key: cord-0854305-x95lwwnm authors: Kranke, Peter; Weibel, Stephanie; Sitter, Magdalena; Meybohm, Patrick; Girard, Thierry title: Geburtshilfliche Anästhesie während der SARS-CoV-2-Pandemie: Übersicht der Handlungsempfehlungen date: 2020-04-09 journal: Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther DOI: 10.1055/a-1144-5562 sha: 76458a88c8217066b49b9d0ee8a0145d890ff635 doc_id: 854305 cord_uid: x95lwwnm The most common human corona viruses cause common colds. But three of these viruses cause more serious, acute diseases; Middle East Respiratory Syndrome (MERS by MERS-CoV), Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) by SARS-CoV and COVID-19 by SARS-CoV-2. The current outbreak was classified by the WHO as a “global public health emergency”. Despite all efforts to reduce the surgical lists and to cancel or postpone non-time-critical surgical interventions, some surgical and anesthetic interventions outside of intensive care medicine are still necessary and must be performed. This is particularly true for obstetric interventions and neuraxial labor analgesia. Workload in the delivery room is presumably not going to decrease and planned cesarean sections cannot be postponed. In the meantime, the clinical course and outcome of some COVID-19 patients with an existing pregnancy or peripartum courses have been reported. There are already numerous recommendations from national and international bodies regarding the care of such patients. Some of these recommendations will be summarized in this manuscript. The selection of aspects should by no means be seen as a form of prioritization. The general treatment principles in dealing with COVID-19 patients and the recommendations for action in intensive care therapy also apply to pregnant and postpartum patients. In this respect, there are naturally considerable redundancies and only a few aspects apply strictly or exclusively to the cohort of obstetric patients. In summary, at present it must be stated that the general care recommendations that also apply to non-COVID-19 patients are initially valid with regard to obstetric anesthesia. Nevertheless, the special requirements on the part of hygiene and infection protection result in special circumstances that should be taken into account when caring for pregnant patients from an anesthetic point of view. These relate to both medical aspects, but also to a particular extent logistics issues with regard to spatial separation, staffing and material resources. Trotz aller Bestrebungen, das OP-Programm zu reduzieren und nicht zeitkritische operative Eingriffe zunächst abzusagen bzw. zu verschieben (mitunter angesichts der Materialknappheit auch alle Eingriffe jenseits der Notfallversorgung), sind weiter operative Eingriffe und anästhesiologische Interventionen jenseits der Intensivversorgung notwendig. Dies trifft im besonderen Maße für ge-burtshilfliche Eingriffe (Schnittentbindung und Nachkürettage) und die neuraxiale Analgesie im Rahmen des Spontanpartus zu. So wird der Kreißsaal mutmaßlich unverändert frequentiert werden und auch "elektive Sectiones" werden weiterhin stattfinden müssen, da sie sich nicht längerfristig verschieben lassen. Erhöhtes Risiko für Schwangere? Anfänglich wurde die Schwangerschaft, da vielfach als partielle Immunsuppression angesehen, mit einer erhöhten Empfindlichkeit für Virusinfektionen im Allgemeinen und einem erhöhten Risiko für COVID-19 in Verbindung gebracht. So titulierte u. a. die WELT im Internet: "Britische Regierung verabschiedet 360 Milliarden Euro-Paketund warnt Schwangere" und führte weiter aus "Die Regierung erklärte neben älteren Menschen auch Schwangere zur Risikogruppe für COVID-19" [3] . Diese Annahmen stützten sich möglicherweise auf den Umstand, dass die Morbidität Schwangerer bei saisonaler Influenza höher ist als in einem Vergleichskollektiv [4 -6] und im beschriebenen Kollektiv zu einer gegenüber einem Vergleichskollektiv überproportionalen Frühgeburtlichkeit von 24-25 % führte [7] . Daher stand zunächst die Vermutung im Raum, dass die SARS-CoV-2-Pandemie schwerwiegende Folgen für schwangere Frauen habe, auch wenn sich diese üblicherweise nicht im typischen "Risikoalter" befinden [8] . Mittlerweile sind klinischer Verlauf und Outcome einiger COVID-19-Patientinnen mit bestehender Schwangerschaft bzw. peripartale Verläufe berichtet worden. In den existierenden Fallserien wurde bislanganders als im Rahmen vorangegangener Influenza-Saisonenkeine besondere Häufung schwerer ARDS-Verläufe berichtet [9] . So ist in der zitierten Fallserie bei keiner der Patientinnen ein respiratorisches Versagen mit Beatmungspflich-tigkeit aufgetreten. Alle Patientinnen zeigten röntgenologisch (Thorax-CT) Zeichen der Pneumonie und bedurften einer Sauerstoffgabe. In Anbetracht der Brisanz der Thematik gibt es gegenwärtig bereits zahlreiche Empfehlungen zur Versorgung solcher Patienten von nationalen und internationalen Gremien wie des Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) unter Mitarbeit des Royal College of Anaesthetists (RCA) [10] , der Centers for Disease Control and Prevention (CDC) [11] und von Gesundheitsorganisationen [12] , aber auch Empfehlungen im Rahmen von Consensus-Panels [13] . Erst kürzlich hat das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) erste Guidelines bezüglich der Intensivtherapie veröffentlicht [14] und reagierte damit auf die sich schnell entwickelnde Situation. Die Richtlinie wurde unter Verwendung des vorläufigen Verfahrens und der Methoden zur Entwicklung schneller Richtlinien für COVID-19 entwickelt. Einige der in den oben erwähnten Empfehlungen und anderen Quellen adressierten Aspekte sollenohne Anspruch auf Vollständigkeitim Folgenden kursorisch dargelegt werden. Dabei wird im Wesentlichen auf die in den o. g. Statements veröffentlichten Fakten seitens internationaler Fachgesellschaften zurückgegriffen. Die Auswahl der Aspekte soll keineswegs als eine Form der Priorisierung angesehen werden. Die allgemeinen Behandlungsgrundsätze im Umgang mit COVID-19-Patientinnen und die Handlungsempfehlungen zur intensivmedizinischen Therapie behalten dabei auch für schwangere Patientinnen und postpartale Patientinnen vollumfänglich Gültigkeit. Insofern ergeben sich naturgemäß erhebliche Redundanzen, und nur wenige Aspekte treffen streng bzw. ausschließlich auf das Kollektiv geburtshilflicher Patientinnen zu. In Bezug auf die vertikale Übertragung (Übertragung von der Mutter auf das Kind prä-oder intrapartal) zeigen nahezu alle publizierten Fallberichte aus China keine Hinweise für eine Übertragung auf den Fetus [9, 15 -17] . Nach gegenwärtiger Expertenmeinung ist eine Exposition des Fetus während der Schwangerschaft unwahrscheinlich. Gleichwohl wurde in einem rezenten Fallbericht aus China eine vertikale Transmission als wahrscheinlich erachtet [18] . Einschränkend sollte berücksichtigt werden, dass es sich bislang nur um einen einzigen Fallbericht handelt und es im Rahmen der systemischen Inflammation möglicherweise zu einem erhöhten Transfer von Antikörpern kommen könnte. So ist zumindest nicht auszuschließen, dass auch IgM-Antikörper die Plazentabarriere passieren [19] . In einer von Chen et al. veröffentlichten Fallserie waren Fruchtwasser, Nabelschnurblut, Rachenabstriche der Neugeborenen und Muttermilchproben von SARS-CoV-2-infizierten Müttern allesamt negativ in Bezug auf einen Virusnachweis [9] . Die Autoren folgerten, dass derzeit keine Evidenz für eine intrauterine Infektion, verursacht durch vertikale Virusübertragung bei SARS-CoV-2-positiven Müttern vorliegt. Eine Analyse dreier Plazenten von infizierten Müttern durch Chen et al. erbrachte ebenfalls keinen Virusnachweis bei Abstrichuntersuchungen [20] . Bei einem Fallbericht mit neonataler Infektion basierend auf einem positiven RT-PCR-Assay (RT-PCR = reverse transcription polymerase chain reaction) 36 h nach Geburt ist bislang unklar, ob eine vertikale oder postpartale Übertragung stattfand [21] . Veränderungen des Immunsystems in der Schwangerschaft bedingen mitunter schwerere Verläufe bei Infektionskrankheiten wie z. B. bei der Influenza. Bei COVID-19 sind bislang schwerere Erkrankungsverläufe bei älteren Menschen, Immunsupprimierten und Patienten mit Vorerkrankungen wie Diabetes, Malignomen und chronischen Lungenerkrankungen beschrieben. Bei Schwangeren ist derzeit insgesamt eher nicht von einem erhöhten Risiko auszugehen. Bezüglich der Schwangerenbetreuung werden keine generelle Anpassung an die geänderte Lage empfohlen, wobei die Empfehlung zum "Social Distancing" ebenfalls für Schwangere Gültigkeit besitzen sollte. Eine stärkere Individualisierung gemäß Verlauf und Beschwerden wird in manchen Empfehlungen ebenfalls angeraten [10] . Aufgrund der geschätzten Inkubationszeit von 0 bis 14 Tagen (Mittelwert 5-6 Tage), soll auf diese Weise eine Verbreitung der SARS-CoV-2-Infektion durch asymptomatische Patienten minimiert werden. Bei geplanter Vorstellung in der Geburtsklinik wird eine telefonische Vorabinformation durch die werdende Mutter empfohlen, um dem Personal nach Möglichkeit Zeit zur Vorbereitung zu geben [10] . Für die Beurteilung der Schwangeren und des Fetus im Rahmen der peripartalen Betreuung gelten zunächst die gleichen Prämissen wie für nicht betroffene Patientinnen. Die Beurteilung der Schwere der COVID-19-Symptome sollte gleichwohl in einem multidisziplinären Teamansatz erfolgen und die potenziell zur Geburt benötigten Disziplinen (OP-Team, Kinderärzte, Anästhesisten und dazugehörige Pflegekräfte) informiert werden. Essenziell zu erhebende Vitalzeichen sind Temperatur, Atemfrequenz und Sauerstoffsättigung. Mitunter wird angesichts der vergleichsweise hohen Rate auffälliger Kardiotokogramme [9, 16] eine kontinuierliche elektronische Überwachung (CTG) des Fetus während der Geburt empfohlen [10] . Die Anzahl der Mitarbeiter, die den Raum (Isolationsraum, nach Möglichkeit mit Unterdruck) betreten, sollte minimiert werden. Vergleichbar zu anderen Szenarien sollten auch im geburtshilflichen Kontext asymptomatische Begleitpersonen als möglicherweise infiziert erachtet werden und sollten daher, wie die Patientin, einen Mund-Nasen-Schutz tragen sowie die vorgeschriebene Händehygiene einhalten. Bei bereits eingetretener Symptomatik wird vielfach empfohlen, dass der betroffene Geburtspartner in Selbstisolation verbleibt und ggf. ein alternativer (symptomfreier) Geburtspartner zugegen ist [10] . Zwar gibt es derzeit keine Anhaltspunkte dafür, dass ein Geburtsmodus einem anderen vorgezogen werden sollte, und z. B. das Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) konstatiert, dass "[…] die Geburtsart mit der Frau unter Berücksichtigung ihrer Präferenzen und geburtshilflicher Indikationen für eine Intervention besprochen werden [sollte]". Doch sämtliche bislang existierende Empfehlungen betonen, dass tunlichst eine Schnittentbindung unter zeitlichem Druck vermieden werden sollte. Das RCOG führt weiter aus: "Die Art der Geburt sollte nicht durch das Vorhandensein einer SARS-CoV-2-Infektion bzw. von COVID-19 beeinflusst werden, es sei denn, der Atemzustand der Frau erfordert eine dringende Entbindung". Einschränkend hierzu ist anzumerken, dass je nach betrachteter Kohorte eine Vielzahl an Geburten aus dem chinesischen Erfahrungsbereich per Sectio erfolgt sind. Dies kann kulturellen Unterschieden geschuldet sein. Möglicherweise ist es aber auch dadurch bedingt, dass durch eine frühzeitige Indikationsstellung zur Sectio Notfallinterventionen vermieden und durch die deshalb bessere Planbarkeit Manipulationen am Atemweg, als mutmaßlich gefahrenträchtigste Tätigkeit, reduziert werden konnten. In einem rezenten Editorial wird hierzu ausgeführt: "Mode of delivery is mainly determined by obstetric indications. Careful consideration should be given in regards to choice of anesthesia." Zur vaginalen Entbindung wird geschlussfolgert: "As the of evidence for vaginal shedding of virus and vertical transmission is lacking, vaginal delivery may be considered in stable patients." [24] . A Novel Coronavirus from Patients with Pneumonia in China Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China TheWorldNews.net. Britische Regierung verabschiedet 360 Milliarden Euro-Paket -und warnt Schwangere. Meldung vom 17.03.2020. Im Internet Influenza-Associated Outcomes Among Pregnant, Postpartum, and Nonpregnant Women of Reproductive Age Epidemiology and clinical outcomes of hospitalizations for acute respiratory or febrile illness and laboratory-confirmed influenza among pregnant women during six influenza seasons Epidemiology of influenza in pregnant women hospitalized with respiratory illness in Moscow Born Too Soon: The Global Action Report on Preterm Birth (02 Clinical characteristics and intrauterine vertical transmission potential of COVID-19 infection in nine pregnant women: a retrospective review of medical records Coronavirus (COVID-19) infection in pregnancy: information for healthcare professionals (version 4) Centers for Disease Control and Prevention. Interim Considerations for Infection Prevention and Control of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in Inpatient Obstetric Healthcare Settings Clinical management of severe acute respiratory infection when novel coronavirus (2019-nCoV) infection is suspected: Interim Guidance Expert consensus for managing pregnant women and neonates born to mothers with suspected or confirmed novel coronavirus (COVID-19) infection COVID-19 rapid guideline: critical care in adults Should We Worry? Clin Infect Dis 2020 Clinical analysis of 10 neonates born to mothers with 2019-nCoV pneumonia Infants Born to Mothers With a New Coronavirus (COVID-19). Front Pediatr Possible Vertical Transmission of SARS-CoV-2 From an Infected Mother to Her Newborn Transport of maternal immunoglobulins through the human placental barrier in normal pregnancy and during inflammation A case report of neonatal COVID-19 infection in China Clinical manifestations and outcome of SARS-CoV-2 infection during pregnancy Expert consensus for managing pregnant women and neonates born to mothers with suspected or confirmed novel coronavirus (COVID-19) infection Novel corona virus disease (COVID-19) in pregnancy: What clinical recommendations to follow? Empfehlungen des RKI zu Hygienemaßnahmen im Rahmen der Behandlung und Pflege von Patienten mit einer Infektion durch SARS-CoV-2 (23.03.2020). Im Internet Intubation and Ventilation amid the COVID-19 Outbreak: Wuhanʼs Experience Considerations for the 2019 Novel Coronavirus Recommendations for Endotracheal Intubation of COVID-19 Patients Im Internet: https:// icmanaesthesiacovid-19.org/management-of-pregnantwomen-with-known-or-suspected-covid-19 Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): Role of Chest CT in Diagnosis and Management Correlation of Chest CT and RT-PCR Testing in Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in China: A Report of 1014 Cases Ibuprofen bei Covid-19: eine Übersicht (18.03.2020). Im Internet Coronavirus disease (COVID-19). Im Internet Coronavirus (COVID-19) infection and pregnancy World Federation of Societies of Anaesthesiologists. Coronavirus -guidance for anaesthesia and perioperative care providers Centers for Disease Control and Prevention. Coronavirus (COVID-19). Im Internet Im Internet: https:// icmanaesthesiacovid-19.org/advice-regarding-ppe-to-beworn-when-managing-pregnant-women-with-known-orsuspected-covid19