key: cord-0851356-7et090eb authors: Rey, Ignacio Antonio Gemio del; de la Plaza Llamas, Roberto; Manuel Ramia, José; Velasco, Aníbal Armando Medina; Candelas, Daniel Alejandro Díaz title: Neumoperitoneo espontáneo no quirúrgico en paciente COVID-19 positivo con neumonía bilateral severa date: 2020-06-10 journal: Cir Esp DOI: 10.1016/j.ciresp.2020.05.030 sha: a50150c6cb370f70a780672b6501f4578114eee7 doc_id: 851356 cord_uid: 7et090eb nan J o u r n a l P r e -p r o o f El neumoperitoneo espontáneo no quirúrgico supone el 10% de los casos descritos en la literatura [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] , siendo una entidad de difícil diagnóstico, subsidiaria de un manejo conservador, con la consiguiente reducción de iatrogenia 1, 2, [4] [5] [6] [7] . Presentamos un caso de un varón de 46 años, sin antecedentes de interés, que acudió a urgencias por disnea y fiebre de 39ºC, siendo diagnosticado de neumonía bilateral vírica por infección por COVID-19 ("Polymerase Chain Reaction" nasofaríngea positiva). El paciente fue ingresado, desarrollando en las primeras 48 horas insuficiencia respiratoria global severa, siendo traslado a UVI. Precisó ventilación mecánica (VM) en modo IPPV con FiO2 0,6, PEEP 14 CmH2O, 480mL x 24Rpm. Se requirió traqueostomía al 7º día de ingreso en UCI. Recibió tratamiento antibiótico con Hidroxicloroquina y Azitromicina, asociando después Meropenem y Cefazolina por sospecha de sobreinfección respiratoria bacteriana. Se asoció corticoterapia a altas dosis. El 16º día de ingreso en UCI se desconectó al paciente de la VM por mejoría respiratoria. En radiografía torácica de control, se evidenció neumoperitoneo subdiafragmático derecho ( Fig. 1) , por lo que se nos interconsultó. Analíticamente, con respecto al día previo, se encontraba con descenso importante de leucocitos (de 27000 a 17000 µ/l) así como de la Proteína C Reactiva (PCR) (de 256 a 84 mg/L). Las transaminasas seguían elevadas, pero con un claro patrón descendente (ALT 171 UI/l, AST 52 UI/l). Procalcitonina de 0,04 ng/mL. El paciente estaba asintomático desde el punto de vista abdominal. Mantenía tránsito intestinal, sin fiebre ni otra clínica asociada. Se realizó TC toraco-abdominal con contraste intravenoso, por sonda nasogástrica y por vía rectal. Se evidenciaron opacidades multifocales parcheadas confluentes en ambos pulmones de predominio periférico y consolidaciones de predominio posterior y basal con broncograma aéreo en relación con neumonía vírica por COVID-19 conocida. A nivel abdominal, se objetivó neumoperitoneo abundante con relleno por el contraste de todo el marco cólico y asas de intestino delgado, sin presentar fugas del mismo. Asociaba mínima cantidad de líquido libre abdominal, sin áreas de rarefacción de la grasa que sugiriesen afectación inflamatoria, así como múltiples adenopatías abdominales de carácter reactivo. ( Fig. 2) . Ante estos hallazgos, se filió como neumoperitoneo espontáneo no quirúrgico y se decidió manejo conservador. A las 24 horas del diagnóstico el paciente persistía asintomático desde el punto de vista abdominal y con reducción de reactantes de fase aguda progresiva, J o u r n a l P r e -p r o o f por lo que se inició tolerancia oral sin incidencias, siendo dado de alta a planta a los 21 días de ingreso en UCI. Continuó con mejoría respiratoria progresiva, sin presentar clínica abdominal relevante durante su estancia en el hospital. El paciente fue dado de alta a los 43 días del ingreso. Realizamos una búsqueda sistemática sin límites en PubMed con la estrategia El diagnóstico de neumoperitoneo espontáneo no quirúrgico es muy controvertido, y supone un dilema para el cirujano, fundamentalmente cuando la sintomatología abdominal es dudosa. Por lo tanto, el diagnóstico de esta entidad requiere una adecuada valoración clínica, radiológica y analítica 1, 4, 7 . Se requiere que el paciente se encuentre asintomático desde el punto de vista abdominal o paucisintomático, junto con reactantes de fase aguda no elevados o en disminución y pruebas radiológicas que descarten una complicación asociada. Por ello, se recomienda realizar TC con contraste oral y rectal, con el objetivo de completar la información. En caso de existir incongruencia entre estas tres entidades, es recomendable realizar una laparotomía exploradora 1,2,7,9 . La sospecha diagnóstica de esta entidad es fundamental, pues reduce el número de laparotomías en blanco que se producen 6 . Según ha publicado recientemente Lei et al en China, la cirugía programada en pacientes COVID-19 positivos aumentaba de manera Page 3 of 6 J o u r n a l P r e -p r o o f considerable la exacerbación de la sintomatología con el consiguiente aumento de la morbilidad y mortalidad (20.5%) 10 . En nuestro caso, tratándose de un paciente grave en reciente recuperación de síndrome de distrés respiratorio, la realización de una laparotomía urgente podría haber resultado fatal sin conseguir ningún avance terapéutico. Debido a que los pacientes con infección por COVID-19 pueden requerir periodos de VM prolongados a altas presiones, ésta es una situación que podremos encontrar con más frecuencia en los próximos meses debido al aumento de pacientes intubados que tenemos en las UCIs españolas por COVID-19. Spontaneous pneumoperitoneum with duodenal diverticulosis in an elderly patient: a case report Airway management: induced tension pneumoperitoneum Causa intratorácica poco frecuente de neumoperitoneo espontáneo Conservative treatment of idiopathic spontaneous pneumoperitoneum in a bedridden patient: a case report Neumoperitoneo espontáneo asociado a Neumonía Non-surgical pneumoperitoneum in the setting of Gram-negative sepsis Neumoperitoneo espontáneo secundario a neumatosis quística intestinal What Is the Appropriate Use of Laparoscopy over Open Procedures in the Current COVID Clinical characteristics and outcomes of patients undergoing surgeries during the incubation period of COVID-19 infection Fig. 1: Radiografía torácica de control tras desconexión de ventilación mecánica Corte coronal de TC toracoabdominal en el que se objetiva neumoperitoneo subdiafragmático derecho (flecha roja)