key: cord-0867331-lpvh9nep
authors: Rougegrez, Laure; Dupont, Marine
title: Retour d’expérience de la mise en place d’une ligne de régulation psychiatrique au SAMU 62 dans le contexte Covid-19
date: 2021-05-28
journal: Ann Med Psychol (Paris)
DOI: 10.1016/j.amp.2021.05.006
sha: b60aafc7dfc28dc0b07d85ced75f5a537f60663c
doc_id: 867331
cord_uid: lpvh9nep

Le contexte épidémique du COVID 19 et les mesures de confinement mises en place à partir du 16 mars 2020 ont été à l’origine d’une majoration significative du nombre d’appels arrivant au centre 15. Au SAMU 62, l’une des réponse apportées à la montée en puissance du dispositif de renfort covid au CRAA a été la mise en place d’une ligne de régulation psychiatrique, destinée aux appels à forte valence émotionnelle, qu’ils soient en lien avec l’anxiété relative à l’épidémie, les difficultés d’ajustement en lien avec le confinement, ou la rupture des soins psychiatriques chez les personnes souffrant de troubles mentaux. Cette ligne a été assurée, du 20 mars 2020 au 15 mai 2020, par 15 régulateurs exerçant dans le champ de la santé mentale (psychiatres, psychologues et infirmiers) et volontaires de la cellule d’urgence médico-psychologique du Pas-de-Calais. Sur l’ensemble du dispositif, 556 appels ont été régulés, soit une moyenne de 9,8 appels par jours. La typologie des appels était dans un quart des cas une anxiété en lien avec la crainte d’être infecté, pour le deuxième quart, des difficultés d’ajustement engendrées par le confinement et pour la moitié environ une symptomatologie psychiatrique, qu’elle soit connue et en rupture partielle de suivi du fait de la suspension des soins programmés en psychiatrie, ou précipitée par le contexte. Les bénéfices mis en exergue du dispositif étaient les suivants : la décharge des ARM d’appels souvent chronophages, l’expertise d’un professionnel de santé mentale permettant de fluidifier le parcours du patient en aval et la connaissance des différents secteurs de psychiatrie du département permettant de moduler la réponse apportée à l’appelant. Enfin, il est à noter que la présence du régulateur psychiatrique en salle de régulation a permis un transfert naturel de ces appels, et une acculturation réciproque, appréciée par les professionnels du SAMU. Au vu de la pertinence de la mise en place d’une ligne de régulation psychiatrique dans le contexte épidémique du COVID-19, il semble intéressant d’envisager la pérennisation de ce dispositif, qui s’inscrit dans un contexte global d’évolution de l’offre de soins d’urgences. The epidemic context of COVID 19 and the containment measures, put in place since 16 March 2020, has significantly increased the number of emergencies calls in call center (SAMU). In the department of Pas-de-Calais, one step of the crisis measures was setting up a psychiatric regulation line, which aims to manage calls with strong emotional valence (in connexion with containment, anxiety related to the epidemic context, or break in psychiatric cares for people suffering of mental disorders). This psychiatric hotline was provided from 20 March 2020 to 15 May 2020 by fifteen psychiatric careers (psychiatrists, psychologists and psychiatric nurses) from the network of the medical-psychological emergency unit (unit of the emergency call center which aims to manage people involved in psychotraumatic events). In total, 556 calls were answered, i.e. an average of 9,8 calls per day. The typology of calls was in a quarter of the cases anxiety related to the fear of being infected, in the second quarter, adjustment disorders related to containment, and for about half of the calls, psychiatrics symptoms whether it was preexisting and increased by the discontinuation of care, or context-induced. The benefits identified by this device were as follows: -the discharge of time-consuming calls for the medical dispatcher assistant, -the expertise of a mental health professional, knowing the mental health network, to make the decision more fluid. Last but not least, it is interesting to note that the presence of the psychiatric regulator in the regulation room allowed a transfer of calls and a reciprocal acculturation. In view of the relevance of the establishment of a psychiatric regulation line in the epidemic context of Covid-19, it seems interesting to consider the sustainability of this system, which is part of a global context of evolution of the provision of emergency care.

Le contexte épidémique du COVID 19 et les mesures de confinement mises en place à partir du 16 mars 2020 ont été à l'origine d'une majoration significative du nombre d'appels arrivant au centre 15. Au SAMU 62, l'une des réponse apportées à la montée en puissance du dispositif de renfort covid au CRAA a été la mise en place d'une ligne de régulation psychiatrique, destinée aux appels à forte valence émotionnelle, qu'ils soient en lien avec l'anxiété relative à l'épidémie, les difficultés d'ajustement en lien avec le confinement, ou la rupture des soins psychiatriques chez les personnes souffrant de troubles mentaux. Cette ligne a été assurée, du 20 mars 2020 au 15 mai 2020, par 15 régulateurs exerçant dans le champ de la santé mentale (psychiatres, psychologues et infirmiers) et volontaires de la cellule d'urgence médico-psychologique du Pas-de-Calais. Sur l'ensemble du dispositif, 556 appels ont été régulés, soit une moyenne de 9,8 appels par jours. La typologie des appels était dans un quart des cas une anxiété en lien avec la crainte d'être infecté, pour le deuxième quart, des difficultés d'ajustement engendrées par le confinement et pour la moitié environ une symptomatologie psychiatrique, qu'elle soit connue et en rupture partielle de suivi du fait de la suspension des soins programmés en psychiatrie, ou précipitée par le contexte. Les bénéfices mis en exergue du dispositif étaient les suivants : la décharge des ARM d'appels souvent chronophages, l'expertise d'un professionnel de santé mentale permettant de fluidifier le parcours du patient en aval et la connaissance des différents secteurs de psychiatrie du département permettant de moduler la réponse apportée à l'appelant. Enfin, il est à noter que la présence du régulateur psychiatrique en salle de régulation a permis un transfert naturel de ces appels, et une acculturation réciproque, appréciée par les professionnels du SAMU. Au vu de la pertinence de la mise en place d'une ligne de régulation psychiatrique dans le contexte épidémique du COVID-19, il semble intéressant d'envisager la pérennisation de ce dispositif, qui s'inscrit dans un contexte global d'évolution de l'offre de soins d'urgences.

Mots-clés : Cellule d'urgence médico-psychologique ; Covid-19 ; Crise sanitaire ; SAMU ;

Retour d'expérience

The epidemic context of COVID 19 and the containment measures, put in place since 16 March 2020, has significantly increased the number of emergencies calls in call center (SAMU). In the department of Pas-de-Calais, one step of the crisis measures was setting up a psychiatric regulation line, which aims to manage calls with strong emotional valence (in connexion with containment, anxiety related to the epidemic context, or break in psychiatric cares for people suffering of mental disorders). This psychiatric hotline was provided from 20

March 2020 to 15 May 2020 by fifteen psychiatric careers (psychiatrists, psychologists and psychiatric nurses) from the network of the medical-psychological emergency unit (unit of the emergency call center which aims to manage people involved in psychotraumatic events). In total, 556 calls were answered, i.e. an average of 9,8 calls per day. The typology of calls was in a quarter of the cases anxiety related to the fear of being infected, in the second quarter, adjustment disorders related to containment, and for about half of the calls, psychiatrics symptoms whether it was preexisting and increased by the discontinuation of care, or contextinduced. The benefits identified by this device were as follows: -the discharge of timeconsuming calls for the medical dispatcher assistant, -the expertise of a mental health professional, knowing the mental health network, to make the decision more fluid. Last but not least, it is interesting to note that the presence of the psychiatric regulator in the regulation room allowed a transfer of calls and a reciprocal acculturation. In view of the relevance of the establishment of a psychiatric regulation line in the epidemic context of Covid-19, it seems Dans le guide méthodologique de la phase épidémique du Covid-19 (version du 16 mars 2020) il est rappelé que les SAMU/centre 15 sont au coeur du dispositif de régulation des tensions sur le système de santé, avec un rôle de conseil médical auprès de la population. L'objectif est alors de renforcer les SAMU pour faire face à l'augmentation des appels entrants, à la fois sur le plan des moyens humains et de l'adaptation logistique. Il est aussi recommandé de mettre en place dans chaque SAMU une organisation spécifique au Covid avec un numéro dédié. Dans les messages nationaux, le numéro 15 est alors identifié comme le lieu d'appel en cas de signe de gravité ou en cas de problème à une réponse médicale de ville.

Le 24 Entre le 13 et le 18 mars, on retrouve une montée en puissance des appels identifiés « Covid », nécessitant, le 18 mars, l'ouverture du centre de régulation par les médecins libéraux (CRAAL) en journée (avec 450 appels en moyenne sur la plage 8h-20h).

Concernant les renforts Covid en salle de régulation, on note une augmentation de 800 appels par jour en moyenne, avec une décroissance continue à partir du 12 avril (environ 100 appels supplémentaires par jour).

Référente nationale de l'urgence médico-psychologique, le Dr Nathalie Prieto a sollicité le 18 mars 2020 l'ensemble des CUMP à se mobiliser en soutien aux équipes d'urgences. Suite à ces directives nationales, la cellule d'urgence médico-psychologique, J o u r n a l P r e -p r o o f 5 unité fonctionnelle rattachée au SAMU 62, s'est articulée avec les moyens de régulation afin d'apporter un renfort concernant les appels présentant une valence émotionnelle forte, et permettre ainsi de limiter les appels perdus.

La CUMP est une unité fonctionnant avec des volontaires issus d'établissements du département, dont la mission princeps est la prise en charge des victimes et des impliqués confrontés à un événement psychotraumatisant. La mobilisation de la CUMP dans le contexte COVID n'a pas lieu pour son action spécifique concernant le risque psychotraumatique mais du fait de sa mobilisation systématique dans le cadre de l'urgence et de la crise, ainsi que parce qu'elle est composée de volontaires professionnels de santé mentale, formés à la prise en charge de pathologies réactionnelles, et de par son activité en réseau couvrant l'ensemble du territoire départemental. 

Du 20 mars au 15 mai 2020, 556 appels ont été régulés, soit une moyenne de 9,8 appels par jour ; 57 jours couverts, soit 684 heures (voir graphique 1).

La typologie d'appel était la suivante (voir graphique 2) : 

Les appels régulés par la ligne psychiatrique étaient significativement plus longs, avec la particularité d'articuler la décision en fonction du travail en réseau qui pouvait être effectué (par exemple, appelante présentant des idées suicidaires, sans velléités de passage à l'acte mais peu de facteurs protecteurs, interpellation du CMP où elle était suivie pour organisation d'une visite à domicile dans l'après-midi afin d'éviter la mobilisation d'un vecteur). D'autre part, pour certains patients connus de la psychiatrie de secteur, il a pu être organisé des hospitalisations avec entrée directe suite à l'évaluation téléphonique réalisée par le régulateur des Cellules d'Urgence Médico-Psychologiques (CUMP), en évitant un transit aux urgences et ses effets délétères (risque de contamination, attente du patient, mobilisation du psychiatre et/ou de l'équipe de liaison, attente du patient, risque de fugue ou d'agitation).

De manière ponctuelle, quelques rappels téléphoniques ont été réalisés. Il s'agissait de personnes ayant appelé pour qui une réévaluation semblait nécessaire, ou encore les rappels de personnes appelant au numéro vert national, dont les coordonnées étaient renvoyées par la Croix-Rouge sur les CUMP départementales pour recontact et réévaluation de la symptomatologie.

La présence du régulateur CUMP en salle de régulation a permis un effet d'acculturation, incarné notamment dans les temps de double écoute mis en place. Il est intéressant de noter que cette double écoute a eu lieu dans les deux sens, que ce soit le régulateur CUMP qui écoute l'ARM réguler ou les ARM se mettant en double écoute sur la régulation psychiatrique.

Les régulateurs CUMP ont ainsi pu avoir une compréhension globale du fonctionnement de la salle, du centre 15, de la cellule Covid et du CRAAL. Les ARM ont également pu saisir l'intervention du régulateur CUMP (technique de contrôle respiratoire, de reformulation, de désescalade émotionnelle, outils de relaxation) et ainsi identifier plus facilement les appels à faire réguler sur la ligne psychiatrique. Le lien se faisait également plus naturellement, par exemple lors d'un doute quant à la pertinence de passer un appel sur la ligne psychiatrique, avec la possibilité de rebasculer plus facilement l'appel sur l'ARM ayant pris l'appel ou sur le CRAAL, à la différence d'une ligne délocalisée de la régulation. Les transferts d'appels se faisaient d'autant plus facilement que le poste de régulation psychiatrique était toujours le même avec un numéro fixe dédié tout au long du dispositif. D'autre part, la présence de professionnels de santé mentale a permis d'organiser un soutien informel et constant des équipes du SAMU 62. Une étude chinoise parue le 23 mars dans le Journal of the American Medical Association [1] menée sur 1 257 soignants retrouve 71,5 % de symptômes de détresse post-traumatique (anxiété, insomnie, ou trouble de stress post-traumatique caractérisé) avec un risque d'addiction (surconsommation d'alcool notamment). La désorganisation inhérente à la crise peut entraîner un sentiment de manque d'appartenance, dans des équipes recomposées, le sentiment d'être submergé ou parfois de ne plus être en mesure d'effectuer son travail. Dans le contexte de réorganisation de l'ensemble du système hospitalier induit par la crise sanitaire, il est intéressant de noter que la désorganisation semble être un facteur significatif dans le stress des soignants, et ce parfois plus que la charge émotionnelle en lien avec les pathologies prises en charge (constat fait lors des maraudes réalisées dans les différents services hospitaliers dans le cadre du dispositif de soutien aux équipes hospitalières). En effet, un nombre important d'agents hospitaliers impactés ne sont pas en première ligne dans la lutte contre le Covid, mais travaillent dans les services désorganisés par la crise. Le SAMU, du fait de la mobilisation de renforts extérieurs (associations de secouristes, étudiants), s'est réorganisé, et a fait face à un afflux massif d'appel au début de la crise, épuisant rapidement les équipes. La présence quotidienne de volontaires CUMP a permis la réalisation de maraudes et de débriefings individuels informels, favorisés d'autant plus que les régulateurs psychiatriques étaient inclus dans la salle et au fait de la réalité vécue par les agents ; ainsi, 48 débriefings informels ont pu être réalisés durant cette période par les régulateurs CUMP.

Il existait au préalable du dispositif une appréhension sur l'intégration dans l'équipe de régulation, sous-tendue par l'idée d'un grand écart entre la régulation de l'aide médicale d'urgence et la psychiatrie. Toutefois, l'accueil fut particulièrement bienveillant, en lien avec le soulagement de l'équipe que les appels « psychiatriques » puissent être pris en charge dans un temps suffisant.

Pour les régulateurs CUMP, l'expérience de mission CUMP avec les compétences acquises dans la gestion de débordement émotionnel a été bénéfique. D'autre part, certains 9 régulateurs (environ la moitié) étaient formés à l'intervention de crise (M. Séguin, N. Chawky, 2015) , et les outils en découlant se sont révélés très fonctionnels dans le contexte des appelants (reformulation, travail sur l'instauration de l'alliance thérapeutique, recueil des données pour évaluer la conduite à tenir à court terme, etc.).

L'intérêt a été soulevé de la participation de régulateurs de différents établissements du département, dans le cadre de conventions inter-hospitalières avec la CUMP, apportant une connaissance des fonctionnements internes de différentes structures (services d'accueil des urgences des autres établissements, CMP de différents secteurs de psychiatrie, établissements médico-sociaux du département, etc.).

Un questionnaire a été envoyé aux ARM, ARM référents et médecins régulateurs à la fin du dispositif psychiatrique au CRAA, afin d'en évaluer l'utilisation qu'ils avaient pu en faire (voir annexe 1). Il s'agissait d'un questionnaire en ligne, anonyme, composé de cinq questions, évaluant la fonction du répondant, la fréquence de sa sollicitation de la ligne psychiatrique, la fréquence des difficultés ressenties lors de la gestion des appels psychiatriques, et l'identification de ces difficultés, l'évaluation de l'intérêt de la régulation psychiatrique et de sa pérennisation (Annexe 1).

Le questionnaire a été envoyé à l'ensemble du personnel du CRAA (ARM, ARM référents et médecins régulateurs) par le biais d'un lien Google formulaire.

Vingt-six réponses ont été obtenues, seize ARM, six ARM référents et quatre médecins régulateurs. Les difficultés rencontrées lors de la gestion d'appel pour motif psychiatrique étaient présentes pour l'ensemble des répondants et fréquentes la moitié des cas.

Les difficultés identifiées étaient majoritairement la longueur de l'appel (citée par la moitié des répondants) et le manque de connaissance concernant la prise en charge et l'organisation des soins en psychiatrie (citée également par la moitié des répondants). Venaient ensuite l'inquiétude quant au risque suicidaire et la difficulté de gestion de la valence émotionnelle de l'appel (respectivement pour 12,5 % et 8,7 % des répondants). Enfin, les difficultés entravant la décision découlant de l'appel (problématique des appelants refusant de donner leur identité ou adresse, sentiment d'incompétence quant à la dimension relationnelle de l'appel).

Concernant la sollicitation de la régulation psychiatrique, celle-ci s'est faite en grande partie par les ARM et les médecins régulateurs l'ont peu sollicitée à leur niveau. Pour plus d'un quart des ARM répondants, la sollicitation de la ligne psychiatrique s'est faite à tous les postes (28,6 %) et pour plus d'un tiers de manière régulière (35,7 %).

Les répondants validaient à 96,2% la pertinence d'une pérennisation du dispositif de régulation psychiatrique en situation courante. Les intérêts mis en évidence (plusieurs réponses étaient possibles) étaient les suivants : -l'expertise d'un régulateur psychiatrique (pour 38,5 % des répondants), concernant la séméiologie psychiatrique et l'évaluation clinique ; -l'amélioration de la prise en charge de l'appelant (pour 23,1 % des répondants) ; -la libération des lignes pour les appels concernant les urgences vitales (pour 19,2 % des répondants) ; -limiter l'orientation au SAU (pour 15,4 %) ; -limiter l'envoi de vecteurs (pour 15,4 %) ; -et enfin l'acculturation avec le milieu de la psychiatrie pour 7,7 % des répondants, englobant la transmission d'outils de communication et de désescalade émotionnelle, utile dans la gestion des appels difficiles, ainsi que le defusing suite à certains appels susceptibles de générer du traumatisme vicariant chez ces professionnels.

Le dispositif de renfort CUMP en régulation dans le contexte Covid a permis d'identifier plusieurs bénéfices d'une ligne psychiatrique au SAMU : -tout d'abord, la régulation des appels psychiatriques permet de décharger les ARM d'une activité rapidement chronophage ; -ensuite, l'expertise d'un professionnel de santé mental pour l'évaluation psychiatrique (instauration de l'alliance thérapeutique, évaluation du risque suicidaire, évaluation d'une symptomatologie délirante) qui permet d'affiner la décision d'orientation, avec dans l'idée de mobiliser moins de vecteurs et moins de passage aux urgences ;

-la connaissance du fonctionnement des différents secteurs du département et le travail de réseau pouvant en découler (appel des CMP prenant en charge les patients, lien avec les équipes de psychiatrie dans les SAU), dans le but de pouvoir orienter les patients en amont Graphique 1 répartition des appels régulés sur la ligne psychiatrique Graphique 2 typologie des appels régulés par la ligne psychiatrique 

Factors Associated With Mental Health Outcomes Among Health Care Workers Exposed to Coronavirus Disease