key: cord-0847606-ah9muaeo
authors: Rigourd, V.; Leclainche, L.; Timsit, S.; De Blic, J.; Scheinmann, P.; Paupe, J.
title: Un corps étranger hors du commun. À propos d'un cas d'emphysème sous-cutané lors d'une crise d'asthme
date: 1998-12-31
journal: Revue Française d'Allergologie et d'Immunologie Clinique
DOI: 10.1016/s0335-7457(98)80140-8
sha: 1e792ef022b715a3f80486a4889eb8d6b94279f1
doc_id: 847606
cord_uid: ah9muaeo

Summary Pneumomediastinum is an uncommon complication after an asthma attack. The essential clinical sign is the presence of subcutaneous emphysema. In the great majority of cases, the treatment of pneumomediastinum corresponds to that of asthma, with resorption over several days. The situation is very different when the development of pneumomediastinum and subcutaneous emphysema is secondary to an aspiration syndrome.

Tout syndrome d'inhalation peut, si l'interrogatoire ne s'acharne pas /t le rechercher, passer inapergu; ceci d'autant plus que les sympt6mes occasionn6s par un corps &ranger endobronchique peuvent mimer une crise d'asthme classique.

Nous rapportons une observation off un syndrome de p6n6tration transforme une crise d'asthme simple en une forme s6v~re et inhabituelle. OBSERVATION B. Jessica est une jeune fille de 16 ans suivie pour un asthme allergique. Apr6s quelques pous-s6es de dermatite atopique dans la petite enfance, elle a d6velopp6 un asthme d'effort n6cessitant un traitement au coup par coup par b6ta-2 adr&nergiques inhal6s. Ses tests cutan6s allergolo- La notion d'un syndrome de p~n&ration, le wheezing associ6 a l'emphys&me sous-cutand sug-g~rent l'enclavement endobronchique du com-prim~ deJosacine ®.

Le 10 d6cembre Jessica subit une fibroscopie bronchique suivie d'une bronchoscopie au tube rigide permettant l'extraction d'un corps ~tranger blanch~ttre en cours de d61itement dans la bronche souche gauche. L'aspect purulent des aspirations bronchiques associ& fi un syndrome inflammatoire biologique motive la raise sous corticofdes et Augmentin ® per os an d~cours du geste, souvent, l'air s'~chappe du m6diastin par les gaines des gros vaisseaux et gagne les espaces sous-cutands cervicaux, supra-claviculaires et plus rarement pdricardiques. Si la pression m6diastinale augmente brutalement, la pl~vre m6diastinale pari~tale peut se rompre et provoquer un pneumothorax [16] . Saito, en r6alisant un scanner thoracique chez un jeune homme en crise d'asthme compliqu6e d'un pneumom6diastin, a pu confirmer ce m6canisme [22] . Les autres causes d'augmentation de pression intra-alv~olaire sont nombreuses; fi titre d'exemple, on peut citer: les efforts de toux, d'&ternuements, de vomissement ou d'exon~ration, le portage de charges lourdes, la manoeuvre de Valsalva pendant l'accouchement, les convulsions ou encore le barotraumatisme lors d'une ventilation assist&e. La rupture alv6olaire peut 6tre secondaire fi une diminution de la pression pulmonaire interstitielle accompagnant : un effort respiratoire intense, une hyper-pn6e d'acido-c6tose diabdtique, une inhalation de marijuana ou une baisse de la pression atmo-sph6rique (vols a~riens, ascension en altitude, plongfie sous marine...) [28] .

En ce qui concerne la prise en charge th6rapeutique du corps 6tranger endobronchique, l'utilisation conjointe du fibroscope souple et de la bronchoscopie au tube rigide permet dans un premier temps une phase de rep6rage, avant l'extraction sous ventilation, puis la phase de v~rification, car il faut toujours penser aux corps 6trangers multiples [4] . De plus la visualisation de signes endoscopiques d'inflammation justifie la raise en route d'un traitement par corticoides pour quelques semaines et incite au contr61e endoscopique fi distance [17] . Certains auteurs conseillent m6me la r~alisation d'une scintigraphie de ventilation-perfusion afin d'6valuer l'int6-grit6 bronchique. Dans son ~tude Khiati retrouve sur 75 cas de corps &ranger endobronchique ~t 24 mois de l'extraction: 28% de signes cliniques, 58 % de signes radiologiques, 89 % d'anomalies de perfusion et 100 % d'anomalies de ventilation [13] . Le scanner thoracique permet d'61iminer des bronchectasies secondaires dont la proportion se situerait selon les auteurs entre 0,7 et 1,6%.

L'acteur central de cette observation pourrait atre le comprim6 de Josacine ®. Pourtant le r61e des infections bact~riennes primitives ou secondaires dans le ddclenchement des crises d'asthmes est consid&r6 comme tras faible; leur fraquence varie de 10 ~t 17% [9] . La prescription d'antibiotiques devrait fitre r~servde aux sujets ayant de la fiavre avec une rhinite purulente, une sinusite aigu6, une otite moyenne aigu~ ou un foyer pulmonaire [6] . La prdsence d'un trouble chronique de ventilation du lobe moyen serait tr6s 6vocatrice d'une infection bact~rienne asso-ci6e [25] . L'antibiothdrapie empirique est fr6quemment institu6e dans les crises d'asthme s6v~res et mod6r6es, pourtant Gbadero n'a rfipertorid sur 64 cas d'asthme avec rhinopharyngite fdbrile que 5 /t 9% d'infections bact6riennes prouv~es et 41% d'infections virales [13] . Par ailleurs il est important de souligner que la mise en route d'une corticoth6rapie g6n6rale courte/t la phase aigu~ d'une crise d'asthme n'est pas asso-ci6e ~t une augmentation de l'incidence des infections bact6riennes [11] .

Inversement les infections virales respiratoires sont tr~s fr~quemment impliqu~es dans le d&clenchement de crises d'asthme. I1 existe une dtroite corrdlation saisonni6re entre les pics d'infections virales et l'augmentation de consommation de bronchodilatateurs [12] . Chez l'enfant les &tudes 6piddmiologiques les plus r&centes leur attribuent le ddclenchement de 80 ~ 85 % des crises mod&r6es comme des plus s&v6res n~cessitant une hospitalisation [21] . L'utilisation des techniques de << polymerase chain reaction ,, a permis de d~montrer que le virus respiratoire syncitial est pr6ponddrant, 55 ~t 83% des cas, chez le nourrisson ; cette fr~quence chute/~ 10 % chez l'enfant de plus de 5 ans. Dans cette dernitre tranche d'fige le rhinovirus est retrouv~ dans 2/3 des cas, le virus parainfluenza 1/4 des cas devant l'adenovirus et le corona virus [13] . Des 6tudes r~centes sugg6rent l'effet potentialisateur de l'infection virale sur l'inflammation allergique chez l'atopique [21] .

Le Mycoplasma pneumoniae est mis en cause plu-t6t chez le grand enfant et l'adolescent avec une frdquence estimde entre 3% et 10% des infections respiratoires basses [23] . Dans son 6tude, Gil d6montre une augmentation des infections fi Mycoplasma pneumoniae chez les asthmatiques 24,7% contre 5,7% dans le groupe tdmoin [7] . Selon Seggev, 21% des sujets asthmatiques auraient un taux ~lev6 en IgM-anti Mycoplasmapneumoniae [24] . Les m~canismes mis en jeu dans l'exacerbation des crises sont multiples: une destruction de l'dpith~lium respiratoire qui faciliterait la p~n6tration des aller-g6nes, une inflammation des voies a~riennes, une stimulation de la production d'IgE [19] . Chez les patients pour lesquels le Mycoplasma pneumoniae est susceptible d'etre l'agent ddclenchant de la crise d'asthme, ont pu &tre mis en &vidence: la pr&sence d'IgE sp~cifiques anti Mycoplasma pneumoniae, des prick tests positifs avec l'antigtne Mycoplasma pneumoniae ainsi qu'une hyperrdactivit6 bronchique provoqute significative suite/t l'inhalation de ce m~me anti-g~ne [29] . Un traitement par macrolide estjustifit dans l'hypoth~se d'une infection ~t germe atypique. Une ~tude r~cente estime ~ 75% l'incidence d'une toux chronique au d~cours d'une crise d'asthme avec prfisence d'IgE sptcifiques anti Mycoplasma pneumoniae contre 33 % dans chez les sujets IgE sptcifiques n~gatifs. Un asthme devenu instable doit faire dvoquer une infection fi Mycoplasma pneumoniae [29] . CONCLUSION La survenue d'un emphystme sous-cutan6 chez lejeune asthmatique est un accident dvolutif rare qui doit inciter ~ affiner l'interrogatoire pour rechercher un ~ventuel syndrome d'inhalation. Au moindre doute, il faut savoir poser l'indication d'une endoscopie bronchique. Le r~sultat en est parfois surprenant et l'int6r~t est diagnostique, thdrapeutique mais aussi pronostique. Cette observation permet 6galement de souligner la ntcessit~ d'~viter toute antibiothtrapie syst~matique : peu de crises d'asthme chez l'enfant sont dtclenchdes par une infection bacttrienne.

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