key: cord-0864191-xarbinru
authors: Charpin, D.; Bouaziz, N.
title: Épidémiologie de l'asthme grave
date: 1997-05-31
journal: Revue Française d'Allergologie et d'Immunologie Clinique
DOI: 10.1016/s0335-7457(97)80162-1
sha: 17b84900181707a7c4fbcc4c5a4dad6cb56e290b
doc_id: 864191
cord_uid: xarbinru

Summary Prevalence of severe acute asthma can be evaluated through mortality statistics, hospitalization rates and epidemiological studies. Risk factors include personnal characteristics (age, socio-economic status, disease denial, depression, medical features associated with increased severity), environment factors as life events and exposure to specific (allergens) and as non-specific factors (viral or microbial infections, passive smoking, air polluants) and the health care system (care delivery, quality of medical management). Such factors are inter-related. Their knowledge should allow a better management leading to a lower incidence of severe acute asthma attacks.

Malgr6 l'am6lioration constante de l'efficacit6 et de la tolerance des th6rapeutiques anti-asthmatiques, on a observ6 durant ces derni6res annfes une augmentation des crises d'asthme graves, se traduisant par une augmentation des taux dlhospitalisation [48] et mSme des taux de mortalit6 chez les asthmatiques les plus jeunes [75] . Cette constatation ambne ~ conclure que la qualit4 du m4dicament n'est qu'un des 616ments du succ~s de la prise en charge de l'asthme et, par-tant, de la pr6vention des formes graves de la maladie. On pergoit bien qu'entre les sympt6mes du patient et le succ~s th6rapeutique s'intercale toute une s6rie d'6tapes : perception et interpr6tation du sympt6me, recours au syst6me de soins, compr6hension de la maladie et adh4sion au traitement. Ce parcours va 6tre par ailleurs puissamment influenc4 d'une part par l'histoire propre du sujet, sa situation dans la soci4t6 et le regard qu'il porte sur la maladie, d'autre part par les 4v6nements ext6rieurs auxquels le sujet va 6tre expos6 et qu'il va ressentir et int4grer en fonction de sa personnalit6.

Service de Pneumologie-allergologie, H6pital Nord, 13915 MAR-SEILLE Cedex 20. Tir6s ~ part : Pr D. Charpin (mfime adresse). 

On peut s'appuyer pour l'approcher sur un certain nombre d'indicateurs sanitaires :

En France, les statistiques officielles de morta-lit6 font 4tat d'environ 2 000 d6c6s annuels. Ces d6cbs concernent essentiellement des sujets fig4s ou trbs fig6s, ce qui ne concorde pas avec l'exp4rience clinique. On a pu montrer chez le sujet fig6, une surestimation de l'ordre de 50 p. cent du nombre de d6c6s imputables h l'asthme. Au contraire, chez le sujet jeune, le taux de mortalit6 par asthme est sous-estim6 d'un facteur 3. Par ailleurs, c'est chez le sujet jeune que la mortalit4 officiellement rapport6e ~ l'asthme augmente le plus rapidement.

Les taux d'hospitalisations pour asthme varient grandement en fonction de l'fige, du niveau sociodconomique et du pays consid6r6. De nombreuses 6tudes r6alis6es dans les pays d6velopp6s mettent en 6vidence une augmentation de ce taux au cours des derni6res d6cennies. Cette 6volution pourrait &re li6e d'une part ~ une sdv6ritd accrue des crises, d'autre part et surtout gun recours plus facile aux services d'urgence et d'hospitalisation.

En France, l'enqu6te ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood), r6a-lis4e par les centres de Bordeaux, Marseille, Montpellier, Strasbourg et Villejuif, permet d'avoir une estimation de la fr6quence de l'asthme grave grfice/~ la r4ponse ~ la question : ~< Vous estil arriv6 d'avoir une crise assez grave pour ne pas pouvoir dire plus de 2 ~ 3 roots ~ la suite ? >,. Cette enqu6te a 6t6 r~alis6e en 1994 et 1995 auprbs de 8 700 enfants figds de 6 et 7 ans (questionnaire des parents) et 16 000 adolescents fig6s de 13 et 14 ans (auto-questionnaire). Chez l'enfant, la fr6quence de telles crises variait, selon le centre et le sexe, de 1,4 ~ 3,2 p. cent.

Les jeunes patients 4conomiquement ddfavori-s6s pr6sentent le plus de sympt6mes et utilisent peu les traitements de fond [75] . Ces patients ont gdn6ralement des difficult& de communication interne familiale, une situation socio-6conomique modeste, des problOmes ethniques ou religieux, des difficultds linguistiques pour les &rangers. Ces facteurs peuvent entraver la mise en route ou la poursuite d'un traitement [44] . Les taux d'hospitalisation sont li6s fi la pauvret6, ~ des diff6rences de prescription et de consommation des m6dicaments [49] . La zone g4ographique peut 6galement engendrer des difficult6s d'acc6s aux soins et au suivi m6dical [12] . Aux Etats-Unis, le d6c~s par asthme est deux lois plus fr4quent dans la population non caucasienne [23] . A Philadelphie, le ddc6s est le plus souvent retrouv6 dans la population noire, hispanique et chez les personnes pr6sentant des revenus faibles [31, 40] . En Nouvelle-Z61ande, il touche le plus souvent les populations Maori et Polyn6sienne [63] .

La minimisation ou la n6gation de la maladie de la part du patient et/ou de sa famille, peuvent &re consid6r6es comme des facteurs prddisposants la mort par asthme [29, 54] . Des 6tudes [11, 67] montrent que la perspective d'un traitement/~ vie, le manque d'auto-dvaluation de la maladie, la prise m6dicamenteuse excessive et al6atoire, le changement frdquent de m6decin, la rupture du traitement peuvent constituer une barri6re ]'acquisition d'une auto-gestion efficace. Cushley et coil [18] sugg~rent que 60 ~ 80 p. cent des patients qui d4c6dent g leur domicile ont sous-estim6 la gravitd de leur crise.

Chez les enfants, on retrouve le plus souvent des anomalies comportementales (autisme, hyperki-n6sie, agressivit4) [46] . Strunk [71 ] ont rapportd des cas off une forte anxidt6 serait le mdcanisme principal ayant provoque le d6c6s par asthme. La mauvaise utilisation des medicaments asthmatiques pourrait constituer un acre intentionnel, ou une tentative de suicide [67, 78] .

Gravitd propre de la rnaladie L'Etude de Kikuchi et coll. [38] rOvEle que la mauvaise perception de l'obstruction bronchique constitue un facteur de risque de crise grave. Ulrik et coll. [72] montrent que la diminution de la fonction pulmonaire est plus importante chez les patients prEsentant un asthme intrinsEque que chez ceux prEsentant un asthme extrins~que. I1 est communEment admis que l'existence d'une polypose naso-sinusienne, surtout si elle est assoeiEe une intolerance fi l'aspirine, implique une gra-vit6 accrue de l'asthme. Toutefois, la littErature internationale sur ce sujet est particuliErement pauvre.

Les 6vEnements de la vie impliquds sEnt ndgatifs (deuil, perte d'emploi, conflits familiaux, etc.) ou heureux. D'aprhs Hyland [33] , les changements de l'humeur, des attitudes personnelles ou envers les autres constituent des facteurs de risque non ndgligeables. L'dtude de Strunk et coll. [67] met en exergue, outre l'indiffErence vis-a-vis des symp-tEmes, les conflits entre les parents et/ou les professionnels de la santE quant g la gestion mEdicale. I1 y a d'autres facteurs de risque tels que les pertes (divorce ou mort dans la famille) [44] , maladie grave, problOmes d'emploi ou difficultEs financibres, mEsentente parentale, absence d'un ou des deux parents naturels a la maison, maladie familiale chronique, depression de la mere, importance de la fratrie [8] . Tous ces facteurs peuvent 6galement contribuer/~ l'augmentation du nombre des consultations et des admissions l'hEpital.

Les variations gEographiques ou saisonniEres des taux de consultations, d'hospitalisation et de mort dans l'asthme pourraient fitre eta relation avec les facteurs de risque allergiques ou climatiques [74] . Celenza et coll. [14] suggErent une relation entre les teneurs en pollens et les admissions/a l'hEpital. Reid [4] .

Les infections virales seraient responsables de l'aggravation de l'asthme chez des sujets prdsentant un asthme bdnin ou sdvEre, pouvant mEme conduire ~ une admission ~ l'h6pital [36] . Dans leur Etude sur les caractEristiques et les causes de la mort, Bousquet et coll. [9] suggErent la presence d'infections probablement virales. I1 y a quelques annEes, la responsabilit6 des infections virales dans l'asthme n'Etait pas clairement Etablie cause du manque de sensibilit6 et de mZtrise des mEthodes de detection. Actueltement, le rEle jou6 par l'infection virale est clairement d~montrE, en particulier chez l'enfant grfice aux mEthodes traditionnelles telles que sErologie virale, immunEfluorescence directe et indirecte [37] , fluorescence et test de fixation du complement [65], examen cytobactEriologique des crachats, culture sur milieu spEcifique ~a partir d'un Ecouvillonnage pharyngE, mais anssi du fait de l'apport de nouvelles mEthodes : PCR [37] (rEaction de polymErisation en chZne), cytologie quantitative [55] , culture rapide avec detection des antigEnes prdcoces sur prEl~vement nasal, culture virale ~ partir d'un prEl6vement de la gorge et detection d'antig~nes viraux ~t partir du liquide naso-pha-ryng6 aspire [37, 61] , etc. Chez les enfants, les virus susceptibles de provoquer une aggravation de l'asthme sont par ordre d'importance d6croissante les rhinovirus [37, 47] , coronavirus [37, 45] , influenzae B [47] , VRS [37, 47] , parainfluenzae, influenzae A [471. Chez les enfants ag6s de 18 mois 6 ans, les infections des voles a4riennes supdrieures sont les premiers responsables des crises d'asthme [42] . Johnston et coll. [37] sugg6rent que 85 p. cent des crises d'asthme seraient en relation avec les infections virales des voies respiratoires hautes et basses chez des enfants scolaris6s, mais cette 6tude est limit6e par l'absence de groupe t6moin. Dales et coll. [19] montrent qu'en automne, chez les enfants d'age pr6scolaire, l'augmentation de la morbidit6 asthmatique est dfe aux infections virales respiratoires. La majorit6 des 6tudes montre qu'au fur et ~t mesure que l'enfant grandit, le r61e des infections virales dans l'aggravation de l'asthme tend ~ diminuer. Chez les adultes, l'asthme infectieux n'est pas facilement d6fini [47] . Les virus les plus fr6quemment mis en 6vidence sont les rhinovirus, coronavirus, Chlamydiae pneumoniae [2, 52] , influenzae Bet VRS, parainfluenzae [2, 52, 55] et Mycoplasma pneumoniae [55] . L'dtude de Sokhandan et coll.

[65] montre que l'exacerbation de l'asthme chez les adultes admis aux urgences, n'est pas essentiellement due aux virus. Nicholson et coll. [52] retrouvent par contre un facteur d6clenchant viral dans 44 p. cent des 6pisodes d'exacerbations avec chute du d6bit de pointe > 50 l/rain. Les infections bact6riennes auraient un r61e mineur [52] .

Les dtudes sur la pollution atmosphdrique sont r6alisdes grace ~t deux m4thodologies diff6rentes. Les 6tudes 6cologiques 6tudient la relation entre les statistiques sanitaires (nombre de consultations, d'hospitalisations, consommation m6dicamenteuse) dans une zone g6ographique et le taux de pollution dans la m~me zone. Les 4tudes 6cologiques r6alis6es jusqu'~t pr6sent ont g6n6ralement mis en relation les admissions aux urgences pour asthme et SO 2 [7, 15, 43, 73] , SO 4 [7, 70] , NO 2 [13] , fum6es noires [3, 7] , 03 [3, 56, 70] et pollution particulaire [62, 73] . En p6riode pollu6e, la fr6quence des sympt6mes asthmatiques est accrue de 20 ~ 50 p. cent [57] d'apr6s les 6tudes 6cologiques. Les 6tudes de panel consistent en un suivi au jour le jour (journal de bord, d4bimOtre de pointe), de l'6tat respiratoire d'un groupe de sujets en fonction des variations de la pollution. Les 6tudes de panels r6alis4es mettent en ~vidence une relation entre crise d'asthme et SO 2 [14, 25] , 03 [20, 41] , fumdes noires [25, 27] , NO 2 [41, 50] , oxydants photochimiques [77] et particules en suspension [59, 77] . Le risque relatif mis en 6vidence par les 6tudes multicentriques r4centes atteint 2,5 3,0.

Gortmaker et coll. [30] ont d6montr6 que les enfants expos6s au tabagisme passif de leurs parents pr6sentaient un risque augment6 de crise d'asthme. Weitzman et coll. [76] montrent une association entre tabagisme maternel et augmentation du hombre d'hospitalisations et risque d'asthme grave. Evans et coll. [22] mettent en 6vidence chez les enfants une association entre tabagisme passif et admissions aux urgences. Chez les adultes, Jindal et coll. [34] montrent que l'exposition/t un environnement tabagique 6tait responsable de l'augmentation du taux d'admission aux urgences, des 6pisodes aigus, des absences de travail (plus de deux semaines), des besoins m4dicamenteux et des complications des crises.

L'6tude cas-t6moin de Cranes et coil [ 17] publi6e en 1989 sugg6rait que l'inhalation d'un b4ta-stimulant, le f6notdrol, 6tar responsable de l'6pid6mie de d6chs survenue en Nouvelle-Z61ande au cours des anndes 80. Sears et coll. en 1990 [66] apportaient des arguments en faveur d'un effet del6thre de tousles bOta-stimulants (effet de classe). Mullen et coll. [51] , ont montr4 grace une m6ta-analyse qu'iI n'y a pas d'association entre l'administration de [32-stimulants en a4rosol-doseurs ou per os et la mort par asthme. En revanche, il existe une relation faiblement significative entre mortalit6 et [32-stimulants en n6bulisation, surtout dans les asthmes s6vbres. Concernant le salmet4rol, certaines observations cliniques sugghrent son implication dans la survenue des crises graves [26] mais les 6tudes syn-th6tiques de pharmacovigilance n'aboutissent pas aux mOmes conclusions [1 ] .

Le dysfonctionnement du systhme de soins pourrait ~tre impliqu6 dans la majorit4 des d6chs par asthme. Strunk et coll [67] montrent que les facteurs m6dicaux pr6sentant un risque (d6chs) pour l'asthme sont : la prise en charge non adap-t6e a l'age chez les enfants et la n6gligence des sympt6mes de l'asthme. L'6pid4mie de mort en Nouvelle-Z61ande dans les armies 80 6tar probablement due ~ une possibilit4 d'auto-prescription sans contr61e de b4ta-stimulants en n6bulisation [17, 64] . Bousquet et coll. [9] montrent qu'une mauvaise organisation des secours, le d61ai d'appel, l'incapacit6 de perception ou d'interpr6ration des sympt6mes d'asthme, l'absence de protocole indiquant oia et comment appeler de l'aide [31] pouvaient constituer des facteur de risque pour un asthme grave. Pour traiter leur asthme, certains patients font appel g d'autres rnoyens que la m6decine classique, tels que l'acupuncture et l'horn6opathie. Bousquet et coll. [9] rapportent le cas d'une femrne d6c6d6e g l'fige de 44 ans, apr~s son admission/~ l'h6pital. Elle 6tait trait6e par acupuncture et horn6opathie. Elle refusait la corticothdrapie au longs cours qui lui 6tait propos4e. Fritz [29] rnontre que la rnauvaise observance peut 4tre le r4sultat d'une ordonnance irnpossible suivre (prise m6dicarnenteuse trop fr6quente), d'une sous-6valuation de la rnaladie, d'un traiternent (contraintes de temps et d'dnergie, telles clue la dur6e de pr6paration et de prise des traiternents, utilisation de mat6riels sp6cifiques, rituel des prises rn6dicarnenteuses) [32] , patient rnal inform4 sur son asthrne [29] . Johnson et coll. [35] sugg~rent que le d6faut d'appr4ciation du degr4 de s~v6rit6 de l'asthrne, la rapiditd de progression dans la s4v6rit6 des attaques et une rnauvaise gestion des crises peuvent Otre responsables des d6c6s par asthrne. La responsabilit6 des rn6decins est dgalernent ~ prendre en consid6ration. I1 a 6t6 6tabli que les retards diagnostiques [16] , une sousestimation de la gravit6 de ld crise par le mddecin [9, 32] , le sous-traiternent [32] , un traiternent inadapt6 [9] parfois m0me insuffisant [35] peu-vent constituer des facteurs de risque conduisant au d6c~s par asthme. La relation malade-mddecin (langage non adapt4 ~ l'gge et/ou ~ la personnalit6 du patient) peut constituer un risque car elle peut Otre responsable d'une mauvaise observance [29, 44] . I1 y a 6galement le probl6me des conflits entre les parents des patients ou les patients eux rnfimes et le personnel hospitalier quant fi la gestion de l'asthme [67] . Une arriv6e retard6e aux urgences est retrouv6e dans la majorit6 des cas d'asthmes aig~s graves [6] .

Les contraintes de la vie quotidienne peuvent parfois entraver la rnise en route ou la prise r6gu-li6re d'un traitement. La prise de corticoides peut d6clencher chez l'adolescent un retard pubertaire ou de croissance. Par cons6quent, il abandonnera parfois ce traiternent pour ne conserver qu'un traiternent au coup par coup par les b~ta-stimulants [29, 44] . La non-accessibilit6 de l'adolescent ~ certaines conduites des jeunes de son fige telles que tabagisme, activit6 ~t risque (sports demandant une certaine endurance), utilisation de mddicaments soulignant sa diff6rence peut l'amener ~t abandonner son traitement [29, 44] .

Safety and appropriate use of salmeterol in the treatment of asthma

Acute exacerbations of asthma in adults: role of Chlamydia pneumoniae infection

Air pollution and daily mortality in London. 1987-92

Incident reports: car paint death

A follow-up statement from an international paediatric asthma consensus group

-Asthma attack periodicity: a study of hospital emergency visits in Vancouver

Life events and childhood morbidity. A prospective study

Asthma mortality in France

A comparison of asthma deaths and near-fatal asthma attacks in South Australia

Psychiatric and medical features of near fatal asthma

-Variations in asthma hospitalizations and deaths in New York

Short-term association between air pollution and emergency room visits for asthma in Barcelona

Thunderstorm associated asthma: a detailed analysis of environmental factors

Asthme et pollution atmo-sph6rique: une 4rude des admissions ~ l'h6pital

Delay in diagnosis of childhood asthma and its influence on respiratory consultations rates

New Zealand, 1981-I983: case-control study

Sudden death in asthma: discussion paper

-Respiratory infections and autumn increase in asthma morbidity

Daily asthma severity in relation to personal ozone exposure and outdoor fungat spores

-Asthme de I'enfant

The impact of passive smoking on emergency room visits of urban children with asthma

National trends in the morbidity and mortality of asthma in the US

Fatal asthma in a subject sensitized to toluene diisocyanate

Longitudinal study of the relationship between air pollution and asthmatic attacks and symptoms in children

Risks of salmeterol ?

Air pollution levels, meteorological conditions and asthma symptoms

Peanuts: allergic and other untoward reactions

-l~sychological issues in assessing and managing asthma in children

-Parental smoking and the risk of childhood asthma

-Factors associated with ernergency department dependence of patients with asthma

E. -Asthma, wheezing, and school absence in primary schools

-A scale for assessing quality of life in adult asthma sufferers

Indices of morbidity and control of asthma in adult patients exposed to environmental tobacco smoke

Circumstances of death from asthma

-Natural and experimenal rhinovirus infections of the lower respiratory tract

Community study of the role of viral infections in exacerbations of asthma in 9-11 years old children

Chemosensitivity and perception of dyspnea in patients with a history of near-fatal asthma

Psychosomatic aspects of bronchial asthma

Patterns of asthma mortality in Philadelphia from 1969 to 1991. iV. Engl

Time series analyses of respiratory responses to indoor and outdoor environmental phenomena

-Clinical and immunological characteristics of preschool asthma

Ancelle T. et coll. -Asthme, pollution atmosph~rique urbaine et mdt~orologie

et colL-Mortality versus improvement in severe chronic asthma: Physiologic and psychologic factors

The association of viral and bacterial respiratory infections with exacerbations of wheezing in young asthmatic children

Depression and asthma: a potentially lethal mixture

Rhinovirus and influenza type A infections as precipitants of asthma

Risk factors for readmission to hospital for asthma in childhood

Socioeconomic status in childhood asthma

Effect of moderate NO2 air pollution on the lung f~nction of children with asthmatic symptoms

The association between betaagonists use and death from asthma. A recta-analytic integration of case-control studies

Respiratory viruses and exacerbations of asthma in adults

Exposure to an aeroallergen as a possible precipitating factor in respiratory arrest in young patients with asthma

Asthma education: a national strategy

Agents infectieux associ6s aux ddcompensations des bronchopathies chroniques obstructives et aux attaques d'asthme

Effects of air pollution on daily hospital admissions for respiratory disease in London between 1987-88 and 1991-92

Impact de la pollution atmosphdrique sur la consommation de soins

Seasonal asthma in northern California: Allergic causes and efficacy of immunotherapy

Are children with asthma affected by smog ?

A new case of occupational asthma from reactive dyes with severe anaphylactic response to the specific challenge

Respiratory viral and mycoplasma infections in patients hospitalized for acute asthma

-Particulate air pollution and hospital emergency room visits for asthma in SeattIe

Asthma morbidity and mortality: New Zealand. Z Allergy Clin

Fenwick Jet coll. -75 deaths in asthmatics prescribed home nebulisers

The contribution of respiratory viruses to severe exacerbations of asthma in adults

Regular inhaled betaagonist treatment in bronchial asthma

Physiologic and psychological characteristics associated with deaths due to asthma in childhood

Effect of environmental molds on risk of death from asthma during the pollen season

-La prise en charge de l'asthme aigu grave de l'adulte

A multi-year study of air pollution and respiratory hospital admissions in three New York state metropolitan areas: results for I988 and 1989 summers

Relationship of psychopathology to death in asthmatic adolescents. 7

A 10 year follow up of 180 adults with bronchial asthma : factors important for the decline in lung function

SeasonM trends in US asthma hospitalizations and mortality

Changing patterns of asthma mortality: identifying target populations at high risk

Maternal smoking and childhood asthma

Asthma and air pollution in the Los Angeles area

Lecks H. -Deaths due to childhood asthma