert. Eine finanzielle Beteiligung Dritter erfolgte nicht. Alle Mandatsträger und Experten arbeiteten ausschließlich ehrenamtlich.

Im Einklang mit dem AWMF-Regelwerk zum Umgang mit Interessenkonflikten haben vor Beginn der Delphirunde alle Teilnehmer Erklärungen auf dem entsprechenden AWMF-Formular abgegeben. Die Interessenkonflikte wurden von den Koordinatoren der Leitlinie 

Ausschließlich zum Zweck der besseren Lesbarkeit wird auf die geschlechtsspezifische Schreibweise verzichtet. Alle personenbezogenen Bezeichnungen in diesem Dokument sind somit geschlechtsneutral zu verstehen.

Alle Empfehlungen der Leitlinie sollten im Sinne einer partizipativen Entscheidungsfindung von Arzt und Patient und ggf. den Angehörigen bewertet und ggf. umgesetzt werden.

Die Infektion mit dem neuen SARS-CoV-2-Virus führt zu einem bisher unbekannten Krankheitsbild, das als COVID-19 (COrona VIrus Disease-2019) bezeichnet wird und erstmals in der Region Hubei in China beschrieben wurde [6, 7] . Die Infektion wurde durch die WHO am 11.03.2020 zur Pandemie erklärt [1] . Das SARS-CoV-2-Virus, das bisher Menschen nicht infizierte, gehört zur großen Gruppe der Coronaviren, die Erkrankungen von einer normalen Erkältung bis zu schweren Krankheitsverläufen verursachen können. Verwandt mit dem SARS-CoV-2-Virus sind die Viren, die das Krankheitsbild des SARS (Schweres Akutes Respiratorisches Syndrom) und des MERS (Middle East Respiratory Syndrome) verursachen. Trotz der durch die Landesregierungen verordneten Maßnahmen der gesellschaftlichen Ausgangs-und Kontaktsperre und anderer Schutzmaßnahmen stieg die Rate der Patienten mit COVID-19-Erkrankungen kontinuierlich an; in Deutschland erkrankten mehr als 173 000 Menschen, und 7881 Menschen verstarben an der Infektion (Stand 16.05.2020, RKI). [8] Vor allem für Menschen mit CED stellen sich viele Fragen. Hilfreich wären evidenzbasierte Handlungsempfehlungen; aufgrund der zurzeit unzureichenden Datenlage mit meist Registerstudien basieren diese vor allem auf Expertenmeinungen und Analogien zu anderen infektiösen Krankheitsbildern. Kritisch anzumerken ist aber, dass fehlende Evidenzen nicht zwangsläufig durch einen Konsensusprozess zu ersetzen sind. Selbst unter Experten unterliegt eine solche Meinungsbildung kurzlebigen Zeitströmungen, und nicht jede Wissenslücke ist grundsätzlich füllbar. Insgesamt erscheint aber angesichts der Sorgen und Ängste der Patienten, die zu folgereichen Entscheidungen, wie z. B. dem Absetzen der Medikation führen können, und der offenen Fragen bei behandelnden Ärzten diese S2k-Leitlinie dringend notwendig.

In dieser S2k-Leitlinie besteht insgesamt eine nur schwache Evidenz für die Empfehlungen. Handlungsempfehlungen basieren meist auf persönlichen Erfahrungen, Daten aus publizierten Fallserien und Registern sowie Analogieschlüssen zu anderen Krankheitsbildern. Notwendige Entscheidungen zur Anpassung der Therapie (medikamentös oder operativ) sollten somit immer der aktuellen Datenlage angepasst werden. Empfehlungsgrad: EL5/Zustimmungsgrad: starker Konsens (98 %) Die klinischen Manifestationen des Krankheitsbildes sind unspezifisch und hoch variabel. Sie reichen von asymptomatischen, milden Krankheitsbildern bis hin zu schweren Lungenerkrankungen mit ARDS, Multiorganversagen und Tod. Allgemeingültige Aussagen zum "typischen" Krankheitsverlauf lassen sich nicht machen. Die kumuliert in China erfassten Patienten (n = 55 924) berichteten am häufigsten über Fieber und Husten. Rund 80 % der Erkrankungen verliefen mild bis moderat. Als "mild" werden Krankheitsverläufe ohne klinische oder radiologische Zeichen einer Pneumonie bezeichnet, "moderat" Erkrankte haben eine leichte Pneumonie, die sich nach radiologischen Kriterien auf weniger als die Hälfte der Lunge ausdehnt; die Patienten geben keine Atemnot an und weisen eine Sauerstoffsättigung im Blut von über 93 % auf [9] . Bei 14 % der Patienten verlief die Erkrankung schwer (mit Atemnot, Sauerstoffsättigung unter 94 % oder Lungeninfiltraten in mehr als der Hälfte der Lunge), aber nicht lebensbedrohlich. In 6 % der Fälle war der klinische Verlauf kritisch bis lebensbedrohlich (Lungenversagen, septischer Schock oder multiples Organversagen, ausgedehnte Thrombembolien). In einer Kohorte von 651 Patienten wiesen 74 (11,4 %) gastrointestinale Symptome (Übelkeit, Erbrechen und Diarrhoe) auf, die auch den Symptomen eines akuten Schubs bei bekannter CED entsprechen können [10] . Bei 40 Patienten mit gesicherter CED und begleitender COVID-19-Erkrankung wurden Diarrhoen bei 21 % beschrieben [11] . Daten aus dem weltweiten IO IBD-Register, in dem Mitte Mai 2020 über 1300 Patienten mit bekannter CED und nachgewiesener COVID-Erkrankung dokumentiert werden, beschreiben, dass sich zum Zeitpunkt der COVID-19-Erkrankung 59 % der Patienten in Remission be- [13] . Auch gibt es Patienten, bei denen der Virusnachweis im Rachenabstrich oder Sputum negativ war, die aber einen positiven Virusnachweis im Stuhl hatten [14] . Möglicherweise spielt eine sekundäre Malabsorption aufgrund geschädigter Enterozyten eine Rolle [15] .

Außerhalb von Wuhan/Hubei gibt es Beobachtungen, dass der Anteil milder Verläufe höher als 80 % ist. Naturgemäß hängt die Höhe einer Prozentangabe von der Stichprobengröße und dem Umstand ab, wie Patienten identifiziert wurden (Massenscreening oder symptomorientiertes Vorgehen). In allen Publikationen zeigt sich jedoch eine ähnliche Häufigkeitsverteilung der Symptome [16] [17] [18] [19] [23] . In Italien wurde in einer systematisch betreuten Kohorte von 522 Patienten kein Fall identifiziert [24] ; eine größere Kohorte aus Madrid mit 1918 CED-Patienten weist 12 COVID-19-Infektionen aus; dieses entspricht einer Inzidenz von 6,1 COVID-19-Infektionen auf 1000 CED-Patienten bei einer Inzidenz in der Gesamtbevölkerung von 6,6/1000 [25] . In einer noch größeren Kohorte aus Nancy (Frankreich) und Mailand (Italien) mit 6000 Patienten wird über eine Inzidenz von 2,5/1000 CED-Patienten bei einer Inzidenz von 1,7/1000 in der Normalbevölkerung berichtet [26] . Die Schwäche aller dieser Untersuchungen ist jedoch, dass nur symptomatische Patienten erfasst wurden und nicht die Gesamtkohorte getestet wurde.

Das selektive Testen von nur symptomatischen Patienten erklärt zumindest partiell, dass der Anteil der Kinder und Jugendlichen an den COVID-19-Erkrankten weltweit sehr niedrig ist. Obwohl Kinder im Allgemeinen anfälliger für Infektionen sind, weisen inzwischen zahlreiche Untersuchungen darauf hin, dass es sich bei der SARS-CoV-19 Infektion anders verhält. Kinder scheinen sich seltener zu infizieren [27, 28] [20] . Die Angaben zu den Beeinträchtigungen des Geruchs-/Geschmackssinns stammen aus verschiedenen europäischen Studien [21] . Symptome einer Fallserie von CED-Patienten sind als Punkte dargestellt [11] . 61 (4,7 %) waren jünger als 20 Jahre, davon mussten nur vier stationär aufgenommen werden, keiner wurde intensivpflichtig [12] . Die IBD-Arbeitsgruppe der ESPGHAN trug die bisherigen Erfahrungen aus Wuhan in China und Süd-Korea zusammen. Von dort wurde von keinem infizierten Kind mit CED berichtet [30] . Von acht in Europa gemeldeten pädiatrischen CED-Patienten mit COVID-19 hatten alle einen milden Verlauf der Infektion, obwohl alle mit Immunsuppressiva behandelt waren [30] . Zusammenfassend scheinen Kinder und Jugendliche mit CED ein geringes Risiko für einen symptomatischen oder schweren Verlauf einer SARS-CoV-2-Infektion zu haben. Wie häufig Kinder im Fall einer asymptomatischen Infektion Ausgangspunkt einer Infektionskette sind, konnte unter den Bedingungen der letzten Wochen mit Schließung von Kitas, Kindergärten und Schulen nicht untersucht werden. Nach dem jetzigen Wissensstand können Kinder ohne Komorbiditäten für ein erhöhtes Risiko eines schweren COVID-19-Verlaufs am Schulunterricht teilnehmen, wenn dort die empfohlenen Vorsichtsmaßnahmen eingehalten werden können. Ob die Rückkehr von Klein-und Vorschulkindern, die sich nicht an Hygiene-und Abstandsregeln halten, eine deutliche Risikoerhöhung für eine SARS-CoV-2-Infektion für CED-Patienten oder für an CED erkrankte Geschwister oder Eltern darstellt, kann zum Zeitpunkt der Abfassung der Leitlinie nicht eingeschätzt werden. Letztlich wird die Frage des Risikos für eine SARS-CoV-2-Infektion in den verschiedenen Altersklassen unabhängig von Symptomen erst durch große epidemiologische Untersuchungen bei Einsatz hoch sensitiver und spezifischer serologischer Tests beantwortet werden können.

Für die Bewertung des Risikos für eine SARS-CoV-2-Infektion sind aber auch andere virale Infektionen, die über den oberen Respirationstrakt aufgenommen werden, von besonderem Interesse. So ist ein erhöhtes Risiko für Patienten mit CED, an Influenza zu erkranken bzw. aus diesem Grund hospitalisiert zu werden, beschrieben [31] . Weiterhin beschreiben Ko und Mitarbeiter für CED-Patienten im ersten Krankheitsjahr eine Hospitalisierung aufgrund von Infektionen bei 7,9 %; dabei ist mehr als 1/3 durch Infektionen des Respirationstrakts bedingt [32] .

Um das Risiko für eine COVID-19-Erkrankung zu minimieren, sind als wichtigste Maßnahmen hygienische Händedesinfektionen, das Einhalten eines Abstandes (≥ 1,5-2 m) zu anderen Personen, die Eingrenzung sozialer Kontakte und das Verzichten auf Reisen zu nennen. Die konsequente Umsetzung dieser Empfehlungen wird auch durch ein aktuelles Positionspapier der ECCO betont [33] . Aufgrund einer Studie aus China wird spekuliert, dass bei konsequenter Umsetzung der Schutzmaßnahmen CED-Patienten vor einer COVID-19-Erkrankung geschützt werden können [34] . Verschiedene Studien zeigen, dass durch Händewaschen unter Verwendung von Seife (mindestens 15 Sekunden) die Häufigkeit von grippeähnlichen Infektionen signifikant reduziert wird [35] . Eine weitereallerdings kontrovers diskutierte -Maßnahme ist das Tragen einer Mund-Nasen-Bedeckung (MNB). Das RKI empfiehlt ein generelles Tragen der MNB in bestimmten Situationen im öffentlichen Raum als einen weiteren Baustein, um Risikogruppen zu schützen und den Infektionsdruck und damit die Ausbreitungsgeschwindigkeit von SARS-CoV-2 in der Bevölkerung zu reduzieren. Diese Empfehlung beruht auf einer Neubewertung der zunehmenden Evidenz, dass ein hoher Anteil von Übertragun-gen bei hoher Viruslast unbemerkt bereits 2-3 Tage vor dem Auftreten von Krankheitssymptomen erfolgen kann. [36, 37] . Zu betonen ist, dass der Schutzeffekt nicht auf die Protektion des MNB-Trägers selbst (als eines potenziell gefährdeten Patienten), sondern auf den Schutz des Kollektivs vor dem potenziell infektiösen MNB-Träger abzielt. Von Patienten wird aber auch immer wieder hinterfragt, ob z. B. spezielle filtrierende Halbmasken (sogenannte FFP2-Masken) notwendig oder hilfreich sind, um einen individuellen Schutz zu erreichen. Dazu gibt es keine belastbaren Daten. Wichtig in dem Zusammenhang erscheint aber die Beobachtung, dass bei Krankenhauspersonal, das einen unerkannt an COVID-19 erkrankten Patienten auf der Intensivstation versorgt hatte, innerhalb eines 14-tägigen Nachbeobachtungsintervalls keine Infektionen aufgefallen sind. Dabei wurde in 85 % der potenziellen Infektionsexpositionen lediglich eine chirurgische Mund-Nasen-Maske getragen [38] . Die Verwendung von FFP2-Masken bei CED-Patienten ohne besondere Risikoexposition zum Eigenschutz ist somit nicht nachweisbar indiziert.

Patienten mit einer CED und einer immunsuppressiven Therapie haben ein erhöhtes Risiko für eine SARS-CoV-2-Infektion und sollten deshalb sorgfältig individuelle Schutzmaßnahmen umsetzen. Der Grad der Risikoerhöhung scheint dabei für einzelne Immunsuppressiva unterschiedlich zu sein.

Zur tatsächlichen Höhe des Infektionsrisikos fehlen spezifische epidemiologische Daten für Patienten mit CED mit immunsuppressiver Therapie, die eine konkrete Risikoabschätzung für die Infektion mit SARS-CoV-2 möglich machen. Die Zahl der Patienten mit Biologikatherapie bzw. klassischer Immunsuppression in den oben erwähnten Kohorten ist niedrig; teilweise wurde diese mit Beginn der Pandemie abgesetzt; somit sind die Fallzahlen zu niedrig, um verlässliche Aussagen zu machen. Ohne Zweifel ist insgesamt das Risiko für bakterielle und virale Infektionen bei Patienten mit einer immunsuppressiven Therapie bzw. einer Steroidmedikation signifikant erhöht; diese bedingen auch eine erhöhte Mortalität [39] . Epidemiologische Studien aus der Lombardei in Italien zu 1193 Patienten mit Psoriasis und Biologika ergeben ein erhöhtes Risiko für eine Infektion, aber nicht für einen schweren Verlauf im Sinne einer Notwendigkeit für eine intensivmedizinische Betreuung oder Tod (siehe auch ▶ Tab. 3) [40] .

Seit langer Zeit ist bekannt, dass eine Steroidmedikation, insbesondere in Dosierungen über 20 mg/Tag Prednisolonäquavivalent, das Risiko für opportunistische Infektionen einschließlich Influenzainfektionen und schwerer Pneumonien erhöht und eine signifikant gesteigerte Häufigkeit von Hospitalisierungen und eine erhöhte Mortalität bedingt [41] [42] [43] [44] . In einer großen Fallkontrollstudie mit 140.000 Patienten mit CED war eine Steroidmedikation ein unabhängiger Risikofaktor für eine Influenzainfektion (Odds Ratio, 1.22; 95 %-KI: 1,08-1,38) [31] . Somit muss eine Steroidmedikation, insbesondere in höheren Dosierungen, als ein Risikofaktor für eine COVID-19-Erkrankung angenommen werden.

Auch die Medikation mit Thiopurinen geht mit einer Risikoerhöhung für virale Infektionen einher [45] . Ob das Risiko für Infektionen mit respiratorischen Viren dabei erhöht ist, ist unklar [46] . Im Vergleich zu einer Thiopurin-Monotherapie ist die Anti-TNF-Therapie mit einem niedrigeren Risiko für virale Infektionen (HR: 0,57; 95 %-KI: 0,38-0,87) assoziiert [47] . Für ein insgesamt erhöhtes Risiko für respiratorische Infektionen unter einer Anti-TNF-Monotherapie gibt es keine Hinweise. Allerdings weist die Untersuchung von Kirchgesner et al. ein erhöhtes Risiko für opportunistische virale Infektionen unter einer Anti-TNF-Monotherapie im Vergleich zu nicht exponierten Patienten mit CED auf [47] . Eine COMBO-Therapie aus Anti-TNF-Antikörper plus klassischem Immunsuppressivum (meist Azathioprin/6-Mercaptopurin oder Methotrexat) ist mit einem höheren Risiko für opportunistische Infektionen verbunden als eine Anti-TNF-Monotherapie (Hazard Ratio [HR]: 1,96; 95 %-KI: 1,32-2,91). Dabei sind ältere, multimorbide Patienten besonders gefährdet [48] .

Zurzeit werden verschiedene JAK-Inhibitoren vor dem Hintergrund des Zytokinsturms bei Patienten mit schwerer COVID-19-Erkrankung in klinischen Studien getestet (siehe unten). Wichtig ist aber auch, dass in frühen Phasen viraler Infektionen die Interferonmediierte Transkription über die JAK-STAT-Signalkaskaden zur Hochregulation von Genen führt, die die Abtötung von Viren in infizierten Zellen vermitteln [49] . Als Konsequenz kann eine JAK-STAT-Blockade zu einer verminderten interferonvermittelten antiviralen Antwort führen. So sind virale Infektionen (einschließlich Herpes Zoster und Herpes simplex) für 10 % der ambulant erworbenen und 5 % der beatmungsassoziierten Pneumonien bei Patienten auf der Intensivstation ursächlich [50] . Vor diesem Hintergrund sollten JAK-Inhibitoren mit Vorsicht eingesetzt werden [51] .

Die Behandlung mit Vedolizumab erhöht das Risiko für Infektion im Respirationstrakt nicht [52] . CED unterliegen einer Schwankung der Entzündungsaktivität und damit verbundenen Komplikationsmöglichkeiten und bedürfen je nach Schweregrad und Therapieeinstellung einer regelmäßigen Kontrolle [64] . Patienten mit akuten Beschwerden müssen weiterhin einen ungehinderten Zugang zu adäquater medizinischer Versorgung haben. Im Speziellen weisen CED-Patienten teils den Bedarf der unverzüglich erforderlichen Diagnostik und Therapie auf, wie z. B. beim Intraanalabszess, Ileus oder Zeichen eines fulminanten Verlaufes [65] . Daher kann generell auf die Versorgung in fachspezifischen Praxen und Zentren nicht verzichtet werden. Zu beachten ist auch, dass Restriktionen im Zugang zu Einrichtungen des Gesundheitssystems nicht zu einer Unterversorgung von CED-Patienten ohne SARS-CoV-2-Infektion führen dürfen.

Die hohe Rate von immunsuppressiven Therapien bei Patienten mit CED und die damit möglicherweise verbundene höhere Anfälligkeit für virale Infektionen [47] müssen zu einer erhöhten Vigilanz im Umgang mit Infektionsschutzmaßnahmen führen. Die Erfahrungen aus Regionen und Ländern mit einer großen Zahl an COVID-19-Patienten zeigen, dass das Risiko der Übertragung in medizinischen Einrichtungen in Zeiten der Pandemie hoch sein kann [9, 59, 66] .

Zum Schutz der Patienten, aber auch zum Schutz des "Gesundheitswesens" sollte versucht werden, die Zahl der Besuche von Patienten in Einrichtungen des Gesundheitswesens möglichst gering zu halten [67] . Auf Routinevorstellungen von CED-Patienten in Remission sollte möglichst verzichtet werden. Eine persönliche Vorstellung von Patienten orientiert sich daher an der medizinischen Dringlichkeit, die der behandelnde Arzt mit dem Patienten individuell festlegen muss. Das Nutzen-Risiko-Verhältnis ist bei Kindern und Jugendlichen anders als bei Erwachsenen, und der Verzicht auf persönliche Vorstellungen ist mit einem größeren Risiko für eine unzureichende Behandlung der Grunderkrankung behaftet. Pädiatrische Patienten haben einerseits einen aggressiveren Krankheitsverlauf und in der Pubertät eine schlechte Therapieadhärenz und andererseits ein geringeres SARS-CoV-2-Infektionsrisiko in einer Kinderklinik im Vergleich zur Erwachsenenklink. Die verminderte Zahl an Ambulanzbesuchen erfordert immer alternative Kontaktaufnahmen, um sich über den Erkrankungszustand der Patienten mit CED zu informieren und die Behandlungsqualität nicht zu gefährden. Alternativ zu einer persönlichen Vorstellung, insbesondere bei Patienten in Remission, sollten die Möglichkeiten von Telefon-oder Videosprechstunden vermehrt genutzt werden. Die zunehmenden Möglichkeiten der Telemedizin im Bereich CED können dabei vermehrt zum Einsatz kommen [68, 69] .

Bei persönlichen Visiten sei auf die allgemein bekannten Desinfektionsmaßnahmen, Abstandsregelungen, das Tragen von Mund-Nasen-Schutz zum Fremdschutz, aber auch zum Eigenschutz hingewiesen [70] . Weiterhin sollten Patienten grundsätzlich über Infektionsschutzmaßnahmen informiert werden und, wie in allen Hausarztpraxen üblich, vor Betreten der Räumlichkeiten telefonischen Kontakt aufnehmen, wenn Infektionszeichen bestehen oder ein Kontakt zu positiv Getesteten bestanden hat [71] .

Räumliche Veränderungen wie Abstände innerhalb von Wartebereichen und die Distanzierung der Wartezone vom Behandlungsbereich (Parkplatz, Auto, vorgelagerte Flure, Treppenhaus etc.), aber auch die Optimierung der Patientenströme durch Terminverlässlichkeit und Verhinderung von unnötigen Ansammlungen durch Ausschließen von Angehörigen, Zusenden von Rezepten und Formularen können einen Beitrag zur Infektionsprävention leisten.

Auf elektive Endoskopien sollte bei CED-Patienten im Rahmen der Pandemie zum Schutz sowohl der Patienten als auch des medizinischen Personals möglichst verzichtet werden. Die Indikationsstellung zur Endoskopie muss im Rahmen einer individuellen Risiko-Nutzen-Abwägung erfolgen. Regional unterschiedliche In-fektionslagen sollten dabei Berücksichtigung finden. Alternativ zu einer invasiven Diagnostik könnten zur Überprüfung der Krankheitsaktivität z. B. die Durchführung von Calprotectin-Bestimmungen im Stuhl [72, 73] , eine Ultraschalluntersuchung oder ggf. auch MRT-Untersuchungen genutzt werden. Möglichkeiten zur Calprotectin-Selbstmessung stehen als "Home-testing"-System bereits zur Verfügung [74] . Der Darm-Ultraschall hat sich sowohl bei MC als auch bei der CU zur Bestimmung der Krankheitsaktivität und zur Evaluation von Komplikationen, aber auch zum Krankheitsmonitoring als sehr hilfreich erwiesen [75, 76] . Das Infektionsrisiko bei nichtinvasiven Darm-Ultraschalluntersuchungen oder bei MRT-Untersuchungen ist sicherlich geringer als bei endoskopischen Untersuchungen. Dennoch müssen auch dabei die notwendigen Hygienemaßnahmen beachtet werden.

Alle während der Pandemie eingeleiteten restriktiven Maßnahmen, die den Patientenkontakt einschränken, sollten kontinuierlich mit den Zielen der Behandlungsqualität abgeglichen werden. Falls ambulante oder stationäre Vorstellungen in gesundheitlichen Einrichtungen als notwendig erachtet werden, sollten die üblichen Schutzmaßnahmen (z. B. Mund-Nasen-Schutz bei Patienten und Untersuchern) eingehalten werden.

Während der Pandemie sollten sämtliche endoskopischen Untersuchungen unter besonderen Schutzmaßnahmen stattfinden. Das Ausmaß der Schutzmaßnahmen sollte risikoadaptiert bestimmt werden. Empfehlungsgrad: EL5/ Zustimmungsgrad: starker Konsens (98 %) Das Endoskopiepersonal ist über eine mögliche Inhalation von Tröpfchen und Aerosolen, Kontakt über die Konjunktiven sowie über den Stuhl einem erhöhten Risiko einer Infektion mit SARS-CoV-2 ausgesetzt. Eine vermehrte Transmission der Infektion in Krankenhäusern durch infizierte Mitarbeiter wurde beschrieben [77, 78] . Endoskopien stellen einen Ort mit besonders hohem Übertragungsrisiko bakterieller und viraler Infektionen dar, sodass die Mitarbeiter dort in besonderer Weise geschützt werden sollten [79] . Während der Endoskopien kommt es zur Aerosolbildung.

Aerosole wurden als potenzielle Transmitter von SARS-CoV-2 beschrieben [80] . Darüber hinaus kommt es im Rahmen der COVID-19-Erkrankung bei den meisten Patienten zu einer Ausscheidung von Virus-RNA im Stuhl [37, [81] [82] [83] . Der Rezeptor für SARS-CoV-2, der ACE2-Rezeptor, ist im Gastrointestinaltrakt in hoher Zahl exprimiert, insbesondere im Bereich des terminalen Ileums, in etwas geringerem Ausmaß auch im Kolon [84] . Die Ausscheidung konnte in einer Studie bis zu 21 Tage nachgewiesen werden [37] . Eine Transmission von SARS-CoV-2 über Aerosole, die im Rahmen von Koloskopien auftreten, ist daher nicht auszuschließen, wenngleich bisher kein infektiöses Virus aus dem Stuhl kultiviert werden konnte [37] .

Infektionspräventive Maßnahmen haben sich insbesondere im Bereich der Endoskopie als hochgradig effektiv erwiesen [85, 86] . Bedauerlicherweise müssen wir bei allen vorgeschlagenen bzw. notwendigen Maßnahmen beachten, dass es zum Teil limitierte Ressourcen an Schutzausrüstung gibt und die Umsetzung der Empfehlungen daher leider nicht flächendeckend und zu jedem Zeitpunkt gewährleistet werden kann. Zwischenzeitlich wurden verschiedene Leitlinien für Verhaltensmaßnahmen bei Endoskopien in Zeiten der SARS-CoV-2-Pandemie verfasst, u. a. von der ESGE [87] (siehe ▶ Tab. 5), der AGA [88] und der Asian Pacific Society for Digestive Endoscopy [89] . Eine Risikostratifizierung und ein risikoadaptiertes Vorgehen in Analogie zu den ESGE-Leitlinien erscheinen sinnvoll und pragmatisch [87] . Derzeit variiert die Infektions-und Gefährdungslage in Deutschland von Region zu Region zum Teil erheblich. Zu den Hochrisikogruppen zählen in jedem Fall Personen mit oder ohne Symptome, die innerhalb der letzten 14 Tage Kontakt zu COVID-19-Patienten hatten. Personen, die sich innerhalb der letzten 14 Tage in Regionen mit derzeit starker Verbreitung von SARS-CoV-19-Infektionen oder in einem Umfeld mit einer Ausbruchssituation aufgehalten haben (z. B. in Altenheimen oder Krankenhäusern), zählen ebenfalls zu einer Hochrisikogruppe. Die AGA fordert flächendeckend Schutzmaßnahmen wie bei SARS-CoV-2-positiven Patienten, da im Rahmen einer Pandemie das Risiko überall als gleich hoch einzustufen sei [88] . Dieser Empfehlung können sich die Konsensusteilnehmer in der Mehrheit nicht anschließen, da sich diese Situation nicht mit der in Deutschland regional sehr unterschiedlich vorliegenden Prävalenz der Erkrankung deckt. Ein risikoadaptiertes Vorgehen ▶ Tab. 5 Risikostratifizierung modifiziert nach den Empfehlungen der ESGE [87] . [87] . Generell sollte berücksichtigt werden, dass die erforderlichen Hygienemaßnahmen in der Endoskopie incl. der Verwendung der Schutzausrüstung auch von der aktuellen und regionalen Infektionslage abhängen und nach Rücksprache mit den Hygieneexperten vor Ort auch modifiziert werden können.

Das Risikomanagement vor der Endoskopie umfasst eine Risikostratifizierung, die am Tag der Untersuchung wiederholt werden sollte. Endoskopie-und Aufwachbereiche sollten gemäß der Hoch-und Niedrigrisiko-Stratifizierung getrennt werden. Alle Patienten, die die Endoskopie betreten, sollten Mund-Nasen-Schutz tragen [87] . Eine generelle Testung der Patienten (z. B. Nasen-Rachen-Abstrich) vor Eintritt in die endoskopische Einheit wird von der Mehrheit der Konsensuskonferenzteilnehmer als nicht notwendig angesehen. Personen, die symptomatisch bzgl. einer CO-VID-19-Infektion sind und die zur Hochrisikogruppe zählen, sollten ggf. vor einer endoskopischen Untersuchung getestet werden. Die Kontrolle der Körpertemperatur des Patienten vor Betreten der Behandlungseinheit, ggf. auch das Ausfüllen eines strukturierten Risikoerfassungsfragebogens, wie er von vielen Kassenärztlichen Vereinigungen angeboten wird, kann sinnvoll sein und wird vom RKI empfohlen.

Das Risikomanagement während der Endoskopie umfasst den Einsatz der persönlichen Schutzausrüstung bei allen endoskopischen Untersuchungen. In Abhängigkeit vom Risikostatus sollte unterschiedliche Schutzausrüstung verwendet werden (siehe ▶ Tab. 6). Patienten, die auf der Intensivstation liegen, sollten direkt auf dieser Behandlungseinheit endoskopiert werden.

Bezüglich der von der ESGE formulierten Empfehlung zur Durchführung von Endoskopien bei Hochrisikopatienten in "Endoskopie-Räumen mit Unterdruck" konnte bei den Konsensusteilnehmern keine einheitliche Zustimmung erreicht werden, zumal die Verfügbarkeit dieser Räume limitiert ist. Das Arbeiten in gut ventilierten Räumen erschien den meisten Teilnehmern ausreichend zu sein bzw. eine pragmatische Alternative darzustellen. Alternativ können COVID-19-Patienten auch in Operationssälen (mit Unterdruck) endoskopiert werden.

Einige Fachgesellschaften bzw. Autoren haben sich bereits mit der Frage beschäftigt, wie es nach der Pandemie mit endoskopischen Untersuchungen weitergeht [90] [91] [92] . In der Regel wird eine risikoadaptierte, stufenweise Rückkehr zum Normalbetrieb ("neue Normalität") favorisiert. Erfahrungen aus der schrittweisen Öffnung der Endoskopien in China und anderen besonders betroffenen Regionen sind sicher hilfreich.

Innerhalb des Behandlungsteams sollte eine gegenseitige Kontrolle bzgl. der Einhaltung von Hygiene-und Schutzregeln erfolgen. Auf eine Verminderung der Aerosolbildung sollte geachtet werden. Dies kann einerseits durch vorsichtiges Entfernen von Zubehör aus dem Arbeitskanal erreicht werden, aber auch durch eine kontinuierliche Absaugung während der Entfernung von Zubehör aus dem Arbeitskanal. Die kontinuierliche Absaugung am Endoskop bei der Entfernung von Zubehör wie Zangen, Schlingen etc. reduziert die Aerosolbildung erheblich und sollte daher grundsätzlich im Rahmen von Endoskopien erfolgen [93] .

Da sich die Erkenntnisse bezüglich des Erkrankungs-und Übertragungsrisikos bei COVID-19-Erkrankung im ständigen Wandel befinden, ist auch bezüglich der endoskopischen Untersuchungen zu erwarten, dass die entsprechenden Empfehlungen neuen Erkenntnissen angepasst werden müssen.

Eine SARS-CoV-2-Antikörpertestung kann ein besseres Patientenmanagement ermöglichen. Die Testung birgt zum jetzigen Zeitpunkt jedoch noch Probleme in der Verfügbarkeit und im sicheren Nachweis einer Immunität. Empfehlungsgrad: EL5/Zustimmungsgrad: Konsens (86 %) Prinzipiell wäre das Wissen um die Immunantwort bei der CED-Patientenversorgung von großem Interesse: Immunsuppressive Therapien können möglicherweise die Empfänglichkeit für eine virale Infektion erhöhen (siehe Empfehlung 1.2), ein unkontrollierter Entzündungsstatus den Verlauf der SARS-CoV-2 beeinflussen [94] . Das Wissen um eine Immunität der Patienten könnte sowohl den Umgang in den behandelnden Abteilungen als auch die Wahl der Medikation einer Neueinstellung und generelle Verhaltensempfehlungen, etwa bzgl. der Berufsausübung in publikumsreichen Berufen, beeinflussen. ▶ Tab. 6 Risikoabhängige Schutzausrüstung in der Endoskopie [87] . Die momentan in Deutschland angewandte IgA-Testung von Euroimmun lässt nur eingeschränkt einen akuten Infektionsnachweis zu und ist der PCR-Testung in der Akuttestung deutlich unterlegen. Als Verlaufstestung wird dieser Test angeboten, um die beginnende Immunität nachzuweisen [95] . Dazu ist eine Spezifität von 90 % allerdings nicht ausreichend. Kreuzreaktionen mit anderen Coronaviren sind zu häufig. Daher ist dieser Test zum Screening nicht geeignet.

Die IgG-Testung lässt eine Spätphase der Infektion und Beschreibung der Immunität zu. Durch die hochspezifische S1-Domäne des Spike-Proteins erreicht der Test eine hohe Spezifität von 99 % [96] . Weiterhin stellt sich die Frage nach dem Zeitpunkt der Testung; wahrscheinlich ist ein multiples Testen (z. B. bei jeder Kontrollblutentnahme) notwendig, um auch inapparente Verläufe zu sichern [97] .

Zum jetzigen Zeitpunkt ist nicht vollständig geklärt, welche Konsequenzen sich für die medikamentöse und operative Therapie bei Patienten mit CED aus der aktuellen Risikokonstellation einer Corona-Pandemie ergeben. Die Evidenz von Empfehlungen stützt sich zurzeit im Wesentlichen auf Erfahrungen bei anderen Viruserkrankungen, etwa einer früheren SARS-Epidemie, MERS-Epidemie, und die Erfahrungen mit Influenzaerkrankungen sowie auf Erkenntnisse aus der aktuellen Corona-Pandemie in China und einem internationalen Register der IOIBD (Secure-IBD) (siehe unten) sowie daraus abgeleitete Expertenempfehlungen der IOIBD [54] ; dieser Umstand sollte klar an Patienten kommuniziert werden. Zudem sind Sorgen und Ängste ernst zu nehmen, und es ist individuell zu entscheiden.

Patienten mit einer CED und einer immunsuppressiven Therapie haben generell kein erhöhtes Risiko für einen schweren Verlauf einer SARS-CoV-2-Infektion. Eine immunsuppressive Therapie sollte deshalb bei einer leichten bis moderaten COVID-19-Erkrankung nicht reduziert werden. Ausnahmen bilden die längerdauernde Therapie mit systemischen Steroiden insbesondere in Dosierungen größer 20 mg Prednisonäquivalent/Tag. Diese sollte daher möglichst vermieden oder, soweit klinisch vertretbar, reduziert und beendet werden. Empfehlungsgrad: EL3/Zustimmungsgrad: Konsens (84 %)

Ohne Zweifel ist insgesamt das Risiko für Infektionen bei Patienten mit einer immunsuppressiven Therapie bzw. einer Steroidmedikation signifikant erhöht; diese bedingen auch eine erhöhte Mortalität [39] . Im Gegensatz dazu scheint die Behandlung z. B. mit Vedolizumab das Risiko für Infektionen im Respirationstrakt nicht zu erhöhen [52] . Derzeit ist unklar, welche Konsequenzen sich aus dieser Risikokonstellation ergeben. Evidenzbasierte Empfehlungen, die sich aus kontrollierten Studien bzw. Interventions-studien ergeben, können nicht gegeben werden; dieser Umstand ist klar an Patienten zu kommunizieren. Deren Sorgen und Ängste sind ernst zu nehmen und gemeinsam individuelle Entscheidungen im Sinne des "shared decision making" zu treffen: Was spricht für ein Aussetzen, was spricht dagegen? Ein Aussetzen der immunsuppressiven Therapie oder eine Reduktion der Dosis bergen das Risiko, dass die Grunderkrankung sich verschlechtert. So wird in der ersten am 13.03.2020 veröffentlichten Einschätzung der ECCO betont, dass ein Absetzen oder eine Dosisreduktion zur Risikoreduktion für eine COVID-19-Erkrankung nicht empfohlen werden [98] . Es ist somit fraglich, ob eine Verlängerung der Infusionsintervalle bei Patienten unter einer Biologikatherapie in stabiler Remission diesen wirklich nützt. Es gibt lediglich Daten zur Möglichkeit der Verlängerung des Infliximab-Infusionsintervalls auf 10 Wochen bei Patienten in stabiler Remission [99] . Die Sinnhaftigkeit dieser Maßnahmen liegt, wenn überhaupt, darin, Kontakte zu Einrichtungen des Gesundheitssystems zu minimieren (siehe dazu auch Empfehlung 3.7). So zeigen kritische Aufarbeitungen aus China, dass bis zu 41 % der COVID-19-Erkrankungen als nosokomiale Infektionen verstanden werden müssen [100] .

Klarer ist die Situation für Empfehlungen, die eine Steroidtherapie betreffen. Die verfügbaren Daten zu diesen Konzepten weisen auf eine erhöhte Mortalität und sekundäre Infektionen bei Influenzapatienten hin, die eine Steroidtherapie erhalten. So wurde eine verzögerte Elimination von SARS-CoV und MERS-CoV bei Überlebenden mit Steroiden beschrieben [101] . Auf der anderen Seite sind aber bei Patienten mit COVID-19-assoziiertem ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) Steroide protektiv [102] . Im IO IBD-Register haben jedoch Patienten mit einer systemischen Steroidtherapie die höchste Mortalität im Vergleich zu Patienten, die mit anderen Substanzen behandelt wurden (siehe dazu auch ▶ Abb. 4). Systemisch wirkende Steroidtherapien, insbesondere in Dosierungen über 20 mg/Tag, sollten somit vermieden werden.

Divergente Einschätzungen ergeben sich zu Medikamenten, die eine Lymphozytopenie bewirken (Azathioprin, 6-Mercaptopurin) bzw. die Signaltransduktion in Lymphozyten hemmen (Calcineurininhibitoren, JAK-Inhibitoren). Eine niedrige Zahl von CD4 + -T-Zellen ist mit verzögerter SARS-CoV-2-Viruselimination und einem schweren Verlauf assoziiert [103] , sodass bei manifester und schwerer Erkrankung ein Stopp der Therapie mit Thiopurinen oder JAK-Inhibitoren begründet sein mag [104] . Die Auswertung der Patientenverläufe von Patienten mit CED und gesicherter SARS-CoV-2-Infektion aus dem IO IBD-Registern zeigt, dass die Komplikationsrate (Aufnahme auf die Intensivstation/Notwendigkeit zur Beatmung/Tod) von der Art der Behandlung der Grunderkrankung abhängt. In diesem Register wurden bis zum 23.06.2020 über 1500 Patienten dokumentiert, sodass eine relevante Datenlage vorliegt.

Bei Patienten mit schwerer COVID-19-Erkrankung sollte die Therapie mit Thiopurinen, Methotrexat und Tofacitinib pausiert und nach Überwinden der Infektion wieder aufgenommen werden. Empfehlungsgrad: EL5/Zustimmungsgrad: Konsens (94 %) Bei Medikamenten, die eine Lymphozytopenie bewirken können (Azathioprin, 6-Mercaptopurin, Tofacitinib, Methotrexat), soll im Fall einer SARS-CoV-2-Infektion insbesondere bei schwerer Symptomatik eine Beendigung oder Pausierung der Therapie erwogen werden, wenngleich die lange Halbwertszeit von Thiopurinen und MTX dieser Maßnahme möglicherweise widerspricht. Eine niedrige Zahl an CD4 + -T-Zellen ist jedoch mit verzögerter SARS-CoV-2-Viruselimination und einem schweren Verlauf assoziiert [103] . In einer großen Fallserie mit mehr als 15 000 Patientenjahren (PJ) (4800 PJ mit Thiopurinen, 3000 PJ mit Anti-TNF-Therapie) zeigten sich 31 Fälle schwerer viraler Infektionen (EBV, CMV, VZV und HZV), davon die meisten bei Patienten mit einer Thiopurintherapie [45] , sodass bei manifester COVID-19-Erkrankung ein Stopp der Therapie mit Thiopurinen, Tofacitinib und Methotrexat begründet sein mag [33, 104] . Ein erneuter Therapiebeginn wäre nach 2 negativen SARS-CoV-2-PCR-Tests aus dem Nasen-Rachen-Abstrich und Besserung der klinischen Symptomatik der COVID-19-Erkrankung möglich. Für MTX liegen keine spezifischen Daten für eine SARS-CoV-2-Infektion vor. Ein erneuter Therapiebeginn wäre nach 2 negativen SARS-CoV-2-PCR-Tests aus dem Rachenabstrich möglich.

Tofacitinib stellt als JAK-1/-3-Inhibitor im Gegensatz zu JAK-2-Inhibitoren, die möglicherweise den Viruseintritt hemmen und den Th17-vermittelten Zytokinsturm dämpfen [105] , keinen unmittelbaren therapeutischen Ansatz zur Behandlung des Zytokinsturms bei der COVID-19-Erkrankung dar. Die Therapie mit Tofacitinib geht mit gehäuften viralen Infektionen (VZV) einher [106] . In-vitro-Studien zeigen, dass Tofacitinib die Produktion von Interferon-α hemmt [107] , ein Phänomen, das in der ersten Phase der Immunantwort eher ungünstig ist [108] . Aufgrund der kurzen Halbwertszeit sind deshalb ein Absetzen und ggf. der Wiederbeginn nach Ausheilung der COVID-19-Erkrankung sowie nach 2 negativen SARS-CoV-2-PCR-Untersuchungen sinnvoll. Wie oben schon ausgeführt, werden insbesondere JAK-2-Inhibitoren zur Therapie des Hyperinflammationsyndroms bei schwerer COVID-Erkrankung eingesetzt [109, 110] ; diese Konzepte sind aber von der Wirkung von Tofacitinib abzugrenzen.

Bei Patienten in stabiler Remission unter kombinierter Anti-TNF-Antikörper-/immunsuppressiver Therapie (Thiopurin, MTX) sollte das Immunsuppressivum abgesetzt werden. Empfehlungsgrad: EL5/Zustimmungsgrad: mehrheitliche Zustimmung: (73 %) Wie bereits in Leitlinien empfohlen [111] , sollte bei Erreichen einer stabilen Remission über mindestens sechs Monate [112] (klinische Remission CDAI < 150 bei Morbus Crohn oder Mayo Score < 3 bei Colitis ulcerosa mit endoskopischem Subscore 0 oder 1, kein rektaler Blutabgang, fäkales Calprotectin < 250 μg/g Stuhl, zusätzlich CRP normwertig) unter einer kombinierten Therapie mit Azathioprin und Infliximab Azathioprin abgesetzt werden. In den der Cochrane-Metaanalyse [113] zugrunde liegenden Studien [112, 114] eine Lymphozytopenie verstärken kann [116] . Diese Argumente einschließlich einer möglichen Suppression des Zytokinsturms und der rasche Wirkeintritt sprechen für einen Einsatz von Anti-TNF-Medikamenten im Fall eines Schubs bei gleichzeitiger Vermeidung hochdosierter systemischer Steroide. Für Vedolizumab [117] und Ustekinumab konnte bei CED-Patienten keine erhöhte Rate viraler Infektionen beobachtet werden. Es wird spekuliert, dass die Il-23-Blockade durch Ustekinumab bei COVID-19 die pathogene Th17-Antwort im Rahmen eines Zytokinsturms unterdrückt [94] . Wie oben angeführt, weist das IO IBD-Register für Patienten mit einer systemischen Steroidtherapie die höchste Mortalität im Vergleich zu Patienten aus, die mit Biologika behandelt werden. [122] . Bei der ECCO 2020 wurde die Nachbeobachtungsstudie der Lir!c-Studie vorgestellt. Darin wurde nach 5 Jahren Beobachtungszeitraum ein Vorteil zugunsten einer Resektion des terminalen Ileums im Vergleich zu einer Anti-TNF-Therapie bei Patienten gesehen, die als Vortherapie lediglich Immunmodulatoren erhalten hatten [123] . Die bereits publizierten 4-Jahresdaten hatten diesen Unterschied zunächst nicht gezeigt [124] .

Bei Patienten mit akuter, schwerer, steroidrefraktärer Colitis ulcerosa soll in der SARS-CoV-1-Pandemie eine frühzeitige Proktokolektomie sorgfältig gegen eine Fortführung der medikamentösen Therapiestrategie abgewogen werden. Die Impfung gegen Influenza und Pneumokokken schützt nicht vor SARS-CoV-2 selbst, minimiert aber die Gefahr von Doppelinfektionen. Daher ist ein vollständiger Impfschutz nach STIKO-Empfehlungen für alle, aber insbesondere für Risikopersonen wie Senioren und Personen mit schweren Vorerkrankungen wichtig [125] . Das gilt unabhängig von einer aktuellen oder geplanten immunmodulatorischen Therapie von CED-Patienten.

Die Impfung gegen Influenza schützt vor schwer verlaufenden Grippe-Infektionen, z. B. einer Pneumonie, die eine Versorgung der Patienten in einem Krankenhaus oder auf einer Intensivstation erforderlich machen. Die jährliche Impfung ist die wichtigste Präventionsmaßnahme gegen Influenza überhaupt und kann somit auch das Risiko für eine möglicherweise besonders schwer verlaufende Doppelinfektion mit dem Coronavirus reduzieren und die Wahrscheinlichkeit einer stationären Intensivbehandlung senken (RKI) [125] .

Es gibt keine Hinweise darauf, dass die Auseinandersetzung des Immunsystems mit dem SARS-CoV-2 durch eine in zeitlicher Nähe verabreichte Impfung beeinflusst wird. Durch Impfungen wird der Impfling vor Infektionen geschützt, die ihn auch während der Pandemie zusätzlich gefährden oder schädigen können [125] .

Das RKI empfiehlt, dass ausstehende Impfungen sofort durchgeführt werden, wenn ein Patient bereits in der Praxis ist. Insbesondere Patienten, die zu einer Risikogruppe für einen schweren Verlauf von COVID-19 gehören, sollten jedoch zurzeit nicht mit dem öffentlichen Personennahverkehr fahren und nicht in einem Wartezimmer mit weiteren Personen sitzen, um eine Impfung wahrzunehmen. Oberste Priorität hat im Moment die Kontaktreduzierung. Diese schützt nicht nur vor SARS-CoV-2-Infektionen, sondern auch vor der Übertragung anderer Infektionserkrankungen. Es kann daher individuell sinnvoll sein, Impfungen zu verschieben (Empfehlungen der Ständigen Impfkommission) [125] .

Während der SARS-CoV-2-Pandemie sollte der Einschluss in Interventionsstudien nach Alternativtherapien, Schweregrad der Erkrankung und potenzieller Schwächung der viralen Abwehr geprüft werden. In Studien eingeschlossene Patienten können weitergeführt werden. In Einzelfällen kann bei Risikopatienten und gemäß Wirkmechanismus der Studienmedikation mit Einschränkung der viralen Abwehr ein Abbruch erwogen werden. Nichtinterventionelle Beobachtungsstudien führen definitionsgemäß nicht zu vermehrtem Kontakt des Patienten mit dem Studienzentrum. Sollte ein durch SARS-CoV-2 veränderter Verlaufsbeobachtungsmodus erfolgen, sollte dies in der Beobachtungsstudie dokumentiert werden. Empfehlungsgrad: EL5/Zustimmungsgrad: Konsens (93 %)

Interventionelle Studien, vor allem Zulassungsstudien stellen, für viele Patienten die einzige verbliebene Behandlungsmöglichkeit dar [126] . Das Ziel der steroidfreien Remission sollte auch in der SARS-CoV-2-Pandemie nicht verlassen werden. Insbesondere die für einige Patienten ansonsten anstehende langfristige und in Zeiten der SARS-CoV-2-Pandemie besonders risikoreiche Steroidtherapie [44] sollte unbedingt vermieden werden und es sollte explizit auch in der Pandemiezeit ein Studieneinschluss erwogen werden.

Der Wirkmechanismus des angewandten Präparats sollte auf Einschränkung der viralen Abwehr geprüft werden und ggfs. eine alternative Therapiemöglichkeit erwogen werden. Weiterhin kann der Wirkmechanismus des zu prüfenden Präparats zu einer Präferenz einer Studie gegenüber konkurrierenden Studien führen. Selbstverständlich sollten Studien unter den üblichen Schutzmaßnahmen durchgeführt werden.

Studien, in die bereits Patienten eingeschlossen worden sind, sollten nicht abgebrochen werden. Die Gründe sind die gleichen wie bei dem Einschluss in eine Studie. Bei Risikopatienten und Patienten in Studien mit einer Prüfsubstanz, die die virale Abwehr stark beeinträchtigt, sollte individuell das Fortsetzen der Studie abgewogen werden.

Nichtinterventionelle Beobachtungsstudien führen definitionsgemäß nicht zu vermehrtem Kontakt des Patienten mit dem Studienzentrum und können daher weiterhin durchgeführt werden. Sollte ein durch SARS-CoV-2 veränderter Verlaufsbeobachtungsmodus erfolgen, soll dieser in der Beobachtungsstudie dokumentiert und der Studienleitung mitgeteilt werden. Sollte der veränderte Verlaufsbeobachtungsmodus das primäre Studienziel beeinflussen, z. B. durch während der SARS-CoV-2-Pandemie erfolgte Telemedizin-Visiten, bei denen keine körperliche Untersuchung in das Studienergebnis einfließt, muss dies von der Studienleitung berücksichtigt werden. Maßnahmen wie Protokolländerungen, neue Fallzahlkalkulation oder Rekrutierungspause sollten dann von der Studienleitung erwogen werden. Hospitalisierte Patienten mit einer CED und COVID-19-Erkrankung sollten mindestens eine Thromboseprophylaxe erhalten. Bei ambulanten, an COVID-19 erkrankten CED-Patienten sollte entsprechend ihrem individuellen Risikoprofil und ihrer Begleitmedikation die Entscheidung für eine Thromboseprophylaxe großzügig getroffen werden. Empfehlungsgrad: EL 3/Zustimmungsgrad: starker Konsens (95 %) CED-Patienten haben im akuten Schub ein erhöhtes Risiko für thromboembolische Komplikationen [127] . Sie sollten daher entsprechend u. a. den gültigen DGVS-Leitlinien eine Thromboseprophylaxe erhalten [4, 128, 129] .

Bei Patienten mit schwerer COVID-19 wurde gehäuft über eine Hyperkoagulopathie mit Nachweis peripherer und zentraler Lungenembolien berichtet. Auch der Nachweis von Antiphospholipid-Antikörpern und multiple Infarkte wurden beschrieben. Dabei finden sich erhöhte D-Dimer-Spiegel, deren Anstieg im Krankheitsverlauf mit einer ungünstigen Krankheitsprognose verbunden ist [130] . Während eines schweren COVID-19-Verlaufs finden sich häufig auch eine aPTT-Verlängerung, ein vermehrter Anfall von Fibrinspaltprodukten und eine schwere Thrombozytopenie, die zu einer lebensbedrohlichen disseminierten intravasalen Koagulopathie (DIC) führen kann [130, 131] .

Daher sollte die Indikation zur Einleitung einer pharmakologischen Thromboseprophylaxe mit niedermolekularem Heparin bei stationären COVID-19-Patienten (nicht nur bei CED) umgehend und bei ambulanten CED-Patienten großzügig entsprechend ihrem individuellen Risikoprofil und der Begleitmedikation gestellt werden [132] . Zu welchem Zeitpunkt bei einem schwer an COVID-19 erkrankten Patienten eine therapeutische Antikoagulation indiziert ist, muss im Rahmen des gesamten intensivmedizinischen Zusammenhangs entschieden werden und ist wahrscheinlich unabhängig von einer bestehenden CED.

Der Ernährungsstatus von CED-Patienten sollte regelmäßig überwacht und Mangelzustände sollten ausgeglichen werden. Empfehlungsgrad: EL 5/Zustimmungsgrad: starker Konsens (96 %) Eine Mangelernährung verstärkt eine medikamentös und krankheitsbedingt induzierte Immundefizienz [133] . Eine Mangelernährung ist ein unabhängiger Risikofaktor für das Auftreten von Komplikationen der CED und ungünstiger postoperativer Krankheitsverläufe [134, 135] . Daher sind die Prävention und die Behandlung der Malnutrition obligatorische Bestandteile der Therapie chronisch entzündlicher Darmerkrankungen (DGVS Leitlinie).

Patienten mit aktiver CED haben im Vergleich zu gesunden Kontrollen eine höhere Prävalenz von Unterernährung. Die Leitlinien der DGVS zur Therapie des M. Crohn und der Colitis ulcerosa empfehlen daher, dass ein weiteres Screening stattfindet, wenn klinische Zeichen oder ein erhöhtes Risiko für eine Unterernährung oder einen Mangel an Nährstoffen vorliegen. Entsprechend des Ernährungszustands oder des Mangels an Mikronährstoffen soll dann ein Ausgleich stattfinden [136] .

Auch wenn die Datenlage unbefriedigend ist, konnten die bisher durchgeführten Untersuchungen zeigen, dass der Ernährungsstatus des Wirts einen unabhängigen Risikofaktor für den Erkrankungsverlauf darstellt [137] . Diese aus der SARS-und der HIV-Infektion bekannten Daten zeigen, dass Patienten mit einem unzureichenden Ernährungszustand eine schlechtere Prognose haben. Wenn auch bisher zu diesem Thema bezüglich COVID-19 und Mangelernährung noch keine eindeutigen Daten vorliegen [138, 139] , ist davon auszugehen, dass auch bei dieser Erkrankung ein unzureichender Ernährungszustand oder ein Mangel an Mikronährstoffen mit einem ungünstigeren Krankheitsverlauf verbunden sind.

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Increased incidence of systemic serious viral infections in patients with inflammatory bowel disease associates with active disease and use of thiopurine

Incidence of benign upper respiratory tract infections, HSV and HPV cutaneous infections in inflammatory bowel disease patients treated with azathioprine

Risk of Serious and Opportunistic Infections Associated With Treatment of Inflammatory Bowel Diseases

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The impact of the interleukin 12/23 inhibitor ustekinumab on the risk of infections in patients with psoriatic arthritis

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Incubation Period and Other Epidemiological Characteristics of 2019 Novel Coronavirus Infections with Right Truncation: A Statistical Analysis of Publicly Available Case Data

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Quality of care in inflammatory bowel diseases: What is the best way to better outcomes?

Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China

Challenges in the Care of IBD Patients During the CoViD-19 Pandemic: Report From a "Red Zone" Area in Northern Italy

Cost-effectiveness of Telemedicine-directed Specialized vs Standard Care for Patients With Inflammatory Bowel Diseases in a Randomized Trial

Telemedicine for management of inflammatory bowel disease (myIBDcoach): a pragmatic, multicentre, randomised controlled trial

Clinical Utility of Fecal Calprotectin Monitoring in Asymptomatic Patients with Inflammatory Bowel Disease: A Systematic Review and Practical Guide

Fecal calprotectin in diagnosis and clinical assessment of inflammatory bowel disease

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Tissue distribution of ACE2 protein, the functional receptor for SARS coronavirus. A first step in understanding SARS pathogenesis

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Infection prevention and control for COVID-19 in healthcare settings

ESGE and ESGENA Position Statement on gastrointestinal endoscopy and the COVID-19 pandemic

AGA Institute Rapid Recommendations for Gastrointestinal Procedures During the COVID-19 Pandemic

Practice of endoscopy during COVID-19 pandemic: position statements of the Asian Pacific Society for Digestive Endoscopy (APSDE-COVID statements)

Preventing the spread of COVID-19 in digestive endoscopy during the resuming period: meticulous execution of screening procedures

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Practical Advice for Management of IBD Patients during the COVID-19 Pandemic: A World Endoscopy Organization Statement

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Vorläufiges Ergebnis und Schlussfolgerungen der COVID-19

Case Cluster Study (Gemeinde Gangelt) in land

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Clinical evidence does not support corticosteroid treatment for 2019-nCoV lung injury

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TH17 responses in cytokine storm of COVID-19: An emerging target of JAK2 inhibitor Fedratinib

Herpes Zoster Infection in Patients With Ulcerative Colitis Receiving Tofacitinib

JAK-inhibitor tofacitinib suppresses interferon alfa production by plasmacytoid dendritic cells and inhibits arthrogenic and antiviral effects of interferon alfa

Should we stimulate or suppress immune responses in COVID-19? Cytokine and anti-cytokine interventions

COVID-19: combining antiviral and anti-inflammatory treatments

HiJAKing SARS-CoV-2? The potential role of JAK inhibitors in the management of COVID-19

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Azathioprine dose reduction in inflammatory bowel disease patients on combination therapy: an open-label, prospective and randomised clinical trial. Alimentary pharmacology & therapeutics

Withdrawal of immunosuppressant or biologic therapy for patients with quiescent Crohn's disease

Withdrawal of immunosuppression in Crohn's disease treated with scheduled infliximab maintenance: a randomized trial

Low Frequency of Opportunistic Infections in Patients Receiving Vedolizumab in Clinical Trials and Post-Marketing Setting

Infliximab administered with shortened infusion times in a specialized IBD infusion unit: a prospective cohort study

Efficacy and safety of reducing duration of infliximab infusion

Rapid Infliximab Infusion in Children with Inflammatory Bowel Disease: A Multicenter North American Experience

Efficacy and Safety of Vedolizumab Subcutaneous Formulation in a Randomized Trial of Patients With Ulcerative Colitis

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