key: cord-0858261-ytfr6k1o authors: Estévez, Javier Mata title: Medidas de Control de la Transmisión de Infecciones en el Entorno Quirúrgico: Cambio de paradigma tras el COVID-19 date: 2020-11-20 journal: Rev Esp Anestesiol Reanim DOI: 10.1016/j.redar.2020.11.001 sha: 029be977687fa10d6c5907f047382e033fcecdfc doc_id: 858261 cord_uid: ytfr6k1o nan Página 1 de 12 Al igual que la aparición del VIH (virus de la inmunodeficiencia humana) en la década de los ochenta significó un cambio de paradigma en las medidas de protección utilizadas por el personal sanitario (uso de guantes, manejo de accesos venosos…) la aparición del virus COVID-19 va a significar un cambio en la forma de actuar sobre todo en aquellas situaciones que pueden suponer un elevado riesgo de contagio (ventilación manual, intubación orotraqueal…). Desde su detección en Wuhan a finales de 2019, el virus se ha propagado rápidamente por todo el mundo y fue clasificado por la OMS como una emergencia de salud pública de importancia internacional [1] . SARS-Cov-2 es conocido por propagarse a través de contacto directo, gotas respiratorias y aerosol de individuos infectados. El virus SARS-CoV-2, con un número de reproducción básico de alrededor de 2.5, es altamente contagioso [2, 3] , incluso durante el período de incubación [4] , estimado en 14 días. La clínica puede aparecer a los cuatro a cinco días tras la exposición [5, 6] ]. Los portadores asintomáticos infectados por COVID-19 que representan un 1% de los confirmados de infección por SARS-CoV-2 [7] pueden transmitir potencialmente el virus durante el tiempo de incubación [8] , lo que hace que la identificación y la prevención de la infección por COVID-19 sean un desafío importante. Según el único estudio que hay en la actualidad sobre el impacto de la cirugía realizada durante el período de incubación de la infección por COVID-19, en pacientes si infección conocida [9] (estudio retrospectivo, multicéntrico realizado en Hospitales de China), un 44% de los pacientes terminaron en la Unidad de Cuidados Intensivos, cuando habitualmente el número no supera el 26% y un 20.6% murieron, cuando la tasa de mortalidad normalmente no supera el 1%, es decir, los pacientes operados durante este período, presentaron una tasa de mortalidad de 10 a 20 veces superior a la normal. Actualmente está en marcha un estudio multicéntrico, prospectivo de cohorte que pretende determinar el momento óptimo para realizar intervenciones quirúrgicas tras la infección por SARS-CoV-2 y evaluar indicadores quirúrgicos claves. El estudio recoge datos de más de 86 países y hasta el momento se han recogido datos de más de 35.000 pacientes [10] Por otro lado, aunque estandaricemos el uso de la PCR de frotis nasal o faríngea y la serología para la detección de anticuerpos, se han reportado casos que tras una intervención quirúrgica han desarrollado clínica y radiológicamente signos y síntomas de COVID-19 entre los días 2 y 4 del postoperatorio [9] . Además, existen bastantes interrogantes en cuanto a la inmunización y duración de la misma. Incluso después de establecer un control efectivo del virus tendremos que estar preparados para las infecciones y rebrotes que se producirán. Las intervenciones programadas que se realizan para atender a una amplia variedad de pacientes, que son sometidos a cirugía electiva, deben ser unos de los procedimientos donde más tenemos que estrechar la vigilancia. La elaboración de planes y recomendaciones que minimicen la transmisión perioperatoria de patógenos y permitan la realización de intervenciones en entornos seguros han ido creciendo desde la aparición de la presenta pandemia de COVID-19 [11, 12] , dichos planes deben sumarse a los protocolos ya existentes para la vigilancia y control de las infecciones de localización quirúrgica [13] . El presente trabajo pretende hacer una revisión crítica de las recomendaciones existentes, remarcando aquellas que deberán dirigir nuestras actuaciones a partir de estos momentos. En primer lugar, una vez pasadas las diferentes fases de alerta, en las que hemos ajustado nuestra actividad quirúrgica a los diversos escenarios posibles [14] , debemos aprovechar la situación que se nos presenta para replantearnos las listas de esperas quirúrgicas y valorar la realización de aquéllas intervenciones que realmente supongan un beneficio evidente para los pacientes. El cese de actividad que ha supuesto el tener que atender la emergencia sanitaria producida por el virus COVID-19, no nos tiene que permitir reanudar la misma cometiendo los mismos errores. Hay que definir con el equipo quirúrgico aquellas intervenciones cuyo índice de riesgo quirúrgico añadido al riesgo definido por las comorbilidades del paciente son asumibles cuando se enfrentan al riesgo de no realizar la intervención, y por otro lado suponen una mejora clara de la calidad de vida. En esta toma de decisiones es fundamental la participación conjunta con los pacientes que permite pactar el tratamiento más adecuado para el enfermo tras la discusión de las opciones, beneficios y perjuicios, de acuerdo con las preferencias y los valores personales del individuo o el conocimiento científico existente, valorando las ventajas e inconvenientes de cada opción (decisión clínica compartida) [15] . Hagamos sólo aquellas intervenciones que aporten valor real a los enfermos. Una de las herramientas que se han implementado durante las fases iniciales de la pandemia han sido las consultas preoperatorias no presenciales mediante visita telefónica, bien para reevaluar pacientes ya vistos o para la realización de valoraciones preanestésicas con la idea de minimizar las visitas de pacientes a los hospitales y disminuir los riesgos de contagios. Su viabilidad ha sido valorada en diferentes estudios que han concluido que la evaluación preanestésica mediante En la analítica hay que incluir parámetros bioquímicos que se elevan de forma precoz en los casos de enfermedad por Covid19 como son la ferritina, que es el más precoz comenzando a elevarse a partir del cuarto día, el Dímero D que se eleva a después de la primera semana y va progresivamente aumentando y la lactato deshidrogenasa (LDH). Por otro lado, hay que tener especial cuidado en la valoración del tiempo de protrombina y la presencia de linfopenia en el hemograma. En cuanto a la radiografía de tórax, hay que tener en cuenta que durante la fase inicial de la infección el virus no ha llegado a los alveolos por lo que la imagen radiológica es normal. Por otro lado, en la fase de infección pulmonar (cuyas imágenes radiológicas pueden ser: opacidades periféricas, aumento de densidad tenue difusa, patrón intersticial focal, patrón intersticial difuso, patrón alveolo intersticial) la radiografía de tórax, presenta una sensibilidad en la detección de una consolidación pulmonar del 68% y una especificidad del 95%. En el caso de la detección de un síndrome alveolo intersticial a través de una radiografía de tórax, la sensibilidad es de 60% y la especificidad del 100%. [20] . Tenemos por otro lado, otra herramienta útil a nivel preoperatorio que no podemos despreciar como es la ecografía pulmonar con una sensibilidad y una especificidad del 93% y 100% para la detección de una consolidación alveolar y del 98% y 88% para la detección de un síndrome alveolo intersticial [20] . Recordemos que, en ausencia de síntomas, las radiografías de tórax producen pocos diagnósticos y muchos falsos positivos. No mejoran la predicción o estratificación del riesgo y debe reservarse para pacientes con síntomas compatibles con enfermedad cardiopulmonar aguda (disnea, sibilancias, esputo productivo, etc.) [21] , por tanto la solicitud de radiografía de rutina no es recomendable, quedando indicada sólo en aquellos pacientes que por clínica, antecedentes o exploración de sospecha de alteración pulmonar. La consulta presencial se debe de realizar para aquellos pacientes que precisen una mayor preparación preanestésica por complejidad quirúrgica o presencia de comorbilidades limitantes (ASA III o IV) Figura 1. La PCR de exudado nasofaríngeo es la prueba de elección para el diagnóstico de infección activa por SARS-CoV-2. Se estima que la sensibilidad es del 70-80%, dependiendo de la fase evolutiva de la infección y la calidad de la muestra. La especificidad es superior al 95%. La prueba debería de realizarse lo más cercana posible a la cirugía, considerando un margen de 48-72 horas y adoptando medidas para evitar infecciones en los días previos a la cirugía. La petición de la prueba de PCR de frotis nasal o faríngeo se debe de realizar teniendo en cuenta las limitaciones propias de las técnicas y que el resultado va a depender del momento de toma de la muestra, de la calidad de la misma y de la sensibilidad y especificidad de la prueba. La prueba de PCR positiva nos va a servir para decidir retrasar la intervención al menos quince días, si el procedimiento quirúrgico no es urgente. Sin embargo, una PCR negativa (que puede representar un falso negativo o una infección activa en fase muy inicial) no nos puede hacer bajar la guardia sobre las medidas de protección universal que debemos implementar de cara al procedimiento quirúrgico. Se debe definir un circuito de actuación según los diferentes escenarios que nos podemos encontrar al realizar la evaluación preoperatoria (paciente sintomático, paciente asintomático con fiebre, alteraciones analíticas con/sin sintomatología) que marcarán los siguientes pasos: continuar la visita preoperatoria, pero en un área de aislamiento (paciente sospechoso no demorable), retrasar la intervención quirúrgica y valoración por medicina interna (paciente sospechoso demorable), … Al finalizar la valoración preoperaroria debemos de una forma clara y concisa proporcionar información a los pacientes sobre los riesgos de las infecciones de localización quirúrgica, cómo prevenir, controlar, identificar o cuidarlas. Aconsejar la ducha el día previo a la intervención, el lavado de dientes y boca y la no eliminación del vello de forma rutinaria [22] . Favorecer el ingreso el mismo día de la intervención quirúrgica. Dentro del documento elaborado por diferentes sociedades científicas y abalado por el Ministerio sobre Recomendaciones para la Programación de Cirugía en Condiciones de Seguridad durante el Período de Transición de la Pandemia COVID-19, versión 2 de Junio del 2020 [12] , e recomienda la realización de un cribado clínico epidemiológico al menos 14 días antes de la intervención quirúrgica con control riguroso de las medidas de distanciamiento físico y protección durante las dos semanas previas a la intervención. Aconseja una segunda visita clínica de valoración a en las 72 horas previas a la cirugía en la que se realizaría la prueba de PCR. Estas recomendaciones son difíciles de cumplir en la práctica diaria y deben adaptarse a la carga de trabajo de cada hospital. En nuestro caso, la complejidad de la intervención quirúrgica, la prioridad a la hora de programar la operación y la comorbilidad de los pacientes (definidas por el cirujano en la solicitud de intervención quirúrgica) son las que definen el momento de la visita preoperatoria, siendo más precoz cuanto mayor sea la complejidad, más compleja sea la intervención y más comorbilidades tenga el paciente. Una vez valorado el riesgo quirúrgico del paciente, optimizada su situación clínica, informado el paciente (incluyendo el control de las medidas de protección y distanciamiento físico) y obtenido el consentimiento informado, se programa el paciente. La PCR de screening quirúrgico se realiza 72 horas antes de la intervención, recomendando de nuevo al J o u r n a l P r e -p r o o f Página 6 de 12 paciente que extreme las medidas de protección y distanciamiento físico hasta que tenga que acudir para intervenirse. El COVID-19 puede sobrevivir durante al menos 3 días en una variedad de materiales comúnmente encontrados en quirófanos (acero inoxidable, plástico) [23] . La sólida evidencia generada por las publicaciones de los últimos doce años indica que un enfoque multimodal es necesario para atenuar al máximo el alto riesgo de eventos de transmisión de patógenos intraoperatorios. Se debe mejorar la higiene de las manos, la limpieza ambiental, el cuidado de los catéteres vasculares (tanto arteriales como venosos), la descolonización del paciente y la optimización de la vigilancia. Todos ellos deben ser empleados de forma conjunta para mejorar el control perioperatorio de infecciones por patógenos bacterianos y virales [11] . Se debe valorar que todos los pacientes ingresen en el área quirúrgica provistos de mascarilla quirúrgica para la protección inversa. Disponer de dispensadores con desinfectantes de manos de base hidroalcohólica en la cercanía del área de trabajo del anestesiólogo, disponer de bolsas con cierre hermético para colocar todo el material contaminado durante la inducción, limpiar de forma sistemática nuestra área de trabajo tras la inducción anestésica y tras cada manipulación con toallitas desinfectantes son medidas imprescindibles para mantener un entorno de trabajo seguro y descontaminado. Durante la inducción y sobre todo en las urgencias anestésicas existe un elevado número de maniobras que se realizan en el entorno del paciente que constituyen un alto riesgo de transmisión viral o bacteriana, se han cuantificado unas 350 actuaciones posibles de contaminación durante la práctica rutinaria intraoperatoria de un paciente [24] . Con la simple colocación de botes de solución hidroalcohólica en la cercanía del anestesiólogo o en su lugar toallitas con desinfectante de superficies con base hidroalcohólica, mediante el lavado de manos tras cada maniobra, pueden reducirse hasta 20 veces, las maniobras de riesgo [25] . En cuanto al tipo de anestesia indicada, dependerá de las condiciones respiratorias del paciente y del tipo de intervención quirúrgica. Se debe primar, siempre que fuera posible, la anestesia regional, permaneciendo el paciente durante todo el proceso con mascarilla quirúrgica. Microbios, virus y bacterias, colonizan nuestra piel [26] . La boca es el mayor reservorio de bacterias, al hablar se dispersan por el aire y el entorno inmediato. Las secreciones respiratorias bien durante la aerosolización en la intubación o por contaminación de superficies, con posterior contacto y transmisión a ojos, nariz y/o boca son posibles causas de infección. Se deben implementar medidas de protección universal durante aquellos procedimientos donde exista un riesgo elevado de aerosolización para los profesionales que van a realizar dichas técnicas (mascarillas protección al menos FFP2 bajo mascarilla quirúrgica, bata, guantes y protección ocular). No está recomendada de forma rutinaria la descontaminación nasal con antimicrobianos tópicos para eliminar el estafilococo dorado y reducir el riesgo de infección de localización quirúrgica [22] . En cuanto al procedimiento de intubación, para disminuir la cercanía a la fuente de posible aerosolización de debe generalizar el uso de videolaringoscopios desechables o esterilizables. Debemos de tener especial cuidado con los catéteres intravasculares (arteriales o venosos), ya que están en contacto directo con el sistema circulatorio del paciente con posibilidad de contaminación repetida, con un aumento de mortalidad asociada directamente a la infección. Limpiar todos los accesos antes de cada inyección y mantenerlos cubiertos con tapas desinfectantes durante y después del procedimiento representan medidas imprescindibles [27] . Tras la inducción anestésica se debe de limpiar todas las superficies del área de trabajo del anestesiólogo con toallitas con desinfectante de base hidroalcohólica o que contengan amonio cuaternario. Toda esta situación que estamos viviendo nos obliga a mejorar la organización y calidad de la limpieza para reducir de forma sustancial la posible contaminación de nuestra área de trabajo. Note from the editors: World Health Organization declares novel coronavirus (2019-nCoV) sixth public health emergency of international concern,» de Eurosurveillance «Genomic characterization of the 2019 novel humanpathogenic coronavirus isolated from a patient with atypical pneumonia after visiting Wuhan,» [published correction appears in Emerg Microbes Infect « Estimation of the Transmission Risk of the 2019-nCoV and Its Implication for Public Health Interventions A familial cluster of infection associated with the 2019 novel coronavirus indicating potential person-to-person transmission during the incubation period «Early Transmission Dynamics in Wuhan, China, of Novel Coronavirus-Infected Pneumonia «A familial cluster of pneumonia associated with the 2019 novel coronavirus indicating person-to-person transmission: a study of a family cluster COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72 314 Cases from the Chinese Center for Disease Control and Prevention « Presumed Asymptomatic Carrier Transmission of COVID-19 «Clinical characteristics and outcomes of patients undergoing surgeries during the incubation period of COVID-19 infection COVID-19 Defense: An Evidence-Based Approach for Optimization of Infection Control and Operating Room Management Recomendaciones para la programación de cirugía en condiciones de seguridad durante el periodo de transición de la pandemia covid-19, «MInisterio de Sanidad Consumo y Bienestar Social,» Junio 2020 Protocolo de vigilancia y control de la infección de localización quirúrgica (Protocolo-ILQ). Madrid «Shared Decision-Making «Telemedicine pre-anesthesia evaluation: a randomized pilot trial Posicionament de Metges de Catalunya respecte la telemedicina i les visites no presencials «Prediction of difficult mask ventilation «Preoperative airway assessment: predictive value of a multivariate risk index «Comparative diagnostic performances of auscultation, chest radiography, and lung ultrasonography in acute respiratory distress syndrome «Practice advisory for preanesthesia evaluation: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Preanesthesia Evaluation Estándares y Recomendaciones de calidad y seguridad en los centros y servicios sanitarios: Bloque Quirúrgico, «Ministerio de Sanidad y Consumo y Bienestar Social « Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 Compared with SARS-CoV-1 Dynamics of intraoperative Klebsiella, Acinetobacter, Pseudomonas, and Enterobacter transmission «Frequency of Hand Decontamination of Intraoperative Providers and Reduction of Postoperative Healthcare-Associated Infections: A Randomized Clinical Trial of a Novel Hand Hygiene Syst,» . Infect Control Hosp Epidemiol Role of fomites in SARS transmission during the largest hospital outbreak in Hong Kong «Reduction in intraoperative bacterial contamination of peripheral intravenous tubing through the use of a passive catheter care system Notas sobre el uso de productos que utilizan radiaciones ultravioleta-C para la desinfección del SARS-COV-2, «Ministerio de Sanidad Consumo y Bienestar Social,» 25 Junio 2020 Seguridad del Paciente