key: cord-0849238-fvl6cve1 authors: Chevalier, D. title: Rhinopharyngites et otites récidivantes : situations à risque, conduite à tenir date: 1997-04-30 journal: Médecine et Maladies Infectieuses DOI: 10.1016/s0399-077x(97)80050-9 sha: b4923d58e376bfa5473e62dc7de2ec147e3631f0 doc_id: 849238 cord_uid: fvl6cve1 Summary Rhinopharyngitis is a common disease in the pediatric population. Acute otitis media is the most frequent complication. Eustachian tube obstruction is responsible for underaeration of the middle-car. Congestion of the respiratory mucosa and adenoid hypertropy result in persistent middle ear effusion and recurrent acute otitis media. Other predisposing factors are allergy, passive smoking, persistent middle ear effusion, young-age at first diagnosis of acute otitis media. Adenoidectomy and/or tympanostomy tubes are indicated in the treatment of recurrent acute otitis media. Rhinopharyngites et otites r6cidivantes situations risque, conduite tenir* D. CHEVALIER** RESUME Les rhinopharyngites de l'enfant sont fr6quentes et l'otite moyenne aigu~ repr6sente la principale complication. La trompe d'Eustache est le lien principal entre ces deux pathologies et son obstruction provoque une mauvaise a6ration de t'oreille moyenne. L'hypertrophie des v6g6tations ad6no'ides mais aussi leur inflammation entrainent un d6faut de drainage de l'oreille moyenne et favorisent la r6tention liquidienne dans l'oreille moyenne. D'autres facteurs peuvent intervenir de faqon plus ou moins importante : l'allergie, le tabagisme passif, la persistance d'un 6panchement de l'oreille moyenne, le jeune fige au moment du premier 6pisode d'otite. L'ad6no'idectomie et/ou le drainage trans-tympanique sont indiqu6s pour le traitement des otites moyennes aigufis r6cidivantes. Mots-cl6s : Rhinopharyngite -Otite moyenne aigu~ r6cidivante. La rhinopharyngite est d6finie comme l'infection avec inflammation du rhinopharynx ou du cavum. Elle repr6sente une entit6 particuli6rement importante du fait de sa fr6quence, de ses complications, et des implications th6rapeutiques qui en d6coulent. L'otite moyenne aigu~ en tant que complication frdquente de la rhinopharyngite tient une place particuli6re. Le lien principal entre ces deux pathologies est repr6sent6 par la trompe d'Eustache. La rhinopharyngite est souvent rencontr6e chez l'enfant entre 6 mois et 6-7 arts. Avant six mois la persistance des immunoglobulines de type G d'origine maternelle devrait assurer une protection temporaire. En fait, aucune 6tude 6pid6miologique n'a ddmontr6 une telle protection vis-fi-vis des infections virales respiratoh'es. Apr6s 6 mois la maturation du syst6me inununitaire du nourrisson d6bute et la rhinopharyngite est un des 616ments qui stimule ce ph6nom6ne. La rdaction infectieuse et immunitaire se d6roule au sein du tissu lympho'fde pr6sent au niveau du rhinopharynx (v6gdtations ad6no'fdes). Cette rdaction immunitaire peut sch6matiquement se d6composer de la manibre suivante : captation des antig~nes viraux et bact6riens par les macrophages, ddplacement vers les centres germinatifs, multiplication et hypertro-* 10 e Conf6rence de Consensus en Th6rapeutique Anti-Infectieuse -19 juin 1996 ~t Lyon : "Les infections ORL". ** H6pital Claude Huriez, Service d'ORL, place de Verdun -F-59037 Lille Cedex. phie de ceux-ci et des autres 616ments constitutifs de l'anneau de Waldeyer (amygdales palatines et linguales). Le rhinopharynx et les cavit6s nasales ont une double fonction respiratoire et de d6fense. La fonction respiratoire est assur6e par !'hmnidification et le r6chauffement de Fair. La fonction de d6fense est assurde par deux ph6nom~nes : -une capacitd de filtration des particutes prdsentes dans 1' air et leur 6vacuation grfice au drainage muco-ciliaire (surtout au niveau nasal). De nombreux facteurs peuvent alt6rer cette fonction (mucoviscidose, pollution atmosphdrique, tabagisme, rhinite...); -des phdnom6nes histochimiques : le syst6me du compl6ment, la flore commensale, l'immunit6 muqueuse en particulier par les immunoglobulines A dites s6cr6toires (Ig AS). Elle met en communication l'oreille moye~me avec la partie post6rieure du rhinopharynx. Elle a 3 fonctions : i) protection de l'oreille moyenne des s6cr6tions pr6sentes dans le rhinopharynx; ii) drainage darts le rhinopharynx des s6cr6tions de l'oreille moyenne; iii) a6ration de l'oreille moyenne et 6quilibre des pressions de part et d'autre du tympan. Lorsque une de ces fonctions est att6r6e il peut en r6sulter la pr6sence de s6cr6tions clans l'oreille moyenne. :/ La rhinopharyngite est le motif de ~onsuttation le plus fr6quent chez l'enfant jusque 7 ans (1, 2). Ace titre lorsqu'elle prend une forme r6p6t6e elle est particuli~rement g~nante du fait des risques de complications, et du fait de son impact socio-6conomique. survenue des rhinopharyngites (2) (3) (4) . Les rhinovirus sont les plus fr6quents puis on peut rencontrer le virus respiratoire syncytial, les ad6novirus, les coronavirus, les virus influenzae. Certaines rhinopharyngites constituent un des 616ments cliniques d'une pathologie sp6cifique virale comme la rougeole, la rub6ole. 2. Les bact6ries sont moins en cause clans les rhinopharyngites alors qu'elles sont souvent pr6sentes au cours des complications en particulier en ce qui concerne 1' otite moyenne aigu6. Bien que souvent retrouv6e dans les pr618vements nasopharyng6s, la responsabilit6 des bact6ries de la tore commensale de l'arbre respiratoire (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis) n'a jamais 6t6 d6montr6e dans la genOse des rhinopharyngites. I1 s'agit de l'61~ment principal pour expliquer qu'habituellement (5-7) la survenue d'une otite moyenne aiguE est la cons6quence d'une s6rie d'6v6nements qui sont sch6matiquement : -inflammation de la muqueuse du rhinopharynx et des voies respiratoires sup6rieures, de cause virale ou allergique, -congestion de la trompe d'Eustache et obstruction, -d6faut de drainage des s6cr6tions de l'oreille moyenne, -infection bact6rienne de ces s6cr6tions de l'oreille moyenne. Les v6g6tations adOnoides, hypertrophi6es par la r6p6tition des stimulations immunologiques sont ~ ce titre partiellement responsables de l'obstruction tubaire. Le facteur volume n'est pas le seul en cause puisque darts une 6tude sur l'effi-cacit~ de l'ad6noYdectomie dans la pr6vention de l'otite moyenne aigue, Gates (8) montre que cette intervention est efficace mais que cette am61ioration est ind6pendante de la taille des v6g6tations ad6no~des. L'inflammation et la colonisation bact6rienne du rhinopharynx jouent un r61e au moins aussi important (9, 10) . II a cependant 6t6 montr6 une corr6lation imparfaite entre les bact6ries en cause dans l'otite moyenne aiguE et les pr616vements faits au niveau du rhinopharynx du fait de la pr6sence de plusieurs bact6ries patho-g~nes darts le pr61avement pharyng6 (10). Lenoir et G6hanno dans cette 6rude montrent la valeur du pr61~vement nasopha-ryng6 comme un 616ment pr6dictif n6gatif. C'est-~-dire que l'absence, au niveau des s6cr6tions nasopharyng6es, des espaces bact6riennes habituellement en cause dans l'otite (H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis), a une bonne valeur pr6dictive de leur absence au niveau du liquide de l'oreille moyenne. Ils suggarent 6galement son utilisation en 6pid6miologie pour la surveillance de l'6volution de la r6sistance aux antibiotiques. L'inflammation du rhinopharynx peut 6galement 8tre le r6sultat d'une r6action inflammatoire de nature allergique. Elle est souvent m6connue chez l'enfant oh elle est peu caract6ristique et se confond avec les 6pisodes de surinfection (1). Son diagnostic est d'autant plus d61icat que l'allerg6ne est difficile h identifier chez l'enfant. La pr6sence d'histamine au niveau des s6cr6tions de l'oreille moyenne n'est pas un argument suffisant pour dire que l'allergie enest la cause. Elle est en fait surtout li6e h la r6action inflammatoire. Irander (11) montre n6anmoins la plus grande fr6quence de I'OMA chez les enfants pr6sentant des signes d'atopie. L'augmentation du hombre des cellules m6tachromatiques nasales est associ6e avec la pr6sence d'un 6panchement de l'oreille moyenne. I1 est souvent 6voqu6 comme facteur favorisant la survenue d'otite moyenne, ll intervient par atteinte de la muqueuse des voies respiratoires sup6rieures. Kitchens (12) dans une 6tude cas t6moin montre la plus grande fr6quence de l'otite moyenne aigu6 chez les enfants expos6s hun tabagisme passif en particulier avant l'~ge de 1 an. I1 montre n6anmoins qu'~ long terme l'6volution est ind6pendante de cette exposition. Blakley (13) par conlxe, dans une revue de la litt6rature sur ce sujet, montre l'insuffisance d'arguments pour conclure de fa~on formelle sur le r61e n6faste du tabagisme passif. Dans une 6tude 6pid6miologique prospective Teele (14) 6tudie les facteurs de risque de survenue d'une otite moyenne aigu6 au cours du suivi de 877 enfants pendant 7 ans. I1 montre que le risque d'otite r6cidivante est plus important lorsque le premier 6pisode d'otite survient avant 6 mois, dans ce cas le risque de prdsenter un deuxiSme 6pisode est de 62 % avant 2 ans. I1 augmente 6galement avec le hombre d'6pisodes. La persistance d'un 6panchement liquidien dans l'oreille moyenne est frdquente apr~s une otite moyenne aiguO et constitue un facteur de risque de r6cidive. Dans une autre 6tude Harsten (15) montre que dans une population d'enfants prdsentant des otites rdcidivantes il existe 6galement un risque accru quand le premier 6pisode survient avant 6 mois (80 % des enfants rdcidivent). I1 montre surtout une augmentation significative de la fr6quence des 6pisodes infectieux des voies adriennes sup6rieures dans le groupe d'enfants prdsentant des otites moyennes aigu~s r6cidivantes par comparaison avec le groupe d'enfants n'en prdsentant pas. Cette donnde, bien qu'importante dans la physiopathologie de l'otite moyenne aigu~, est rarement prise en compte darts les 6tudes dpiddmiologiques sur ce sujet. La litt6rature est pauvre propos de l'altdration de la fonction de drainage mucociliaire (mucoviscidose, maladies ciliaires) et sur le risque de survenue d'otites rdcidivantes darts ce contexte. La mucoviscidose n'augmente pas le risque de rhinopharyngite ni d' otite. Les rhinopharyngites sont d'origine virale le plus souvent et le traitement recommand6 est essentiellement symptomatique (1) (2) (3) (4) . Les solutions isotoniques locales pour lavage des losses nasales, sont utiles pour favoriser le drainage des sEcr6tions rhinopharyng6es. Le traitement de l'otite moyenne aiguE, complication de la rhinopharyngite, repose actuellement, darts la majorit6 des cas, sur la prescription d'antibiotiques. Le caract~re r6cidivant des rhinopharyngites et des otites a fait l'objet de nombreuses publications concernant leur traitement prEventif. Elle est r6alis6e de faqon courante et son indication majeure est la survenue d' otites r6p6t6es. Son efficacit6 dans le traitement pr6ventif de l'otite moyenne aigu6 r6cidivante a 6t6 largement 6tudi6e. Giebink (16) , darts une 6tude de la litt6rature, confirme l'efficacit6 de 1' ad6no'idectomie seule en particulier avec un recul de 2 et 3 ans, alors que les r6sultats sont moins bons apr6s 3 ans de recul. Alho (17) , dans une 6rude concernant les facteurs qui influent sur la d6cision op6ratoire, montre l'efficacit6 de 1' ad6no~dectomie et/ou du drainage trans-tympanique chez les enfants les plus stvtrement malades. Alho dans cette 6tude a suivi une cohorte de 2 512 enfants ~t partir de laquelle 161 ont 6t6 traitts chirurgicalement (addnoidectomie ou drainage trans-tympanique) dont 88 pour otite moyenne aigu~ rtcidivante. II montre une grande variabilit6 des crit~res conduisant ~ la d6cision opdratofl-e qui sont : le fait de consulter un ORL, t'exagdration de la symptomatologie par les parents, l'age du premier 6pisode inftrieur ~t 6 tools, les infections respiratoires rtcidivantes, le sexe masculin, pour les principaux. Paradise (18) 6tudie l'efficacit6 de l'addno'idectomie dans un groupe d'enfants qui ont de nouveau des 6pisodes d'otite aprts expulsion de leurs drains trans-tympaniques. I1 montre la moins grande frdquence de survenue des 6pisodes d'tpanchement de l'oreille moyenne (moins 47 % h 1 an et moins 37 % h 2 ans) et d'otite moyenne aigue (moins 28 % ~ 1 an et moins 35 % 2 arts) dans le groupe trait6 par addno'/dectomie par rapport au groupe tdmoin. I1 s'agit de la mise en place d'un a6rateur trans-tympanique pour drainer de fa~on permanente l'oreille moyenne. I1 trouve sa justification darts le fait que la persistance d'un 6panchemerit favorise la survenue d'otites moyennes aigufis rtcidivantes (14) . Gates (19) montre l'efficacit6 de la myringotomie bilatdrale et du drainage par atrateur transtympanique associds ~ l'addnoi'dectomie. I1 est intdressant de noter que les rtsultats 6taient moins bons lorsque l'addno'/dectomie n'ttait pas rdalisde dans le meme temps. Par contre Giebink (16) , citant Casselbrant dans une 6tude sur le drainage trans-tympanique, conclue ~ l'inefficacit6 de cette m6thode comparte ~ la prescription d'amoxicilline seule en prophylaxie. La pose d'atrateur trans-tympanique est d' autant plus justifide qu'il existe un 6panchement chronique de l'oreille moyenne (otite sdreuse, otite muqueuse) et qu'il existe un retentissement sur l'audition de 1' enfant. Le principal facteur de rtcidive d'otite moyenne aigu~ est la survenue du premier 6pisode avant l'~ge de 6 mois (14, 15, 17) . Nous avons not6 la relation entre la frdquence des infections rhinopharyngdes et la survenue des otites moyennes aigues (14) . Bien que l'ttiologie soit le plus souvent virale elle favorise, par des facteurs mdcaniques, la survenue d'une otite moyenne aigut. I1 apparait donc licite de proposer l'addnoidectomie devant un enfant qui prdsente des otites moyennes aiguOs rdcidivantes. Berman (20) retient comme ddfinition la survenue d'au moins 3 6pisodes en 6 mois. La pose d'a6rateurs trans-tympaniques est justifide dans la situation de ta persistance d'un 6panchement dans l'oreille moyenne aprts plusieurs 6pisodes infcctieux. Le ddtai sembte le m~me que pour celui permettant de poser l'indication de l'adtno'fdectomie soit h partir de 3 6pisodes darts les 6 derniers mois. Berman (20) la propose darts un dtlai de 16 semaines d'dvolution mais il s'agit plus de l'approche thdrapeutique de la persistance d'un 6panchement darts l'oreille moyenne aprts une otite moyenne aigue. Nous avons vu que 1' association des deux interventions 6tait possible et qu'elle avait permis d'obtenir de boris rtsultats (17, 18) . Ndanmoins malgr6 la mise en oeuvre de ces thdrapeutiques la prtvention des otitcs moyennes aigu~s rtcidivantes reste actuellement imparfaite et il n'existe pas de prtvention rdelle mais des moyens pour essayer de diminuer la frtquence des rtcidives. Rhinopharyngitis is a common disease in the pediatric population. Acute otitis media is the most frequent complication. Eustachian tube obstruction is responsible for underaeration of the middle-ear. Congestion of the respiratory mucosa and adenoid hypertropy result in persistent middle ear effusion and recurrent acute otitis media. Other predisposing factors are allergy, passive smoking, persistent middle ear effusion, young-age at first diagnosis of acute otitis media. Adenoidectomy and/or tympanostomy tubes are indicated in the treatment of recurrent acute otitis media. Key-words: Rhinopharyngitis -Recurrent acute otitis media. Les rhinopharyngites de l'enfant Recommandations sur la prise en charge de la pathologie infectieuse respiratoire Principles and practice of infectious diseases State of the art clinical article otitis media The nasopharynx and under-aeration of the middleear Otologic manifestations of experimental rhinoviruses infection Effect of adenoidectomy upon children with chronic otitis media with effusion Colonization of middle ear pathogens in the nasopharyngeal opening of the eustachi~m tube during secretory otitis media Apport du pr61bvement nasopharyng6 dans la documentation bact6riologique des otites moyennes aigu6s chez l'enfant Middle ear diseases in relation to atopy and nasal metachromatic cells in infancy -Relationship-of environmental tobacco smoke to otitis media in young children Smoking and middle ear disease : are they related ? A review article Epidemiology of otitis media during the first seven years of life in children in greater Boston : a prospective cohort study -Recurrent acute otitis media. A prospective study of children during the first three years of life Preventing otitis media Which children are being operated on for recurrent acute otitis media Efficacy of adenoidectomy for recurrent otitis media in children previously treated with tympanostomy-tube placement Effectiveness of adenoidectomy and tympanostomy tube in the treatment of chi'onic otitis media with effusion Otitis media in children