key: cord-0851449-pn6tu1sm authors: Borre, Diana; Santacruz, Jose; Gonzalez-Hernandez, Jeniffer; Anichiarico, Walter; Romero, Jorge Rubio title: Infeccion Por Sars-Cov-2 En La Paciente Obstetrica: Una Perspectiva Desde El Cuidado Critico date: 2020-04-15 journal: nan DOI: 10.1016/j.acci.2020.04.002 sha: 4191982254588672b4ea1ba741225e48ddaa959f doc_id: 851449 cord_uid: pn6tu1sm ABSTRACT The new coronavirus infection (COVID-19) is currently the leading public health problem in the world. Between 5% and 30% of patients affected by this disease require management in an intensive care unit. Different documents have been published with recommendations for the general population. However, in the obstetric patient, the scientific evidence is limited, and even more so when it comes to COVID-19 infection in obstetric intensive care settings. For this reason, an unsystematic narrative review of the literature was performed using MEDLINE, scientific societies, as well as the repositories of the World Health Organisation and the Ministry of Health and Social Protection of Colombia as sources of information, in order to describe the management of a pregnant patient with COVID-19 in an intensive care unit. It is emphasised that care must be carried out by a multidisciplinary team, using maternal and fetal monitoring when appropriate. It is also suggested that there must be monitoring of oxygen saturation and maternal haemodynamics in order to minimise fetal hypoxaemia. A description is also presented of some recommendations on relevant topics in the critical scenario that include, among others, timely intubation, the adequate use of Personal Protective Equipment (PPE), the management of circulatory failure, as well as fluid and vasopressor restriction strategies. Respiratory síndrome coronavirus (MERS-CoV) -pueden producir una enfermedad respiratoria severa 15 . Para diciembre de 2019, había un total de seis especies de coronavirus que producían infección en humanos, es entonces que se identifica una séptima especie, llamada 2019-nCoV 15 . La posibilidad de diagnosticar la infección en pacientes asintomáticos, así como su trazabilidad se vuelve muy compleja, afectando de manera sustancial su capacidad de contención 16 . Existen diferentes definiciones de caso de acuerdo con los lineamientos de cada región o país. En Colombia se realiza siguiendo la guía del Ministerio de Salud y Protección Social (MINSALUD) 17 de marzo del presente año, y bajo los lineamientos de la organización mundial de la salud (OMS) 18 . Se sugiere revisar la definición de caso de manera regular ya que se realizan actualizaciones periódicas de acuerdo con el comportamiento epidemiológico de la enfermedad. Según MINSALUD la enfermedad por COVID-19 se define en un paciente de cualquier edad ante la presencia de cuadro de Infección Respiratoria Aguda Grave (IRAG), que requiera internación (sin necesidad de antecedente de viaje) o la presencia de alguno de los siguientes síntomas (fiebre, tos, dificultad respiratoria, dolor de garganta, fatiga, mialgias, náusea, vómito o diarrea) asociado a uno de los siguientes criterios 17 : Historial de viaje a países con casos confirmados de infección por el nuevo coronavirus COVID-19 en los 14 días anteriores al inicio de los síntomas; Ocupación como trabajador de la salud u otro personal que labora en un entorno que atiende a pacientes con IRAG con probables y confirmados con COVID- usando las pruebas moleculares como la reacción en cadena de la polimerasa (qRT-PCR) 19 . Las muestras biológicas con mayor valor diagnóstico son las muestras del aspirado traqueal. Por lo tanto, para disminuir el riesgo de contagio del personal de salud, se prefiere realizar aspirado nasofaríngeo o un hisopado nasofaríngeo y orofaríngeo para el diagnóstico de la infección 18, 20 . Ante un paciente con alta sospecha clínica se obtiene una prueba negativa, se debe repetir la toma de muestras con un día de diferencia. Un caso se considera descartado si dos pruebas de PCR consecutivas resultan negativas 21 . Al momento de presentarse una paciente obstétrica a la unidad de cuidados intensivos (UCI) o en áreas de expansión crítica, si no existen salas con presión negativa, las pacientes pueden ser colocadas en aislamiento (casos sospechosos) o agrupadas con casos confirmados. Las instituciones deben propender porque todo el personal asistencial comprenda, implemente y pueda cumplir las intervenciones recomendadas para el control de estas infecciones 22, 23 . Así mismo deben contar con adecuado Equipos de Protección Personal (EPP) cuando se encuentren atendiendo a una paciente con COVID-19 24 . La OMS ha recomendado el uso racional de los EPP en el manejo de enfermedad por coronavirus. Cuando se realizan procedimientos que generen efecto de aerosol (por ejemplo, intubación endotraqueal, ventilación no invasiva, aspiración de vía aérea, fisioterapia respiratoria, pacientes con traqueostomía, broncoscopia y reanimación cardiopulmonar), los trabajadores de salud se les recomienda usar respirador para partículas (por ejemplo, máscaras N95), gafas, cubierta para el cabello, batas de manga larga y guantes, entre otros, como parte del EPP para estos procedmientos 24 . En la unidad de terapia intensiva, las pacientes obstétricas deben ser evaluadas por un equipo intertidisciplinario, que incluye personal de obstetricia, pediatría, infectología, anestesiología, cuidado intensivo, vigilancia epidemiológica y del área administrativa 25 Debido a una elevada frecuencia de sufrimiento fetal intraparto y a un caso reportado de muerte fetal 46 ; se recomienda monitorización fetal intraparto en pacientes con COVID-19 en trabajo de parto 47 . La infección por COVID-19 no es una indicación para finalización de la gestación a menos que haya necesidad de mejorar la oxigenación materna. Se recomienda que se constituya un equipo para el manejo de la gestante crítica que incluya un intensivista, un obstetra o un especialista en medicina materno-fetal y un neonatólogo. Este grupo debe definir los parámetros bajo los cuales se realizaría un parto inmediato y las herramientas para evaluar el crecimiento fetal y la presencia de signos de hipoxemia grave en el feto 8 . Se advierte que el empleo de esteroides antenatales (dexametasona o dexametasona) para maduración pulmonar en pacientes críticamente enfermas con embarazos pretérmino puede deteriorar la condición clínica de la paciente 48 . Por tanto, su uso para maduración pulmonar, así como la elección del momento del parto debe ser individualizada según la semana de gestación y las condiciones maternas, fetales y del parto. En las series de casos reportadas de pacientes obstétricas con neumonía e infección por COVID-19, la tasa de cesárea ha sido del 94% 49 , en su mayoría por sospecha de alteraciones del bienestar fetal. A pesar de esto, no hay estudios que demuestren que la cesárea mejore los parámetros ventilatorios comparada con el parto vaginal. Siempre que sea posible, se debe favorecer y disminuir el tiempo del trabajo parto, vigilarse el bienestar fetal ante pobre progreso del trabajo de parto o deterioro de la condición materna, y un J o u r n a l P r e -p r o o f posible acortamiento del expulsivo para evitar el agotamiento materno y complicaciones quirúrgicas innecesarias en una paciente ya enferma 50 . La presencia de shock séptico, disfunción orgánica múltiple o estado fetal no satisfactorio son indicaciones para cesárea de urgencia (o la terminación del embarazo antes de la viabilidad) 51 . En pacientes con COVID-19 que se presenten en trabajo de parto pretérmino espontáneo, no se recomienda la tocolisis como un intento de retrasar el parto para administrar corticoides 52 . Se sugiere que, además de una adecuada oxigenación materna, se garantice un equilibrio entre todos los parámetros necesarios para asegurar el paso de oxígeno a través de la placenta incluyendo una perfusión uterina/placentaria adecuada y un adecuado contenido de oxígeno arterial materno 53,54 . Los criterios de ingreso a UCI para pacientes con infeccion por COVID-19 en la población general incluyen el síndrome de dificultad respiratoria aguda (61.1%) y shock (30.6 %) 10, 11 . La presencia de neumonía con criterios de severidad se asocia con una alta tasa de mortalidad materna y desenlaces adversos perinatales, por lo que se necesita un tratamiento multimodal que incluye fluidoterapia, oxigenoterapia y soporte ventilatorio, entre otros 5,55 . El grado de severidad puede definirse utilizando los criterios de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas/Sociedad Americana de Tórax (Tabla 2) 56 . El diagnóstico de neumonía se basa en exposición epidemiológica, manifestaciones clínicas, resultados de laboratorios, hallazgos en la tomografía de tórax y un resultado positivo de COVID-19 utilizando reacción en cadena de la polimerasa. No obstante, según las últimas recomendaciones en zonas con alta tasa de contagio por COVID-19, los casos sospechosos pueden ser diagnosticados con neumonía mediante radiografía de tórax, ya que la PCR tiene una tasa de falsos negativos de hasta el 30% 57 . Por otra parte, se han propuesto y utilizado pruebas rápidas para optimizar el tiempo de detección de infección por SARS-CoV-2 y disminuir los costos que genera la RT-PCR 58 , pero estos métodos aún presentan poca sensibilidad por lo que sería necesario aplicarlos a gran escala y hacer estudios de validación 59 . La neumonía puede avanzar a un Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA), aunque la definición de falla respiratoria aguda en la embarazada tiene unos puntos de referencia diferentes de los planteados en la población general 60 , la definición recomendada de SDRA para esta pandemia no tendría diferencias significativas de la actual definición basada en los criterios de Berlín 61 . Si bien la mortalidad relacionada con la enfermedad es considerada alta 62 63 . Como enfermedades concurrentes en las pacientes con COVID-19 se han encontrado la diabetes gestacional y la preeclampsia 37 . Dentro de las estrategias diagnósticas de la infección por COVID-19 se ha dado relevancia a la utilización de imágenes. Para el caso de la paciente obstétrica, el uso de la tomografía axial computarizada (TC) de tórax no debe restringirse para identificar tempranamente los casos de infección pulmonar viral pues la sensibilidad reportada para el diagnóstico de COVID-19 es muy alta [97% (IC: 95 -98%)] 57 , por lo que se considera esencial dentro de la evaluación de una gestante con COVID-19 64 68 , así como tampoco se restringe el empleo de medios de contraste 69 . Debido a los cambios y adaptaciones anatómicas en la vía aérea durante el embarazo, toda paciente obstétrica debe considerarse como vía aérea difícil 70 . Algunos de estos cambios incluyen un aumento de peso inducido por el embarazo, aumento del tamaño de los senos, edema de la mucosa del tracto respiratorio y congestión capilar de la mucosa nasal y orofaríngea, así como de los tejidos laríngeos. El diafragma se desplaza hacia arriba 4 cm, disminuyendo la capacidad residual funcional en un 10-25% hacia el término del embarazo. Además, la compresión mecánica del útero grávido y un aumento en la progesterona circulante se asocian con un retardo en el vaciado gástrico, con el correspondiente incremento del volumen estomacal residual, lo que aumenta el riesgo de aspiración de su contenido durante la intubación. Se ha evidenciado que entre un 10 y 15% de los pacientes con COVID-19 requieren ventilación mecánica invasiva en algún momento del curso de la enfermedad 2,11 . La intubación oportuna, pero no prematura, es crucial para contrarrestar el consumo de oxígeno que aumenta progresivamente a pesar de la oxigenoterapia 71 . La persona más experta en intubación debe intentar el procedimiento para optimizar el éxito del primer intento. La preoxigenación con mascarilla facial Page 11 of 27 J o u r n a l P r e -p r o o f con reservorio con O2 al 100% al menos por 5 minutos con buen sellado todo el tiempo, la intubación de secuencia rápida para abolir el reflejo de la tos, la intubación mediante video laringoscopio y la capnografía hacen parte de las estrategias de intubación en COVID-19 71, 72 . La observación cuidadosa de la elevación bilateral del tórax debería ayudar a garantizar la profundidad correcta de la colocación del tubo hasta que se realice una radiografía portátil o ultrasonido para ayudar a determinar la profundidad del tubo endotraqueal. Las recomendaciones en la población obstétrica en relación con la ventilación mecánica en casos de Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA) asociado con la infección por COVID-19 son mantener una PaO2 materna en valores mayores a 70 mmHg o una Saturación de oxígeno ≥ 95% evitando la hiperoxemia, que podría impactar en peores resultados maternos y neonatales 60 . Adicionalmente se sugiere evitar tanto la hipocapnia como la hipercapnia ya que podrían reducir la perfusión útero-placentaria e inducir una redistribución del flujo sanguíneo en el cerebro fetal 73 . Dada la disminución en la distensibilidad de la pared torácica causada por el crecimiento del útero y de los senos, las presiones habituales de las vías respiratorias pueden no producir volúmenes corrientes apropiados para el límite convencional de una presión meseta (Pplat) de 30 cmH2O. Por lo tanto, una Pplat más alta (pero <35 cmH2O) podría ser apropiada y segura, garantizando idealmente una presión de conducción (Pplat -PEEP) <15 cmH2O 74 . No hay estudios que evalúen un modo de ventilación mecánica sobre otro durante el embarazo, por lo que la decisión sobre el modo a utilizar debe estar más relacionada con el conocimiento y la experiencia específica del personal tratante. Se ha descrito en varias guías el beneficio de la ventilación en posición prona en pacientes con falla respiratoria por COVID-19 y niveles de hipoxemia moderada-severa (PaO2/FiO2 <150) 71 . Aún así, no existe experiencia descrita de ventilación en prono en pacientes obstétricas con SDRA en el contexto de infección por SARS-CoV-2; a pesar de esto, estudios en otros escenarios como preeclampsia describen esta técnica con un buen nivel de tolerabilidad por parte de la paciente, incluso a término 75 . No existe evidencia suficiente que permita establecer recomendaciones para el uso del soporte vital La falla circulatoria produce un desequilibrio entre la entrega y la demanda de oxígeno, lo cual resulta en hipoxia tisular o choque. Los fluidos pueden administrarse en bolos de 4cc/kg hasta un máximo de 20 ml/ kg dosis total de cristaloides, ya que dosis superiores pueden ser lesivas para la gestante quien es más vulnerable a la sobrecarga de fluidos 79 . Después de la reanimación inicial es importante evaluar la necesidad de fluidos adicionales, puesto que, no todas las pacientes son respondedoras a fluidos, y en aquellas que no lo son, la administración agresiva de fluidos solo empeora la disfunción diastólica y el edema tisular, situación que puede contribuir al aumento de la morbimortalidad materna. Es por esto por lo que, el enfoque más común propone utilizar el monitoreo no invasivo de gasto cardíaco que permita medir el volumen sistólico y el gasto cardíaco en respuesta a un reto de fluidos, ya sea a partir de un bolo de infección por COVID-19, incluyendo tanto antiretrovirales como antimaláricos, la evidencia las clasifica como seguras durante la gestación 86 . Mas aún, se ha descrito su uso en un caso de una paciente obstétrica críticamente enferma con infección por COVID-19 sin evidencia de afección fetal o neonatal 78 . Algunos reportes alertan sobre la presencia de alteraciones del ritmo cardiaco hasta en la mitad de los pacientes y signos de lesión cardiaca aguda, lo que implica que se deban considerar antiarrítmicos, vasopresores e inotrópicos para estas pacientes 28, 87 . En la Tabla 3 se describen los fármacos empleados para tratar la infeccion COVID-19 en la gestante. El tratamiento con antibióticos en combinación con antiretrovirales debe ser usado con cautela, previo consentimiento informado por la paciente y su familia, dado su indicación off-label 86 . El personal de cuidados intensivos debe velar por el cuidado y adecuado aislamiento de cualquier paciente obstétrica que se encuentre en una UCI donde se admitan pacientes con IRAG inusitada, ya que cerca del 40% de los contagios se han descrito en escenarios nosocomiales de circulación viral 11 . Así mismo, en el caso de que se ingrese una paciente obstétrica a UCI para manejo crítico, se debe asignar un personal específico de obstetricia que debe estar atento, aislado y en exclusivo manejo de estas pacientes para evitar la exposición de otras pacientes y colegas 88 . Es de vital importancia concientizarse de evitar contacto personal con otros durante el periodo epidémico de COVID-19, manteniendo la distancia del personal de salud por lo menos 1 metro entre individuos, lavado de manos frecuentemente y utilización de gel antibacterial (con una concentración de alcohol del 70%) 23 . Para la toma de muestra nasofaríngea para COVID-19, el personal debe utilizar una mascarilla de alta eficiencia (N95) traje de cubrimiento biológico y evitar inducir la tos al momento de la toma de la muestra 24 . En la Tabla 4, se describen las recomendaciones generales en la atención y manejo de gestante con COVID-19 Severa.  Las gestantes con infección por COVID-19 severa deben ser admitidas en cuidado intensivo y manejadas por un equipo interdisciplinario que evite la contaminación cruzada de las demás embarazadas dentro de las instituciones de salud. Tabla 4. Recomendaciones generales en la atención y manejo de gestante con COVID-19 Severa Equipo de manejo, Aislamiento y equipo de protección personal EPP  Se recomienda que intensivista, un obstetra o un especialista en medicina materno-fetal y un neonatólogo constituyan un equipo para el manejo de la gestante crítica.  Si no existen salas con presión negativas en la unidad de cuidados intensivos (UCI), o en áreas de expansión crítica, la paciente debe ser colocada en aislamiento.  Las instituciones deben garantizar el uso de EPP adecuados cuando se encuentren atendiendo a una paciente con COVID-19.  Realizar monitoreo estricto de los signos vitales y los niveles de saturación de oxígeno para minimizar la hipoxia materna.  Se recomienda la monitorización fetal a partir de las 26-28 semanas. Page 26 of 27 J o u r n a l P r e -p r o o f  Los fluidos pueden administrarse en bolos de 4cc/kg hasta un máximo de 20 ml/kg dosis total de cristaloides, dosis superiores pueden ser lesivas para la gestante quien es más vulnerable a la sobrecarga de fluidos.  La norepinefrina es el fármaco de primera línea, individualizando el objetivo para la presión arterial media (PAM) hasta garantizar la adecuada perfusión de órganos materna y fetal  La frecuencia cardiaca fetal (FCF) es la mejor medida de evaluación de la perfusión placentaria. Vía aérea e intubación  Cada paciente obstétrica debe considerarse como vía aérea difícil  Se sugieren fármacos de uso clínico para la sedación y la anestesia con mayor evidencia en obstetricia como la dexmedetomidina y opiáceos como remifentanilo, evitar el uso de relajantes neuromusculares (RNM) por periodos largos, o cerca del parto.  La persona más experta en intubación debe intentar el procedimiento para optimizar el éxito del primer intento.  Realizar preoxigenación mediante mascarilla con reservorio con O2 al 100%, intubación de secuencia rápida usando videolaringoscopio y capnografía de ser posible.  En pacientes con COVID-19 que se presenten con trabajo de parto pretérmino espontáneo, no se recomienda la tocolisis en el intento de retrasar el parto para administrar corticoides. Report of the WHO-China Joint Mission on Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan World Health Organization. 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