key: cord-0855770-716d91hv authors: Kraus-Fischer, Gabriel; Alfonso-Ballester, Raquel; Mora-Oliver, Isabel; Cassinello-Fernández, Norberto; Ortega-Serrano, Joaquín title: Eficacia y eficiencia de un programa especial para la disminución de la lista de espera de cirugía bariátrica en un hospital terciario date: 2020-07-14 journal: Cir Esp DOI: 10.1016/j.ciresp.2020.05.033 sha: 1b2303ec78d2c873f3ec68be58b5698122919ef6 doc_id: 855770 cord_uid: 716d91hv INTRODUCTION: Bariatric surgery is one of the most common surgical practices in Spain. However, this procedure currently has longest delay on surgical waiting lists (SWL). We have developed a special surgical program that aims to reduce this waiting list and to assess the economic and clinical repercussions in a high-volume bariatric surgery unit. METHODS: A three-month prospective study was carried out comparing outcomes, results and perioperative resources consumed for 45 patients who underwent bariatric surgery. The patients were divided into 2 groups: patients who underwent the standard procedure in the operating room, and patients treated in the special program. Epidemiological, healthcare and economic factors were taken into account. RESULTS: Two homogeneous groups of patients were operated on, successfully reducing the SWL. Morbidity was similar in both groups and the average cost of the surgeries performed was €5,331.40; in the standard group, the cost was €5,372.50 ± €798.10, and the cost of the special program group was €5,290.30 ± €685.10, with no significant differences. CONCLUSIONS: In hospitals with a high volume of bariatric surgery, it is feasible to incorporate special surgical programs that are able to reduce surgical waiting lists, while maintaining quality criteria and without incurring a greater expense to the healthcare system. La obesidad, junto con las comorbilidades que conlleva, supone un reto para la salud pú blica y la economía en todo el mundo. En Españ a la prevalencia de sobrepeso en mayores de 18 añ os se encuentra alrededor del 44% en hombres y del 30% en mujeres, y la de obesidad alrededor del 20% y 16% respectivamente 1,2 . En la Comunidad Valenciana se estima que una de cada 2 personas adultas presenta exceso de peso, 35% sobrepeso, 15,8% obesidad y 1,7% obesidad mó rbida 3 . La cirugía bariá trica, ademá s de resolver las comorbilidades y aumentar la supervivencia de pacientes obesos mó rbidos hasta en 10 añ os, supone un importante ahorro al Sistema Nacional de Salud, ya que estos pacientes pueden consumir hasta un 20% má s de recursos sanitarios y un 68% má s de fá rmacos que la població n general 4 . Ademá s, hay que tener en cuenta que la demora en el tratamiento quirú rgico de la obesidad mó rbida acarrea un empeoramiento del IMC y un aumento en la incidencia y gravedad de las comorbilidades, habiendo sido descrito un 30% de aumento en la mortalidad por cada 5 kg/m 2 de aumento en el IMC 5, 6 . La cirugía bariá trica es una de las cirugías incluidas en el sistema sanitario pú blico má s realizadas en Españ a, y sin embargo es posiblemente el procedimiento que sufre la mayor demora y encabeza la lista de espera quirú rgica (LEQ) en el país. En el añ o 2017 la Sociedad Españ ola de Cirugía de la Obesidad realizó un estudio en el que la media de espera para cirugía bariá trica en Españ a era de 397 días, y el 68% de los pacientes se encontraba en LEQ durante má s de 6 meses 7 . Actualmente no existe una estrategia uniforme con criterios establecidos para disminuir dicha lista de espera, y por el contrario, la cirugía bariá trica es una de las primeras víctimas en circunstancias de escasez de quiró fanos o de camas de hospitalizació n. Así ha ocurrido en la reciente crisis sanitaria provocada por el coronavirus SARS-Cov-2, en la cual la cirugía de la obesidad ha sido anulada en prá cticamente todos los centros de la red sanitaria. Ante esta situació n hay diferentes estrategias, como la externalizació n de esta cirugía, mediante la creació n de centros monográ ficos para el tratamiento quirú rgico de la obesidad, o la concertació n con programas o «planes de choque» realizados en centros privados. Otra de las estrategias posibles para luchar contra esta situació n, o para reparar su agravamiento en temporadas de crisis, es la de crear programas específicos, financiados pú blicamente, dirigidos exclusivamente al tratamiento de pacientes obesos con indicació n quirú rgica, lo que se ha conocido como Programas de autoconcertació n, o má s familiarmente «autoconciertos» (AC), que se realizan en los propios centros pú blicos. El Consell de la Generalitat Valenciana estableció un acuerdo cuyo objeto es establecer y regular el programa especial de productividad para la reducció n de la demora asistencial en intervenciones quirú rgicas y en la realizació n de té cnicas diagnó sticas en el Sistema Valenciano de Salud, y una de las intervenciones incluidas fue la cirugía bariá trica 8 . Estos programas son llevados a cabo en los servicios de cirugía de hospitales que tienen incluido en su catá logo de prestaciones la cirugía bariá trica. Este tipo de programas plantea 2 cuestiones previas fundamentales: en primer lugar, teniendo en cuenta que se trata de una cirugía compleja, saber si el riesgo quirú rgico aumenta en este diferente escenario, y en segundo lugar, si hay diferencias econó micas que supongan un menoscabo de la necesaria equidad en la distribució n de recursos sanitarios. Para estudiar ambos aspectos se llevó a cabo un programa de prueba de 3 meses de autoconcertació n en cirugía bariá trica, valorando si vale la pena y es é tico incluir la cirugía bariá trica en este tipo de programas. Effectiveness and efficiency of a special program to reduce the bariatric surgery waiting list at a tertiary hospital Keywords: Costs and cost analysis Public health a b s t r a c t Introduction: Bariatric surgery is one of the most common surgical practices in Spain. However, this procedure currently has longest delay on surgical waiting lists (SWL). We have developed a special surgical program that aims to reduce this waiting list and to assess the economic and clinical repercussions in a high-volume bariatric surgery unit. Methods: A three-month prospective study was carried out comparing outcomes, results and perioperative resources consumed for 45 patients who underwent bariatric surgery. The patients were divided into 2 groups: patients who underwent the standard procedure in the operating room, and patients treated in the special program. Epidemiological, healthcare and economic factors were taken into account. Results: Two homogeneous groups of patients were operated on, successfully reducing the SWL. Morbidity was similar in both groups and the average cost of the surgeries performed was s5,331.40; in the standard group, the cost was s5,372.50 AE s798.10, and the cost of the special program group was s5,290.30 AE s685.10, with no significant differences. In hospitals with a high volume of bariatric surgery, it is feasible to incorporate special surgical programs that are able to reduce surgical waiting lists, while maintaining quality criteria and without incurring a greater expense to the healthcare system. Se ha realizado un estudio prospectivo, en el que se han recogido los casos de obesidad operados consecutivamente en nuestro servicio en un periodo de 3 meses, durante los cuales se estableció un programa especial de AC para cirugía bariá trica, comparando la evolució n y el consumo de recursos de los pacientes intervenidos en los quiró fanos programados normales, con los mismos datos de los pacientes operados en dicho programa. Desde el 1 de noviembre de 2019 hasta el 31 de enero de 2020 fueron intervenidos en nuestro servicio 45 pacientes de cirugía bariá trica, 25 de ellos en el quiró fano programado (QP) y 20 en el quiró fano de AC. El criterio de inclusió n fue: Pacientes intervenidos de cirugía bariá trica en el periodo estudiado, con un ú nico criterio de exclusió n: que la intervenció n practicada fuera una cirugía de revisió n, por lo que fueron excluidos 4 pacientes del QP. Los pacientes fueron agrupados en 2 conjuntos diferentes: QP: pacientes operados en el quiró fano programado está ndar. Quiró fano de autoconcierto (QA): pacientes operados en el quiró fano del programa especial de AC. Se recogieron de todos ellos los siguientes pará metros: Antropomé tricos: edad, sexo, peso e índice de masa corporal (IMC) al inicio, peso e IMC prequirú rgicos (tras la dieta preoperatoria). Epidemioló gicos: comorbilidades presentes antes de la intervenció n. Asistenciales: tipo de intervenció n practicada, duració n de la intervenció n, duració n de la estancia hospitalaria, complicaciones peroperatorias. Econó micos: costes aproximados por paciente. Todos los pacientes fueron sometidos al mismo circuito preoperatorio, con preanestesia está ndar y dieta hipocaló rica de un mes de duració n, controlada por el servicio de endocrinología y nutrició n. Las intervenciones practicadas fueron el bypass gá strico en Y de Roux (BGYR), el bypass gá strico de una anastomosis (BAGUA) y la gastrectomía vertical (GV), todas ellas realizadas por laparoscopia. Al tratarse de un estudio realizado sobre pacientes consecutivos no se hizo aleatorizació n ni homogeneizació n de té cnicas, considerá ndose las cirugías realizadas en uno y otro programa en su conjunto. En el grupo QP las intervenciones se desarrollaron en sesiones de quiró fano continuas, desde primera hora de la mañ ana hasta el final del parte quirú rgico por la tarde, combinando intervenciones bariá tricas y de cirugía endocrina, que realiza en nuestro hospital la misma unidad. En este caso el equipo era siempre experto en su totalidad en ambos horarios. Las intervenciones del grupo QA se hicieron todas en horario de tarde. El equipo facultativo quirú rgico fue el mismo en ambos grupos, siendo variable el anestesista. El equipo de enfermería mantuvo a una de las instrumentistas habituales, aunque el otro miembro de enfermería, la auxiliar y los celadores fueron variables. Todos los pacientes ingresan el mismo día de la cirugía y van directamente al quiró fano, y tras la intervenció n pasan unas horas en la unidad de recuperació n postanesté sica, de donde son trasladados a la sala de cirugía. Habitualmente se les da el alta al 2.8 día postoperatorio. El cá lculo de los datos econó micos no se hizo por contabilidad individualizada, que no es posible en nuestro medio, sino por inferencia a travé s de los datos del servicio de informació n y gestió n econó mica (SIGE) del hospital, que permiten saber los consumos de recursos de cada actividad, diferenciando la parte correspondiente a recursos humanos, materiales y estructurales. Se consideró que el consumo estructural y de material fungible fue similar en ambos grupos, sin diferencias significativas tampoco entre las diferentes té cnicas, existiendo diferencias en el coste del personal: en el caso del grupo QP se calculó mediante el consumo de minutos y el gasto en recursos humanos del quiró fano programado por minuto de intervenció n, segú n los datos del SIGE. En el caso de los programas de AC el importe de los recursos humanos está establecido por el Acuerdo del Consell de la Generalitat Valenciana 8 , por lo que se calculó el «precio» correspondiente por minuto, que multiplicado por el nú mero de minutos suponía la cantidad de consumo en recursos humanos de cada intervenció n. Ademá s, se añ adió el coste por día de hospitalizació n en nuestra sala, multiplicado por el nú mero de días de estancia. Aunque los datos finales no sean absolutamente exactos, son aproximados, y el mé todo de cá lculo es similar para ambos grupos. En el cá lculo de cantidades no se han incorporado las exploraciones complementarias y analíticas realizadas en el preoperatorio ni tras el alta. La estadística descriptiva se hizo calculando para las variables categó ricas los valores absolutos y frecuencias o la mediana y rango. Para las variables cuantitativas se comprobó su normalidad, con el test de Kolmogorov-Smirnoff, siendo expresadas como medias AEDE. La comparació n entre ambos grupos se hizo mediante el test de la «t» de Student para datos no pareados, dando el valor de significació n estadística a los valores de p < 0,05. En el grupo QP fueron intervenidos 21 pacientes, 14 en horario de mañ ana y 7 en horario de tarde y 20 pacientes en el grupo QA. Los datos correspondientes a ambos grupos se encuentran en la tabla 1. Se aprecia que ambos grupos son homogé neos. Solamente la edad presenta una discreta diferencia levemente significativa, siendo má s jó venes los pacientes del grupo QP, y presentando sin embargo un mayor porcentaje de pacientes varones. Ambos grupos son similares, sin diferencias estadísticamente significativas en cuanto al IMC inicial y prequirú rgico, en cuanto a la respuesta a la dieta hipocaló rica previa, a la presencia de comorbilidades y al porcentaje de fumadores y exfumadores. En la tabla 2 aparecen resumidos los pará metros perioperatorios. Las intervenciones realizadas en ambos grupos fueron mayoritariamente el BGYR (51,0%), y el resto repartido entre BAGUA (24,5%) y GV (24,5%). Aunque no se hizo una sistematizació n de los tipos de operació n a realizar se realizaron los mismos 3 tipos de intervenciones en los 2 grupos, siendo tambié n mayoritario el BGYR en ambos. Se aprecia una duració n similar de la intervenció n y de la estancia postoperatoria en ambos grupos. Solamente 2 pacientes de cada grupo presentaron complicaciones, si bien fueron má s graves las del grupo QP, que obligaron a la reintervenció n. Se trataba en ambos casos de GV, que presentaron hemorragias intraperitoneales por sangrado del epipló n y fueron resueltas por laparoscopia en las primeras 48 horas. Las otras 2 complicaciones incluyen una estenosis de una GV resuelta con dilataciones endoscó picas y un sangrado de pared abdominal en un caso de BAGUA. Ninguna de las complicaciones se presentó en pacientes sometidos a BGYR. El coste medio de la cirugía bariá trica en nuestro hospital fue de 5.331,4 s, y en la tabla 3 aparecen los costes aproximados de las intervenciones en ambos programas. Se puede observar que el programa de AC fue ligeramente má s barato, pero sin diferencias estadísticamente significativas. Hoy en día uno de los principales problemas de la sanidad es la desproporció n entre la demanda de servicios y los recursos disponibles, lo que genera demora en el tratamiento de las enfermedades quirú rgicas. La cirugía bariá trica es una de las subespecialidades quirú rgicas que se ve má s afectada por este problema, ya que la prevalencia de la obesidad mó rbida es cada vez má s alta, y al tratarse de cirugía no oncoló gica ni urgente, muchas veces es relegada en el orden de prioridades de los quiró fanos 7 . Esta situació n ha sido demostrada en el transcurso de la grave crisis sanitaria de a COVID-19, en la cual se mantuvo en muchos centros sanitarios la cirugía de urgencia o la oncoló gica, pero prá cticamente en ninguno la cirugía bariá trica. De hecho, durante el mes de marzo de 2020 Estancia: costes medios de la estancia en sala; fungible: se refiere al coste del instrumental desechable (se ha tomado el coste medio total); QA: grupo de autoconcierto; QP: grupo programado; Quiró fano: agrupa los costes de personal, estructurales y materiales. Ninguna diferencia entre ambos grupos ha sido significativa c i r e s p . 2 0 1 9 ; x x ( x x ) : x x x -x x x solamente se intervinieron 6 pacientes de obesidad en nuestro hospital, y ninguno en los meses de abril y mayo. En el reciente artículo de Arteaga et al. se menciona una demora media nacional de 397 días para la intervenció n, tras haber sido incluidos en la LEQ. Sin embargo, el rango de demoras llega hasta los 5 añ os, y se mencionan má s de 11.000 pacientes en la LEQ. En este momento la obesidad mó rbida es la tercera indicació n en frecuencia dentro de la cirugía general, solamente superada por las colelitiasis y las hernias. No obstante, tan solo el 13% de las hernias y el 15% de las colelitiasis han de esperar má s de 6 meses para ser intervenidas, por un 68% de los casos de obesidad 7 . Existen pocos estudios en cuanto al manejo de las listas de espera en cirugía bariá trica: en Canadá y Estados Unidos se hace referencia a demoras de 5 añ os y de hasta 206 días respectivamente 9, 10 . Lo que parece demostrado es que la demora en el tratamiento quirú rgico de estos pacientes acarrea aparició n de complicaciones cardiovasculares 11 , endocrinas, infecciosas, neoplá sicas y psiquiá tricas 12 , y en muchos casos mortalidad mientras se está en la lista de espera, ya que la cirugía llega a reducir esta mortalidad hasta en un 89% con respecto a pacientes de un grupo homogé neo no operados 12 . Por estas razones se ha mencionado que sería necesario aumentar la actividad quirú rgica bariá trica en todo el país, y algunas de las soluciones serían: ampliar el nú mero de servicios de cirugía que la han incorporado en su catá logo de prestaciones (esto se está logrando progresivamente, y en la Comunidad Valenciana hay un programa de formació n que ha logrado la incorporació n de esta cirugía en casi todos los hospitales comarcales), y otra solució n es aumentar el nú mero de estas intervenciones en hospitales de alto volumen, mediante programas especiales retribuidos de AC. Los resultados de nuestro estudio demuestran que prá cticamente se duplicó la cirugía bariá trica en el tiempo estudiado, a pesar de tratarse de meses con periodos vacacionales incluidos. La aplicació n de programas especiales de AC para cirugías complejas implica el riesgo de que al salirse de la prá ctica habitual los recursos asignados (generalmente personal voluntario y en programas de tarde) no sean los ó ptimos, y se genere un aumento de la morbimortalidad. En este sentido se considera que este tipo de programas deben reunir criterios de calidad, seguridad y eficiencia 13 . En nuestro trabajo hemos comprobado que no existían diferencias asistenciales significativas, con una duració n similar de las intervenciones y de las estancias, y una incidencia similar de complicaciones, con la limitació n que supone el corto nú mero de casos recogidos. En nuestro programa hubo que reintervenir a 2 pacientes del grupo QP, aunque cabe mencionar que fueron los ú nicos pacientes reintervenidos en todo el añ o, de los má s de 120 casos operados de cirugía bariá trica. La estancia en la cirugía programada fue ligeramente superior, aunque sin llegar a ser estadísticamente significativa. Las diferencias pueden ser achacables a los 2 pacientes del grupo QP que hubieron de ser reintervenidos, así como a la presencia de pacientes intervenidos por la mañ ana, lo que alargaba ligeramente las horas de ingreso. Estos resultados reducen la preocupació n por el aumento de riesgo al salirse de la prá ctica habitual, como aparece en otro artículo reciente 14 , en el que menciona un aumento de la morbilidad en pacientes intervenidos en cursos de cirugía en directo, a pesar de ser operados por cirujanos con experiencia y prestigio reconocidos. En dicho artículo mencionan una duplicació n de la morbilidad, que achacan, entre otras cosas, a la falta de coordinació n de los equipos y a la poca familiaridad con el instrumental y el entorno 14 . En nuestro centro estos inconvenientes fueron minimizados por 2 circunstancias: el personal admitido en estos programas tenía que tener, obligatoriamente, al menos un integrante por cada categoría del personal perteneciente a los equipos habituales para esta cirugía, incluyendo así anestesiología y enfermería familiarizados con el procedimiento y, por otro lado, nuestra cirugía programada está ndar se desarrolla tanto en sesiones de mañ ana como de tarde, con lo cual no había diferencias de protocolo. Por otro lado, a pesar de acumularse muchos casos operados en la misma semana, se procuró siempre estar dentro de las posibilidades materiales, para evitar la saturació n de recursos. El otro gran interrogante de esta prá ctica es la repercusió n econó mica: unos costes má s bajos en el AC pondrían en duda la eficiencia global del sistema sanitario, y un aumento desmesurado de los mismos plantearía dudas é ticas en el sentido de poder dar a los recursos econó micos un mayor aprovechamiento. En publicaciones nacionales sobre este tema, y careciendo en los hospitales pú blicos de la contabilidad individualizada de la que se dispone en los hospitales privados, resulta difícil valorar episodios asistenciales concretos, y má s si se realizan en espacios de uso comú n como el bloque quirú rgico. El sistema de grupos relacionados con el diagnó stico, en el cual esta cirugía correspondería al epígrafe 288 «Procedimientos gá stricos para obesidad» (peso relativo = 1,4767) 15 se muestra ineficaz en nuestro entorno 16 , al estandarizar precios de forma inespecífica. La comparació n con sistemas de otros países tampoco es vá lida, ya que muestra una considerable diferencia en costes: mientras en Españ a se mencionan precios para el grupo relacionado con el diagnó stico 288 de 7.468 s 4 o de 8.344 s 17 se ha publicado un coste medio en Estados Unidos de 19.746 $ 18 , y en Finlandia de 14.600 s 19 . En nuestro trabajo se han tomado en consideració n los datos aportados por el SIGE del hospital, que utiliza el Sistema de Informació n econó mica existente en la Comunidad Valenciana 20 , y se ha hecho una aproximació n del coste teniendo en cuenta el consumo de recursos por minuto de quiró fano y por día de estancia, añ adiendo el importe del material fungible empleado. Los importes obtenidos son diferentes de los reportados por Sá nchez et al. 4 , que refieren como fuente el portal estadístico del Sistema Nacional de Salud, aunque no explican el mé todo de cá lculo, o de los mencionados en el trabajo de Anselmino et al. 17 , en cuyo cá lculo se han incluido consultas y seguimiento no incorporados en nuestro trabajo. Nuestro sistema de cá lculo fue bastante parecido al empleado por Rodicio et al. 16 , aunque ellos tambié n incluyen el precio de consultas y exploraciones que nosotros no incluimos, con lo cual su resultado fue 10.572,2 s. En nuestra opinió n el importe obtenido se ajusta bastante a la realidad de los casos, teniendo en cuenta los pará metros de la sanidad pú blica, y sobre todo, permite comparar, de una manera objetiva, los casos de los 2 grupos analizados. Aunque no hay diferencias significativas c i r e s p . 2 0 1 9 ; x x ( x x ) : x x x -x x x es ligeramente menor el coste de los programas especiales. En nuestra opinió n esto se debe al mayor rendimiento de la ocupació n de quiró fanos en horario de tarde, y a la menor duració n de las estancias. Ademá s, la valoració n del trabajo de los profesionales establecido en el acuerdo de autoconcertació n 8 está claramente calculado a la baja. En conclusió n, la incorporació n de programas especiales de AC de cirugía bariá trica en sanidad pú blica permite una reducció n de las demoras y de la LEQ. Ademá s mantiene los criterios de calidad total, seguridad y eficiencia, que son exigibles en la incorporació n de programas quirú rgicos que se salgan de la cirugía programada habitual, todo ello sin conllevar un mayor gasto sanitario. Por ello, podrían ser de especial utilidad para el reinicio de la actividad bariá trica después de una paralizació n provocada por episodios de crisis sanitaria. No han existido fuentes de financiació n externa para este proyecto. Los autores declaran no tener ningú n conflicto de intereses. b i b l i o g r a f í a Prevalencia de obesidad general y obesidad abdominal en la població n adulta españ ola (25-64 añ os) 2014-2015: estudio ENPE Mas Pons R. Encuesta de salud de la Comunitat Valenciana 2016. Principales resultados, 1 Is the morbid obesity surgery profitable in times of crisis? A cost-benefit analysis of bariatric surgery Overweight, obesity, and mortality from cancer in a prospectively studied cohort of U.S. adults What is the impact on the healthcare system if access to bariatric surgery is delayed? Surg Obes Relat Dis Bariatric surgery waiting lists in Spain Acuerdo del 18 de enero de 2019, del Consell, de regulació n del programa especial de productividad para la reducció n, en 2019, de la demora asistencial en el Sistema Valenciano de Salud. Cons Sanid Univers y Salud Pú Bariatric surgery waiting times in Canada Factors associated with long wait times for bariatric surgery Bariatric surgery and long-term cardiovascular events Surgery decreases long-term mortality, morbidity, and health care use in morbidly obese patients Cost-effectiveness of bariatric surgery: Should it be universally available? Live surgery courses: Retrospective safety analysis after 11 editions Anso Borda I. Manual de descripció n de los grupos relacionados por el diagnó stico (AP.GRD v.25.0). 5. a ed. Osakidetza. Servicio vasco de salud Economic evaluation of surgical treatment of obesity Cost-effectiveness and budget impact of obesity surgery in patients with type 2 diabetes in three European countries The use, safety and cost of bariatric surgery before and after medicare's national coverage decision Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity in Finland Aná lisis y desarrollo de los GDR en el Sistema Nacional de Salud. Ed. Mijan. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo