key: cord-0842048-n001oqez authors: Ielpo, B.; Prieto, M.; Ortega, I.; Balibrea, JM; Rubio-Perez, I; Juvany, M.; Gomez Bravo, M.; Ramia, JM title: Encuesta nacional sobre el tratamiento de la colelitiasis en España durante la fase inicial de la pandemia por COVID-19 date: 2020-07-19 journal: Cir Esp DOI: 10.1016/j.ciresp.2020.07.001 sha: 10540243fe6abeaec4cb28e79f9b6c6847380533 doc_id: 842048 cord_uid: n001oqez Resumen español Introducción: La pandemia COVID-19 ha tenido una repercusión extraordinaria sobre los hospitales españoles, que han reorganizado sus recursos para tratar a estos pacientes, limitando su capacidad de atender otras patologías frecuentes. El presente estudio analiza la repercusión sobre el tratamiento de la colelitiasis y la colecistitis aguda. Métodos: Se ha realizado un estudio nacional descriptivo mediante una encuesta online voluntaria, realizada en Google Drive™, distribuida por correo electrónico desde la Asociación Española de Cirujanos (AEC) a todos los cirujanos miembros. Resultados: Se han recibido 153 encuestas (una por centro). El 96.7% de ellos han suspendido las colecistectomías electivas. El tratamiento conservador de la colecistitis aguda no complicada se ha realizado en un 90% de los casos (siendo previamente del 18%) y, en las colecistitis intervenidas, el 95% ha optado por abordaje laparoscópico. Un 49% realiza algún test preoperatorio para SARS-CoV-2, y el 57% comunican haber tenido casos de confirmación postoperatoria tras alguna intervención, con peor evolución postoperatoria en el 54%. Conclusiones: Esta encuesta revela que las mayorías de los centros están siguiendo las recomendaciones de las sociedades quirúrgicas durante la pandemia por COVID-19. Sin embargo, se observan algunos datos que precisan ser tenido en cuenta en la fase sucesivas de la pandemia. Resumen ingles Introduction: The extraordinary impact of COVID-19 pandemic on Spanish hospitals has led to a redistribution of resources for the treatment of these patients, with a decreased capacity of care for other common diseases. The aim of the present study is to analyse how this situation has affected the treatment of cholecystitis and cholelythiasis. Methods: It is a descriptive national study after online voluntary distribution of a specific questionnaire with Google Drive™ to members of the Spanish Association of Surgeons (AEC). Results: We received 153 answers (one per hospital). Elective cholecystectomies have been cancelled in 96.7% of centres. Conservative treatment for acute cholecystitis has been selected in 90% (previously 18%), and if operated, 95% have been performed laparoscopically. Globally, only 49% perform preoperative diagnostic tests for SARS-CoV-2, and 58.5% recognize there have been cases confirmed postoperatively after other surgeries, with worse surgical outcomes in 54%. Conclusions: This survey shows that most of the Spanish centers are following the surgical societies suggestions during the pandemic. However, some data requires to be taken into account for the next phase of the pandemic. Introducción: La pandemia COVID-19 ha tenido una repercusión extraordinaria sobre los hospitales españoles, que han reorganizado sus recursos para tratar a estos pacientes, limitando su capacidad de atender otras patologías frecuentes. El presente estudio analiza la repercusión sobre el tratamiento de la colelitiasis y la colecistitis aguda. Métodos: Se ha realizado un estudio nacional descriptivo mediante una encuesta online voluntaria, realizada en Google Drive™, distribuida por correo electrónico desde la Asociación Española de Cirujanos (AEC) a todos los cirujanos miembros. Resultados: Se han recibido 153 encuestas (una por centro). El 96.7% de ellos han suspendido las colecistectomías electivas. El tratamiento conservador de la colecistitis aguda no complicada se ha realizado en un 90% de los casos (siendo previamente del 18%) y, en las colecistitis intervenidas, el 95% ha optado por abordaje laparoscópico. Un 49% realiza algún test preoperatorio para SARS-CoV-2, y el 57% comunican haber tenido casos de confirmación postoperatoria tras alguna intervención, con peor evolución postoperatoria en el 54%. J o u r n a l P r e -p r o o f 3 Conclusiones: Esta encuesta revela que las mayorías de los centros están siguiendo las recomendaciones de las sociedades quirúrgicas durante la pandemia por COVID-19. Sin embargo, se observan algunos datos que precisan ser tenido en cuenta en la fase sucesivas de la pandemia. Introduction: The extraordinary impact of COVID-19 pandemic on Spanish hospitals has led to a redistribution of resources for the treatment of these patients, with a decreased capacity of care for other common diseases. The aim of the present study is to analyse how this situation has affected the treatment of cholecystitis and cholelythiasis. Conclusions: This survey shows that most of the Spanish centers are following the surgical societies suggestions during the pandemic. However, some data requires to be taken into account for the next phase of the pandemic. Palabras claves: Colelitiasis; Colecistitis aguda; COVID-19; SARS-CoV-2; Encuesta Introducción pandemia por el Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus-2 (SARS-CoV-2) 1 España, desde el primer caso registrado el 31 de enero de 2020 2 , el virus se ha extendido rápidamente con una prevalencia del 5% según el estudio nacional de seroprevalencia ENE-Covid 3 , alcanzando los 23.521 fallecidos a 27 de abril de 2020 4 , con una tasa de letalidad del 8.5% 5 , dato probablemente sobreestimado por la existencia de muchos contagiados no diagnosticados. La reorganización de los recursos humanos y materiales para garantizar la asistencia a enfermos de COVID-19 incide directamente en la actividad quirúrgica de los hospitales españoles. La colelitiasis es una enfermedad muy prevalente que afecta al 20% de la población en países desarrollados 6,7 y constituye la primera causa de ingreso hospitalario en Europa por trastorno digestivo 8 con unas recomendaciones terapéuticas bastante estandarizadas internacionalmente 6,-9 . Con el objetivo de determinar cuál es el impacto que la pandemia COVID-19 tiene en el manejo de la colelitiasis sintomática y la colecistitis aguda, difundimos una encuesta a los cirujanos españoles. Estudio descriptivo de los datos recopilados en las encuestas contestadas por los cirujanos españoles en relación con el tratamiento de la colelitiasis sintomática y colecistitis aguda durante el primer mes de pandemia de COVID-19 en España. El 14 abril de 2020, la AEC y Capítulo Español de la IHPBA (CE-IHPBA), remitieron por correo electrónico una encuesta online voluntaria, realizada en Google Drive™ (https://forms.gle/2iHgGbhYzL2vaDVH6), a todos sus socios de hospitales españoles, solicitando cumplimentar únicamente una encuesta por centro (Anexo I). El cuestionario se remitió de nuevo 7 días después del primer envío y estuvo disponible durante 10 días. Se realizaron búsquedas manuales con intención de excluir encuestas con múltiples entradas del mismo individuo, respuestas de centros extranjeros o de miembros del mismo centro hospitalario, dando prioridad a la primera respuesta recibida. Tras la exclusión de aquellas encuestas remitidas desde centros extranjeros (3) o procedentes del mismo hospital (12) , se han analizado un total de 153 encuestas. En la Figura 1 se muestra la distribución de respuestas por comunidad autónoma. Las características de los cirujanos que han cumplimentado la encuesta se reflejan en la Tabla 1. La tabla 2 refleja el escenario de los centros consultados de acuerdo a la clasificación propuesta por el Grupo de trabajo Cirugía-AEC-COVID-19 10 . En la mayoría de los hospitales encuestados (90.8%) se simultanea la asistencia a pacientes COVID-19 con el tratamiento de otras patologías. Sólo una minoría (1.3%) no atiende pacientes de COVID-19 (Tabla 2). La práctica quirúrgica habitual de los hospitales encuestados antes de sufrir el impacto de la pandemia se indica en la Tabla 2. Durante la pandemia, el 96.7% de los centros ha suspendido las colecistectomías electivas. J o u r n a l P r e -p r o o f 6 En el manejo de la colecistitis aguda, sólo un 29.4% de los encuestados reconoce mantener las mismas indicaciones de cirugía urgente que antes de la llegada de la crisis sanitaria (Tabla 2). Cuando se indica una colecistostomía, un 51% de los encuestados considera que los días de espera para dicho procedimiento no han aumentado durante la pandemia y un 8% de centros no han detectado un descenso en el número de consultas urgentes por colecistitis aguda (Tabla 2). El abordaje laparoscópico en la colecistitis aguda era el preferente para el 99% de los hospitales y en la etapa de pandemia este porcentaje se sitúa en el 95%. El 27.5% de los encuestados considera que el riesgo de contaminación del personal sanitario es mayor durante la laparoscopia (Tabla 4). La utilización de Equipos de Protección Individual (EPIs) se limita a casos con sospecha de COVID-19 en el 82.4% (Figura 2). El 57% de los cirujanos comunican haber tenido algún caso de confirmación postoperatoria de COVID-19, de los cuales el 54% han registrado una evolución postoperatoria más complicada (Figura 3A y 3B). Como se refleja en las Tablas 1 y 2, más de la mitad de las respuestas proceden de centros con un volumen relevante, practicando más de 20 colecistectomías al mes, y la gran mayoría (41.82%) se encuentran en un estado de alerta elevado. El impacto de la crisis sanitaria sobre los servicios quirúrgicos se traduce en la cancelación de las colecistectomías electivas en el 97.6% de los centros. Está decisión no es inocua, puesto que se ha estimado un riesgo anual de desarrollar complicaciones del 1-3% en la colelitiasis sintomática 8 . En la siguiente fase de recuperación de la pandemia, el sistema sanitario tendrá que diseñar una estrategia adecuada para hacer frente a un elevado número de colecistectomías en el menor tiempo posible. La futura recuperación de la actividad quirúrgica 7 ordinaria constituye un reto donde los cirujanos deberemos hacer frente al incremento de las listas de espera, las complicaciones derivadas del retraso de la intervención y el riesgo de infección perioperatoria por SARS-CoV-2. La cirugía mayor ambulatoria es una alternativa segura para la colecistectomía electiva 11, 12 , en casos adecuadamente seleccionados, disminuyendo la exposición del paciente al contagio intrahospitalario y contribuyendo a dar respuesta a la demanda de camas hospitalarias durante la pandemia. Sin embargo, sólo el 37.9% de los centros tienen habitualmente experiencia en esta estrategia (Tabla 1), debiendo implementarse en la fase de desescalada. Otras iniciativas, como las consultas realizadas por teléfono o videoconferencia 13 y el empleo de suturas cutáneas absorbibles podrían contribuir a disminuir el número de visitas presenciales. Se ha percibido una reducción significativa en las consultas por colecistitis aguda (Tabla 2), en consonancia con publicaciones recientes que recogen un menor número de urgencias quirúrgicas, pero con presentaciones más evolucionadas 14, 15, 16 . El confinamiento de la población, las instrucciones generales de acudir al hospital sólo en casos estrictamente necesarios y el miedo al contagio intrahospitalario podrían explicar estos hechos. Es motivo de controversia si la situación de pandemia debe variar la indicación quirúrgica de la colecistitis aguda. Existe un consenso general en la mayoría de las guías 17, 18, 19, 20, 21, 22 Según los resultados de nuestra encuesta, el 57% de los centros han tenido algún caso de infección postoperatoria por SARS-CoV-2, con una evolución postquirúrgica desfavorable en el 54% de los casos (Figuras 3A y 3B). Esta experiencia coincide con otras publicaciones 23, 24, 25 que documentan mayores complicaciones postoperatorias que podrían ser atribuibles a dicha infección. Desconocemos cuáles han sido las complicaciones desarrolladas y esto constituye una limitación de nuestro estudio, pero será objeto de futuras investigaciones. J o u r n a l P r e -p r o o f 8 La presión asistencial provocada por la pandemia y la disponibilidad limitada de test diagnósticos, hacen que en numerosos centros esta estrategia de tratamiento médico se haya trasladado a la población general sobre todo en las colecistitis grado I y II, habitualmente quirúrgicas 9 , donde el tratamiento conservador asciende del 18% al 90% durante la pandemia (Tabla 3). Según la literatura 6,26,27 , se trata de una alternativa terapéutica con unas tasas de éxito del 86%, pero a expensas de una recidiva de los síntomas del 22% y un mayor porcentaje de colecistectomías abiertas en el siguiente ingreso. La colecistectomía urgente es defendida por el American College of Surgeons en pacientes de bajo riesgo quirúrgico para minimizar la estancia hospitalaria durante la pandemia 28 . Además, la hospitalización de los pacientes con tratamiento conservador registrada en nuestra encuesta, puede ser más prolongada incluso por el retraso observado en el 35% de los centros en la realización de las colecistostomías (Tabla 2), probablemente por la sobrecarga de los servicios de radiodiagnóstico y las bajas entre el personal sanitario. De aquí la importancia de que los cirujanos tengan recursos y formación para la realización de colecistostomías percutáneas. Por lo tanto, la estrategia terapéutica de la colecistitis aguda en la situación epidemiológica que nos encontramos debe valorarse individualmente, sopesando el beneficio de la cirugía respecto a las alternativas existentes, el estatus COVID-19, el riesgo quirúrgico del paciente, y según la disponibilidad de recursos de cada hospital 18, 29 . Inicialmente, el temor a la aerosolización que pudiera producirse con la utilización del neumoperitoneo llevó a la Sociedad de cirujanos de Reino Unido e Irlanda (ASGBI) a desaconsejar el uso de la laparoscopia durante la pandemia, rectificando posteriormente 21 . Aunque se ha documentado la presencia de virus (como el de la Hepatitis B) en el neumoperitoneo 30 , no existe evidencia actual de la transmisión del SARS-CoV-2 con la laparoscopia 20,31 y resulta cuestionable desde un punto de vista ético privar al paciente de las ventajas demostradas del abordaje laparoscópico en la colecistitis aguda 20,31 . En consonancia 9 con el documento de la AEC 17 un 95% de los encuestados mantienen de entrada el abordaje laparoscópico durante la pandemia (Tabla 3). Sin embargo, un 27.45% de los centros considera que el riesgo de contaminación del personal por el SARS-CoV-2 es mayor por laparoscopia (Figura 3B). Este temor puede ser infundado; podría incluso existir un menor riesgo de transmisión por laparoscopia, ante el menor empleo de instrumentos cortantes y la menor exposición a fluidos corporales. Por lo tanto, la elección del abordaje quirúrgico debe realizarse de forma individualizada. Resulta imperativo adoptar una serie de precauciones para extremar la protección del equipo quirúrgico tal y como aconsejan la AEC, SAGES, EAES y otras sociedades científicas 17, 18, 19, 21, 21, 31, 32 . La utilización de un sistema de filtro para la evacuación del CO2 laparoscópico es una práctica extendida en los hospitales españoles, con la excepción del 27.72% de los centros. Por otro lado, según muestran los resultados de esta encuesta (Tabla 4), la mayoría de los centros (59.84%) están empleando sistemas de fabricación propia con líquidos desinfectantes (hipoclorito sódico), filtros conectados a sistemas de aspiración o al sello de agua (Pleur-evacⓇ) 33 , lo que puede deberse a la falta de material adecuado de filtración en esta primera fase de la pandemia. Actualmente no existe un sistema de filtro de evacuación de aire validado contra el coronavirus y, probablemente, esta pandemia representa la ocasión para su futuro desarrollo. Otras estrategias para disminuir la exposición del equipo quirúrgico a la infección y el riesgo quirúrgico del paciente, se centran en minimizar el personal necesario en el quirófano y la realización de los procedimientos quirúrgicos por aquellos cirujanos con más experiencia 17,18,,20 . Esta propuesta tiene por objeto disminuir el tiempo quirúrgico y, potencialmente, el riesgo de complicaciones postoperatorias, pero iría en detrimento del programa formativo de los médicos Page 10 of 21 J o u r n a l P r e -p r o o f 10 residentes de cirugía general, que participan de forma activa en las cirugías urgentes y, en particular, en las colecistectomías. La mayoría de las sociedades quirúrgicas nacionales (AEC) e internacionales (ACS) desaconsejan en este periodo la realización de la intervención por el cirujano en formación 18 . Sin embargo, esta sugerencia se lleva a la práctica sólo en el 52.94% de los hospitales encuestados (Tabla 4). En España, el 20.2% de los casos notificados de COVID-19 se producen en personal sanitario 5 y se han documentado 26 fallecimientos 5 entre los que se encuentran algunos cirujanos españoles. Los 23.116 casos registrados 5 constituyen la cifra más alta de contagios entre personal sanitario comunicados en Europa y probablemente se relacionan con la disponibilidad insuficiente de EPI adecuados 34 , a la ausencia de un cribado sistemático de los portadores asintomáticos durante el inicio de la pandemia y a la ausencia inicial de separación de los circuitos asistenciales de muchos centros, como la ausencia de un quirófano independiente para pacientes con COVID-19 en el 24.8% de los encuestados (Tabla 2). En la actualidad, las sociedades quirúrgicas aconsejan la utilización de un EPI completo en las intervenciones quirúrgicas exclusivamente si hay sospecha clínica o confirmación de infección por SARS-CoV- Sin embargo, en el contexto actual y con los test diagnósticos disponibles (todavía en fase de evaluación por su baja sensibilidad), resulta difícil excluir con seguridad que un paciente no sea portador asintomático de la enfermedad. Por esta razón, en esta fase inicial, sugerimos considerar la adopción universal de EPI y test diagnóstico en todas las cirugías urgentes. Con respecto a esta última problemática, nuestra encuesta revela que un 16.4% de centros no realiza ningún test diagnóstico antes de proceder a una colecistectomía urgente (Tabla 2). Estos datos reflejan la heterogeneidad de recursos disponibles y la variabilidad geográfica de la prevalencia en España 3 . El cribado habitual mediante PCR para RNA del SARS-CoV-2, que es el que se realiza con más frecuencia (60% encuestados, asociada a RX tórax en un 20%), suele conllevar una En conclusión, los resultados de nuestro estudio son testimonio de la presión asistencial que sufren los hospitales españoles por la COVID-19. La fase inicial de la pandemia ha tenido un impacto muy relevante ocasionando la suspensión de las colecistectomías electivas y modificando el tratamiento de la colecistitis aguda. Los resultados de nuestra encuesta pueden facilitar el desarrollo de protocolos para el tratamiento de la patología biliar en la fase de desescalado de la pandemia. Los autores declaran no tener conflicto de intereses en la redacción de este manuscrito. Los autores declaran no tener conflicto de intereses en la redacción de este manuscrito. Director general de la OMS Estudio Nacional de sero-Epidemiología de la Infección por SARS-CoV-2 en España (ENE-Covid) Actualización nº88: enfermedad por SARS-CoV-2 Equipo COVID-19. RENAVE. CNE. CNM (ISCIII) Informe sobre la situación de COVID-19 en España. Informe COVID-19 nº 24 a 21 de abril de 2020 WSES guidelines on acute calculous cholecystitis European Association for the Study of the Liver (EASL) Evidence-based clinical practice guidelines for cholelithiasis 2016 Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis (with videos) Fases de alerta de la epidemia por COVID-19. Grupo de trabajo Cirugía -AEC -COVID-19 A meta-analysis of ambulatory versus inpatient laparoscopic cholecystectomy Evaluation of patient safety and satisfaction in a program of ambulatory laparoscopic cholecystectomy program with expanded criteria Immediate and long-term impact of the COVID-19 pandemic on delivery of surgical services Retraso diagnóstico durante la pandemia por COVID-19, a propósito de un caso SARS-CoV-2 Pandemic on the Activity and Professionals of a General Surgery and Digestive Surgery Service in a Tertiary Hospital Reduction in Emergency Surgery Activity During COVID-19 Pandemic in Three Spanish Hospitals Manejo quirúrgico de pacientes con infección por COVID-19. Recomendaciones de la Asociación Española de Cirujanos Documentos de posicionamiento y recomendaciones del grupo de trabajo Cirugía-AEC-Covid-19. Versión 1.9 American College of Surgeons. COVID-19 guidelines SAGES and 13 EAES Recommendations Regarding Surgical Response to COVID-19 Crisis Updated Intercollegiate General Surgery Guidance on COVID-19 Perspectives on Surgery in the time of COVID-19: Safety First Clinical characteristics and outcomes of patients undergoing surgeries during the incubation period of COVID-19 infection Mortality and pulmonary complications in patients undergoing surgery with perioperative SARS-CoV-2 infection: an international cohort study. The Lancet. 2020 (online ahead of print) MD * COVID-19 Outbreak and Surgical Practice: Unexpected Fatality in Perioperative Period Conservative treatment of acute cholecystitis: a systematic review and pooled analysis Failure to perform cholecystectomy for acute cholecystitis in elderly patients is associated with increased morbidity, mortality, and cost Elective Case Triage Guidelines for Surgical Care COVID-19: conceptos clave para el cirujano Detecting hepatitis B virus in surgical smoke emitted during laparoscopic surgery Resources on Smoke & Gas Evacuation During Open, Laparoscopic and Endoscopic Procedures -UPDATED Minimally Invasive Surgery and the Novel Coronavirus Outbreak: Lessons Learned in China and Italy How to manage smoke evacuation and filter pneumoperitoneum during laparoscopy to minimize potential viral spread: different methods from SoMe Death from COVID-19 of 23 Health Care Workers in China Asymptomatic Transmission, the Achilles' Heel of Current Strategies to Control Covid-19 Ministerio de Sanidad. Ministerio de Consumo. Interpretación de las pruebas diagnósticas frente a SARS-CoV-2. Versión 2 Madrid: Ministerio de Sanidad. Ministerio de Consumo. Guía de actuación frente a COVID-19 en los profesionales sanitarios y socio-sanitarios