key: cord-0862178-we4s16ff
authors: Sellmann, Timur; Maurer, Clemens; Thal, Serge C.
title: Nichtinvasive Beatmungs- und Lagerungstherapie bei COVID-19: Kasuistik und Literaturübersicht
date: 2021-05-07
journal: Anaesthesist
DOI: 10.1007/s00101-021-00973-0
sha: db82586fc2bf9bffccc42fd21c9cbde8bb85f99a
doc_id: 862178
cord_uid: we4s16ff

If noninvasive ventilation (NIV or high-flow CPAP) fails in severe cases of COVID-19, escalation of treatment with orotracheal intubation and intermitted prone positioning is provided as standard care. The present case reports show two COVID-19 patients with severe refractory hypoxemia despite NIV treatment during the first wave (first half year 2020) and the resulting influence on the treatment regimen during the second wave (since October 2020) of the pandemic. Both patients (aged 63 years and 77 years) voluntarily positioned themselves on the side or in a prone position without prior sedation and oral intubation. Positional treatment promptly improved the arterial oxygenation level. The oxygenation index improved in the following days with continued NIV and intermittent prone and side position. The recovered patients were transferred from the intensive care unit at days 5 and 14, respectively after admission. The case reports, along with other reports, show that prone or lateral positioning may be important in the treatment of SARS-CoV‑2 pneumonia in awake and not yet intubated patients.

Nachdem eine Erhöhung der O2-Fluss-Rate auf6-8 l/minüberdie Mund-Nasen-Maske keine Besserung brachte, wurde im ersten Fall "high flow", im zweiten Fall zusätzlich CPAP bzw. NIV verwendet. Trotzdem kam es erneut zu schweren Hypoxämien.

Währenddessen wurden die Patienten wiederholt und erfolgreich aufgefordert, sich mehrmals am Tag über Stunden in Seit-bzw. Bauchlage (. Abb. 1 und 2) zu lagern. Durch diese Kombination aus Beatmungs-und Lagerungstherapie gelang es in beiden Fällen, eine Intubation zu vermeiden und die Patienten nach 5 bzw. 14 Tagen deutlich gebessert auf die Normalstation zu verlegen.

Auf eine der im aktuellen COVID-Kontext spezifisch angewendeten medikamentösen Therapien, z. B. Rekonvaleszentenplasma, Virostatika oder Glukokortikoide, wurde verzichtet; lediglich eine empirische antibiotische Therapie kam in beiden Fällen zum Einsatz.

Im Rahmen der zweiten Pandemiewelle kommen dieses therapeutische Regime sowie die Gabe von Glukokortikoiden nunmehr regelhaft zur Anwendung. Eine Übersicht über alle intensivmedizinisch behandelten COVID-19-Patienten an unserem Standort, unterteilt nach keine Lagerungsintervention, Lagerungsintervention und primärer endotrachealer Intubation, zeigt . Tab. 1.

Diese Fallbeschreibungen einer erfolgreichen Lagerungs-und nichtinvasiven Beatmungstherapie bei intensivpflichtigen COVID-19-Patienten aus Deutschland entstammen der ersten COVID-19-Welle (Anfang 2020). Durch diese Kombination konnten eine Intubation vermieden und damit möglicherweise auch der Intensivaufenthalt günstig beeinflusst werden. Unsere Erfahrungen beeinflussten auch die Behandlung der Patienten der zweiten Coronawelle (ab Oktober

Anaesthesist https://doi.org/10.1007/s00101-021-00973-0 © Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von Springer Nature 2021

Schwere Verläufe von COVID-19 führen bei Versagen einer unterstützenden nichtinvasiven Beatmung ("high flow", CPAP bzw. NIV) zur Eskalation der Therapie mit orotrachealer Intubation und anschließender Bauchlagerung. In dem vorliegenden Fallbericht werden zwei COVID-19-Patienten mit schwerer refraktärer Hypoxämie unter eskalierter nichtinvasiver Beatmungstherapie aus der ersten Pandemiewelle (erstes Halbjahr 2020) sowie das dadurch beeinflusste Vorgehen in der zweiten Pandemiewelle (seit 10/2020) vorgestellt. Beide Patienten (Alter: 63 und 77 Jahre) lagerten sich bereits vor Indikationsstellung einer Intubation selbstständig auf die Seite bzw. auf dem Bauch, was zu einer prompten Verbesserung der Oxygenierung führte. Die Oxygenierungsstörung verbesserte sich unter regelmäßiger Lagerungstherapie und NIV in den folgenden Tagen, sodass die Patienten nach 5 bzw. 14 Tagen von der Intensivstation verlegt werden konnten. Der Fallbericht zeigt zusammen mit anderen Berichten, dass eine Bauch-oder Seitenlagerung bei wachen, noch nicht intubierten Patienten einen wichtigen Stellenwert bei der Behandlung einer SARS-CoV-2-Pneumonie haben könnte.

SARS-CoV2 · "High-flow nasal cannula" · Beatmungsstrategie · Intubation · Beatmung · Bauchlagerung · Hypoxämie

If noninvasive ventilation (NIV or high-flow CPAP) fails in severe cases of COVID-19, escalation of treatment with orotracheal intubation and intermitted prone positioning is provided as standard care. The present case reports show two COVID-19 patients with severe refractory hypoxemia despite NIV treatment during the first wave (first half year 2020) and the resulting influence on the treatment regimen during the second wave (since October 2020) of the pandemic. Both patients (aged 63 years and 77 years) voluntarily positioned themselves on the side or in a prone position without prior sedation and oral intubation. Positional treatment promptly improved the arterial oxygenation level. The oxygenation index improved in the following days with continued NIV and intermittent prone and side position. The recovered patients were transferred from the intensive care unit at days 5 and 14, respectively after admission. The case reports, along with other reports, show that prone or lateral positioning may be important in the treatment of SARS-CoV-2 pneumonia in awake and not yet intubated patients.

SARS-CoV2 · High-flow nasal cannula · Ventilation strategy · Ventilation · Intubation · Prone positioning · Hypoxemia 2020) und sind ebenfalls dargestellt und zeigen den Einfluss dieser Therapiekombination.

Insgesamt ist die "case fatality rate" (CFR) für COVID-19-Patienten auf Intensivstationen im internationalen Vergleich hoch (33 % bei einer durchschnittlichen Intensivliegedauer von 9 Tagen) [1] . Bei Einsatz einer mechanischen Ventilation steigt die Letalität hier auf bis zu 59 %. Daten aus der BRD zeigen eine CFR von 72 % in der Gruppe mechanisch ventilierter Patienten > 80 Jahre [2] . Während unsere Daten eine grundsätzlich vergleichbare CFR in den Gruppen "keine Intervention" bzw. "Bauchlage, gesamt" zeigen, konnte eine günstigere CFR nach alleiniger Lagerungstherapie (ohne endotracheale Intubation) gezeigt werden. Alle Patienten dieser Gruppen wurden gleichzeitig auch noninvasiv Abb. 3 

Empfehlungen zur HFNC und NIV bei COVID-19 sind zurückhaltend bzw. unter Beachtung des Eigenschutzes formuliert [4, 12] . Gründe hierfür sind Gefährdung von (Mit)Patienten und Personal durch Aerosolbildung sowie erhöhte Mortalität bei Verzögerung der Intubation. Durch Kohortierung bzw. Einzelzimmerversorgung konnte eine Gefährdung von Mitpatienten ausgeschlossen werden. Aufgrund intensiver Schulungen sowie umfassender Schutzausrüstung wurde auf der Intensivstation, auf der die beiden Patienten versorgt wurden, bislang keine berufsbedingte Infektion des Personals gemeldet.

Eine NIV bei mittelschwerem und schwerem ARDS ist mit einem Therapieversagen > 50 % und (bei schwerem ARDS) mit Mortalitätsraten um 50 % assoziiert. Kritische Grenze scheint ein P/F-Verhältnis (Horowitz) < 150 mm Hg zu sein [12] . Beide Patienten unterschritten diese Schwelle mehrfach im Verlauf, jedoch konnte unsere Therapie diese Zustände jederzeit zuverlässig durchbrechen. Diese Beobachtung steht im Einklang mit der verfügbaren Literatur (. Tab. 2) , die v. a. ein "proof of concept" der Kombinationstherapie beschreibt. Derzeit ist der Zeitpunkt der Intubation auch noch Gegenstand der Diskussion [4, 12] .

In der Literatur werden Lagerungsphasen zwischen Minuten [7] und Stunden [9] beschrieben, mit unterschiedlicher Akzeptanz. In unseren Fällen war eine individuelle und liberale Lagerungstherapie erfolgreich. Während vom dem 77-jährigen Patienten ausschließlich eine Seitlagerung toleriert wurde, konnte der 63jährige Patient mehrfach am Tag über Stunden auf dem Bauch (bzw. in 135°) liegen oder sitzen. In einem französischen Fallbericht konnte eine Verbesserung der Compliance durch eine supportive Benzodiazepinsedierung erreicht werden [13] . Eine weitere Arbeit schlägt eine Lagerung vor, in der die minderbetroffenen Lungenareale gezielt oben liegen. Hilfreich können u. U. auch spezielle Lagerungsutensilien sein [11] . Wir arbeiten bevorzugt mit Morphin (2,5-10 mg i.v.) sowie Promethazin (25 mg i.v.) als "Off-label"-Bedarfsmedikation und verwenden Lagerungshilfen der Fa. Trulife (Oasis Elite und Positionierpolster Prone Pad, Fa. Trulife, Dublin, Irland).

In der bislang publizierten Literatur wird eine Versagerrate zwischen 32,2 % und 35,6 % für HFNC sowie zwischen 27,9 % und 61,5 % für CPAP/NIV berichtet; speziell für die CPAP-Therapie mit Helm werden bis zu 44,6 % berichtet [4] . Da das NIV-(HFNC)-Therapieversagen mit einer erhöhten Letalität gegenüber dem Grundkollektiv gekennzeichnet ist [2, 4] , kommt dem Zeitpunkt eines Therapieab- 

Verwendete Literatur

Clinical course and outcomes of critically ill patients with COVID-19 infection: a systematic review

Busse R (2020) Case characteristics, resource use

German hospitals: an observational study. Lance t

Guidance and patient instructions for proning and repositioning of awake, non-Intubated COVID-19 patients

S2k-Leitlinie -Empfehlungen zur stationären Therapie von Patienten mit COVID-19. AWMF-Register-Nr

Pronepositioninginnon-intubatedpatients with COVID-19

Prone positioning for patients with hypoxic respiratory failure related to COVID-19

Early selfproning in awake, non-intubated patients in the emergency department: a single ED's experience during the COVID-19 pandemic

Prone positioning in conscious patients on medical wards: a review of the evidence and its relevance to patients with COVID-19 infection

Feasibilityandphysiologicaleffectsofprone positioning in non-intubated patients with acute respiratory failure due to COVID-19 (PRON-COVID): a prospective cohort study

Use of prone positioning in nonintubated patients with COVID-19 and hypoxemic acute respiratory failure

GautierJF(2020)Towards individualised and optimalised positioning of nonventilated COVID-19 patients: putting the affected parts of the lung(s) on top?

Recommendations for critically ill patients with COVID-19

Proning in non-Intubated (PINI) in times of COVID-19: case series and a review

Early awake prone position combined with high-flow nasal oxygen therapy in severe COVID-19: a case series

Weiterführende Literatur

Respiratory parameters in patients with COVID-19 after using noninvasive ventilation in the prone position outside the intensive care unit