key: cord-0866061-82cjwse3
authors: Blondet, Éric; Thibault, Christophe; Bouillot, Patrick; Massard, Jean-Loup; Virey, Brigitte; Barra, Emmanuel; Mironneau, Philippe
title: Place de l’offre de soins libérale dans la réponse aux crises sanitaires
date: 2022-03-31
journal: Médecine de Catastrophe - Urgences Collectives
DOI: 10.1016/j.pxur.2021.11.004
sha: 97620469b0268c9985d48352d8aee57d2d4258ac
doc_id: 866061
cord_uid: 82cjwse3

La pandémie à SARS-Co-V2, par son impact exceptionnel sur le système de santé de la région Bourgogne-Franche-Comté, a constitué un véritable crash-test pour l’ensemble des acteurs régionaux de la santé. Alors que l’organisation des soins en France repose traditionnellement et historiquement sur une offre hospitalière publique et un secteur libéral et privé, l’intégration de ces deux composantes était perçue comme inégale, notamment lors de la première vague. L’Union régionale des médecins libéraux de Bourgogne-Franche-Comté a mené au cours de l’été 2020 une enquête auprès de ses mandants ainsi qu’une analyse des mesures prises dans le cadre de la réponse à la crise, du point de vue de l’offre de soins libérale. Ces travaux ont mis en lumière combien l’ensemble des ressources sanitaires du pays étaient inégalement intégrées aux plans de réponse aux crises et l’émergence d’initiatives reconnues mais restant à consolider. Intégrer ces initiatives validées dans un dispositif régional cohérent et une déclinaison territoriale efficace, renforcer la place des ressources libérales dans la réponse aux crises sanitaires, définir les modalités d’une telle intégration et les valider par l’usage apparaissent aujourd’hui autant d’enjeux auxquels nous devons collectivement répondre; il en va de la résilience tant du système de santé que de ses acteurs mais également de l’optimisation des capacités de ceux-ci à retarder autant que possible les situations de saturation voire de débordement et ainsi de dégager les indispensables marges de manœuvre, ne serait-ce pour la mise en œuvre des renforts. The SARS-Cov-2 pandemic, through its exceptional impact on the health system of the Bourgogne-Franche-Comté region, was a real “crash test” for all regional health professionals. While the organization of care in France is traditionally and historically based on a public hospital offer and a liberal and private sector, the integration of these two components was perceived as uneven, especially during the first wave. During the summer of 2020, the Regional Union of Liberal Doctors of Bourgogne-Franche-Comté conducted a survey of its constituents as well as an analysis of the measures taken as part of the response to the crisis, from the point of view of the liberal care offer. This work highlighted how all of the country's health resources were unequally integrated into crisis response plans and the emergence of initiatives recognized but still to be consolidated. Integrating these validated initiatives into a coherent regional plan and an effective territorial declination, reinforcing the place of liberal resources in the response to health crises, defining the modalities of such integration and validating them through use appear today as many challenges to which we must collectively respond; the resilience of both the health system and its stakeholders is at stake, as well as the optimization of the latter's capacities to delay as much as possible situations of saturation or even overflow and thus free up the necessary room for maneuver, do not would it be for the implementation of reinforcements.

La pandémie à SARS-Co-V2, par son impact exceptionnel sur le système de santé de la région Bourgogne-Franche-Comté, a constitué un véritable crash-test pour l'ensemble des acteurs régionaux de la santé. Alors que l'organisation des soins en France repose traditionnellement et historiquement sur une offre hospitalière publique et un secteur libéral et privé, l'intégration de ces deux composantes était perçue comme inégale, notamment lors de la première vague. L'Union régionale des médecins libéraux de Bourgogne-Franche-Comté a mené au cours de l'été 2020 une enquête auprès de ses mandants ainsi qu'une analyse des mesures prises dans le cadre de la réponse à la crise, du point de vue de l'offre de soins libérale. Ces travaux ont mis en lumière combien l'ensemble des ressources sanitaires du pays étaient inégalement intégrées aux plans de réponse aux crises et l'émergence d'initiatives reconnues mais restant à consolider. Intégrer ces initiatives validées dans un dispositif régional cohérent et une déclinaison territoriale efficace, renforcer la place des ressources libérales dans la réponse aux crises sanitaires, définir les modalités d'une telle intégration et les valider par l'usage apparaissent aujourd'hui autant d'enjeux auxquels nous devons collectivement répondre; il en va de la résilience tant du système de santé que de ses acteurs mais également de l'optimisation des capacités de ceux-ci à retarder autant que possible les situations de saturation voire de débordement et ainsi de dégager les indispensables marges de manoeuvre, ne serait-ce pour la mise en oeuvre des renforts.

Le 5 janvier 2020, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) alertait : « Au 3 janvier 2020, 44 patients atteints d'une pneumonie d'étiologie inconnue ont été signalés par les autorités nationales chinoises [. . .], 11 patients sont gravement malades tandis que les 33 autres se trouvent dans un état stable. » [1] . Le 10 janvier 2020, le Centre opérationnel de régulation et de réponse aux urgences sanitaires et sociales (CORRUSS) transmettait les critères de définition de cas et consignes de prise en charge dans les établissements définis dans le cadre de la procédure MERS-CoV, à savoir les services de pathologies infectieuses des CHU. Le 24 janvier le premier patient français est identifié, puis le premier décès est déclaré le 25 février. Le 30 janvier, l'OMS déclare comme « urgence de santé publique de portée internationale » l'épidémie de ce nouveau coronavirus. Le 19 février, un match de football réunit 42 500 supporters à Bergame. Cet événement coïncide avec le début quelques jours plus tard de l'épidémie en Italie du Nord. Seize cas sont confirmés en Lombardie le 21 février, 60 supplémentaires le 22 février, jour de déclaration des premiers décès. L'augmentation exponentielle des cas avérés (dont 10 % sont issus du corps médical) et des décès témoignant de la diffusion virale, l'Italie est placée en confinement [2] . Du 17 au 21 février un rassemblement évangélique qui se tient à Mulhouse s'avérera être un foyer épidémique intense. Le 23 février, le plan ORSAN-REB (Risque épidémique et biologique) est déclenché. Le 11 mars 2020, l'OMS déclare la pandémie. La Bourgogne-Franche-Comté a été l'une des régions les plus impactées par la première vague épidémique ; sept départements ont connu leurs premières hospitalisations pour COVID- transfert de patients anticipant la saturation des capacités réanimatoires régionales, pourtant déjà plus que triplées par la conversion de services dans certains établissements. Définies par les articles 4031-1 à 7 du Code de la santé publique, les unions régionales de professionnels de santé (URPS) contribuent à l'organisation et à l'évolution de l'offre de santé au niveau régional, notamment à la préparation du projet régional de santé et à sa mise en oeuvre [3] . À ce titre, interroger les modalités d'intégration de l'offre de soins libérale et le ressenti de ses acteurs lors de la gestion de cette première phase épidémique particulièrement intense paraissait essentiel, s'inscrivant dans une réflexion menée depuis janvier 2016 sur la place de la médecine libérale dans la réponse aux situations sanitaires exceptionnelles. Se prêter à l'exercice d'un retour d'expérience revient à prendre sa part au sein d'une responsabilité collective ; il ne s'agit pas de mettre en exergue des fautes (supposées ou avérées), d'engager des responsabilités autres que la sienne propre, mais bien de tirer les leçons pour l'avenir et de renforcer sa préparation à une réplique épidémique et à toute crise sanitaire, quelle qu'en soit la forme.

Démographie médicale et paramédicale Au 1 er janvier 2020, la Bourgogne-Franche-Comté compte 7450 médecins dont 46 % exercent en salariat strict, la Nièvre, l'Yonne et le Jura, les plus ruraux, ayant la plus forte part de médecins à exercice libéral ou mixte [4] . Les médecins généralistes représentent 45,6 % des effectifs ; l'âge moyen est de 51 ans, et 51 % sont âgés de 55 ans ou plus [5] . La démographie médicale régionale se caractérise par une densité médicale inférieure à la moyenne nationale, avec de fortes disparités départementales. integrated into crisis response plans and the emergence of initiatives recognized but still to be consolidated. Integrating these validated initiatives into a coherent regional plan and an effective territorial declination, reinforcing the place of liberal resources in the response to health crises, defining the modalities of such integration and validating them through use appear today as many challenges to which we must collectively respond; the resilience of both the health system and its stakeholders is at stake, as well as the optimization of the latter's capacities to delay as much as possible situations of saturation or even overflow and thus free up the necessary room for maneuver, do not would it be for the implementation of reinforcements. Une vision focalisée sur l'impact hospitalier de l'épidémie Le nombre de passages dans les services d'accueil des urgences et structures SOS médecins décroche de façon abrupte dès l'annonce du passage en stade 2 de la réponse à la crise. De façon synchrone était observée une chute brutale de l'activité des cabinets de médecine générale. Plusieurs facteurs ont pu contribuer à cette évolution : depuis la phase 1, la consigne était de ne recourir qu'au centre de régulation des appels des SAMU, écartant les services d'accueil des urgences et médecin traitant ; l'évolution de la situation en Italie du Nord, la survenue de foyers intenses dans l'Oise, puis dans la région Grand-Est, l'Île-de-France, les Hauts-de-France puis certains départements de la région, ont participé à créer un climat d'appréhension dans la population ; la consigne d'arrêt de toute activité de soins non urgents a par ailleurs été source d'ambiguïté chez les patients, et a alimenté un sentiment d'insécurité sanitaire ; le renforcement des restrictions de déplacement, certes assorties de dérogations notamment pour motif médical, ont probablement participé à un renoncement aux soins, illustré par la quasi-disparition des AVC et infarctus, justifiant les alertes des médecins tant hospitaliers, que libéraux ; les critères de vulnérabilité se précisaient, notamment les facteurs de risques exposant à une forme grave de COVID-19, malheureusement étayés par la survenue de décès de soignants ; la pénurie de masques et équipements de protection associée à des consignes déconnectées des réalités de terrain, incitaient nombre de médecins à limiter leur activité (notamment au regard de leur âge et éventuelles comorbidités). L'arrêt d'activité programmée a fortement altéré le lien entre médecine générale et de spécialité :

l'injonction de report de toute activité non urgente a parfois été perçue comme une impossibilité de prise en charge, avec un recours au spécialiste réduit aux seules urgences ; Article original l'impact économique majeur de durée alors indéterminée (la perte d'activité pouvait être de plus de 90 % pour certaines spécialités) a motivé la fermeture de certains cabinets et une organisation sous un régime d'astreinte, parfois peu lisible. Dans ce contexte d'un système de santé voyant sa cohérence fragilisée, le stade 2 est renforcé le 8 mars, puis le stade 3 activé le 15 mars, avec un transfert des prises en charge vers la médecine de ville afin de soulager des centres de régulation des appels en surchauffe. Seules les formes graves seront dès lors hospitalisées. Or, à cette date, les équipements de protection individuelle font défaut et aucun test RT-PCR n'est disponible en ville. L'impact hospitalier de la COVID-19 a éclipsé la question de la permanence d'accès aux soins autres. Associée aux défaillances logistiques (EPI) et à une communication anxiogène, cette vision a contribué d'une certaine façon à désorganiser le système de santé extrahospitalier.

Les enjeux de l'information des professionnels L'absence de formation et d'implication (intégration aux réflexions préparatoires des plans de secours de leur territoire notamment) des médecins libéraux, et la rapidité d'évolution de la situation et l'impératif d'anticipation ont justifié d'une communication abondante, au mieux redondante, au pire contradictoire. La multiplicité des sources, l'inadéquation des documents de doctrine, souvent pléthoriques, à une mise en pratique facile et immédiate, la fréquence parfois soutenue des mises à jour, parfois d'un jour sur l'autre avec télescopage calendaire, la redondance des informations transmises par les différents canaux ont participé à une perte de vision globale et cohérente des mesures prises. L'absence de connaissance sur ce nouvel agent viral, l'absence de traitement spécifique validé, la gravité potentielle de la maladie ont accru un sentiment d'impuissance doublé de l'impression d'infantilisation au regard de certaines consignes par trop directives et oubliant qu'elles s'adressaient à des médecins. L'ensemble a contribué à la perception d'une volonté tutélaire de réinventer l'exercice de la médecine pouvant induire une perte de confiance ou simplement une déstabilisation, ou, au contraire, voire en réaction, une appréciation de plus en plus critique pouvant impacter l'adhésion aux modalités de gestion de la crise. La conjonction d'une gestion uniquement hospitalière de référence à la phase initiale et de l'arrêt de toute activité de soins non urgents a exclu de fait les ressources médicales libérales de la gestion initiale de la situation épidémique locale, allant jusqu'à l'interdiction d'accès des professionnels libéraux dans les EHPAD, participant à un ressenti de défiance à leur égard.

Dès le 10 janvier, le port d'un masque antiprojection était recommandé pour la prise en charge de tout patient suspect. Par décret du 3 mars 2020 [6], l'ensemble des stocks et production de masques antiprojection et FFP2 était réquisitionné, rendant impossible de se procurer de tels équipements au risque de voir, à l'instar de la région, préemptées ses commandes [7] . Une dispensation de masques chirurgicaux était organisée à destination des professionnels de santé à partir des stocks d'État. Initialement d'une dizaine de boîtes de 50 unités par officine, la dotation a évolué notamment au regard du chiffre d'affaires des officines (source URPS Pharmaciens) et non du nombre de professionnels de santé abonnés. L'enquête déclarative menée par l'Union régionale des professionnels de santé -médecins libéraux -Bourgogne-Franche-Comté (URPS-ML-BFC) du 8 au 10 avril 2020 (570 réponses), permettait de noter qu'au cours de la semaine précédente :

près de 40 % des répondants n'ont pas bénéficié de la dotation hebdomadaire annoncée, leur pharmacien n'ayant pas reçu la dotation prévue dans 30 % des cas, ou, pour 38 %, n'ayant pas sollicité leur dotation du fait de réserves constituées (notamment lors de l'épidémie de grippe H1N1) ; la dotation délivrée n'était pas conforme à la dotation annoncée pour 61 % des répondants ; certains spécialistes exerçant au sein d'établissement se sont vus refuser toute délivrance de masques ; les masques FFP2 annoncés ont été inexistants dans la très grande majorité des cas. Enfin, le décret n8 2020-506 du 2 mai 2020 plafonnait le prix unitaire des masques antiprojections et chirurgicaux à 0,95 € l'unité, soit environ 10 fois le prix habituellement constaté en janvier 2020. À titre indicatif, les chirurgiens-dentistes évaluaient le surcoût à 1000 €/mois/praticien [8] .

Compte-tenu des tensions sur le stock d'État, la réunion de crise entre l'Agence régionale de santé (ARS), les Ordres professionnels et URPS du 24 mars était l'occasion de préciser qu'aucun masque ne serait délivrés en officine aux patients, et donc de ne pas les prescrire, et qu'une distribution parallèle de masques de type FFP2, issus de différentes sources, le plus souvent périmés (parfois de plus de 10 ans) serait organisée et assurée par les URPS à destination des professionnels de santé. Une conduite à tenir en présence de masques FFP2 périmés avait été diffusée le 6 mars [9] . Début mai, des masques ont pu être prescrits aux patients présentant un haut risque de forme grave de COVID-19 ; cette notion de haut risque a jeté le trouble et, finalement, les critères de vulnérabilité tels que définis dans le décret du 5 mai 2020 concernant les conditions d'octroi d'activité partielle étaient retenus [10] . La confusion avec les patients présentant une affection longue durée chez nombre de médecins et patients a participé à une certaine tension notamment dans les officines. 

Les tensions sévères sur l'approvisionnement en propofol, midazolam, curares, justifiait, à l'heure de la levée du confinement, d'une reprise raisonnée des activités consommatrices, notamment chirurgicales. Par mail adressé aux établissements le 21 avril, une déclinaison régionale de l'adaptation de l'offre de soins hospitalière était présentée, précisant que toute reprise d'activité est soumise à la validation préalable de l'ARS. Le 23 avril, une liste des interventions chirurgicales devant être prioritairement maintenues au regard des recommandations des sociétés savantes était transmise aux établissements, précisant que l'ARS mettra en place une enquête hebdomadaire à l'aide du logiciel Solen afin de suivre les activités réalisées dans chaque établissement. Sans aucune concertation avec les présidents de commissions médicales d'établissement (CME), les conseils de l'Ordre et les élus de l'URPS-ML-BFC, cette procédure n'était adressée qu'aux seules directions d'établissement, en contradiction avec les recommandations des conseils nationaux professionnels (CNP) [14] et alors même que les praticiens sont les premiers concernés, prescripteurs d'actes, responsables de leurs indications dans le contexte sanitaire (mise en oeuvre des procédures d'épargne médicamenteuse selon les recommandations des sociétés françaises d'anesthésie et réanimation (SFAR et SRLF) du 16 avril 2020) [15] . Là encore était notée une disparité significative interrégionale, l'ARS d'Île-de-France par exemple renvoyant aux recommandations des CNP pour guider une reprise raisonnée des activités chirurgicales [16] . Soumis à une demande croissante des patients en attente, les praticiens des plateaux techniques reprenaient leurs activités de façon progressive, dans le respect des recommandations des CNP et de la Fédération des spécialités médicales, restant toujours en mesure de suspendre immédiatement toute activité en cas de rebond épidémique [17] . Cette reprise raisonnée des activités sous la responsabilité des praticiens a permis de faire face à la pénurie médicamenteuse, d'assurer la prise en charge des patients les plus urgents ou présentant une situation à fort risque de perte de chance, et d'abandonner tout thésaurus au profit d'une priorisation médicalisée. , cet agenda partagé permit de soutenir une organisation originale offrant en moyenne 39 plages quotidiennes de consultation sur les six cabinets impliqués, adaptable à la demande, permettant au plus fort de l'épidémie de tripler l'offre d'accueil. En complément, des médecins généralistes organisaient des consultations déportées sous tente afin de soulager l'affluence sur le SAU. Au déclenchement du plan blanc élargi, les CME d'établissements privés se rapprochaient de leurs homologues du public. Au-delà d'un échange le plus souvent quotidien sur la situation locale, une reconfiguration des établissements concernés était menée de concert, afin : de préserver autant que possible un établissement pour la prise en charge des urgences non-COVID, les plateaux techniques étant alors accessibles à l'ensemble des praticiens concernés ; de mobiliser l'ensemble des ressources d'assistance ventilatoire disponibles, dans les conditions de maintien d'un accueil des urgences, permettant ainsi de décupler les capacités des services de réanimation ; d'organiser le renfort des équipes hospitalières par les anesthésistes-réanimateurs libéraux et le personnel paramédical des établissements privés ; certains praticiens d'autres spécialités ont également pu prêter leur concours au-delà de leur champ de compétence habituel. Initialement organisée en points de retrait, la première distribution se heurtait à la non prise en compte des étudiants, internes et remplaçants dans les dotations imparties par l'ARS ; ni le département de médecine générale, ni la faculté Figure 2 . Qualité de l'information et de l'aide reçues par différentes instances au cours de la pandémie SARS-CoV-2. Enquête URPS-ML-BFC, 480 répondants au 29 août 2020 [18] .

Place de l'offre de soins libérale dans la réponse aux crises sanitaires Article original de médecine n'ont pu répondre à cette question. La dotation d'État pour les étudiants en médecine en stage dans les cabinets n'a été définie qu'à partir du message DGS du 21 avril. Par ailleurs, le règlement général sur la protection des données rendait impossible de recourir aux listes des conseils départementaux de l'ordre des médecins afin d'ajuster les dotations au profit de tous. Pour la seconde distribution, une dotation par secteurs de garde était retenue, incluant les spécialistes du territoire concerné, prenant en compte les internes, adjoints et assistants. La solidarité locale a été essentielle permettant notamment la création d'un véritable noeud logistique à la clinique Saint-Vincent de Besançon dont les praticiens et personnels ont su organiser les ressources locales pour optimiser la protection de chacun. une information pléthorique, parfois contradictoire, de pertinence variable. La mise en place d'une cellule dédiée, la rédaction d'alertes et de points de situation de synthèse, l'activation d'un réseau de référents départementaux, la mise à disposition d'une FAQ semblent avoir répondu à une certaine attente et les commentaires recueillis au cours de l'enquête confirment que ces initiatives ont contribué à une certaine réassurance. Ainsi, l'URPS-ML-BFC apparaît avoir été un acteur de premier plan de l'aide et du soutien apportés aux médecins libéraux, avec un score de satisfaction de 7,1/10. Ce niveau de satisfaction est corroboré par un usage régulier ou répété des informations transmises par l'URPS-ML-BFC pour plus de 92 % des répondants, et un score d'utilité de 7,3/10 ( Fig. 2) . Néanmoins, l'absence d'organisation préalable a participé à limiter la lisibilité de ces initiatives. Entre 0 et 10, à quel niveau jugez-vous l'aide apportée ou reçue par ces différentes instances au cours de cette pandémie ? Ces organisations nouvelles, élaborées et mises en oeuvre dans l'urgence de la crise, ont également souffert d'un manque de maturité malgré les réflexions et travaux menés par l'URPS-ML-BFC depuis quatre ans ; en corollaire, l'introduction d'un outil comme LibOrsan, paraissant répondre aux besoins en termes d'usage et de pertinence, ne pouvait aller jusqu'à la redéfinition des canaux habituels de communication de l'URPS-ML-BFC vers ses mandants, au premier rang desquels, les mails, justifiant dès lors l'envoi simultané sur les deux canaux.

La phase initiale de la pandémie SARS-CoV-2 a mis en lumière combien l'ensemble des ressources sanitaires du pays étaient inégalement intégrées aux plans de réponse aux crises et l'émergence d'initiatives reconnues mais restant à consolider. Intégrer ces initiatives validées dans un dispositif régional cohérent et une déclinaison territoriale efficace, renforcer la place des ressources libérales dans la réponse aux crises sanitaires, définir les modalités d'une telle intégration et les valider par l'usage apparaissent aujourd'hui autant d'enjeux auxquels nous devons collectivement répondre ; il en va de la résilience tant du système de santé que de ses acteurs mais également de l'optimisation des capacités de ceux-ci à retarder autant que possible les situations de saturation voire de débordement et ainsi de dégager les indispensables marges de manoeuvre, ne serait-ce pour la mise en oeuvre des renforts. Les médecins libéraux sont dans l'attente de telles mesures. Alors que l'organisation territoriale des soins connaît une profonde refonte (communautés professionnelles territoriales de santé, équipes de soins primaires ou spécialisés, services 

accès aux soins), les unions régionales des médecins libéraux apparaissent ici être un acteur central de cette intégration

Bulletin d'information sur les flambées épidémiques

Coronavirus: l'Italie enregistre 41 morts de plus en 24heures, on vous explique pourquoi elle est si durement touchée. Franceinfo

Union régionale de professionnels de santé (URPS)

Atlas de la démographie médicale

Guerre des masques » entre la région Bourgogne-Franche-Comté et l'État. L'Express

Déconfinement: les chirurgiens-dentistes ne rouvriront que s'ils ont « l'ensemble du matériel nécessaire

Conduite à tenir pour l'utilisation de masques FFP2 avec une date de péremption dépassée

définissant les critères permettant d'identifier les salariés vulnérables présentant un risque de développer une forme grave d'infection au virus SARS-CoV-2 et pouvant être placés en activité partielle au titre de l'article 20 de la loi n8 2020-473 du 25 avril 2020 de finances rectificative pour 2020

Courrier du 9 avril 2020 du ministre de la Solidarité et de la santé et ministre de l'Intérieur. Déploiement des nouvelles capacités de tests de dépistage

Prise en charge en imagerie médicale, version 4, 13/ 11/2020. Recommandations régionales COVID-19. ARS Île-de-France

COVID-19: Mise au point sur la place de l'échographie thoracique. Mise au point de la Société française de radiologie du 20 mars 2020. SFR e-Bulletin

COVID 19: liens utiles pour avoir des informations sur les recommandations faites par la DGS et les Conseils Nationaux Professionnels. Fédération des spécialités médicales

Préconisations pour l'utilisation parcimonieuse des molécules en tension durant la pandémie COVID-19

Reprise de l'activité chirurgicale phase de plateau et de début de décroissance de l'épidémie en période de déconfinement-version n(1 du 07/05/ 2020. ARS Île-de-France

Position de la Fédération des spécialités médicales et des Conseils nationaux professionnels sur le déconfinement et la reprise des activités médicales

Retour d'expérience de l'URPS-ML-BFC de la pandémie de SARS-CoV-2