key: cord-0839862-xzftx1ds authors: Beltrán, Piedras Abas Gómez; Carranza, Estela Domínguez; Rubio, Francisca Medero; Márquez, Manuela Pérez title: Recomendaciones Para El Manejo Del Paciente Con Enfermedad Renal Crónica Con Sars-Cov-2 date: 2020-05-23 journal: Enferm Clin DOI: 10.1016/j.enfcli.2020.05.017 sha: f32cd81ee3dde46f87fc338da992cadc694433fd doc_id: 839862 cord_uid: xzftx1ds The SARC-CoV-2 pandemic, which affects the entire population in general, poses a special risk for patients with chronic kidney disease because of their immunosuppression status, advanced age and the coexistence of significant comorbidities.Renal patients undergoing hemodialysis run the risk not only of suffering but also of transmitting and spreading COVID-19 due to multiple factors, both procedural and logistical, associated with the process. These include the long duration of the technique, collective transfer to and from the centres, and the waiting time before performing the technique, aspects that make strict isolation difficult and therefore increase not only the risk of contagion between patients but also between specialist health professionals, which makes it more difficult to replace professionals.Prevention, protection, detection, isolation and distribution measures are essential in the management of the epidemic and must be taken from the initial stage. For this to be possible, it is necessary to draw up protocols to guide the actions of both the patient and the professionals in the different stages of chronic renal disease. En los datos obtenidos hasta el momento se observa que hay una diferenciación en la relación de las manifestaciones clínicas de la población en general y de la población que sufre ERC, en cualquiera de sus vertientes. Es decir, el 81% de la población con ERC y COVID-19 positivo ha precisado ingreso hospitalario y el porcentaje de asintomáticos es menor que en el resto de la población mientras que, en la población, el 80% de los pacientes se recupera de forma espontánea, sin precisar hospitalización, sólo el 9% de pacientes con ERC y COVID-19 positivos, permanecen asintomáticos (5) . Las manifestaciones clínicas son las mismas que en la población general, sin embargo, el porcentaje de aparición de estas es mayor (6) . La SEN indica, que manifestaciones como fiebre (75%), síntomas respiratorios de vías altas (69%) y disnea (42%), son parámetros semejantes a la población general. Las diferencias se encuentran en la aparición de neumonía y de linfopenia, ya que el 71% de los pacientes con ERC y COVID-19 positivos padecerán neumonía y el 80%, linfopenia. A continuación, se resumen las principales recomendaciones de actuación en los pacientes con ERC, tanto desde el punto de vista preventivo, para evitar contagios, como en relación a las distintas modalidades terapéuticas que reciben estos pacientes. Para el correcto manejo de la epidemia deben tomarse desde el inicio medidas de protección, detección, aislamiento y distribución del paciente renal, disminuyendo así el riesgo de contagio (7). Según indica la SEN las medidas generales para la prevención de la transmisión en ERC coinciden con las del resto de la población (3). Se aconseja que sea la propia familia la encargada del transporte de pacientes al centro de HD. Si no fuese posible, se utilizará una ambulancia colectiva, siguiendo las siguientes recomendaciones: -Que el número de pacientes transportado no exceda a 4. -Recordar la necesidad del lavado las manos antes de salir de casa con agua y jabón, y el uso de solución hidroalcohólica antes de entrar a la ambulancia y al centro hospitalario. -No usar transporte colectivo si existen síntomas o se ha estado en contacto con un caso positivo en COVID-19. -Uso de mascarillas quirúrgicas y de guantes. -Si es posible, mampara de separación con el habitáculo trasero de la ambulancia. -Preguntar por la existencia de síntomas a los pacientes (febrícula o tos). -Correcta desinfección tras el uso de la ambulancia por estos pacientes. J o u r n a l P r e -p r o o f 5 • Debe mantenerse una distancia de seguridad aproximada de dos metros, entre los pacientes. • Uso obligatorio de mascarillas quirúrgicas, tanto por parte de pacientes, como del personal sanitario. mientras estén dentro de las instalaciones. También deben usarla durante el traslado. • Lavado de manos frecuente con agua y jabón o con solución hidroalcohólica al 60% -95%. • Debe emplearse material desechable siempre que sea posible, para cualquier acción sanitaria. • Antes de salir de casa, el paciente debe realizar un lavado con agua y jabón de la fístula arteriovenosa para diálisis. • Asegurar la infraestructura necesaria para que sea posible llevar a cabo las recomendaciones generales. • Mantener ventilación y desinfección adecuada de la zona. • Disponer de una habitación/box de aislamiento, con buena capacidad de ventilación y en la que se pueda mantener la distancia de seguridad entre pacientes con sospecha de infección. • Organizar los horarios de hemodiálisis según la disponibilidad de cada centro, teniendo en cuenta la necesidad de separar a los pacientes según sean negativos, probables positivos o confirmados en Covid-19, y de agrupar a los positivos en el mismo turno para dializarlos al final. • Los pacientes que precisen cirugía de acceso vascular deben someterse a pruebas de detección de COVID-19 y si son positivas, la cirugía se realizará en una habitación designada con la protección necesaria para el personal sanitario. • Triaje preventivo en todos los centros a la llegada y salida de los pacientes de sintomatología y temperatura. • Si presentan síntomas compatibles se clasificarán como casos posibles y se les tomará una muestra de exudado nasofaríngeo y/o orofaríngeo para PCR, comunicando a Comunidad. • Disminuir la espera hasta el turno de cada paciente e intentar que esta sea fuera del centro/sala/instalación. Si no es posible, debemos asegurar una zona de espera en la que se permita respetar las recomendaciones generales (distancia de seguridad, lavado de manos, etc.). J o u r n a l P r e -p r o o f 6 • Las diálisis de estos pacientes se realizarán preferiblemente en habitaciones o box, si se disponen con tomas de agua o tratamiento portátil, en condiciones de aislamiento de contacto y gotas. • En las unidades que no dispongan de salas aisladas físicamente con un circuito de entrada independiente, los pacientes infectados o sospechosos se dializarán en un lugar de la sala general de crónicos, fuera de las zonas de paso, con una distancia superior a 2 metros entre ellos. • Se deberá habilitar un turno de hemodiálisis específico con personal sanitario fijo para pacientes en situación de sospecha, pero que no cumplan criterios para confirmar el diagnóstico, cumpliendo 14 días en esta condición. • Valorar criterio de ingreso y gravedad. • Siempre que se pueda, dializarlos de manera aislada o en su habitación con monitor de ósmosis portátil, si están hospitalizados. Si el número de pacientes afectados aumenta, teniendo en cuenta los recursos existentes, se debe utilizar para este fin la zona distal (extremos) de la sala, en el último turno, con el menor tráfico sanitario posible y siempre manteniendo 2 metros de distancia con otros pacientes. Si se encuentra en un centro periférico, derivar a su hospital de referencia, siempre que sea posible. • Las salas de aislamiento de pacientes con hepatitis B sólo deberán emplearse para dializar a pacientes con infección por Covid-19 que sean HBsAg positivo. • El material no desechable como aparatos de tensión arterial, saturómetros, bombas de infusión, etc., se limpiarán y desinfectarán adecuadamente. • Se reforzará la higiene ambiental, con desinfección de la sala previa y posterior a la sesión de diálisis. • Adecuada desinfección externa de la máquina de hemodiálisis con hipoclorito de sodio en caso sospechoso o confirmado. • No se realizarán nebulizaciones durante la sesión de hemodiálisis. • Los pacientes hospitalizados, una vez finalizada la sesión de diálisis, serán trasladados a su servicio de origen con una mascarilla quirúrgica, al igual que el personal responsable del traslado. Seguir las normas de aislamiento establecidas una vez que el paciente esté ubicado en su servicio de origen. • Los pacientes que están en aislamiento domiciliario, una vez finalizada la sesión de diálisis, se trasladarán a su domicilio con mascarilla quirúrgica, en una ambulancia individual que tenga la cabina del conductor físicamente separada del área de transporte del paciente. • Una vez en casa, el paciente seguirá las normas de aislamiento domiciliario. • El personal que intervenga en el traslado deberá ser previamente informado del riesgo y deberá llevar equipo de protección individual (EPI) (bata, guantes, mascarilla quirúrgica). • La limpieza y desinfección de la ambulancia se hará de acuerdo con los procedimientos habituales de la empresa. A los trabajadores encargados de la limpieza se les facilitarán los EPI necesarios. • El personal sanitario que atienda a casos de infección por SARS-CoV-2 o las personas que entren en la habitación o zona de aislamiento, deben llevar un EPI para la prevención de infección por microorganismos transmitidos por gotas y por contacto, que incluya bata, mascarilla (quirúrgica o FFP2 según el tipo de procedimiento a realizar), guantes y protección ocular. Es especialmente importante asegurar el buen funcionamiento y sellado adecuado de las mascarillas de protección respiratoria utilizadas. • Por otra parte, el EPI para realizar hemodiálisis en un paciente con sospecha o infección confirmada por Covid-19 incluye: bata de aislamiento sobre el pijama que use el profesional, guantes largos para garantizar el cierre de las mangas de la bata, mascarilla • Estricta higiene de manos antes y después del contacto con el paciente y de la retirada del EPI. • Es importante llevar un registro de cada uno de los profesionales que han entrado en contacto con el paciente, a efectos de control y seguimiento. Pacientes sospechosos o positivos de COVID-19, son tratados de la misma forma, todos son "positivos" hasta que se descarte con un test diagnóstico (8). -Agrupar a los pacientes en la misma unidad. Si no es posible, dejarlos en una habitación en aislamiento. -Se actuará bajo el protocolo de aislamiento por gotas y de contacto. -El aislamiento se hace extensible a las familias; el paciente no puede tener acompañantes, ni visitas. -El paciente debe tener mascarilla quirúrgica (evitar mascarillas con válvulas de exhalación) y guantes, sobre todo cuando el personal sanitario entre en la habitación. No se recomienda traslado a unidades agudas de hemodiálisis. -Uso de correcto de EPIs para entrar en la habitación, tanto personal sanitario, como de limpieza. -La administración de aerosoles queda restringido a nebulizaciones con campana. -Si el paciente precisa oxigenoterapia, se usarán gafas nasales o reservorios (un solo compartimento). -La unidad debe tener un circuito "limpio" y un circuito "sucio", indicado en el suelo para disminuir el número de contagios. -El material se desechará en contenedores biosanitarios. -La ropa de cama se retirará conforme el protocolo del hospital de referencia para aislamientos de contacto. -La limpieza de la habitación la realizará el personal de limpieza, de la forma habitual para un aislamiento de contacto. Los pacientes con técnicas domiciliarias de diálisis, tanto peritoneal, como hemodiálisis, deben seguir las mismas recomendaciones de protección que la población en general. -Los procedimientos no esenciales, como el test de equilibrio peritoneal (PET, por sus siglas en inglés), clearence, se evitarán en la medida de lo posible. -Una vez determinado que cumple criterios de sospecha para COVID 19, se le toman las muestras necesarias para el diagnóstico de COVID por el personal designado, siguiendo las recomendaciones establecidas en cada centro. -Realizar higiene de manos con solución hidroalcohólica antes de entrar al área clínica y a la salida. Se solicitará el uso de mascarilla. -Designar un tránsito rápido y unidireccional del paciente en la unidad de DP que incluya la historia clínica, control del sitio de salida, visita médica, y prescripción. -Las visitas se deben reducir al mínimo, sólo para los casos estrictamente necesarios como peritonitis, infección grave del orificio de salida, o educación de nuevos pacientes, controlando el número de pacientes por cada sesión clínica, y acelerando los procesos para reducir el número de pacientes en sala de espera. -En caso sospechoso se indicará "aislamiento de contacto y por gotas", mientras dure la atención clínica al paciente en la Unidad de Diálisis, según las medidas que indique el Servicio de Medicina Preventiva del hospital responsable, realizándose el screening para Covid-19 lo antes posible (3). Debido al estado de inmunosupresión en el paciente trasplantado renal, las manifestaciones clínicas, el tratamiento y el pronóstico de la neumonía por COVID-19 pueden diferir de los de la población general, de ahí la importancia de un diagnóstico precoz mediante el cribado de SARS-CoV-2, en aquellos casos en los que se sospeche la infección (12) . Se sabe que los receptores de trasplantes pueden tener una mayor carga viral y eliminación, lo que resulta en una mayor infectividad y potencial de propagación a otras personas, de ahí también la premura en la realización del test diagnóstico. Los pacientes receptores de un trasplante renal, debido a su estado de inmunosupresión, se consideran un grupo de riesgo siendo necesario extremar las medidas de prevención ante el contagio por COVID-19. Entre estas recomendaciones se encuentran (13): • Mantener una higiene correcta, lavado de manos de al menos 20 segundos con agua y jabón o solución hidroalcohólica. • Limpieza y desinfección de las superficies de la casa, objetos y superficies que se toquen con frecuencia. • Mantener distancia de seguridad de 2 m, con personas que presenten sintomatología y no compartir pertenencias personales. • Seguir una alimentación correcta, evitando tabaco y alcohol. • Para el seguimiento de su trasplante renal se recomienda la tele-consulta, para evitar estancias innecesarias en el hospital. Se recomienda a todo paciente trasplantado renal con síntomas compatibles con COVID-19 contactar con su médico especialista de trasplante o al de Atención Primaria (preferiblemente mediante comunicación telefónica), indicando claramente cuáles son sus enfermedades crónicas y el tipo de tratamiento que toma de forma habitual. En función de la clínica que presente se recomienda: • Sintomatología leve (sin disnea/taquipnea) y temperatura menor a 38ºC, contactar con Autoridades Sanitarias para realización del test diagnóstico y permanecer en domicilio bajo vigilancia telefónica, por parte del equipo de trasplante. • Sintomatología moderada/grave, con temperatura superior a 38ºC, o receptor frágil, se le indicará al paciente acudir a Urgencias para ser evaluado clínicamente. El protocolo de actuación en la consulta de ERCA se basa, sobre todo en las medidas generales de actuación frente a la prevención de COVID-19 descritas por las autoridades sanitarias, tanto para los pacientes, como para los profesionales que atienden a los mismos. Se recomienda el seguimiento por vía telemática siempre que sea posible, para minimizar los desplazamientos al hospital y facilitar por correo ordinario todo lo referente a analíticas, siguientes citas o medicación prescrita, para asegurar el tratamiento domiciliario y mantener comunicación fluida por parte de todo el equipo multidisciplinar (14) . En caso de asistencia, es necesario realizar triaje telefónicamente antes del desplazamiento a la consulta. Ante un caso sospechoso de Covid-19 en la consulta hay que seguir el circuito establecido en cada centro hospitalario, según la correspondiente unidad de Medicina Preventiva. El paciente con ERC por su fragilidad intrínseca y comorbilidad añadida presenta una vulnerabilidad especial frente al virus SARS-CoV 2. Hay que añadir además la inmunosupresión a la que están sometidos los pacientes trasplantados y la mayor exposición a la infección en el caso de los pacientes en diálisis, sobre todo los que siguen tratamiento de hemodiálisis, por la complejidad y características de la atención en unidades cerradas de tratamiento ambulatorio. Es por ello, que debemos proteger a esta población y a los profesionales dedicados a su cuidado. Tenemos que realizar un mayor esfuerzo en la realización de protocolos adaptados y en el establecimiento de circuitos claramente establecidos para operativizar todas las situaciones Effect of isolation practice on the transmission of middle east respiratory syndrome coronavirus among hemodialysis patients: A 2-year prospective cohort study Recomendaciones para el manejo de los pacientes con Enfermedad Renal Crónica o Insuficiencia Renal Aguda durante la epidemia de coronavirus (COVID-19) Protocolo de actuación ante la pandemia de enfermedad por coronavirus en los pacientes de diálisis y trasplantados renales. SEN, 2020 Última actualización del 1 de Abril de 2020 Should COVID-19 Concern Nephrologists? Why and to What Extent? The Emerging Impasse of Angiotensin Blockade Prevención y control de la infección en el manejo de pacientes con COVID-19 Novel coronavirus disease in hemodialysis (HD) patients Protocolo de actuación ante la epidemia por coronavirus en los pacientes de diálisis y trasplantados renales Recommendations regarding patients with renal disease who need hemodialysis treatment -indications for the staff who must perform the dialytic procedures in covid-19 chronic hd and patients with acute renal failure Ministerio de Sanidad. Sociedad Española de Nefrología, Sociedad Española de Enfermería Nefrológica. Documento técnica. Recomendaciones para el manejo Estrategias para el manejo de la pandemia COVID 19 en pacientes en diálisis peritoneal Actualización 24 de marzo de 2020. Rev Nefrología al día Recomendaciones en el manejo de la pandemia por coronavirus SARS-CoV-2(COVID-19) en pacientes con trasplante renal Prevención y control de la infección por coronavirus SARS-CoV-2(Covid-19) en unidades de hemodiálisis