key: cord-0844280-mcx1c7qv
authors: Alonso, María Noelia; Javier Jareño Esteban, José; García-León, Natalia
title: DESREGULACIÓN DEL TONO VASCULAR PULMONAR Y MICROTROMBOSIS EN COVID-19
date: 2021-05-25
journal: Arch Bronconeumol
DOI: 10.1016/j.arbres.2021.05.007
sha: caef10f2cdca0a1b9c934814550b32da0f4222c5
doc_id: 844280
cord_uid: mcx1c7qv

nan

Autores:

❏ María Noelia Alonso (1, 2) ❏ José Javier Jareño Esteban (3) ❏ Natalia García-León (2, 4) (1) Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. "Hospital Central de la Defensa GÓMEZ-ULLA, Centro Sanitario de Vida y Esperanza", Madrid, España. (2) Comité de Trombosis y Anticoagulación. "Hospital Central de la Defensa GÓMEZ-ULLA, Centro Sanitario de Vida y Esperanza", Madrid, España. INTRODUCCIÓN A lo largo de la pandemia son numerosos los originales de calidad publicados que abordan la infección por SARS-CoV-2 y sin embargo, aún nos queda mucho que aprender sobre su fisiopatología. De ahí que sea imprescindible aprovechar las áreas de conocimiento multidisciplinar para reflexionar sobre una enfermedad en la que la observación clínica prima sobre los estudios de diagnóstico por imagen habituales que, en la mayoría de ocasiones, han resultado insuficientes para el estudio de una patología cuyo órgano diana es el pequeño vaso. Hemos abandonado el término neumonía COVID-19 para asumir que nos encontramos ante una afectación multisistémica. Durante muchos meses estuvimos enquistados en el concepto de estado tromboinflamatorio e hipercoagulabilidad pero, finalmente, la noción de "daño endotelial" se ha impuesto. A modo de índice nos centraremos en el área más estudiada en la COVID-19, el pulmón, interpretando lo que allí acontece con los conceptos indisolubles de coagulopatía y plexo diabesidad (obesidad y diabetes tipo 2), al presentar un aumento del estrés oxidativo con niveles intracelulares elevados de especies reactivas de oxígeno (ROS), se promueve la producción de citocinas proinflamatorias (IL-1β, IL-6 y TNF) y PGI2 y esto induce la apoptosis de células endoteliales 6 , lo que se traduce en un peor precondicionamiento isquémico para afrontar la infección. Algunos autores han argumentado que la disfunción endotelial es el resultado de la infección directa del virus que se une al receptor de enzima convertidora de angiotensina (ECA-II), el cual se expresa en gran cantidad en las células endoteliales y neumocitos. Esta unión provoca una pérdida de actividad de los receptores ECA-II , una disminución en la inactivación de la angiotensina II y en la conversión a angiotensina 1. Esto se traduce en un aumento de la angiotensina II que provoca vasoconstricción, así como en una disminución de los niveles de la angiotensina I, suprimiéndose la producción del oxído nítrico con incremento de la adhesion de leucocitos y plaquetas 7 (Figura 1A). Asimismo la infección por el SARS-CoV-2 provoca una activación de la expresión del Factor Tisular, no sólo en la célula endotelial si no en la superficie de macrófagos y monocitos, iniciando así la cascada de la coagulación. Todo ello genera vasoconstricción, agregación plaquetaria y microtrombosis (Figura 1B), como se ha visto en recientes estudios post-morten donde se objetivaba daño vascular a nivel capilar con abudantes microtrombos 8 , sobre todo en pacientes con afectación severa de la enfermedad. Los pericitos comparten una membrana basal con las células endoteliales en el capilar pulmonar distal donde se realiza el intercambio de gases.

La ruptura del diálogo entre pericitos y células endoteliales interrumpe la homeostasis alveolocapilar dando como resultado un estado proinflamatorio y procoagulante que acarrea la pérdida de pericitos dejando una red vascular inmadura que conducirá a fugas de aire en los alveolos y a formación de trombos en los capilares 6, [9] [10] (Figura 1A) . Estos hechos junto a la vasculitis son responsables del síndrome respiratorio agudo severo, con una predisposición mayor a sufrir complicaciones severas aquellos pacientes con diabesidad. La angiografía pulmonar con TCMD y mapa yodo muestra en estos pacientes áreas coetáneas de neumonía inflamatoria, hipoperfusión y trombosis de los vasos distales, difícilmente distinguibles con otras herramientas diagnósticas 11 . Se han encontrado microtrombos, no sólo en los pulmones, sino también en el corazón, los riñones y el hígado en pacientes COVID-19 12 , lo que respalda la presencia de microangiopatía trombótica generalizada en estos pacientes, por lo que no Estos hallazgos en relación con la alteración del tono vascular sugieren que la pulsioximetría podría aportar datos erróneos de medición y como consecuencia un mal manejo de los pacientes en planta, con administraciones superfluas de oxígeno a zonas escasamente perfundidas, con dudas sobre si este proceder ayuda o daña aún más los alveolos de nuestro paciente. Es obvio, que el lecho de la microvasculatura es más sensible al fenómeno de Raynaud por cuestión de diámetro. Son crecientes los estudios con potentes agentes vasodilatadores en la COVID-19 asociado a la terapia estándar de corticoides y anticoagulación, con ensayos clínicos en curso que incluyen la administración de inhibidores de la IPDE5 a pacientes dismetabólicos que sufren la enfermedad 15 .

La disfunción del pericito ocasiona regresión capilar claramente asociada con enfermedades como la diabetes mellitus, isquemia/infarto, hipertensión, insuficiencia cardiaca, enfermedades neurodegenerativas, enfermedades infecciosas (p.e., sepsis) y cáncer 10 . La COVID-19 sumaría sin duda una más a este largo repertorio. Pero la regulación del tono vascular es una materia compleja porque involucra no solo mediadores derivados del endotelio si no también mecanismos neurogénicos centrales y periféricos, incluídos los que acontecen a nivel de la barrera alveolocapilar y otras barreras de nuestra economía (Figura 1C). Aunque algunas de estas ideas puedan resultar imperfectas creemos que siguen planteando interrogantes para seguir avanzando en el conocimiento de esta enfermedad. La naturaleza de esta disfunción capilar sigue sin estar bien entendida y son necesarios más estudios en investigación translacional que aporten transparencia.

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