key: cord-0848211-nbmawmqi
authors: Santos, Raquel Sánchez; de Gordejuela, Amador Garcia Ruiz; Lesmes, Irene Breton; Torelló, Albert Lecube; Arcone, Violeta Moizé; Martin, Juan Jose Arroyo; Alsina, Enric Fernandez; Antona, Esteban Martin; Herrera, Miguel Angel Rubio; Pereferrer, Fatima Sabench; Pernaute, Andrés Sanchez; Puy, Ramón Vilallonga
title: Obesidad Y Sars-Cov-2: Consideraciones Sobre La Cirugía Bariátrica Y Recomendaciones Para El Inicio De La Actividad Quirúrgica
date: 2020-06-18
journal: Cir Esp
DOI: 10.1016/j.ciresp.2020.06.005
sha: 8a9218b7b34e18fdf7ee90c18b540dfc14f6b2a5
doc_id: 848211
cord_uid: nbmawmqi

ABSTRACT The SARS-Cov-2 pandemic has a great impact worldwide, being Spain one of the most affected countries. The delay in bariatric surgery can have fatal consequences since up to 50% of the patients who are on the waiting list develop a new comorbidity during the time they remain on it and 1.5% of patients die while waiting for the intervention. That is why bariatric surgery should not be delayed, if the occupation of the hospital by COVID-19 + patients decreases significantly, and sufficient resources and safety are available to restart surgery in patients with benign pathology. This document contains the main recommendations for the bariatric surgery programs in our country from the point of view of safety, bariatric patient preparation and follow up during the SARS-Cov-2 pandemia.

Raquel Sánchez Santos.

Sociedad Española de Cirugía de la Obesidad y Enfermedades Metabólicas (SECO) semestre de 2020 ha tenido un gran impacto en todo el mundo; España ha sido uno de los países más duramente afectados, con un elevado número de personas infectadas (más de 239.000 contabilizadas el 3 de junio) y una mortalidad también muy elevada con más de 27.000 fallecimientos (en la misma fecha). La avalancha de pacientes con infección por SARS-Cov-2 en los servicios de urgencias a principios de marzo y la necesidad emergente de camas de cuidados intensivos paralizó los quirófanos de todo el país. La incidencia de casos no ha sido homogénea en todas las regiones y algunas zonas geográficas se han visto mucho más afectadas que otras. La Asociación Española de Cirujanos (AEC) ha publicado una escala dinámica que recoge los diferentes escenarios en los que puede encontrarse un hospital considerando el porcentaje de camas de hospitalización y de UCI ocupadas por pacientes con SARS-Cov-2; así como los recursos disponibles en el centro (1) . Las regiones menos afectadas por la pandemia, una vez que la crisis sanitaria se ha considerado menos grave, han ido reiniciando progresivamente la cirugía electiva, empezando por los pacientes oncológicos e incluyendo progresivamente las patologías benignas preferentes. La cirugía bariátrica se ha visto demorada en la mayoría de los hospitales del país durante los meses de marzo a mayo. Sin embargo, ya existen regiones geográficas donde se dan las condiciones necesarias para poder realizarla con seguridad. Pero a pesar de que la incidencia de casos se ha reducido tras el confinamiento y la crisis sanitaria parece estar más controlada, todavía no existe un tratamiento eficaz o vacuna que permitan considerar la pandemia bajo control. Es necesario mantener ciertas precauciones para reducir el número de contagios, sigue siendo necesario mantener el distanciamiento social y las medidas extremas de higiene. En este contexto, el reinicio de la cirugía electiva requiere de una planificación cuidadosa y de la instauración de nuevas medidas preventivas que protejan tanto a los pacientes como al personal sanitario (2) . Será necesario mantener circuitos limpios o "libres de COVID-19" dentro del hospital para proporcionar la máxima seguridad, realizar controles periódicos del personal sanitario, identificar precozmente los posibles casos y evitar realizar la cirugía electiva en pacientes potencialmente infectados, dado que el desarrollo de los síntomas respiratorios del SARS-Cov-2 en el postoperatorio de una cirugía mayor ha demostrado incrementar significativamente la mortalidad (3) . Por estos motivos, varias sociedades científicas, tales como la Sociedad Española de Cirugía de la Obesidad y Enfermedades Metabólicas (SECO), Asociación Española de Cirujanos (AEC), Sociedad Española para el estudio de la Obesidad (SEEDO), Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN) y Sociedad Científica Española de Dietética y Nutrición (SEDYN), se han unido para elaborar este documento de recomendaciones para una cirugía bariátrica segura en el contexto de la pandemia de SARS-Cov-2.

Los pacientes obesos mórbidos son más vulnerables a la infección por el virus COVID-19 que el resto de la población; la obesidad ha sido uno de los factores pronósticos de mala evolución de la infección (4, 5) ; además, los pacientes con obesidad severa generalmente tienen múltiples comorbilidades asociadas, siendo este colectivo de mucho más riesgo vital por las complicaciones generadas por el SARS-Cov-2 (6,7). Es sabido que la Cirugía bariátrica es un tratamiento seguro, efectivo e indicado en personas con obesidad mórbida y obesidad tipo II con comorbilidades graves asociadas como la Diabetes mellitus tipo 2 (DM2), la Hipertensión arterial (HTA) o el Síndrome de Apnea de Sueño (SAOS) (8, 9) ; por ello, la cirugía bariátrica debería Page 4 of 15 J o u r n a l P r e -p r o o f 4 estar incluida en las listas de espera estructurales con el compromiso de las Comunidades autónomas de garantizar una demora no superior a 6 meses, al igual que se hace con otras patologías quirúrgicas benignas (10).

Riesgos de la demora en la cirugía bariátrica: La demora en la cirugía bariátrica puede tener consecuencias fatales; hasta el 50% de los pacientes que se encuentran en lista de espera desarrollan una nueva comorbilidad durante el tiempo que permanecen en ella y 1,5% de pacientes fallecen mientras esperan la intervención (11) . Es por ello que la cirugía bariátrica debe reiniciarse lo antes posible, en cuanto la ocupación del hospital por pacientes COVID-19+ disminuya de forma significativa y se disponga de recursos y seguridad suficiente para reiniciar la cirugía en pacientes con patología benigna (12) .

Selección de pacientes para el reinicio de la cirugía bariátrica: La priorización de los pacientes dependerá del estado basal de cada paciente y de sus enfermedades asociadas (13) (14) (15) . Distinguiremos 4 grupos de pacientes cuyas características se detallan en las tablas 1a y 1b:

 Pacientes urgentes o emergentes (situaciones clínicas sin alternativa terapéutica o que pueden deteriorarse rápidamente).  Pacientes con prioridad 1: demora recomendable no superior a 30 días.  Pacientes con prioridad 2: demora recomendable no superior a 90 días.

 Pacientes electivos: demora recomendada no superior a 6-12 meses.

 La cirugía de revisión incluye un amplio abanico de posibilidades que abarcan desde tratamiento de complicaciones hasta el manejo del fracaso de la pérdida ponderal de un procedimiento primario. Con todo esto, las situaciones pueden variar ampliamente desde pacientes que simplemente han recuperado peso, hasta circunstancias con sintomatologías graves o qu e puedan comprometer la vida. Estos últimos deberán priorizarse. Las principales causas de cirugía de revisión tras las cirugías bariátricas primarias aceptadas actualmente por la comunidad internacional se resumen en la tabla 2.

Recomendaciones para la preparación de los pacientes: La evaluación y preparación del paciente para cirugía bariátrica (CB) no se modifica sustancialmente con la situación actual, a excepción del cribado del paciente en relación con la posible infección por SARS-Cov-2 (1, 16) . Es importante considerar que los niveles elevados de estrés secundarios a la pandemia por COVID-J o u r n a l P r e -p r o o f 5 impulsividad que podría desencadenar episodios de atracones antes y después de la cirugía bariátrica. En la preparación del paciente para la CB, resulta fundamental conseguir un adecuado control de las enfermedades secundarias o relacionadas con la obesidad, como la DM2 , HTA o el SAOS, que pueden haberse afectado por el efecto del confinamiento y el efecto de la epidemia de COVID-19 sobre la atención clínica (18) . En el caso del tratamiento de la DM2, se preferirán los fármacos que tienen un efecto beneficioso sobre el peso corporal, como los análogos de GLP-1 o los inhibidores de SLGT-2 (19) . La pérdida de peso previa a la intervención es muy importante(20) y en los tiempos de COVID-19 puede haber algunos cambios en las recomendaciones habituales que se resumen en la tabla 3 y en los siguientes puntos:

-La dieta hipocalórica convencional se debe recomendar como base del tratamiento.

-Valorar la utilización de dietas muy bajas en calorías las últimas 2-4 semanas antes de la cirugía (21) .

-El liraglutida 3.0 puede ser de elección en pacientes que precisan una pérdida de peso mantenida previa a la cirugía (22) .

-El balón intragástrico se debe limitar a casos muy seleccionados acorde con las posibles restricciones existentes a procedimientos endoscópicos según las fases de la pandemia SARS-Cov-2.

La pérdida ponderal previa a la cirugía bariátrica está especialmente recomendada en todos los pacientes, pero en tiempos de la pandemia SARS-Cov-2 es especialmente importante en: -Pacientes con IMC > 50kg/m².

-Pacientes con complicaciones graves de la obesidad (DM2 mal controlada, SAOS grave o mala tolerancia a CPAP, artropatía incapacitante, esteatohepatitis no alcohólica con hepatomegalia). (24) . Cabe destacar que con los medios actuales no es posible asegurar un riesgo de contagio nulo para el personal sanitario. Es recomendable reducir al mínimo imprescindible el personal que esté dentro del quirófano, especialmente en el momento de la intubación orotraqueal y de la extubación al final de la intervención (25) . También se debe tener especial precaución con los aerosoles y el humo quirúrgico, que han demostrado ser transmisores de otros virus y podrían serlo también del SARS-Cov-2 (26, 27) Recomendaciones para el seguimiento del paciente: El protocolo de seguimiento clínico tras la cirugía bariátrica será similar al habitual (28), con la particularidad de que se deberá adaptar a las circunstancias de cada centro en relación con la pandemia por COVID-19 y reducir las visitas presenciales al mínimo imprescindible (29) . Es especialmente importante que se lleve a cabo un plan de seguimiento coordinado y acordado con el paciente, que favorezca la atención no presencial y asegure una adecuada accesibilidad del equipo clínico en caso necesario (30) . En este sentido la participación de atención primaria en este proceso facilitará el seguimiento de los pacientes. La atención clínica telemática, individual o grupal, debe seguir unas directrices bien definidas en cada centro, que asegure que se cumplen cuestiones básicas relacionadas con la identificación, confidencialidad, registro de la información, seguridad del paciente y una adecuada cobertura legal (31, 32) .Se deben establecer protocolos clínicos específicos, que permitan identificar las situaciones que requieren una consulta presencial a fin de poder completar la evaluación o detectar una posible complicación (33) . Es nuestro objetivo final, que el paciente mantenga la confianza en el equipo terapéutico en todo momento. Para ello, es necesario enfatizar que el apoyo quirúrgico o médico de urgencias estará disponible en todo momento en caso de que requieran asistencia para posibles complicaciones postoperatorias.

También es necesario conocer la opinión y el grado de satisfacción de los pacientes y el impacto de este tipo de asistencia clínica en el desarrollo y resultados del proceso asistencial.

Consideraciones finales: La obesidad es una pandemia que tiene múltiples enfermedades asociadas, reduce las posibilidades de supervivencia de las personas que la padecen y los hace mucho más vulnerables a las complicaciones generadas por el SARS-Cov-2. La pandemia de SARS-Cov-2 ha obligado a demorar muchas intervenciones quirúrgicas y este retraso, en el caso de la cirugía bariátrica, puede tener consecuencias graves para las personas que padecen obesidad y están en la lista de espera ya que la mitad desarrollaran nuevas comorbilidades y un 1,5% pueden fallecer mientras esperan a la cirugía. Por este motivo, es fundamental no demorar J o u r n a l P r e -p r o o f 8 la cirugía bariátrica en cuanto se disponga de recursos y seguridad suficiente para la reiniciar la cirugía en pacientes con patología benigna. Se deben tener en consideración los criterios de priorización atendiendo al estado basal y las enfermedades asociadas de los pacientes en lista de espera de cirugía bariátrica. En la preparación de los pacientes para la cirugía hay que hacer hincapié en la pérdida de peso preoperatoria y se debe realizar un cribado de infección por SARS-Cov-2. Para realizar la cirugía bariátrica con seguridad se debe asegurar la existencia de un circuito limpio "no COVID" en las diferentes áreas: urgencias, hospitalización, consultas, quirófanos, salas de despertar y reanimación. Es recomendable minimizar la estancia hospitalaria apoyándose en programas ERAS y limitar las visitas presenciales. El protocolo de seguimiento tras la cirugía bariátrica se deberá adaptar a las circunstancias epidemiológicas de cada centro en relación con la pandemia de SARS-Cov-2. El análisis de la casuística realizada en el presente año será de obligada ejecución para contrastar los resultados con los ajustados según los indicadores de calidad de las sociedades oficiales(34)

Obstrucción Hemorragia Deslizamiento de banda gástrica Hernia interna Perforación o sangrado de úlcera marginal Pacientes con prioridad 1 (demora recomendable no superior a más de 30 días)

Pacientes con complicaciones de cirugías previas Desnutrición severa Disfagia severa Vómitos incoercibles Diarrea incapacitante Hipoglucemia grave Tabla 1a: Priorización de pacientes bariátricos atendiendo a su estado basal, las enfermedades asociadas, la situación clínica y las posibles secuelas derivadas de la demora de la intervención

A -Pacientes con enfermedades de base que corren riesgo en caso de no tratar la obesidad:  Diabetes con mal control metabólico (hemoglobina glicada >8,0%) a pesar del tratamiento intensivo con fármacos antidiabéticos de administración oral y/o subcutánea.  Pacientes con alto riesgo cardiovascular.  Pacientes con síndromes de hipoventilación o apnea del sueño muy grave con regular control pese a BiPAP o CPAP.

B -Pacientes pendientes de otros tratamientos vitales o con impacto en su calidad de vida que no pueden realizarse sin un tratamiento previo de su obesidad:

 Candidatos a trasplante.

Pendientes de tratamiento ortopédico.

Mujeres candidatas a tratamientos de fertilización.

C -Pacientes sometidos a tratamiento previo quirúrgico, endoscópico o médico para reducción ponderal y dirigido a un tratamiento quirúrgico definitivo:  Gastrectomía Vertical en casos de cirugía en 2 tiempos.  Pacientes que se ha colocado Balón intragástrico para la preparación de cirugía bariátrica (la retirada debe realizar cuando proceda en relación con la fecha de inserción y las características del material; no debe demorarse su retirada ya que podría existir riesgo de rotura o desinflado parcial).  Pacientes que han iniciado un programa nutricional con dietas muy bajas en calorías.  Pacientes en tratamiento de optimización con análogos del GLP-1 que han terminado o no. 

En caso afirmativo, reevaluar por equipo multidisciplinar y valorar período de cuarentena previo a la intervención 5 -¿Sigue las recomendaciones de seguridad para minimizar posibles contagios?

• Usa mascarilla cuando sale de casa (si/no) • Se lava las manos con frecuencia (si/no) • Mantiene las distancias de seguridad recomendadas (si/no) En caso negativo, reevaluar por equipo multidisciplinar y valorar período de cuarentena previo a la intervención Figura 1: Resumen del cribado clínico y epidemiológico SARS-Cov-2 para el paciente bariátrico

Surgical Management of Patients With COVID-19 Infection. Recommendations of the Spanish Association of Surgeons. Manejo quirúrgico de pacientes con infección por COVID-19. Recomendaciones de la Asociación Española de Cirujanos

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