key: cord-0842182-5f5tcvjw authors: Fernández-Ávila, Daniel G.; David-Pardo, David Gabriel; Bermúdez, Mary title: Inicio de artritis reumatoide posterior a infección por SARS-CoV-2 date: 2021-12-07 journal: Revista Colombiana de Reumatología DOI: 10.1016/j.rcreu.2021.10.007 sha: f25469b23d49adb8cba2a23595ac06e50265c317 doc_id: 842182 cord_uid: 5f5tcvjw Introducción: Se han descrito casos de patologías autoinmunes de inicio posterior a la infección por el virus SARS-CoV-2. La relación causal aún no es clara, por lo que es importante la construcción de la literatura frente a esta incógnita. Presentación de caso: reportamos el caso de una mujer de 44 años de edad quien 18 días luego de cursar con infección por SARS-CoV-2 sin hipoxemia, presenta poliartralgias inflamatorias y paraclínicos compatibles con un diagnóstico de artritis reumatoide. Conclusión: este caso refuerza la posibilidad de una relación causal entre ambas entidades. Introduction: Cases of autoimmune pathologies with onset after infection by the SARS-CoV-2 virus have been described. The causal relationship is not yet clear. Case presentation: We report the case of a 44-year-old woman who, 18 days after presenting with SARS-CoV-2 infection without hypoxaemia, presented with a clinical picture compatible with a diagnosis of rheumatoid arthritis. Conclusion: This case reinforces the possibility of a causal relationship between both entities. J o u r n a l P r e -p r o o f 2 pandemia declarada desde marzo del 2020 por el virus SARS-CoV-2. Esta infección viral, con afectación de predominio en vías respiratorias, ha demostrado tener además diversos tipos de compromiso clínico, gastrointestinal y cardíaco, así como complicaciones tromboembólicas, según se ha documentado 2,3 . En la misma línea, en la enfermedad por covid-19 se ha descrito un componente inflamatorio y de respuesta inmunológica importante, el cual es mucho más evidente en aquellos pacientes con enfermedad severa. De forma objetiva, se han descrito elevaciones de marcadores inflamatorios (p. ej., proteína C reactiva, velocidad de eritrosedimentación globular, ferritina) 4,5 , así como elevaciones en citoquinas proinflamatorias, incluyendo el factor de necrosis tumoral-alfa (FNT-alfa), la interleuquina (IL) IL-1 y la IL-6 5,6 , además de la descripción del síndrome multiinflamatorio multisistémico en adultos (MIS-A, por sus siglas en inglés) luego de la infección por SARS-CoV-2 7 . Adicionalmente, se ha puesto en evidencia el inicio de fenómenos y patologías autoinmunes posteriores a la infección por SARS-CoV-2. Existe un estudio que ha propuesto que en el contexto de la infección existe una pérdida de tolerancia a autoantígenos y consiguiente autoinmunidad 5 . En mayor relación con esto, se ha planteado la hipótesis de que los factores desencadenantes, como los virus, impulsan la activación de una respuesta inmune innata y adquirida aberrante, con una mayor síntesis de citoquinas, principalmente FNT-alfa, IL-1, IL-6, IL-17 e IL-18, en individuos genéticamente predispuestos 6 . Por tanto, se ha sugerido que la enfermedad por covid-19 pueda actuar como un factor desencadenante para el desarrollo de autoinmunidad o autoinflamación en esta población 6 . infección por SARS-CoV-2 se encuentran la anemia hemolítica autoinmune, el lupus eritematoso sistémico, la artritis reactiva y la artritis reumatoide, entre otras 5, 8, 9 . En cuanto a los casos descritos de artritis reumatoide, a nuestro conocimiento se han reportado cuatro posibles casos, los cuales han sido compatibles con un diagnóstico de artritis reumatoide seropositiva, con inicio de artralgias posteriormente a la infección por SARS-CoV-2 9,10-12 . En este reporte de caso se describe la historia clínica de una mujer con sintomatología y diagnóstico compatible con artritis reumatoide seropositiva, siendo el quinto caso descrito de esta patología con clara relación temporal posterior a la infección por SARS-CoV-2. Se trata de una mujer de 44 años, con antecedente de hipotiroidismo desde hace 30 años, en manejo con levotiroxina, con cuadro clínico que inició el 7 de marzo del 2021, consistente en síntomas respiratorios de tos seca, cefalea global de alta intensidad, mialgias en las cuatro extremidades de intensidad moderada, anosmia y ageusia. No presentó fiebre o síntomas gastrointestinales. Por este cuadro clínico fue diagnosticada con infección por SARS-CoV-2 el 11 de marzo, mediante una prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) positiva. Durante la infección no presentó hipoxemia, por lo que no requirió oxígeno suplementario, tampoco fue hospitalizada ni presentó complicaciones, razón por la cual completó reposo y aislamiento en casa. El 25 de marzo, 18 días después del inicio de los síntomas de enfermedad por covid-19, presentó un cuadro clínico de poliartralgias, con dolor a nivel de rodillas y pies de intensidad 8/10 en la escala análoga del dolor, con aumento progresivo en su intensidad. Posteriormente, con compromiso en ambas manos y muñecas debido a edema, así como dificultad para realizar movimientos y dificultad para empuñar (intensidad hasta 8/10). El dolor descrito por la paciente era de características inflamatorias: más intenso en las mañanas, mejoraba con el movimiento y empeoraba con el reposo, y mejoraba con la ingesta de dolor articular, ahora con intensidad subjetiva de 2/10, con clinimetría que evidencia baja actividad de la enfermedad (DAS 28: 2,63) y compromiso funcional leve (mHAQ: 0,88). Los paraclínicos de seguimiento de seguridad de la terapia antirreumática mostraban un hemograma, transaminasas y creatinina normales, por lo que ante la adecuada evolución se decidió continuar metotrexato a la misma dosis y disminuir prednisolona a 10 mg/día. En este caso llama la atención la temporalidad entre el inicio de síntomas de infección por covid-19 y el posterior inicio de síntomas compatibles con artritis reumatoide, estableciéndose la posibilidad de una relación causal entre ambas entidades. Previamente, se han descrito cuatro posibles casos, sin embargo, con diferencias importantes con respecto al nuestro. Perrot et al. 9 reportaron el caso de una mujer con otras pruebas de autoinmunidad positivas (anticuerpos antinucleares, antiDNA, anti-Ro y anti-La). Por otro lado, Derkesen et al. 10 reportaron el caso de cinco pacientes, de los cuales uno presenta diagnóstico de artritis reumatoide seropositiva con inicio de síntomas posteriormente a la infección por SARS-CoV-2, sin embargo, sus síntomas iniciaron prontamente Roongta et al. 12 reportaron un caso, cada uno con anti-CPP inicialmente negativos, pero luego de cinco y seis meses respectivamente se positivizaron. Por nuestra parte, el caso descrito documenta una mujer joven con inicio de poliartralgias inflamatorias menos de tres semanas luego de la infección por SARS-CoV-2, con factor reumatoide y anti-CPP positivos en títulos altos 7 semanas luego de la infección por SARS-CoV-2. Además, esta paciente negaba otros posibles estigmas de autoinmunidad a la revisión por sistemas, por lo cual no se le realizaron otras pruebas de inmunología en este contexto. Nuestro caso y los otros casos descritos en la literatura, plantean la posibilidad de que la enfermedad por COVID-19 pueda desencadenar el inicio de patologías autoinmunes, incluyendo la artritis reumatoide. En la tabla 1 se describen los otros reportes de artritis reumatoide seropositiva posteriormente a la infección por SARS-CoV-2. En nuestro caso particular, llama la atención la temporalidad del inicio de síntomas, ya que existe una relación temporal clara entre la infección y el inicio de poliartralgias inflamatorias, lo que comprueba el diagnóstico de artritis reumatoide mediante pruebas serológicas. Por un lado, este caso clínico plantea la posibilidad y el interrogante de que la enfermedad por COVID-19 pueda desencadenar el inicio o precipitar la presentación de una patología autoinmune como la artritis reumatoide. Apoyando esto, se ha descrito desde antes de la instauración de la pandemia por SARS-CoV-2, la posibilidad de que las infecciones respiratorias virales (incluyendo a la familia de los coronavirus), pudiesen ser un factor de riesgo para el desarrollo de artritis reumatoide, en especial en mujeres 13 . Sin embargo, existen otros autores 7 como Derksen y van der Woude 14 que piensan lo contrario. En el análisis en detalle de los anti-CPP de sus posibles casos, concluyeron que la respuesta autoinmune llevaba tiempo madurando, similar a la artritis reumatoide sin preceder la infección por SARS-CoV-2. Además, argumentan que la artritis reumatoide no es una enfermedad rara, por lo cual se esperaría que ante la multitud de casos por covid-19 en el contexto de la pandemia, aparecieran algunos casos de esta patología autoinmune posteriormente a la infección, incluso sin existir una relación causal entre ambas, así como debieran aparecer muchos más casos si existiera una relación causal. Sin embargo, en nuestra forma de ver, creemos que la relación causal puede darse solo en cierto grupo de pacientes después de la infección por covid-19, no en todos, obedeciendo más a otros factores de riesgo variables persona a persona en el contexto de la infección, que aún no comprendemos. Lo cierto es que la evidencia todavía está en construcción, y en nuestra consideración no es el momento de adoptar una posición definitiva y tajante para confirmar o descartar completamente la relación causal entre ambas entidades. Creemos que la dirección correcta es continuar construyendo evidencia científica sólida que nos permita dilucidar la verdadera conexión entre la enfermedad por covid-19 y el posterior inicio de patologías autoinmunes. El estudio cumple con la Declaración de Helsinki. Se obtuvo consentimiento informado por parte de la paciente tanto para el tratamiento como para la publicación de este artículo. Además, la investigación fue aprobada por el No se recibieron fondos de ningún tipo para llevar a cabo el trabajo descrito en este artículo. Ninguno. Figura 1. Imagen de las manos de la paciente en el momento de la primera consulta ambulatoria con reumatología. Se evidencia edema de ambas muñecas, de las cinco metacarpofalángicas, así como de las interfalángicas proximales bilaterales de los dedos segundo, tercero, cuarto y quinto. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan Clinical characteristics and morbidity associated with coronavirus disease 2019 in a series of patients in metropolitan Detroit Incidence of thrombotic complications in critically ill ICU patients with COVID-19 COVID-19 infection and rheumatoid arthritis: mutual outburst cytokines and remedies The triggering of post-COVID-19 autoimmunity phenomena could be associated with both transient immunosuppression and an inappropriate form of immune reconstitution in susceptible individuals Could Sars-coronavirus-2 trigger autoimmune and/or autoinflammatory mechanisms in genetically predisposed subjects? Multiple system inflammatory syndrome associated with SARS-CoV-2 infection in an adult and an adolescent Reactive arthritis after COVID-19 infection First flare of ACPA-positive rheumatoid arthritis after SARS-CoV-2 infection Onset of rheumatoid arthritis after COVID-19: coincidence or connected? 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